引用本文： 赵海平, 张志超, 胡文秀, 王震侠. 胰头肿块型慢性胰腺炎8例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(11): 1425-1430. doi: 10.7507/1007-9424.20140339 复制
胰头肿块型慢性胰腺炎由Bekeker于1973年首先描述，为慢性胰腺炎的特殊类型，占慢性胰腺炎的10%～36% [1]。胰头肿块型慢性胰腺炎和胰头癌的鉴别诊断困难，但二者的预后截然不同。因此，对于不能除外恶性的胰头肿块型慢性胰腺炎的治疗抉择一直是胰腺外科领域的难点问题之一。欧美7个胰腺中心随访2 015例慢性胰腺炎患者2年以上，发现16.5%的患者最终确诊为胰腺癌，证实部分病例继发于胰腺的慢性炎症基础，慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一[2]，多年来是国内外学者研究的热点。本研究旨在探讨胰头肿块型慢性胰腺炎的诊断和手术治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2008年1月至2014年1月期间手术后确诊的8例胰头肿块型慢性胰腺炎患者的临床病理资料。男5例，女3例；年龄36～71岁，中位年龄53.8岁；病史1～6年。8例患者中有长期饮酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性胆囊炎病史3例，胆囊结石病史2例。5例既往急性胰腺炎病史患者均接受正规住院治疗。
1.2 临床表现
患者主要症状为不同程度的黄疸和左上腹疼痛，向腰部放散，消化不良，食欲不振，均无寒战和发热。其中以梗阻性黄疸入院6例，左上腹疼痛入院5例，上腹不适入院3例，近期体重减轻入院3例。腹部查体均未扪及明显肿块。病程短于2年者2例，超过2年者6例。
1.3 实验室及影像学检查
①实验室检查：患者术前血尿淀粉酶均在正常范围。高血糖4例，血清胆红素持续性增高者6例，碱性磷酸酶（AKP）增高者5例。血CA19-9增高者5例，其中1例CA19-9高达560 U/mL，CEA增高者2例。2例CEA和CA19-9同时明显升高。②影像学检查：8例患者术前彩色多普勒超声检查均提示胰头肿块。CT强化、MRI和磁共振胰胆管成像（MRCP）均提示胰头占位性病变，其中有4例黄疸患者CT强化见胰头肿块与肠系膜上静脉或门静脉脂肪组织间隙消失或有血管压迫包绕，胆总管扩张，胰管无明显扩张。
1.4 治疗
患者在全麻下，6例行标准的胰十二指肠切除术（Whipple术），2例行保留十二指肠的胰头切除术（Beger术）。术中探查肿块均位于胰头，肿块最大径2.5～5.5 cm，与周围组织有致密粘连，其中4例与肠系膜上静脉和门静脉粘连重呈浸润性改变。
2 结果
所有患者术中行细针穿刺多点细胞学检查提示慢性胰腺炎变化，术后病理均为慢性胰腺炎，其中1例CA19-9最高的患者合并导管上皮低级别瘤变。术前CA19-9、CEA单独或共同升高患者于术后1周复查CA19-9、CEA均降至正常水平。所有患者术后均未出现胰漏、胆汁漏等严重并发症，黄疸和腹痛均缓解。1例保留十二指肠的胰头切除患者术后3个月出现间断性呕吐，上消化道造影显示十二指肠重度狭窄，再次手术探查发现十二指肠挛缩，以降段明显，行胃空肠吻合，症状缓解。患者术后定期门诊复查率为100%，随访时间1～6年，所有患者均未出现肿块复发、黄疸、腹痛等。
3 讨论
慢性胰腺炎与急性胰腺炎的发病过程有关，绝大多数是由急性胰腺炎发展而来。近年来，慢性胰腺炎发病率逐年升高，且胰头炎性肿块发病率较胰体、胰尾部更高。长期胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的发病关系也密切，胰头肿块型慢性胰腺炎已被视为胰头癌的癌前病变，手术治疗十分必要。
3.1 胰头肿块型慢性胰腺炎的临床表现
