引用本文： 姚京, 田文. 甲状腺全切除术后血清和术区引流液全段甲状旁腺激素检测的临床意义. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(11): 1413-1416. doi: 10.7507/1007-9424.20140336 复制
甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素，促进骨骼中的钙向血液中转移，增加肾小管对钙的重吸收，并使低活性的1, 25α羟胆骨化醇转化为高活性的1, 25α羟胆骨化醇，后者可以增加小肠对钙的吸收[1]。由于甲状旁腺紧邻甲状腺，腺体体积较小，滋养血管纤细，行甲状腺全切除时容易出现甲状旁腺被误切除或将其滋养血管破坏，导致甲状旁腺出现缺血或淤血从而影响到术后甲状旁腺的功能。如果全部甲状旁腺均被破坏就会出现低钙血症和永久性甲状旁腺功能低下。术后检测血清钙及全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）可以及时了解甲状旁腺功能情况[2-4]。绝大多数患者术后低钙血症是暂时性的，约70%～94%的患者iPTH值可在术后1周内恢复至正常水平，仅有低于9%的患者可能出现永久性甲状旁腺功能低下[5-9]。因此，甲状腺全切除术后监测血清iPTH值可以帮助医生评估甲状旁腺功能情况，对非永久性甲状旁腺功能低下及早判断、及早预防。本研究为了能更好地评估甲状旁腺功能情况，我们分析了2013年1月至2013年7月期间50例甲状腺全切除患者术前血清、术后第1、3 d血清及术区引流液iPTH值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2013年7月期间解放军总医院普通外科和解放军总医院第一附属医院普通外科收治的甲状腺癌患者50例，其中男21例，女29例；年龄28～52岁，平均42.5岁。术前B超检查提示甲状腺肿瘤直径＞3 cm者4例，＞1 cm且≤3 cm者28例，≤1 cm者18例。合并对侧甲状腺结节34例。术中探查肿瘤侵及被膜及周围组织22例，术中第Ⅵ区淋巴结冰冻病理结果提示乳头状癌转移8例。
1.2 病理类型和手术方式
术前穿刺活检病理结果提示49例为乳头状癌，1例为髓样癌。根据2012年版我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[10]中关于甲状腺全或近全切除手术适应证要求，50例患者全部行甲状腺全切除＋第Ⅵ区淋巴结清扫手术，其中17例乳头状癌及1例髓样癌患者因术前颈部B超检查提示侧颈区淋巴结转移，遂加行侧颈区淋巴结清扫术。
1.3 麻醉方式、切口选择和术后处理
所有患者均采用全身麻醉，常规颈部切口，术区放置引流管1根。术后第1 d开始口服碳酸钙和维生素D3制剂，并根据临床表现（手脚麻木、肌肉抽搐等）及血清钙值调整用药量或额外静脉补充葡萄糖酸钙制剂。术后第1 d、第3 d分别检测血清iPTH值及引流液中iPTH值。引流管在术后第3 d留取完引流液标本后且引流量少于10 mL时拔除。
1.4 iPTH检测方法
两家医院均采用电化学反光法检测血清及术区引流液iPTH值，正常值为15～65 ng/L。
1.5 统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行统计分析。术后第1 d和第3 d血清及引流液iPTH值以均数±标准差（
2 结果
