引用本文： 白雪巍, 丁乙轩, 陈华, 刘杰, 武林枫, 姜洪池, 孙备. 73例创伤性胰腺炎的专科化治疗体会. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(1): 11-17. doi: 10.7507/1007-9424.20150004 复制
胰腺解剖位置深在，腹部外伤伤及胰腺多为暴力所致，常合并全身多系统损伤，患者伤情重，需要就近及时抢救[1]。然而部分胰腺损伤患者常并发创伤性胰腺炎(traumatic pancreatitis，TP)，如诊断和处理不及时可使病情迅速恶化。笔者所在医院胰胆外科2008年1月至2014年6月期间收治了73例TP患者，其治疗过程异常艰难，使我们对这一特殊类型的胰腺炎有了更深刻的认识。现将73例TP患者的诊治经验与体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组TP患者73例，59例来自外院转诊，其中男54例，女19例；多为青壮年，年龄15～58岁，平均32岁。73例均有明确的外伤史，主要为交通伤、挤压伤和锐器伤。均根据外伤史、临床表现、影像学资料、血液及腹水淀粉酶值以及治疗和术中探查结果明确诊断。
1.2 诊断标准
TP的诊断标准：①继发于胰腺外伤或医源性有创操作；②胰腺CT呈现急性胰腺炎的影像学特点；③血淀粉酶超出正常值3倍。参照国际胰瘘协作组（International Study Group on pancreatic fistula, ISGPF）制定的胰瘘诊断标准[2]：胰腺手术后3 d，腹腔引流液中淀粉酶含量是血清淀粉酶正常值的3倍以上，根据临床指标将胰瘘分为A、B、C三级。胰腺损伤分级参照美国创伤外科学会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）标准（表 1）[3]。
表1
AAST胰腺损伤分级
1.3 治疗经过
73例TP患者中，59例曾在外院进行救治，其中48例已经经历了至少1次的腹部手术。对于生命体征尚平稳的TP首先给予非手术治疗，其方法和要点与重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）相似；对病情无明显好转的患者再经内镜下放置胰管支架（endoscopic pancreatic stent，EPS）、经皮穿刺置管引流(percutaneouscatheter drainage，PCD)、内镜下坏死组织清除（endoscopic removal of necrotic tissue，ERNT）等微创方法进行治疗；对病情仍无好转的患者则适时行手术治疗；对于病情较重、生命体征不平稳的TP患者可直接行手术治疗，或视病情先经非手术治疗和微创治疗无改善后再手术治疗。TP的治疗流程如图 1所示。手术入路包括经腹和腹膜后入路，胰周坏死组织清除引流和腹膜后脓肿清除是应用最多的术式，也是治疗TP胰瘘和腹腔感染的基础和重点。
图1
示TP的治疗流程
2 结果
73例患者胰腺损伤的原因主要是交通伤、腹部暴力挤压伤及锐器伤，其中胰头损伤占31.5 %（23/73），胰体尾损伤占68.5%（50/73）；54例伴有主胰管的断裂或损伤，2、3及4级胰腺损伤在本组病例中所占比例最高；64例（87.7%）患者同时存在严重的合并伤（表 2）。
表2
73例TP患者的就诊及胰腺损伤情况
73例胰腺损伤的诊断及TP治疗情况见表 3。由表 3可见，在损伤诊断方面，有43例患者是在外伤后的早期即在入院时首次检查后或在完善相关检查后则明确了胰腺损伤的诊断；18例则在术中探查时才发现了胰腺损伤；另外12例则由于早期无相关临床症状及影像学表现而被漏诊，在后续诊疗过程中，随着病情的进展而才渐被发现。在损伤后TP确诊的时间方面，44例TP患者在伤后4～7 d确诊，占全部病例的60.3%。在TP的并发症方面，52例存在严重胰瘘，49例存在难以控制的腹腔感染；TP的其他并发症还包括肺部感染、胃排空障碍、肠瘘和出血。在TP的微创治疗中，47例经历过PCD，8例行EPS治疗，14例行ERNT治疗。在TP的手术治疗方面，有42例患者行再次手术，再手术率达57.5%，其中经历2次以上手术治疗者19例。在TP的术式选择方面，早期胰周坏死组织清除引流术和中期腹腔/腹膜后脓肿清除引流术应用得最多。