胰头肿块型慢性胰腺炎和胰头癌患者均以黄疸和腹痛为主要症状，前者的特点为轻微、波动性、间歇性，后者常以持续并渐进性加重为特点。追问病史，对既往有胆管系统结石、感染、急慢性胰腺炎、酗酒嗜好、胰腺外伤史、高血脂等病史者应高度怀疑肿块型慢性胰腺炎，部分患者伴有自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎、硬化性胆管炎、炎性肠病等；突发性糖尿病患者或病史在10年以上的慢性胰腺炎患者应警惕胰头癌的可能[3]。本组8例患者中有长期饮酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性胆囊炎病史3例，胆囊结石病史2例。以梗阻性黄疸入院者6例，左上腹疼痛入院者5例，上腹不适者入院3例。病程短于2年者2例，超过2年者6例。提示慢性胰腺炎绝大多数有急性胰腺炎病史或慢性胰腺炎急性发作，与酗酒和慢性胆囊炎、胆囊结石有一定关系。
3.2 胰头肿块型慢性胰腺炎的实验室检查
患者血清生化、胰腺内分泌功能、肿瘤标志物和相关免疫学指标检查虽不能满足诊断的需要，但作为辅助资料，可成为鉴别诊断及治疗方案的强有力依据，这其中以肿瘤标志物和相关免疫学指标最为重要[4]。如CA19-9是用于胰腺癌临床诊断最常用的血清肿瘤标志物，与胰腺癌分期呈明显正相关，然而，有高达20%的胰腺癌患者并不表现出血浆CA19-9水平增高[5]。CA19-9升高也可出现在一些良性的胰胆系统疾病，如急性和慢性胰腺炎、慢性肝病、胆管疾病，尤其是胆汁淤积时，但多数是轻度升高。应注意，如果胰头肿块型慢性胰腺炎同时血清CA19-9、CEA升高，特别是高出数倍，有胰头肿块恶变成为胰头癌可能（本组中1例CA19-9 560 U/mL的患者合并导管上皮低级别瘤变）。本组中有5例血清CA19-9增高，2例CEA增高，可见CA19-9、CEA作为鉴别胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌意义并不大，需结合其他肿瘤标志物进行鉴别。有文献[6]报道，血清丙种球蛋白及免疫球蛋白（IgG）升高有助于自身免疫性胰腺炎诊断，尤其是IgG4的升高更具有诊断意义，这对自身免疫性引起的胰头肿块型慢性胰腺炎的治疗方案有极其重要的指导意义。本组8例胰头肿块型慢性胰腺炎患者中有高血糖4例，与胰岛细胞功能降低有关；血清胆红素持续性增高者6例，AKP增高者5例，与胆管梗阻有关。
3.3 胰头肿块型慢性胰腺炎的影像学检查
影像学检查是胰头肿块诊断的最主要的手段，尤其在肿块型慢性胰腺炎和胰头癌的鉴别诊断中起着不可替代的作用。
3.3.1 多普勒超声
多普勒超声是常规便捷价廉的检查方法，可显示胰头肿块大小，胆管系统有无扩张和扩张程度。
3.3.2 CT、MRI、MRCP
增强CT、MRI、MRCP等是对胰头肿块的进一步检查，可显示胰腺、胰管、胆管及周围脏器情况，直接或间接地观察胰头部肿块大小和形态、胰管或胆管扩张或结石以及梗阻发生的部位，还可显示有无区域淋巴结肿大及胰周转移灶，结合多项影像学检查有助于胰头肿块的鉴别诊断[7]。增强CT显示胰头癌边界较清，为乏血管肿瘤，MRI和MRCP显示病灶处胰管截断、肿块远端胰管平直扩张，为胰头癌的重要特征之一；增强CT显示胰头肿块型慢性胰腺炎一般边界不清，MRI和MRCP显示病灶内见强回声斑或沿胰管走行的钙化、主胰管呈不规则扩张、管壁多不光滑、病灶内胰管穿通伴远端胰管节段性扩张，为炎症的特异征象[8]。多排螺旋CT使胰腺CT灌注成像可用于慢性肿块型胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断[9]。螺旋CT胆管三维重建、MRCP及磁共振胰管成像图像能清晰地显示胰管及胆管影像，胰头癌所致的胆总管下端截断而胰头肿块型慢性胰腺炎所致的胆管逐渐移行变细，观察扩张的胰胆管形态能更好地区分良恶性肿块，在一定程度上可取代ERCP的诊断作用。胰头肿块型慢性胰腺炎患者术前CT血管造影、MRI血管造影检查是必备的，可判断肿块的可切除性，直观显示胰腺病灶的血供，还可判定肿块与腹腔动脉及其分支及门静脉和肠系膜上静脉等的关系，对于手术方式的选择有一定指导意义。
3.3.3 PET-CT
