引用本文： 王科伟, 李昱骥, 董明, 孔凡民. 保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头部良性病变14例分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(12): 1548-1551. doi: 10.7507/1007-9424.20140364 复制
自1972年Beger等[1]首次实施保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）以来，现欧洲国家和日本已将该术式列为胰头良性占位性病变的标准术式之一。近年来，国内医生逐渐对胰头部良性病变患者开展DPPHR。笔者所在医院于1995年1月至2012年12月期间对14例胰头部良性病变患者施行了DPPHR，现回顾性分析其临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组14例患者中，包括男5例，女9例；年龄24～68岁，平均43岁；临床表现为上腹痛4例，进食后腹胀2例，黄疸1例，其余7例均无症状，于体检时发现；术前胰腺增强CT等影像学检查均显示主要病变位于胰头部，十二指肠及邻近血管未受到明显侵犯。术后病理学检查示肿瘤长径1.7～8.2 cm，平均4.5 cm；黏液性囊腺瘤2例，浆液性囊腺瘤3例，实性假乳头状瘤3例，无功能胰岛细胞瘤2例，胃泌素瘤1例，多发性囊肿1例，肿块型胰腺炎1例，导管内乳头状瘤1例。
1.2 手术方法
本组患者经术前影像学检查及术中探查见病变皆位于胰头部，十二指肠及邻近血管未受明显侵犯，且排除胰腺癌可能，遂决定行DPPHR。具体方法：在全麻下，取右侧经腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口（约20 cm长），游离十二指肠和胰头，游离十二指肠球部到降部的侧腹膜达到下腔静脉右侧缘。将胰头握在手中，辨认走行于胰腺前后方被膜下、十二指肠内缘与胰头间的动静脉弓。于胰腺颈部下方分离肠系膜上静脉和门静脉，切断胰腺颈部后，于胰腺头侧断端缝合牵引线，将其牵向右上方，显露胰腺钩突回流至门静脉右侧壁的数条小静脉支，逐一结扎后切断。将胰腺钩突与肠系膜上动脉完整地剥离。于十二指肠球部下方切开胰腺被膜，钝性剥离至壶腹部，分离后即可显露胰内段胆总管，且沿十二指肠内侧缘与胰头间走行的静脉弓清楚可见。锐性剥离胰腺组织，将胰腺被膜连同血管弓牵向十二指肠侧，在保证血管弓不受损伤的前提下，于胰腺被膜下将胰腺组织尽量完全剥除后，结扎副胰管与主胰管[2]。间断缝合十二指肠缘的残留胰腺组织，或者涂抹生物胶，以阻塞开放的微小胰管管腔，从而防止胰瘘发生。将胰尾侧断端与Y型空肠袢行套入吻合，头侧无需再做吻合。术后常规给予营养支持，应用生长抑素5～6 d，以预防胰瘘发生。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间4.0～6.5 h，平均5.2 h；术中失血量为100～1 000 mL，平均450 mL。14例患者中，术后有3例（21.4%）发生并发症，其中胰瘘2例（14.3%），胆汁漏1例（7.1%），均经充分引流后治愈。住院时间12～62 d，平均17 d，无住院期间死亡病例。术后获访13例，随访时间为6个月～2年，中位数为13.5个月。随访期间均无复发和死亡，均无术后糖尿病、胃排空障碍、十二指肠瘘等远期并发症发生。
3 讨论
