引用本文： 寇桂香, 柴琛. 医源性胆管损伤的临床诊治进展. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1321-1324. doi: 10.7507/1007-9424.20140317 复制
医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是右上腹部手术的严重并发症，其后果可造成胆管狭窄、梗阻性黄疸及胆瘘。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）、腹腔镜胃癌根治术等微创手术的广泛普及和技术的复杂化，尤其在基层医院业务范围的逐渐扩大，致IBDI的发生率上升并维持在一定水平[1-5]。胆道外科医生都十分重视IBDI的预防及临床诊治。探讨如何妥善处理已经发生的胆管损伤，最大限度地提高治疗效果显得尤为重要。笔者通过查阅近年来的国内外文献，对IBDI发生的原因、损伤类型以及临床诊治措施进行了综述，旨在为进一步预防和降低IBDI的发生率提供参考。
1 发生IBDI的原因
任何右上腹部手术都有导致胆管损伤的可能性，绝大部分与LC相关。另外，在胆总管探查、胃大部切除术、胆总管囊肿切除等手术中，IBDI时有报道[6]。随着复杂肝切除等手术的广泛开展，与肝脏手术相关的IBDI也日益多见[7]。究其原因，主要有以下几个方面。
1.1 人为因素
手术者的经验、态度以及技术是发生IBDI至关重要的因素。一是主观方面因素：①低年资和起初学习腹腔镜手术的医生由于手术经验不足, 往往是IBDI发生的重要因素之一[8]；②高年资医生往往对胆囊切除术的潜在危险重视不够，导致年资较高医师出现较高的胆道损伤率[9]。二是客观方面因素：①术者对腹腔镜技术掌握欠缺，未经专业腔镜培训的外科医生其IBDI发生率可高达7%[10]；②电凝钩操作不当造成胆管壁的热辐射损伤；③在探查胆管时使用金属器械反复或粗暴操作造成胆管内壁损伤；④局部出血时因盲目止血而误伤胆管。
1.2 局部解剖因素
肝外胆管的解剖变异增加了手术复杂性，术者对解剖变异认识不足或术中辨认不仔细，极易导致胆管损伤的发生。①胆囊管变异：25%～40%的人存在胆囊管的变异[11-12]，常见的有胆囊管走向异常、汇入位置变异、胆囊管过短或缺如，致胆总管在手术中被误夹、结扎、甚至切断。②副肝管出现：以副右肝管最多见, 且位置变异多，术中将其误作胆囊管切断，造成术后胆瘘或黄疸。③Calot三角血管的变异：胆囊动脉的变异率高达30%～50%，可见副胆囊动脉，肝右动脉或胆囊动脉走行于肝总管之前[13]，易引起突然出血，术者忙乱止血致胆管损伤。袁德汗等[14]的研究结果显示，有胆管解剖异常者胆管损伤发生的风险是正常者的3.262倍。
1.3 病理因素
病理因素常常复杂多样，使胆囊三角区的解剖关系分辨更加不清，势必造成术者判断和识别上的困难。Calot三角区在急性炎症时因充血水肿、解剖层次不清及组织脆弱，故在分解粘连、解剖Calot三角、钳夹或结扎胆囊管时易误伤胆总管，其发生率为0.7%～5.5%[15]。胆囊萎缩纤维化、Mirrizzi综合征等，可引起Calot三角广泛粘连、瘢痕增生引起结构变异、扭曲，致三管关系不清。门静脉高压症时Calot三角水肿增厚，布满扩张血管，局部解剖欠清晰、术中易发生出血。另外，行复杂肝脏手术或肿瘤根治术清扫肝十二指肠韧带淋巴结时，可直接损伤胆管或破坏胆管的供血而造成术后胆管狭窄的发生。
2 IBDI的分型
据报道[16]，胆管损伤发生的部位以肝总管为最常见，其次为胆总管与胆囊管交接处，再次为胆总管和肝总管交汇处以及右肝管和胆总管下段以及胆总管末端的穿通伤，但以肝总管与其分叉处的损伤占总发生率一半。损伤的形式有切除、结扎、缝扎、电钩热辐射、钛夹夹闭致部分或横断损伤，以及胆总管探查致下段穿孔等。一般以胆总管或肝总管横断最为常见，占胆管损伤的61%～77.5%[17]。临床实际工作中，对每例IBDI的损伤部位、范围和严重程度均进行量化评估后拟定“个体化”治疗方案，能减少并发症及提高治疗效果。Strasberg-Bismuth分型[4]是目前较好的胆管损伤分型系统，能简单明了和客观地评价LC-BDI的损伤部位、范围和严重程度。