PET-CT在胰腺良、恶性肿瘤的鉴别方面较敏感，尤为适用于经其他影像学方法尚不能明确的胰腺微小病变的检测，诊断胰腺癌的灵敏度及特异度分别为89%～91%和3.9%～88% [10]。PET-CT诊断胰腺癌的能力明显优于多普勒超声和CT，甚至可发现CT尚无异常形态改变的肿瘤病灶。PET-CT是一次全身检查成像，不仅能观察肿块局部的情况，还能了解全身的肿瘤转移情况和侵犯范围，为临床胰腺癌可切除性判断提供科学依据[11]。但胰腺结核、炎症等任何有葡萄糖代谢增高的病变都可引起假阳性，有些低度恶性的胰头肿瘤或微小病灶的代谢增高不明显而可能导致假阴性以及研究方法的差异，PET-CT作为诊断胰头部肿块的新方法尚有不足之处，且其价格昂贵不能推广。
3.3.4 ERCP
ERCP是观察胆、胰管最可靠的影像学诊断方法，可清楚显示胆、胰管状况。ERCP优势在于可以发现早期病变中胰腺主胰管或分支出现的扩张和不规则改变，还可发现晚期病变如胰管扭曲、狭窄、结石、囊肿。ERCP结合CT检查，对肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的早期诊断及鉴别有重要意义。另外，ERCP可作乳头括约肌切开、胰管支架置入等治疗，同时可刷取胰管壁细胞，抽取胰液行细胞学及K-ras突变基因检测，早期发现和确立胰腺癌的诊断[12]。
3.3.5 腹腔镜超声或内镜超声（EUS）
腹腔镜超声或EUS可避免肠道内气体对胰腺显像的干扰，能发现直径＜2.0 cm的胰腺占位性病变，对炎症和肿瘤鉴别诊断的特异性较高，能同时穿刺活检获取肿瘤组织或者留取细胞学证据，但亦难以发现和判别较小的病变，病变的检出率和判断还取决于操作者的经验和熟练程度[13]。
3.3.6 胰腺活检
胰腺活检是诊断胰头肿块型慢性胰腺炎的金标准。术前病理学检查是术前诊断和鉴别诊断的金标准，通常采用术前穿刺活检，但其是一种有创检查手段。由于胰头位于腹膜后，且周围有十二指肠、门静脉等重要组织结构，并且存在出血、胰漏、针道种植转移等并发症的可能性，因此，多普勒超声或CT引导下经皮细针穿刺活检（FNA）的方法在临床较少使用。目前临床通常采用EUS引导下的FNA（EUS-FNA）。EUS对于胰腺病变的形态特征和采样虽然很精确，但是仅内镜检查并不能很好地鉴别肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌，高度怀疑肿瘤患者行EUS-FNA能明显提高超声内镜的诊断率，两者的结合被认为是鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌的首选方法[14]。EUS-FNA的诊断灵敏度为84%～92%，特异度为97%～100%，对胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别有很大帮助[15]；但其亦为侵入性检查，可致出血、胰漏、种植转移等并发症的发生[16-17]。
本组所有患者术前彩色多普勒超声检查均提示胰头肿块；CT强化和MRCP均提示胰头占位性病变，可见彩色多普勒超声、CT强化和MRCP三联结合对于胰头占位性病变确定性诊断无疑。4例黄疸患者CT强化见胰头肿块与肠系膜上静脉或门静脉脂肪组织间隙消失或有不同程度血管压迫包绕；胆总管扩张，胰管无明显扩张。本研究中胰头肿块型慢性胰腺炎术前无法确诊，仅从肿瘤标志物和影像学诊断技术层面选择临床对策是非常困难的，此时，充分而及时地与患者及家属沟通交流尤为重要。对于不能鉴别诊断但术前评估可以手术切除的胰头部肿物，在获得患者及家属认可后，可以考虑进行腹腔镜或开腹探查行术中病理学诊断，为进一步手术方式的选择提供决策依据。必要时可考虑直接手术切除，也能达到解除顽固腹痛、梗阻性黄疸或恶性病变可能的目的。
3.4 治疗策略
3.4.1 手术必要性