胰头部的良性病变大致分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，前者包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、无功能胰岛细胞瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤、胰腺内分泌肿瘤等；后者一般包括胰腺囊肿、肿块型慢性胰腺炎等。随着影像学等诊断技术水平的提高，上述疾病的检出率大大提高[3]。对于大多数胰头部良性病变，虽然病理学检查提示为良性病变，但由于其生物学特性为良恶交界性或具有恶变倾向，因此手术治疗应是其首选治疗方法[4]。对于无临床症状且直径＜6 cm的胰腺假性囊肿、直径＜3 cm的浆液性囊腺瘤，其恶变倾向较小，可考虑行非手术治疗[5]。应定期检查肿块的体积变化，如果出现肿块体积增大或有腹腔压迫等症状，可考虑行手术治疗。Beger等[6]最早将DPPHR应用于慢性胰腺炎的手术治疗中，以缓解患者的顽固性疼痛。在此之前，Whipple手术一直是治疗胰头部良性病变的首选术式，但由于该术式的创伤极大，并发症发生率较高，易对患者糖代谢和消化功能造成不良影响。因此，近年来，国内外许多学者[7-17]已经将DPPHR应用于胰头部良性病变的治疗中，以最大限度地保留胰腺功能，降低术后并发症发生率，提升患者术后的生存质量。
目前，DPPHR适用于慢性胰腺炎伴有胰头部肿块、胰头部良性肿瘤或囊肿，以及胰头部低度恶性肿瘤（既未侵犯十二指肠及胆总管，又不需行淋巴结清扫）[18-19]。如果肿瘤靠近胆总管或壶腹部、难以分离，则需行胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）。Beger术是DPPHR的经典术式，但因其胰头侧残留胰腺组织较多，故残留胰腺需与空肠吻合；该手术操作复杂，手术时间较长，术后患者恢复较慢。因此，此术式已有多种改良方法。1995年笔者所在医院普通外科[20-21]即在国内率先采用改良的DPPHR治疗胰头部良性病变，即于胰腺被膜下切除胰腺，于十二指肠乳头周围保留少许胰腺组织，保留胰十二指肠上后动脉。由于几乎将胰头组织完全切除，故无需行头侧残留胰腺与空肠的吻合，与Beger术相比简化了手术操作，缩短了手术时间，本组患者的手术时间为4.0～6.5 h，平均5.2 h；同时，还保证了胆总管及十二指肠的血供，大大降低了胆汁漏及十二指肠瘘的发生率。Tsuchikawa等[22]的研究结果与本组资料结果一致。
结合国内外文献报道[10, 13, 23]及笔者体会，现将DPPHR的要点总结如下：①只有排除胰头癌的可能性后才可施行此术式；②仔细保护好胰十二指肠前下动脉和胰十二指肠后动脉弓，可以防止十二指肠血运障碍的发生；③尽量靠近胰十二指肠动脉弓弧形切除十二指肠内侧胰腺组织，间断严密缝合十二指肠缘残留的胰腺组织，并以胰后被膜覆盖缝合，既可最大限度地切除胰头组织、降低术后复发的可能性，又可降低胰瘘的发生概率；④胰腺断端和空肠采用套入式吻合，可同时行胰管内插管外引流或内引流，降低发生胰肠吻合口漏的风险；⑤术后可应用生长抑素5～6 d，以预防胰瘘的发生；⑥如术后发生胰瘘，需保持引流通畅，胰瘘很快自愈而无需再次手术治疗。
DPPHR的手术难度虽然较大，但术后并发症发生率要远远低于PD[24]。DPPHR治疗胰头良性病变后主要的并发症包括胰瘘、胆汁漏、十二指肠瘘等。胰瘘主要取决于十二指肠侧残留胰腺腺体的多少，多数患者通过引流可自愈；另外，术中在胰头残留创面喷洒生物胶等也有助于减少胰瘘的发生[25]。而胆汁漏和十二指肠瘘多因切除了胰腺头部，导致胆管或十二指肠的损伤和缺血所致，可经鼻胆管引流、胃肠道减压以及营养支持而愈合。本组14例患者中，发生并发症3例，其中胰瘘2例，胆汁漏1例，均经非手术治疗而治愈；随访期间无复发和死亡，无十二指肠瘘及糖尿病发生，提示DPPHR的效果较好。而传统Whipple手术的围手术期并发症发生率和死亡率分别为25％～50％和1％～5％，糖尿病的发生率更可高达48％[26]。有研究[27-28]发现，DPPHR与PD在治疗胰头部良性病变方面均可达到治愈效果，但在降低术后并发症发生率和提高远期疗效方面，前者更胜一筹，提示DPPHR治疗胰头部良性病变更加安全和有效。但本组患者数量较少，影响结果的说服力，需在今后的工作中不断积累病例和积累经验，以验证该结论。