所有患者均顺利完成手术，术前血清iPTH数值检测均在正常范围内（15～65 ng/L）。术后第1 d血清iPTH值为4.64～13.15 ng/L，（12.85±10.50）ng/L；第3 d血清iPTH值为7.33～26.50 ng/L，（17.45±11.33）ng/L。术后第1 d术区引流液iPTH值为5 000～112 ng/L，（1 550.29±1 678.18）ng/L；第3 d引流液iPTH值为2 065～2.81 ng/L，（566.73±753.99）ng/L。术后第1 d血清iPTH值与术后第3 d血清iPTH值比较差异无统计学意义（P=0.293），术后第1 d引流液iPTH值与术后第3 d引流液iPTH值比较差异也无统计学意义（P=0.060）。
术后所有患者未出现手脚麻木、肌肉抽搐等临床症状，血清钙均控制在正常范围内。50例患者术后1个月复查血清iPTH值均在正常范围内。术后均获随访，随访时间9～15个月，平均13.1个月，无一例出现永久性甲状旁腺功能低下。
3 讨论
甲状旁腺损伤是甲状腺全切除手术中重要的并发症之一。虽然多数人有4枚甲状旁腺，但在甲状腺全切除手术中4枚甲状旁腺都有可能受到损伤，特别是下甲状旁腺，在清扫第Ⅵ区淋巴结时更容易损伤[11]。因为正常甲状旁腺组织体积较小，滋养血管纤细，大小及颜色与1枚淋巴结相当，给术中辨识和保护带来了困难，加之术中能量器械的使用不当，使得甲状旁腺极易受到损伤，特别是下甲状旁腺更加容易受到损伤[12-14]。因此，如何及早发现误切或误伤甲状旁腺损伤及其对功能的判断成为了研究的重要课题。
有文献报道，患者一旦出现甲状旁腺损伤，术后血清iPTH值会出现下降甚至低于正常值。若甲状旁腺非完全切除性的损伤，只要旁腺组织存在，术后经过一段时间的修复和增生，血清iPTH值及血清钙值仍能达到正常水平，术后仅会出现短暂的血清iPTH值及血清钙值降低，仅需补充钙剂或加服维生素D3治疗即可[15]。因此，有文献[16-19]建议，可通过检测患者术后血清iPTH值判断甲状旁腺的功能是否正常。
甲状腺全切除术后除了使用血清iPTH值及血清钙来评估甲状旁腺功能外，是否还有其他指标可以用来评估甲状旁腺功能。在临床工作中我们发现，甲状腺全切除术后术区引流液中可以检测到iPTH值，由此考虑能否通过监测术区iPTH值和血清iPTH值来评估甲状旁腺的功能。
本研究中，我们选择甲状腺全切除术患者，因为相较甲状腺一侧腺叶切除，甲状腺全切除对甲状旁腺的影响更大，术后iPTH值更容易出现波动。另外，由于甲状腺全切除术患者引流管拔除时间绝大多数为术后第3 d，因此，在本研究中每位患者术后选取术后第1 d和第3 d检测术区引流液iPTH值及血清iPTH值。初步观察结果显示，50例患者术区引流液iPTH值均可以检测到，并且术后第1 d血清iPTH与术后第3 d血清iPTH从数值上看呈上升趋势，但统计学分析两者差异无统计学意义（P0.05）。术后第1 d引流液iPTH值与术后第3 d引流液iPTH从数值上看则呈下降趋势，但统计学分析两者差异也无统计学意义（P＞0.05）。我们推断，术区引流液中可以检测到iPTH值，可能与手术操作中造成甲状旁腺被膜损伤导致甲状旁腺激素外溢有关。但随着甲状旁腺组织的自我修复和增生，溢出的甲状旁腺激素逐渐减少，入血的甲状旁腺激素逐渐增多，因此出现术后两次引流液中虽然检测出iPTH数值，但呈逐渐下降趋势，而血清iPTH值则呈升高趋势。经统计学分析，二者的变化差异均无统计学意义，可能与观察病例数量少有关，远期研究仍需增大观察病例数量。
总之，引流液中检测出iPTH值说明术区应该有残存的正常甲状旁腺组织，通过修复增生患者术后出现iPTH值下降应该为暂时性的，长期预后应该良好，不需要长期口服钙剂治疗。如果手术中将甲状旁腺误切除而未进行自体移植，术后第1 d术区引流液可能能检测出iPTH值，但术后第3 d术区引流液理论上不应检测到iPTH值，同时血清iPTH值应呈逐渐下降趋势而无反弹迹象，术后患者很可能出现永久性甲状旁腺损伤，导致永久性低钙，需要长期口服钙剂治疗。通过检测术区引流液中的iPTH值并结合血清iPTH值，可以更好地帮助我们预测手术后甲状旁腺的功能情况，对患者预后进行正确的评估。
甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素，促进骨骼中的钙向血液中转移，增加肾小管对钙的重吸收，并使低活性的1, 25α羟胆骨化醇转化为高活性的1, 25α羟胆骨化醇，后者可以增加小肠对钙的吸收[1]。由于甲状旁腺紧邻甲状腺，腺体体积较小，滋养血管纤细，行甲状腺全切除时容易出现甲状旁腺被误切除或将其滋养血管破坏，导致甲状旁腺出现缺血或淤血从而影响到术后甲状旁腺的功能。如果全部甲状旁腺均被破坏就会出现低钙血症和永久性甲状旁腺功能低下。术后检测血清钙及全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）可以及时了解甲状旁腺功能情况[2-4]。绝大多数患者术后低钙血症是暂时性的，约70%～94%的患者iPTH值可在术后1周内恢复至正常水平，仅有低于9%的患者可能出现永久性甲状旁腺功能低下[5-9]。因此，甲状腺全切除术后监测血清iPTH值可以帮助医生评估甲状旁腺功能情况，对非永久性甲状旁腺功能低下及早判断、及早预防。本研究为了能更好地评估甲状旁腺功能情况，我们分析了2013年1月至2013年7月期间50例甲状腺全切除患者术前血清、术后第1、3 d血清及术区引流液iPTH值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2013年7月期间解放军总医院普通外科和解放军总医院第一附属医院普通外科收治的甲状腺癌患者50例，其中男21例，女29例；年龄28～52岁，平均42.5岁。术前B超检查提示甲状腺肿瘤直径＞3 cm者4例，＞1 cm且≤3 cm者28例，≤1 cm者18例。合并对侧甲状腺结节34例。术中探查肿瘤侵及被膜及周围组织22例，术中第Ⅵ区淋巴结冰冻病理结果提示乳头状癌转移8例。
1.2 病理类型和手术方式
术前穿刺活检病理结果提示49例为乳头状癌，1例为髓样癌。根据2012年版我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[10]中关于甲状腺全或近全切除手术适应证要求，50例患者全部行甲状腺全切除＋第Ⅵ区淋巴结清扫手术，其中17例乳头状癌及1例髓样癌患者因术前颈部B超检查提示侧颈区淋巴结转移，遂加行侧颈区淋巴结清扫术。
1.3 麻醉方式、切口选择和术后处理
所有患者均采用全身麻醉，常规颈部切口，术区放置引流管1根。术后第1 d开始口服碳酸钙和维生素D3制剂，并根据临床表现（手脚麻木、肌肉抽搐等）及血清钙值调整用药量或额外静脉补充葡萄糖酸钙制剂。术后第1 d、第3 d分别检测血清iPTH值及引流液中iPTH值。引流管在术后第3 d留取完引流液标本后且引流量少于10 mL时拔除。
1.4 iPTH检测方法
两家医院均采用电化学反光法检测血清及术区引流液iPTH值，正常值为15～65 ng/L。
1.5 统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行统计分析。术后第1 d和第3 d血清及引流液iPTH值以均数±标准差（
2 结果
所有患者均顺利完成手术，术前血清iPTH数值检测均在正常范围内（15～65 ng/L）。术后第1 d血清iPTH值为4.64～13.15 ng/L，（12.85±10.50）ng/L；第3 d血清iPTH值为7.33～26.50 ng/L，（17.45±11.33）ng/L。术后第1 d术区引流液iPTH值为5 000～112 ng/L，（1 550.29±1 678.18）ng/L；第3 d引流液iPTH值为2 065～2.81 ng/L，（566.73±753.99）ng/L。术后第1 d血清iPTH值与术后第3 d血清iPTH值比较差异无统计学意义（P=0.293），术后第1 d引流液iPTH值与术后第3 d引流液iPTH值比较差异也无统计学意义（P=0.060）。
