引用本文： 朱兴, 孙铎, 杨俊青. ERCP诊治单纯胆囊切除术后腹痛的体会（附43例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1287-1288. doi: 10.7507/1007-9424.20140306 复制
胆囊切除术后出现类似术前症状—腹痛的患者临床上不少见，影像学检查往往不能明确提示病变部位和原因。导致其发生的原因是多方面的，其中胆总管下端结石和狭窄是常见原因之一[1-2]。笔者所在医院2007年6月至2013年6月期间对43例胆囊切除术后腹痛患者，应用经内镜逆行胰胆管造影技术（ERCP）进行诊治，其体会现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例患者中男18例，女25例；年龄（51.3±13.8）岁（28～81岁）。行胆囊切除术原因：急/慢性结石性胆囊炎以及胆囊结石伴胆囊息肉。术后症状出现时间为胆囊切除术后2周～2年，平均5个月。
1.2 症状及体征
主要为术后反复出现右上腹/剑突下胀痛、绞痛，恶心、呕吐；常在进食后或夜间发作，伴有后背部放散痛；或伴有轻度黄疸。体征：右上腹或剑突下压痛阳性。
1.3 实验室及B超检查
白细胞及中性粒细胞、胆红素和转肽酶均轻度升高。所有病例均行B超检查，其结果显示胆总管扩张，直径>1.2 cm 32例，胆总管直径≥1.0 cm但≤1.2 cm 7例；4例胆总管直径<1.0 cm。
1.4 治疗
所有病例均行ERCP诊治。行ERCP检查时首先观察十二指肠乳头形态、质地，有无肿物、憩室等。插管后，注入30.4%泛影葡胺造影：若为胆总管下端狭窄，但狭窄长度<1.5 cm，则行Oddi括约肌切开，切开长度为0.5～1.5 cm，切开方位为11～13点之间，切开长度小于乳头长度；若为胆总管下端结石则用气囊扩张并将结石取出或行Oddi括约肌切开取石；若胆总管下端狭窄段长度≥1.5 cm则行气囊扩张后放入塑料支架，6个月后取出支架。
1.5 结果
本组43例患者均插管成功。43例中胆总管下端狭窄14例，其中2例仅Oddi括约肌狭窄，故只行气囊扩张治疗，其余12例行Oddi括约肌切开术（EST）；胆总管下端结石19例，直接行气囊扩张取石；胆总管下端狭窄合并结石10例，行EST+气囊扩张取石。结石直径为0.3～1.0 cm，其中1例因狭窄段超过2 cm而行气囊扩张+塑料内支架置入6个月。本组病例行ERCP诊治后腹痛症状完全消失37例，症状部分缓解4例，2例只行气囊扩张者症状无好转。发生急性轻型胰腺炎3例，切口创面出血1例，均经对症治疗好转。本组无死亡病例。43例均获随访，随访时间（30.7±10.4）个月（11～72个月）；有3例EST术后因瘢痕形成再狭窄而再次行EST术，症状缓解。
2 讨论
胆囊切除术后出现轻度非特异性的消化道症状（如上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适等）和特异性的胆道症状（右上腹绞痛、发热、黄疸等）称作胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[3-4]。其原因包括胆系和非胆系，其中胆系原因包括胆总管末端结石或狭窄、Oddi括约肌功能障碍、胆囊管残石、胆囊管残端过长等[5]。术前这些患者已存有的胆总管下段的乳头炎性狭窄、Oddi括约肌功能紊乱或胆总管末端小结石，因术前未能发现造成了漏诊；或因反复出现炎症，导致解剖不清晰，术中将存留于胆囊管内的结石挤压掉入了胆总管[6-8]。
随着内镜技术的发展，ERCP已成为诊治胆总管下端结石和狭窄最有效的措施，可代替传统开腹手术治疗[9-10]。ERCP在确诊病变的同时可行治疗，即可行取石、狭窄切开、气囊扩张、内支架置入等治疗，避免了开腹手术的痛苦。本组有37例患者取得明显的治疗效果，其中3例患者既未发现结石，也未发现狭窄，但行EST后症状明显好转，考虑可能为切断了十二指肠乳头黏膜下或部分括约肌的神经网络系统，阻断了神经传导；或行EST后减轻了胆道压力，降低了副交感神经的兴奋性，从而减轻了症状[11-13]。其中2例仅行气囊扩张无效者，考虑其腹痛可能系其他原因所致，有文献[14-15]报道认为，腹痛可能与胆汁反流及十二指肠憩室炎有关。
Oddi括约肌切开的长度应不超过1.5 cm，以免完全破坏括约肌的功能，导致反复逆行感染。如果术后再次出现狭窄，可行再次内镜下EST。对于狭窄段较长，用气囊扩张后放入内支架支撑6个月后，也能获得良好的治疗效果。胆囊切除术后有右上腹不适、腹痛、发热、黄疸的患者行ERCP诊治具有安全、便捷、可靠、可重复性操作、创伤小等优点，在临床上已经得到广泛应用，但是其毕竟是一种有创性的诊治手段，可引起出血、胃或十二指肠穿孔、急性胰腺炎、逆行感染、再狭窄等并发症[16]。