中华医学会外科学分会胆道外科组基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，将胆管损伤分为3型4类[4]。Ⅰ型，胰十二指肠区损伤，根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型，Ⅰ1型为远端胆管单纯损伤，Ⅰ2型为远端胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤，Ⅰ3型为胆胰肠结合部损伤；Ⅱ型，肝外胆管损伤，根据肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤的解剖平面分为4个亚型，Ⅱ1型为汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤，Ⅱ2型为左右肝管汇合部损伤，Ⅱ3型为一级肝管损伤（左和/或右肝管损伤），Ⅱ4型为二级肝管损伤；Ⅲ型损伤，肝内胆管损伤，即三级或三级以上的肝管的损伤。依据胆管损伤的病变特征将其分为四类：a类，非破裂型；b类，裂伤；c类，组织缺损；d类，瘢痕性狭窄。该分型分类更能对临床优化处理方案起重要指导作用，是胆管损伤后规范治疗的重要参考。
3 IBDI的诊断
有文献[18]报道，术中胆管损伤诊断率仅为25%～32.4%，半数以上常在术后才得以确诊。在术中若能及时发现胆管损伤并即刻予以正确处理，对患者的影响最小，其手术并发症、腹腔脓肿、胆管炎以及胆管狭窄的发生率均显著低于二次或多次手术患者[19]。
3.1 术中诊断
术中要早发现胆管损伤应注意以下方面：①用干净纱布覆盖创面3～5 min，看纱布有无黄染，这是术中诊断IBDI的主要依据；②对切除的胆囊应常规检查胆囊管残端开口，是否有2个以上开口；③“胆囊管”断端有大幅回缩；④手术结束时应仔细检查Calot三角区解剖，再次辨明胆管走向，检查其连续性；⑤怀疑有胆管损伤时，术中应做胆道造影以观察造影剂有无渗漏。
3.2 术后诊断
对于胆囊、胆道及上腹部手术后的患者，若术后出现上腹部不适、畏寒发热，不愿进食，进而出现腹痛、腹胀等腹膜炎症状与体征时应首先考虑IBDI的可能, 同时观察术后引流有无引出胆汁样液体、Winslow孔引流管周边敷料有无黄染等；再结合影像学检查如B超、MRCP、ERCP或PTC检查以做出定性和定位诊断。其中，MRCP可准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供依据，是目前评估胆管损伤的首选方法[20]。
4 IBDI的处理
尽早恢复通路，并维持其永久的完整性和通畅性是治疗IBDI的通用原则和最终目标[21]。
4.1 手术时机的选择
对术中及术后早期（24 h内）发现的胆管损伤，因此时局部组织水肿和炎症反应不明显，即时处理，修复成功率高，可获得满意的长期疗效。但修复手术应由具有丰富胆道外科经验的专家来实施[3]，当事术者没有足够经验时切不可抱侥幸心理尝试修复，因为不成功的修复必然导致新的解剖结构的变化，胆管周围组织粘连更为严重，使后期处理更加困难。
对手术24 h以后发现的胆管损伤，损伤局部的病理状态是决定手术时机的重要因素。修复的具体时间尚存在争议：有学者[22]主张3 d内修复，在腹腔感染未充分形成之前完成修复，可降低术后并发症率；另一部分学者[19, 23-25]则主张6周后甚至更长时间再次手术，因6周后炎症消退且狭窄部胆管进一步扩张便于修复。张永杰[26]主张尽早实施确定性修复手术，尤其是损伤后2～4周，只要患者的全身情况良好、炎症及胆瘘局限，且证实无法自愈时就可以尽快决定行胆管修复重建。黄强等[27]通过动物模型研究证实：胆管梗阻性损伤后，近端胆管在10 d内迅速扩张，而后扩张速度减慢；损伤胆管的急性炎性反应至15 d消退明显，故认为最佳的修复时间在15 d左右，可避免等待胆管扩张过程中患者肝功能严重受损。
4.2 修复方式的选择
胆管损伤的预后不仅与首次修复的时机紧密相关，且选择合理的修复方式更能有效提高预后。
4.2.1 部分损伤
对于胆管仅被切开而无缺损者，及时实施胆管修补术，以5-0或更细小的缝合针线缝合，做到黏膜对黏膜且无张力；胆管壁尚连续但缺损大于1/2周径者，可用带血管蒂的胃、空肠壁瓣、脐静脉[23]、肝圆韧带等替代组织进行修复，并游离十二指肠和胰头部以降低吻合口张力，术后一般常规放置T管支撑引流。