自1972年Beger等[1]首次实施保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）以来，现欧洲国家和日本已将该术式列为胰头良性占位性病变的标准术式之一。近年来，国内医生逐渐对胰头部良性病变患者开展DPPHR。笔者所在医院于1995年1月至2012年12月期间对14例胰头部良性病变患者施行了DPPHR，现回顾性分析其临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组14例患者中，包括男5例，女9例；年龄24～68岁，平均43岁；临床表现为上腹痛4例，进食后腹胀2例，黄疸1例，其余7例均无症状，于体检时发现；术前胰腺增强CT等影像学检查均显示主要病变位于胰头部，十二指肠及邻近血管未受到明显侵犯。术后病理学检查示肿瘤长径1.7～8.2 cm，平均4.5 cm；黏液性囊腺瘤2例，浆液性囊腺瘤3例，实性假乳头状瘤3例，无功能胰岛细胞瘤2例，胃泌素瘤1例，多发性囊肿1例，肿块型胰腺炎1例，导管内乳头状瘤1例。
1.2 手术方法
本组患者经术前影像学检查及术中探查见病变皆位于胰头部，十二指肠及邻近血管未受明显侵犯，且排除胰腺癌可能，遂决定行DPPHR。具体方法：在全麻下，取右侧经腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口（约20 cm长），游离十二指肠和胰头，游离十二指肠球部到降部的侧腹膜达到下腔静脉右侧缘。将胰头握在手中，辨认走行于胰腺前后方被膜下、十二指肠内缘与胰头间的动静脉弓。于胰腺颈部下方分离肠系膜上静脉和门静脉，切断胰腺颈部后，于胰腺头侧断端缝合牵引线，将其牵向右上方，显露胰腺钩突回流至门静脉右侧壁的数条小静脉支，逐一结扎后切断。将胰腺钩突与肠系膜上动脉完整地剥离。于十二指肠球部下方切开胰腺被膜，钝性剥离至壶腹部，分离后即可显露胰内段胆总管，且沿十二指肠内侧缘与胰头间走行的静脉弓清楚可见。锐性剥离胰腺组织，将胰腺被膜连同血管弓牵向十二指肠侧，在保证血管弓不受损伤的前提下，于胰腺被膜下将胰腺组织尽量完全剥除后，结扎副胰管与主胰管[2]。间断缝合十二指肠缘的残留胰腺组织，或者涂抹生物胶，以阻塞开放的微小胰管管腔，从而防止胰瘘发生。将胰尾侧断端与Y型空肠袢行套入吻合，头侧无需再做吻合。术后常规给予营养支持，应用生长抑素5～6 d，以预防胰瘘发生。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，无手术死亡。手术时间4.0～6.5 h，平均5.2 h；术中失血量为100～1 000 mL，平均450 mL。14例患者中，术后有3例（21.4%）发生并发症，其中胰瘘2例（14.3%），胆汁漏1例（7.1%），均经充分引流后治愈。住院时间12～62 d，平均17 d，无住院期间死亡病例。术后获访13例，随访时间为6个月～2年，中位数为13.5个月。随访期间均无复发和死亡，均无术后糖尿病、胃排空障碍、十二指肠瘘等远期并发症发生。
3 讨论