①胰头肿块型慢性胰腺炎的改变集中于胰头部位，因此，除了具有慢性胰腺炎普遍的临床表现外，还可因胰头肿块压迫邻近脏器而出现梗阻性黄疸、十二指肠梗阻、门静脉高压症等；②胰头肿块往往是疼痛的主要因素；③胰头肿块型慢性胰腺炎是胰腺癌发生的癌前病变；④任何活检均有假阴性的可能；⑤胰头部肿块中恶性病变较良性病变多见，诊断治疗的延误将造成严重后果[18]；⑥由于慢性胰腺炎造成胰头肿块过大或与周围组织（特别是肠系膜上静脉、门静脉）粘连致密，造成手术风险和难度超过胰头癌，若不及时手术导致患者丧失治疗的机会。因此，对胰头肿块型慢性胰腺炎主张早期手术治疗，并根据不同情形选择个体化术式，主要采取切除的方法。扩张胰管、胆道内引流术，无论是胆总管、胰管空肠Roux-en-Y吻合还是胆总管十二指肠吻合，仅限于明确胰腺慢性炎性肿块诊断而又难以解除肿块对胰胆管压迫及丧失根治机会的病例。随着现代手术技术的提高和医疗设备的更新，患者生存质量的要求和经济承受力的提高，现在手术切除的安全性和可能性较前有显著提高，故如果胰头部肿块能够切除，只要患者及家属认可、患者身体情况足以耐受手术和麻醉，特别是术中快速病理诊断有不典型增生或可疑癌变者，慢性胰腺炎胰头肿块行手术切除是必要的。
3.4.2 手术目的
①解除梗阻、缓解疼痛，改善内外分泌功能，提高生活质量；②切除病变，排除恶变，延长生存时间；③获取肿物组织，术中或术后病理明确诊断。
3.4.3 手术方式
胰头肿块型慢性胰腺炎现有的切除手术方式均是围绕胰头部肿块切除设计的，主要包括两类：胰十二指肠切除术（保留或不保留幽门的Whipple手术）和保留十二指肠的胰头切除术（常用术式为Beger手术和Frey手术）。以德国为代表的欧洲胰腺外科医生主张行保留十二指肠的胰头次全切除术，而美国胰腺外科医师似乎更倾向于胰十二指肠切除术（保留或不保留幽门的Whipple手术）。标准的胰十二指肠切除术（PD）和保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）在患者疼痛缓解和解除肿大胰头对胰腺周围器官的压迫方面的效果非常确切，疼痛缓解率高，是根治性手术。对于明确诊断为胰头肿块型慢性胰腺炎的手术治疗并不需要严格按照肿瘤学的原则要求施行，因此，PPPD与PD相比可以减少胃倾倒、吻合口溃疡、胆汁返流性胃炎等并发症的发生[19]。
3.4.4 手术治疗可选择的术式比较
手术方式选择主要根据患者个体化病情，多需结合术前影像学资料、胰腺功能评估和术中探查来决定，也与患者胰腺解剖学差异及医师对某一术式熟练程度有关。保留十二指肠的胰头切除术相对于标准PD或PPPD虽然在缓解疼痛、手术死亡率和内分泌功能方面差异无统计学意义，但在患者并发症发生率、外分泌功能和生存质量方面得到明显改善。因此提出，对于胰头肿块较大、胰管扩张不明显者可使用Beger手术完整切除病变；对于伴有胰管扩张者可行Frey手术能有效解除胰管高压所致的疼痛；对于因长期慢性炎症压迫血管导致肿块切除困难甚至无法切除时不应一味强调病灶切除，行肿块大部切除和（或）胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合等手术以解除肿块压迫引起的胰管高压、胆管梗阻或十二指肠梗阻是明智选择[20]；对于慢性胰腺炎患者合并顽固性疼痛及胆管梗阻等并发症者，手术切除胰头疗效优于内镜下胰管置管及单纯胰管切开引流治疗；对于术前明确诊断、有明显梗阻性黄疸症状者可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，对于有顽固性腹痛伴有十二指肠梗阻、术前及术中不能定性者可行胰十二指肠切除术。由于微小胰腺癌可隐匿于肿块型慢性胰腺炎中，文献报道，慢性胰腺炎患者10年和20年发生胰腺癌的概率为1.8%和4.0%。因此，对于术前难以与胰腺癌进行鉴别诊断的患者，如果胰头肿块能够切除，医师又有相当的手术经验，可以考虑行Whipple手术[21-22]。因此归纳胰头肿块型慢性炎症行胰十二指肠切除术的适应证为：不能排除胰头癌，顽固性腹痛，伴胆管或胰管梗阻，伴十二指肠梗阻，伴胰头多发性假性囊肿，术前和术中与家属的沟通并能取得充分的理解和认可。术后黄疸、腹痛等症状均能得到有效缓解，治疗效果良好[23]。本组8例患者中6例行胰十二指肠切除术，2例行保留十二指肠胰头切除术，其中1例术后3个月出现间断性呕吐，上消化道造影显示十二指肠重度狭窄，再次手术探查发现十二指肠挛缩，以降段明显，行胃空肠吻合后症状缓解；原因可能为十二指肠内侧弧形切除胰头（包括肿瘤）时，保留胰腺组织少而损伤胰十二指肠血管弓引发十二指肠缺血，导致十二指肠重度狭窄，教训深刻。