4.2.2 胆管横断
对于断端整齐无缺损、不是用电钩断开、离断部位在左右肝管汇合处以下、对端缝合后张力不增大的，可行胆管端端吻合术，其维持了正常的生理结构和功能，可有效防止术后反流性胆管炎，是首选的重建术式[4]。为防止术后再发生胆管瘢痕性狭窄，应同时放置T管支撑引流，T管保留6个月或更长时间。对于胆管缺损超过2 cm、损伤累及左右肝管汇合部以上、电钩损伤等，均应行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术+T管支撑引流，这是目前最常用且疗效最肯定的修复方法，总有效率达90.7%[22, 28]。但此术式改变正常的胆汁流向，可导致术后十二指肠溃疡、反流性胆管炎甚至继发胆管癌，还可能造成脂肪代谢和吸收障碍[29]。针对此缺点，有学者[30]实施了胆管-空肠Roux-en-Y吻合术+空肠人工瓣膜成形术，这比较符合正常人体生理解剖状态，并能有效减少术后反流及反复胆道感染等并发症的发生。
4.2.3 并发胆管狭窄
除胆管-空肠Roux-en-Y重建吻合口外，对胆管下端狭窄或胆管端端吻合术后瘢痕性狭窄者，可选择ERCP下胆道内支架置入或球囊扩张术，也可得到满意的疗效[31]。但谷化剑等[32]研究认为，对多次胆道手术的病例，应施行胆管狭窄切开成形或肝叶切除并高位胆肠吻合等手术。对于无法实施再次胆肠吻合和终末期胆病者，最终需施行肝移植治疗，其占肝移植总数的1.9%～3.5%[33]。
综上所述，不论胆管损伤部位在何处、何种类型，其最佳治疗方式取决于损伤的类型及发现的时间；修复手术必须是由经验丰富的医生来完成，不应该盲目修复导致情况更加复杂，必要时仅在胆管近端置管引流，转送患者至专业的胆道外科中心治疗。另外，随着内镜、影像、介入等技术设备的发展和完善，给IBDI的治疗提供了新的方法，如在内镜或X线下行球囊扩张术治疗胆管损伤性狭窄[34]等，但其远期疗效还需进一步观察，但现有的证据和专家经验不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段[4]。总之，对于IBDI的处理要结合具体情况制定合理的治疗方案，以期达到长期的良好疗效，且始终牢记做好预防才是应对IBDI的上策。
医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是右上腹部手术的严重并发症，其后果可造成胆管狭窄、梗阻性黄疸及胆瘘。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）、腹腔镜胃癌根治术等微创手术的广泛普及和技术的复杂化，尤其在基层医院业务范围的逐渐扩大，致IBDI的发生率上升并维持在一定水平[1-5]。胆道外科医生都十分重视IBDI的预防及临床诊治。探讨如何妥善处理已经发生的胆管损伤，最大限度地提高治疗效果显得尤为重要。笔者通过查阅近年来的国内外文献，对IBDI发生的原因、损伤类型以及临床诊治措施进行了综述，旨在为进一步预防和降低IBDI的发生率提供参考。
1 发生IBDI的原因
任何右上腹部手术都有导致胆管损伤的可能性，绝大部分与LC相关。另外，在胆总管探查、胃大部切除术、胆总管囊肿切除等手术中，IBDI时有报道[6]。随着复杂肝切除等手术的广泛开展，与肝脏手术相关的IBDI也日益多见[7]。究其原因，主要有以下几个方面。
1.1 人为因素
手术者的经验、态度以及技术是发生IBDI至关重要的因素。一是主观方面因素：①低年资和起初学习腹腔镜手术的医生由于手术经验不足, 往往是IBDI发生的重要因素之一[8]；②高年资医生往往对胆囊切除术的潜在危险重视不够，导致年资较高医师出现较高的胆道损伤率[9]。二是客观方面因素：①术者对腹腔镜技术掌握欠缺，未经专业腔镜培训的外科医生其IBDI发生率可高达7%[10]；②电凝钩操作不当造成胆管壁的热辐射损伤；③在探查胆管时使用金属器械反复或粗暴操作造成胆管内壁损伤；④局部出血时因盲目止血而误伤胆管。
1.2 局部解剖因素