胰头部的良性病变大致分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，前者包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、无功能胰岛细胞瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤、胰腺内分泌肿瘤等；后者一般包括胰腺囊肿、肿块型慢性胰腺炎等。随着影像学等诊断技术水平的提高，上述疾病的检出率大大提高[3]。对于大多数胰头部良性病变，虽然病理学检查提示为良性病变，但由于其生物学特性为良恶交界性或具有恶变倾向，因此手术治疗应是其首选治疗方法[4]。对于无临床症状且直径＜6 cm的胰腺假性囊肿、直径＜3 cm的浆液性囊腺瘤，其恶变倾向较小，可考虑行非手术治疗[5]。应定期检查肿块的体积变化，如果出现肿块体积增大或有腹腔压迫等症状，可考虑行手术治疗。Beger等[6]最早将DPPHR应用于慢性胰腺炎的手术治疗中，以缓解患者的顽固性疼痛。在此之前，Whipple手术一直是治疗胰头部良性病变的首选术式，但由于该术式的创伤极大，并发症发生率较高，易对患者糖代谢和消化功能造成不良影响。因此，近年来，国内外许多学者[7-17]已经将DPPHR应用于胰头部良性病变的治疗中，以最大限度地保留胰腺功能，降低术后并发症发生率，提升患者术后的生存质量。
目前，DPPHR适用于慢性胰腺炎伴有胰头部肿块、胰头部良性肿瘤或囊肿，以及胰头部低度恶性肿瘤（既未侵犯十二指肠及胆总管，又不需行淋巴结清扫）[18-19]。如果肿瘤靠近胆总管或壶腹部、难以分离，则需行胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）。Beger术是DPPHR的经典术式，但因其胰头侧残留胰腺组织较多，故残留胰腺需与空肠吻合；该手术操作复杂，手术时间较长，术后患者恢复较慢。因此，此术式已有多种改良方法。1995年笔者所在医院普通外科[20-21]即在国内率先采用改良的DPPHR治疗胰头部良性病变，即于胰腺被膜下切除胰腺，于十二指肠乳头周围保留少许胰腺组织，保留胰十二指肠上后动脉。由于几乎将胰头组织完全切除，故无需行头侧残留胰腺与空肠的吻合，与Beger术相比简化了手术操作，缩短了手术时间，本组患者的手术时间为4.0～6.5 h，平均5.2 h；同时，还保证了胆总管及十二指肠的血供，大大降低了胆汁漏及十二指肠瘘的发生率。Tsuchikawa等[22]的研究结果与本组资料结果一致。
结合国内外文献报道[10, 13, 23]及笔者体会，现将DPPHR的要点总结如下：①只有排除胰头癌的可能性后才可施行此术式；②仔细保护好胰十二指肠前下动脉和胰十二指肠后动脉弓，可以防止十二指肠血运障碍的发生；③尽量靠近胰十二指肠动脉弓弧形切除十二指肠内侧胰腺组织，间断严密缝合十二指肠缘残留的胰腺组织，并以胰后被膜覆盖缝合，既可最大限度地切除胰头组织、降低术后复发的可能性，又可降低胰瘘的发生概率；④胰腺断端和空肠采用套入式吻合，可同时行胰管内插管外引流或内引流，降低发生胰肠吻合口漏的风险；⑤术后可应用生长抑素5～6 d，以预防胰瘘的发生；⑥如术后发生胰瘘，需保持引流通畅，胰瘘很快自愈而无需再次手术治疗。
DPPHR的手术难度虽然较大，但术后并发症发生率要远远低于PD[24]。DPPHR治疗胰头良性病变后主要的并发症包括胰瘘、胆汁漏、十二指肠瘘等。胰瘘主要取决于十二指肠侧残留胰腺腺体的多少，多数患者通过引流可自愈；另外，术中在胰头残留创面喷洒生物胶等也有助于减少胰瘘的发生[25]。而胆汁漏和十二指肠瘘多因切除了胰腺头部，导致胆管或十二指肠的损伤和缺血所致，可经鼻胆管引流、胃肠道减压以及营养支持而愈合。本组14例患者中，发生并发症3例，其中胰瘘2例，胆汁漏1例，均经非手术治疗而治愈；随访期间无复发和死亡，无十二指肠瘘及糖尿病发生，提示DPPHR的效果较好。而传统Whipple手术的围手术期并发症发生率和死亡率分别为25％～50％和1％～5％，糖尿病的发生率更可高达48％[26]。有研究[27-28]发现，DPPHR与PD在治疗胰头部良性病变方面均可达到治愈效果，但在降低术后并发症发生率和提高远期疗效方面，前者更胜一筹，提示DPPHR治疗胰头部良性病变更加安全和有效。但本组患者数量较少，影响结果的说服力，需在今后的工作中不断积累病例和积累经验，以验证该结论。