总之，我们认为胰头肿块都需行手术治疗，若为胰头癌需行标准或适度扩大PD；对胰头肿块型慢性胰腺炎患者术中行胰头部肿块细针多点穿刺活检，首选保留十二指肠胰头切除术，胰头肿块与周围血管粘连重呈浸润性改变患者需行胰十二指肠切除术。
胰头肿块型慢性胰腺炎由Bekeker于1973年首先描述，为慢性胰腺炎的特殊类型，占慢性胰腺炎的10%～36% [1]。胰头肿块型慢性胰腺炎和胰头癌的鉴别诊断困难，但二者的预后截然不同。因此，对于不能除外恶性的胰头肿块型慢性胰腺炎的治疗抉择一直是胰腺外科领域的难点问题之一。欧美7个胰腺中心随访2 015例慢性胰腺炎患者2年以上，发现16.5%的患者最终确诊为胰腺癌，证实部分病例继发于胰腺的慢性炎症基础，慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一[2]，多年来是国内外学者研究的热点。本研究旨在探讨胰头肿块型慢性胰腺炎的诊断和手术治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2008年1月至2014年1月期间手术后确诊的8例胰头肿块型慢性胰腺炎患者的临床病理资料。男5例，女3例；年龄36～71岁，中位年龄53.8岁；病史1～6年。8例患者中有长期饮酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性胆囊炎病史3例，胆囊结石病史2例。5例既往急性胰腺炎病史患者均接受正规住院治疗。
1.2 临床表现
患者主要症状为不同程度的黄疸和左上腹疼痛，向腰部放散，消化不良，食欲不振，均无寒战和发热。其中以梗阻性黄疸入院6例，左上腹疼痛入院5例，上腹不适入院3例，近期体重减轻入院3例。腹部查体均未扪及明显肿块。病程短于2年者2例，超过2年者6例。
1.3 实验室及影像学检查
①实验室检查：患者术前血尿淀粉酶均在正常范围。高血糖4例，血清胆红素持续性增高者6例，碱性磷酸酶（AKP）增高者5例。血CA19-9增高者5例，其中1例CA19-9高达560 U/mL，CEA增高者2例。2例CEA和CA19-9同时明显升高。②影像学检查：8例患者术前彩色多普勒超声检查均提示胰头肿块。CT强化、MRI和磁共振胰胆管成像（MRCP）均提示胰头占位性病变，其中有4例黄疸患者CT强化见胰头肿块与肠系膜上静脉或门静脉脂肪组织间隙消失或有血管压迫包绕，胆总管扩张，胰管无明显扩张。
1.4 治疗
患者在全麻下，6例行标准的胰十二指肠切除术（Whipple术），2例行保留十二指肠的胰头切除术（Beger术）。术中探查肿块均位于胰头，肿块最大径2.5～5.5 cm，与周围组织有致密粘连，其中4例与肠系膜上静脉和门静脉粘连重呈浸润性改变。
2 结果
所有患者术中行细针穿刺多点细胞学检查提示慢性胰腺炎变化，术后病理均为慢性胰腺炎，其中1例CA19-9最高的患者合并导管上皮低级别瘤变。术前CA19-9、CEA单独或共同升高患者于术后1周复查CA19-9、CEA均降至正常水平。所有患者术后均未出现胰漏、胆汁漏等严重并发症，黄疸和腹痛均缓解。1例保留十二指肠的胰头切除患者术后3个月出现间断性呕吐，上消化道造影显示十二指肠重度狭窄，再次手术探查发现十二指肠挛缩，以降段明显，行胃空肠吻合，症状缓解。患者术后定期门诊复查率为100%，随访时间1～6年，所有患者均未出现肿块复发、黄疸、腹痛等。
3 讨论
慢性胰腺炎与急性胰腺炎的发病过程有关，绝大多数是由急性胰腺炎发展而来。近年来，慢性胰腺炎发病率逐年升高，且胰头炎性肿块发病率较胰体、胰尾部更高。长期胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的发病关系也密切，胰头肿块型慢性胰腺炎已被视为胰头癌的癌前病变，手术治疗十分必要。
3.1 胰头肿块型慢性胰腺炎的临床表现