为避免PCS发生，术前应详细了解病史、临床表现并行相关检查，对可疑患者行MRCP检查，以减少漏诊。如果术后再次出现术前胆囊结石症状，可行ERCP诊治，其诊治效果确切。
胆囊切除术后出现类似术前症状—腹痛的患者临床上不少见，影像学检查往往不能明确提示病变部位和原因。导致其发生的原因是多方面的，其中胆总管下端结石和狭窄是常见原因之一[1-2]。笔者所在医院2007年6月至2013年6月期间对43例胆囊切除术后腹痛患者，应用经内镜逆行胰胆管造影技术（ERCP）进行诊治，其体会现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例患者中男18例，女25例；年龄（51.3±13.8）岁（28～81岁）。行胆囊切除术原因：急/慢性结石性胆囊炎以及胆囊结石伴胆囊息肉。术后症状出现时间为胆囊切除术后2周～2年，平均5个月。
1.2 症状及体征
主要为术后反复出现右上腹/剑突下胀痛、绞痛，恶心、呕吐；常在进食后或夜间发作，伴有后背部放散痛；或伴有轻度黄疸。体征：右上腹或剑突下压痛阳性。
1.3 实验室及B超检查
白细胞及中性粒细胞、胆红素和转肽酶均轻度升高。所有病例均行B超检查，其结果显示胆总管扩张，直径>1.2 cm 32例，胆总管直径≥1.0 cm但≤1.2 cm 7例；4例胆总管直径<1.0 cm。
1.4 治疗
所有病例均行ERCP诊治。行ERCP检查时首先观察十二指肠乳头形态、质地，有无肿物、憩室等。插管后，注入30.4%泛影葡胺造影：若为胆总管下端狭窄，但狭窄长度<1.5 cm，则行Oddi括约肌切开，切开长度为0.5～1.5 cm，切开方位为11～13点之间，切开长度小于乳头长度；若为胆总管下端结石则用气囊扩张并将结石取出或行Oddi括约肌切开取石；若胆总管下端狭窄段长度≥1.5 cm则行气囊扩张后放入塑料支架，6个月后取出支架。
1.5 结果
本组43例患者均插管成功。43例中胆总管下端狭窄14例，其中2例仅Oddi括约肌狭窄，故只行气囊扩张治疗，其余12例行Oddi括约肌切开术（EST）；胆总管下端结石19例，直接行气囊扩张取石；胆总管下端狭窄合并结石10例，行EST+气囊扩张取石。结石直径为0.3～1.0 cm，其中1例因狭窄段超过2 cm而行气囊扩张+塑料内支架置入6个月。本组病例行ERCP诊治后腹痛症状完全消失37例，症状部分缓解4例，2例只行气囊扩张者症状无好转。发生急性轻型胰腺炎3例，切口创面出血1例，均经对症治疗好转。本组无死亡病例。43例均获随访，随访时间（30.7±10.4）个月（11～72个月）；有3例EST术后因瘢痕形成再狭窄而再次行EST术，症状缓解。
2 讨论
胆囊切除术后出现轻度非特异性的消化道症状（如上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适等）和特异性的胆道症状（右上腹绞痛、发热、黄疸等）称作胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）[3-4]。其原因包括胆系和非胆系，其中胆系原因包括胆总管末端结石或狭窄、Oddi括约肌功能障碍、胆囊管残石、胆囊管残端过长等[5]。术前这些患者已存有的胆总管下段的乳头炎性狭窄、Oddi括约肌功能紊乱或胆总管末端小结石，因术前未能发现造成了漏诊；或因反复出现炎症，导致解剖不清晰，术中将存留于胆囊管内的结石挤压掉入了胆总管[6-8]。
随着内镜技术的发展，ERCP已成为诊治胆总管下端结石和狭窄最有效的措施，可代替传统开腹手术治疗[9-10]。ERCP在确诊病变的同时可行治疗，即可行取石、狭窄切开、气囊扩张、内支架置入等治疗，避免了开腹手术的痛苦。本组有37例患者取得明显的治疗效果，其中3例患者既未发现结石，也未发现狭窄，但行EST后症状明显好转，考虑可能为切断了十二指肠乳头黏膜下或部分括约肌的神经网络系统，阻断了神经传导；或行EST后减轻了胆道压力，降低了副交感神经的兴奋性，从而减轻了症状[11-13]。其中2例仅行气囊扩张无效者，考虑其腹痛可能系其他原因所致，有文献[14-15]报道认为，腹痛可能与胆汁反流及十二指肠憩室炎有关。
Oddi括约肌切开的长度应不超过1.5 cm，以免完全破坏括约肌的功能，导致反复逆行感染。如果术后再次出现狭窄，可行再次内镜下EST。对于狭窄段较长，用气囊扩张后放入内支架支撑6个月后，也能获得良好的治疗效果。胆囊切除术后有右上腹不适、腹痛、发热、黄疸的患者行ERCP诊治具有安全、便捷、可靠、可重复性操作、创伤小等优点，在临床上已经得到广泛应用，但是其毕竟是一种有创性的诊治手段，可引起出血、胃或十二指肠穿孔、急性胰腺炎、逆行感染、再狭窄等并发症[16]。
为避免PCS发生，术前应详细了解病史、临床表现并行相关检查，对可疑患者行MRCP检查，以减少漏诊。如果术后再次出现术前胆囊结石症状，可行ERCP诊治，其诊治效果确切。