肝外胆管的解剖变异增加了手术复杂性，术者对解剖变异认识不足或术中辨认不仔细，极易导致胆管损伤的发生。①胆囊管变异：25%～40%的人存在胆囊管的变异[11-12]，常见的有胆囊管走向异常、汇入位置变异、胆囊管过短或缺如，致胆总管在手术中被误夹、结扎、甚至切断。②副肝管出现：以副右肝管最多见, 且位置变异多，术中将其误作胆囊管切断，造成术后胆瘘或黄疸。③Calot三角血管的变异：胆囊动脉的变异率高达30%～50%，可见副胆囊动脉，肝右动脉或胆囊动脉走行于肝总管之前[13]，易引起突然出血，术者忙乱止血致胆管损伤。袁德汗等[14]的研究结果显示，有胆管解剖异常者胆管损伤发生的风险是正常者的3.262倍。
1.3 病理因素
病理因素常常复杂多样，使胆囊三角区的解剖关系分辨更加不清，势必造成术者判断和识别上的困难。Calot三角区在急性炎症时因充血水肿、解剖层次不清及组织脆弱，故在分解粘连、解剖Calot三角、钳夹或结扎胆囊管时易误伤胆总管，其发生率为0.7%～5.5%[15]。胆囊萎缩纤维化、Mirrizzi综合征等，可引起Calot三角广泛粘连、瘢痕增生引起结构变异、扭曲，致三管关系不清。门静脉高压症时Calot三角水肿增厚，布满扩张血管，局部解剖欠清晰、术中易发生出血。另外，行复杂肝脏手术或肿瘤根治术清扫肝十二指肠韧带淋巴结时，可直接损伤胆管或破坏胆管的供血而造成术后胆管狭窄的发生。
2 IBDI的分型
据报道[16]，胆管损伤发生的部位以肝总管为最常见，其次为胆总管与胆囊管交接处，再次为胆总管和肝总管交汇处以及右肝管和胆总管下段以及胆总管末端的穿通伤，但以肝总管与其分叉处的损伤占总发生率一半。损伤的形式有切除、结扎、缝扎、电钩热辐射、钛夹夹闭致部分或横断损伤，以及胆总管探查致下段穿孔等。一般以胆总管或肝总管横断最为常见，占胆管损伤的61%～77.5%[17]。临床实际工作中，对每例IBDI的损伤部位、范围和严重程度均进行量化评估后拟定“个体化”治疗方案，能减少并发症及提高治疗效果。Strasberg-Bismuth分型[4]是目前较好的胆管损伤分型系统，能简单明了和客观地评价LC-BDI的损伤部位、范围和严重程度。中华医学会外科学分会胆道外科组基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，将胆管损伤分为3型4类[4]。Ⅰ型，胰十二指肠区损伤，根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型，Ⅰ1型为远端胆管单纯损伤，Ⅰ2型为远端胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤，Ⅰ3型为胆胰肠结合部损伤；Ⅱ型，肝外胆管损伤，根据肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤的解剖平面分为4个亚型，Ⅱ1型为汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤，Ⅱ2型为左右肝管汇合部损伤，Ⅱ3型为一级肝管损伤（左和/或右肝管损伤），Ⅱ4型为二级肝管损伤；Ⅲ型损伤，肝内胆管损伤，即三级或三级以上的肝管的损伤。依据胆管损伤的病变特征将其分为四类：a类，非破裂型；b类，裂伤；c类，组织缺损；d类，瘢痕性狭窄。该分型分类更能对临床优化处理方案起重要指导作用，是胆管损伤后规范治疗的重要参考。
3 IBDI的诊断
有文献[18]报道，术中胆管损伤诊断率仅为25%～32.4%，半数以上常在术后才得以确诊。在术中若能及时发现胆管损伤并即刻予以正确处理，对患者的影响最小，其手术并发症、腹腔脓肿、胆管炎以及胆管狭窄的发生率均显著低于二次或多次手术患者[19]。
3.1 术中诊断
术中要早发现胆管损伤应注意以下方面：①用干净纱布覆盖创面3～5 min，看纱布有无黄染，这是术中诊断IBDI的主要依据；②对切除的胆囊应常规检查胆囊管残端开口，是否有2个以上开口；③“胆囊管”断端有大幅回缩；④手术结束时应仔细检查Calot三角区解剖，再次辨明胆管走向，检查其连续性；⑤怀疑有胆管损伤时，术中应做胆道造影以观察造影剂有无渗漏。
3.2 术后诊断
对于胆囊、胆道及上腹部手术后的患者，若术后出现上腹部不适、畏寒发热，不愿进食，进而出现腹痛、腹胀等腹膜炎症状与体征时应首先考虑IBDI的可能, 同时观察术后引流有无引出胆汁样液体、Winslow孔引流管周边敷料有无黄染等；再结合影像学检查如B超、MRCP、ERCP或PTC检查以做出定性和定位诊断。其中，MRCP可准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供依据，是目前评估胆管损伤的首选方法[20]。