胰头肿块型慢性胰腺炎和胰头癌患者均以黄疸和腹痛为主要症状，前者的特点为轻微、波动性、间歇性，后者常以持续并渐进性加重为特点。追问病史，对既往有胆管系统结石、感染、急慢性胰腺炎、酗酒嗜好、胰腺外伤史、高血脂等病史者应高度怀疑肿块型慢性胰腺炎，部分患者伴有自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎、硬化性胆管炎、炎性肠病等；突发性糖尿病患者或病史在10年以上的慢性胰腺炎患者应警惕胰头癌的可能[3]。本组8例患者中有长期饮酒或酗酒史4例，既往急性胰腺炎病史5例，慢性胆囊炎病史3例，胆囊结石病史2例。以梗阻性黄疸入院者6例，左上腹疼痛入院者5例，上腹不适者入院3例。病程短于2年者2例，超过2年者6例。提示慢性胰腺炎绝大多数有急性胰腺炎病史或慢性胰腺炎急性发作，与酗酒和慢性胆囊炎、胆囊结石有一定关系。
3.2 胰头肿块型慢性胰腺炎的实验室检查
患者血清生化、胰腺内分泌功能、肿瘤标志物和相关免疫学指标检查虽不能满足诊断的需要，但作为辅助资料，可成为鉴别诊断及治疗方案的强有力依据，这其中以肿瘤标志物和相关免疫学指标最为重要[4]。如CA19-9是用于胰腺癌临床诊断最常用的血清肿瘤标志物，与胰腺癌分期呈明显正相关，然而，有高达20%的胰腺癌患者并不表现出血浆CA19-9水平增高[5]。CA19-9升高也可出现在一些良性的胰胆系统疾病，如急性和慢性胰腺炎、慢性肝病、胆管疾病，尤其是胆汁淤积时，但多数是轻度升高。应注意，如果胰头肿块型慢性胰腺炎同时血清CA19-9、CEA升高，特别是高出数倍，有胰头肿块恶变成为胰头癌可能（本组中1例CA19-9 560 U/mL的患者合并导管上皮低级别瘤变）。本组中有5例血清CA19-9增高，2例CEA增高，可见CA19-9、CEA作为鉴别胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌意义并不大，需结合其他肿瘤标志物进行鉴别。有文献[6]报道，血清丙种球蛋白及免疫球蛋白（IgG）升高有助于自身免疫性胰腺炎诊断，尤其是IgG4的升高更具有诊断意义，这对自身免疫性引起的胰头肿块型慢性胰腺炎的治疗方案有极其重要的指导意义。本组8例胰头肿块型慢性胰腺炎患者中有高血糖4例，与胰岛细胞功能降低有关；血清胆红素持续性增高者6例，AKP增高者5例，与胆管梗阻有关。
3.3 胰头肿块型慢性胰腺炎的影像学检查
影像学检查是胰头肿块诊断的最主要的手段，尤其在肿块型慢性胰腺炎和胰头癌的鉴别诊断中起着不可替代的作用。
3.3.1 多普勒超声
多普勒超声是常规便捷价廉的检查方法，可显示胰头肿块大小，胆管系统有无扩张和扩张程度。
3.3.2 CT、MRI、MRCP
增强CT、MRI、MRCP等是对胰头肿块的进一步检查，可显示胰腺、胰管、胆管及周围脏器情况，直接或间接地观察胰头部肿块大小和形态、胰管或胆管扩张或结石以及梗阻发生的部位，还可显示有无区域淋巴结肿大及胰周转移灶，结合多项影像学检查有助于胰头肿块的鉴别诊断[7]。增强CT显示胰头癌边界较清，为乏血管肿瘤，MRI和MRCP显示病灶处胰管截断、肿块远端胰管平直扩张，为胰头癌的重要特征之一；增强CT显示胰头肿块型慢性胰腺炎一般边界不清，MRI和MRCP显示病灶内见强回声斑或沿胰管走行的钙化、主胰管呈不规则扩张、管壁多不光滑、病灶内胰管穿通伴远端胰管节段性扩张，为炎症的特异征象[8]。多排螺旋CT使胰腺CT灌注成像可用于慢性肿块型胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断[9]。螺旋CT胆管三维重建、MRCP及磁共振胰管成像图像能清晰地显示胰管及胆管影像，胰头癌所致的胆总管下端截断而胰头肿块型慢性胰腺炎所致的胆管逐渐移行变细，观察扩张的胰胆管形态能更好地区分良恶性肿块，在一定程度上可取代ERCP的诊断作用。胰头肿块型慢性胰腺炎患者术前CT血管造影、MRI血管造影检查是必备的，可判断肿块的可切除性，直观显示胰腺病灶的血供，还可判定肿块与腹腔动脉及其分支及门静脉和肠系膜上静脉等的关系，对于手术方式的选择有一定指导意义。
3.3.3 PET-CT
PET-CT在胰腺良、恶性肿瘤的鉴别方面较敏感，尤为适用于经其他影像学方法尚不能明确的胰腺微小病变的检测，诊断胰腺癌的灵敏度及特异度分别为89%～91%和3.9%～88% [10]。PET-CT诊断胰腺癌的能力明显优于多普勒超声和CT，甚至可发现CT尚无异常形态改变的肿瘤病灶。PET-CT是一次全身检查成像，不仅能观察肿块局部的情况，还能了解全身的肿瘤转移情况和侵犯范围，为临床胰腺癌可切除性判断提供科学依据[11]。但胰腺结核、炎症等任何有葡萄糖代谢增高的病变都可引起假阳性，有些低度恶性的胰头肿瘤或微小病灶的代谢增高不明显而可能导致假阴性以及研究方法的差异，PET-CT作为诊断胰头部肿块的新方法尚有不足之处，且其价格昂贵不能推广。