术后所有患者未出现手脚麻木、肌肉抽搐等临床症状，血清钙均控制在正常范围内。50例患者术后1个月复查血清iPTH值均在正常范围内。术后均获随访，随访时间9～15个月，平均13.1个月，无一例出现永久性甲状旁腺功能低下。
3 讨论
甲状旁腺损伤是甲状腺全切除手术中重要的并发症之一。虽然多数人有4枚甲状旁腺，但在甲状腺全切除手术中4枚甲状旁腺都有可能受到损伤，特别是下甲状旁腺，在清扫第Ⅵ区淋巴结时更容易损伤[11]。因为正常甲状旁腺组织体积较小，滋养血管纤细，大小及颜色与1枚淋巴结相当，给术中辨识和保护带来了困难，加之术中能量器械的使用不当，使得甲状旁腺极易受到损伤，特别是下甲状旁腺更加容易受到损伤[12-14]。因此，如何及早发现误切或误伤甲状旁腺损伤及其对功能的判断成为了研究的重要课题。
有文献报道，患者一旦出现甲状旁腺损伤，术后血清iPTH值会出现下降甚至低于正常值。若甲状旁腺非完全切除性的损伤，只要旁腺组织存在，术后经过一段时间的修复和增生，血清iPTH值及血清钙值仍能达到正常水平，术后仅会出现短暂的血清iPTH值及血清钙值降低，仅需补充钙剂或加服维生素D3治疗即可[15]。因此，有文献[16-19]建议，可通过检测患者术后血清iPTH值判断甲状旁腺的功能是否正常。
甲状腺全切除术后除了使用血清iPTH值及血清钙来评估甲状旁腺功能外，是否还有其他指标可以用来评估甲状旁腺功能。在临床工作中我们发现，甲状腺全切除术后术区引流液中可以检测到iPTH值，由此考虑能否通过监测术区iPTH值和血清iPTH值来评估甲状旁腺的功能。
本研究中，我们选择甲状腺全切除术患者，因为相较甲状腺一侧腺叶切除，甲状腺全切除对甲状旁腺的影响更大，术后iPTH值更容易出现波动。另外，由于甲状腺全切除术患者引流管拔除时间绝大多数为术后第3 d，因此，在本研究中每位患者术后选取术后第1 d和第3 d检测术区引流液iPTH值及血清iPTH值。初步观察结果显示，50例患者术区引流液iPTH值均可以检测到，并且术后第1 d血清iPTH与术后第3 d血清iPTH从数值上看呈上升趋势，但统计学分析两者差异无统计学意义（P0.05）。术后第1 d引流液iPTH值与术后第3 d引流液iPTH从数值上看则呈下降趋势，但统计学分析两者差异也无统计学意义（P＞0.05）。我们推断，术区引流液中可以检测到iPTH值，可能与手术操作中造成甲状旁腺被膜损伤导致甲状旁腺激素外溢有关。但随着甲状旁腺组织的自我修复和增生，溢出的甲状旁腺激素逐渐减少，入血的甲状旁腺激素逐渐增多，因此出现术后两次引流液中虽然检测出iPTH数值，但呈逐渐下降趋势，而血清iPTH值则呈升高趋势。经统计学分析，二者的变化差异均无统计学意义，可能与观察病例数量少有关，远期研究仍需增大观察病例数量。
总之，引流液中检测出iPTH值说明术区应该有残存的正常甲状旁腺组织，通过修复增生患者术后出现iPTH值下降应该为暂时性的，长期预后应该良好，不需要长期口服钙剂治疗。如果手术中将甲状旁腺误切除而未进行自体移植，术后第1 d术区引流液可能能检测出iPTH值，但术后第3 d术区引流液理论上不应检测到iPTH值，同时血清iPTH值应呈逐渐下降趋势而无反弹迹象，术后患者很可能出现永久性甲状旁腺损伤，导致永久性低钙，需要长期口服钙剂治疗。通过检测术区引流液中的iPTH值并结合血清iPTH值，可以更好地帮助我们预测手术后甲状旁腺的功能情况，对患者预后进行正确的评估。