4 IBDI的处理
尽早恢复通路，并维持其永久的完整性和通畅性是治疗IBDI的通用原则和最终目标[21]。
4.1 手术时机的选择
对术中及术后早期（24 h内）发现的胆管损伤，因此时局部组织水肿和炎症反应不明显，即时处理，修复成功率高，可获得满意的长期疗效。但修复手术应由具有丰富胆道外科经验的专家来实施[3]，当事术者没有足够经验时切不可抱侥幸心理尝试修复，因为不成功的修复必然导致新的解剖结构的变化，胆管周围组织粘连更为严重，使后期处理更加困难。
对手术24 h以后发现的胆管损伤，损伤局部的病理状态是决定手术时机的重要因素。修复的具体时间尚存在争议：有学者[22]主张3 d内修复，在腹腔感染未充分形成之前完成修复，可降低术后并发症率；另一部分学者[19, 23-25]则主张6周后甚至更长时间再次手术，因6周后炎症消退且狭窄部胆管进一步扩张便于修复。张永杰[26]主张尽早实施确定性修复手术，尤其是损伤后2～4周，只要患者的全身情况良好、炎症及胆瘘局限，且证实无法自愈时就可以尽快决定行胆管修复重建。黄强等[27]通过动物模型研究证实：胆管梗阻性损伤后，近端胆管在10 d内迅速扩张，而后扩张速度减慢；损伤胆管的急性炎性反应至15 d消退明显，故认为最佳的修复时间在15 d左右，可避免等待胆管扩张过程中患者肝功能严重受损。
4.2 修复方式的选择
胆管损伤的预后不仅与首次修复的时机紧密相关，且选择合理的修复方式更能有效提高预后。
4.2.1 部分损伤
对于胆管仅被切开而无缺损者，及时实施胆管修补术，以5-0或更细小的缝合针线缝合，做到黏膜对黏膜且无张力；胆管壁尚连续但缺损大于1/2周径者，可用带血管蒂的胃、空肠壁瓣、脐静脉[23]、肝圆韧带等替代组织进行修复，并游离十二指肠和胰头部以降低吻合口张力，术后一般常规放置T管支撑引流。
4.2.2 胆管横断
对于断端整齐无缺损、不是用电钩断开、离断部位在左右肝管汇合处以下、对端缝合后张力不增大的，可行胆管端端吻合术，其维持了正常的生理结构和功能，可有效防止术后反流性胆管炎，是首选的重建术式[4]。为防止术后再发生胆管瘢痕性狭窄，应同时放置T管支撑引流，T管保留6个月或更长时间。对于胆管缺损超过2 cm、损伤累及左右肝管汇合部以上、电钩损伤等，均应行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术+T管支撑引流，这是目前最常用且疗效最肯定的修复方法，总有效率达90.7%[22, 28]。但此术式改变正常的胆汁流向，可导致术后十二指肠溃疡、反流性胆管炎甚至继发胆管癌，还可能造成脂肪代谢和吸收障碍[29]。针对此缺点，有学者[30]实施了胆管-空肠Roux-en-Y吻合术+空肠人工瓣膜成形术，这比较符合正常人体生理解剖状态，并能有效减少术后反流及反复胆道感染等并发症的发生。
4.2.3 并发胆管狭窄
除胆管-空肠Roux-en-Y重建吻合口外，对胆管下端狭窄或胆管端端吻合术后瘢痕性狭窄者，可选择ERCP下胆道内支架置入或球囊扩张术，也可得到满意的疗效[31]。但谷化剑等[32]研究认为，对多次胆道手术的病例，应施行胆管狭窄切开成形或肝叶切除并高位胆肠吻合等手术。对于无法实施再次胆肠吻合和终末期胆病者，最终需施行肝移植治疗，其占肝移植总数的1.9%～3.5%[33]。
综上所述，不论胆管损伤部位在何处、何种类型，其最佳治疗方式取决于损伤的类型及发现的时间；修复手术必须是由经验丰富的医生来完成，不应该盲目修复导致情况更加复杂，必要时仅在胆管近端置管引流，转送患者至专业的胆道外科中心治疗。另外，随着内镜、影像、介入等技术设备的发展和完善，给IBDI的治疗提供了新的方法，如在内镜或X线下行球囊扩张术治疗胆管损伤性狭窄[34]等，但其远期疗效还需进一步观察，但现有的证据和专家经验不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段[4]。总之，对于IBDI的处理要结合具体情况制定合理的治疗方案，以期达到长期的良好疗效，且始终牢记做好预防才是应对IBDI的上策。