3.3.4 ERCP
ERCP是观察胆、胰管最可靠的影像学诊断方法，可清楚显示胆、胰管状况。ERCP优势在于可以发现早期病变中胰腺主胰管或分支出现的扩张和不规则改变，还可发现晚期病变如胰管扭曲、狭窄、结石、囊肿。ERCP结合CT检查，对肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的早期诊断及鉴别有重要意义。另外，ERCP可作乳头括约肌切开、胰管支架置入等治疗，同时可刷取胰管壁细胞，抽取胰液行细胞学及K-ras突变基因检测，早期发现和确立胰腺癌的诊断[12]。
3.3.5 腹腔镜超声或内镜超声（EUS）
腹腔镜超声或EUS可避免肠道内气体对胰腺显像的干扰，能发现直径＜2.0 cm的胰腺占位性病变，对炎症和肿瘤鉴别诊断的特异性较高，能同时穿刺活检获取肿瘤组织或者留取细胞学证据，但亦难以发现和判别较小的病变，病变的检出率和判断还取决于操作者的经验和熟练程度[13]。
3.3.6 胰腺活检
胰腺活检是诊断胰头肿块型慢性胰腺炎的金标准。术前病理学检查是术前诊断和鉴别诊断的金标准，通常采用术前穿刺活检，但其是一种有创检查手段。由于胰头位于腹膜后，且周围有十二指肠、门静脉等重要组织结构，并且存在出血、胰漏、针道种植转移等并发症的可能性，因此，多普勒超声或CT引导下经皮细针穿刺活检（FNA）的方法在临床较少使用。目前临床通常采用EUS引导下的FNA（EUS-FNA）。EUS对于胰腺病变的形态特征和采样虽然很精确，但是仅内镜检查并不能很好地鉴别肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌，高度怀疑肿瘤患者行EUS-FNA能明显提高超声内镜的诊断率，两者的结合被认为是鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌的首选方法[14]。EUS-FNA的诊断灵敏度为84%～92%，特异度为97%～100%，对胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别有很大帮助[15]；但其亦为侵入性检查，可致出血、胰漏、种植转移等并发症的发生[16-17]。
本组所有患者术前彩色多普勒超声检查均提示胰头肿块；CT强化和MRCP均提示胰头占位性病变，可见彩色多普勒超声、CT强化和MRCP三联结合对于胰头占位性病变确定性诊断无疑。4例黄疸患者CT强化见胰头肿块与肠系膜上静脉或门静脉脂肪组织间隙消失或有不同程度血管压迫包绕；胆总管扩张，胰管无明显扩张。本研究中胰头肿块型慢性胰腺炎术前无法确诊，仅从肿瘤标志物和影像学诊断技术层面选择临床对策是非常困难的，此时，充分而及时地与患者及家属沟通交流尤为重要。对于不能鉴别诊断但术前评估可以手术切除的胰头部肿物，在获得患者及家属认可后，可以考虑进行腹腔镜或开腹探查行术中病理学诊断，为进一步手术方式的选择提供决策依据。必要时可考虑直接手术切除，也能达到解除顽固腹痛、梗阻性黄疸或恶性病变可能的目的。
3.4 治疗策略
3.4.1 手术必要性
①胰头肿块型慢性胰腺炎的改变集中于胰头部位，因此，除了具有慢性胰腺炎普遍的临床表现外，还可因胰头肿块压迫邻近脏器而出现梗阻性黄疸、十二指肠梗阻、门静脉高压症等；②胰头肿块往往是疼痛的主要因素；③胰头肿块型慢性胰腺炎是胰腺癌发生的癌前病变；④任何活检均有假阴性的可能；⑤胰头部肿块中恶性病变较良性病变多见，诊断治疗的延误将造成严重后果[18]；⑥由于慢性胰腺炎造成胰头肿块过大或与周围组织（特别是肠系膜上静脉、门静脉）粘连致密，造成手术风险和难度超过胰头癌，若不及时手术导致患者丧失治疗的机会。因此，对胰头肿块型慢性胰腺炎主张早期手术治疗，并根据不同情形选择个体化术式，主要采取切除的方法。扩张胰管、胆道内引流术，无论是胆总管、胰管空肠Roux-en-Y吻合还是胆总管十二指肠吻合，仅限于明确胰腺慢性炎性肿块诊断而又难以解除肿块对胰胆管压迫及丧失根治机会的病例。随着现代手术技术的提高和医疗设备的更新，患者生存质量的要求和经济承受力的提高，现在手术切除的安全性和可能性较前有显著提高，故如果胰头部肿块能够切除，只要患者及家属认可、患者身体情况足以耐受手术和麻醉，特别是术中快速病理诊断有不典型增生或可疑癌变者，慢性胰腺炎胰头肿块行手术切除是必要的。
3.4.2 手术目的
①解除梗阻、缓解疼痛，改善内外分泌功能，提高生活质量；②切除病变，排除恶变，延长生存时间；③获取肿物组织，术中或术后病理明确诊断。
3.4.3 手术方式
胰头肿块型慢性胰腺炎现有的切除手术方式均是围绕胰头部肿块切除设计的，主要包括两类：胰十二指肠切除术（保留或不保留幽门的Whipple手术）和保留十二指肠的胰头切除术（常用术式为Beger手术和Frey手术）。以德国为代表的欧洲胰腺外科医生主张行保留十二指肠的胰头次全切除术，而美国胰腺外科医师似乎更倾向于胰十二指肠切除术（保留或不保留幽门的Whipple手术）。标准的胰十二指肠切除术（PD）和保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）在患者疼痛缓解和解除肿大胰头对胰腺周围器官的压迫方面的效果非常确切，疼痛缓解率高，是根治性手术。对于明确诊断为胰头肿块型慢性胰腺炎的手术治疗并不需要严格按照肿瘤学的原则要求施行，因此，PPPD与PD相比可以减少胃倾倒、吻合口溃疡、胆汁返流性胃炎等并发症的发生[19]。
3.4.4 手术治疗可选择的术式比较
手术方式选择主要根据患者个体化病情，多需结合术前影像学资料、胰腺功能评估和术中探查来决定，也与患者胰腺解剖学差异及医师对某一术式熟练程度有关。保留十二指肠的胰头切除术相对于标准PD或PPPD虽然在缓解疼痛、手术死亡率和内分泌功能方面差异无统计学意义，但在患者并发症发生率、外分泌功能和生存质量方面得到明显改善。因此提出，对于胰头肿块较大、胰管扩张不明显者可使用Beger手术完整切除病变；对于伴有胰管扩张者可行Frey手术能有效解除胰管高压所致的疼痛；对于因长期慢性炎症压迫血管导致肿块切除困难甚至无法切除时不应一味强调病灶切除，行肿块大部切除和（或）胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合等手术以解除肿块压迫引起的胰管高压、胆管梗阻或十二指肠梗阻是明智选择[20]；对于慢性胰腺炎患者合并顽固性疼痛及胆管梗阻等并发症者，手术切除胰头疗效优于内镜下胰管置管及单纯胰管切开引流治疗；对于术前明确诊断、有明显梗阻性黄疸症状者可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，对于有顽固性腹痛伴有十二指肠梗阻、术前及术中不能定性者可行胰十二指肠切除术。由于微小胰腺癌可隐匿于肿块型慢性胰腺炎中，文献报道，慢性胰腺炎患者10年和20年发生胰腺癌的概率为1.8%和4.0%。因此，对于术前难以与胰腺癌进行鉴别诊断的患者，如果胰头肿块能够切除，医师又有相当的手术经验，可以考虑行Whipple手术[21-22]。因此归纳胰头肿块型慢性炎症行胰十二指肠切除术的适应证为：不能排除胰头癌，顽固性腹痛，伴胆管或胰管梗阻，伴十二指肠梗阻，伴胰头多发性假性囊肿，术前和术中与家属的沟通并能取得充分的理解和认可。术后黄疸、腹痛等症状均能得到有效缓解，治疗效果良好[23]。本组8例患者中6例行胰十二指肠切除术，2例行保留十二指肠胰头切除术，其中1例术后3个月出现间断性呕吐，上消化道造影显示十二指肠重度狭窄，再次手术探查发现十二指肠挛缩，以降段明显，行胃空肠吻合后症状缓解；原因可能为十二指肠内侧弧形切除胰头（包括肿瘤）时，保留胰腺组织少而损伤胰十二指肠血管弓引发十二指肠缺血，导致十二指肠重度狭窄，教训深刻。
总之，我们认为胰头肿块都需行手术治疗，若为胰头癌需行标准或适度扩大PD；对胰头肿块型慢性胰腺炎患者术中行胰头部肿块细针多点穿刺活检，首选保留十二指肠胰头切除术，胰头肿块与周围血管粘连重呈浸润性改变患者需行胰十二指肠切除术。