表3
73例胰腺损伤诊断及TP治疗情况
73例患者中有1例死于感染性休克，1例死于腹腔出血，2例死于多脏器功能衰竭，死亡率为5.5%。
3 讨论
3.1 提高对胰腺损伤及TP的认识，降低误诊和漏诊率
胰腺损伤仅占腹部外伤的4%，但并发症发生率却高达36%～50%，死亡率高达9%～34%，其发病隐匿，漏诊、误诊率高是主要原因之一[4-5]。本组资料中12例患者在首次治疗时漏诊，漏诊率高达16.4%。胰腺损伤之所以容易漏诊和误诊是因为：①胰腺损伤常合并全身多系统复合伤，在救治初期其他症状表现得更加明显，如呼吸困难、失血性休克、弥漫性腹膜炎等，这些往往被视为威胁生命的主要矛盾，更能吸引医务人员的注意力；②缺乏特异性检测指标，即使是血清淀粉酶值在胰腺损伤早期敏感性和特异性也不高[6]；③胰腺损伤早期CT影像表现不明显[7]。如本组1例危重胰腺外伤患者是由25吨重的卡车碾压左上腹所致，但患者以血气胸为主要诊断在当地医院行剖胸探查，术中见左侧膈肌破裂，再行剖腹探查时发现胰腺损伤；即使回顾分析其术前腹部CT片也很难发现胰腺损伤的影像学表现（图 2）。
图2
示闭合性腹外伤患者的CT扫描结果。2A：伤后2 h胰腺CT扫描结果；2B：伤后36 h胰腺CT扫描结果
本组73例患者中有59例来自外院转诊，其共同特点是：胰腺损伤经过初期治疗病情暂时缓解后再次恶化，轻者出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），重者呈现腹腔内难以控制的感染、多脏器功能衰竭；经治医生往往将其归结为胰腺外伤的局部并发症，而漏诊了TP——继发于胰腺外伤后的一种特殊类型胰腺炎。这一方面是因为基层医生和非胰腺外科医生对此认识不足；另一方面是因为TP的炎症表现易被腹部其他脏器或其他系统损伤引发的SIRS所掩盖或混淆。
3.2 努力提高TP的救治率
从本组资料中可以发现，胰腺损伤早期常同时存在实质脏器破裂出血（50.7%）、颅脑损伤（31.5%）、肺损伤（57.5%）和多发骨折（64.4%），这时需要外科医生具有整体观，能迅速缕清思路，分清病情的轻重缓急，合理安排好抢救的先后顺序。胰腺外伤经初期抢救后，可进展为TP，继而出现胰瘘、腹腔感染、出血、肠瘘、肺部感染、胃排空障碍等诸多并发症，处理不当可导致病情加重，甚至危及患者生命。这些并发症可先后出现也可能同时“发难”，有时治疗可以兼顾，有时却相互矛盾。如不适宜手术的轻、中度腹腔出血可以行压迫止血，而胰瘘需要通畅引流，当腹腔内同时出现出血和胰瘘，即出血是由胰瘘腐蚀导致的，那么是压迫还是引流（图 3及图 4）[8]？再如治疗胰瘘和腹腔脓肿的引流管长期压迫肠管诱发肠瘘，退管虽可促进肠瘘愈合却也能导致胰瘘和脓肿引流不畅，此时是需要退管还是保证引流（图 5及图 6）？需要妥善处理好这些矛盾，提高TP的救治率就需要经治医生具有全局观，能认识和掌握TP每个阶段的主要矛盾，抓住重点，分阶段治疗。
图3
示术区存在胰瘘 图 4示胰瘘并发出血 图 5示升结肠瘘伴胰瘘, 白箭指示漏点, 空箭指示脓腔 图 6示降结肠瘘伴脓肿, 白箭指示漏点, 空箭指示脓腔 图 7 PCD置管 图 8经PCD管逆行造影, 显示脓腔大小 图 9 ERCP放置胰管支架 图 10胰体部假性囊肿形成 图 11放置胰管支架治疗后 图 12 CT示引流管在位, 但不通畅 图 13胃镜进镜达25 cm 图 14 X线下示内镜可以达到胰腺颈部 图 15内镜下见坏死组织 图 16开放切口并放置多根引流管 图 17腹膜后入路, 开放切口并放置引流管
每个胰腺损伤患者的身体素质、伤情和治疗经过都不尽相同，因此TP的病情也呈现多样化。在本组病例中笔者发现，几乎是相同的胰腺外伤（方向盘挤压导致的胰体尾损伤）在青少年身上表现得比较平稳，经过非手术治疗可顺利度过TP阶段，胰周逐渐形成囊肿，经过内镜放置胰管支架或手术治疗而痊愈；而一些稍年长或身体素质较差的患者却较早出现典型的SIRS和脏器功能损伤表现，胰瘘和感染不易局限，多需要早期外科干预。再如，部分TP形成腹腔或腹膜后脓肿可经过PCD治疗获得良好的治疗效果，而一些难以控制的腹腔感染却需要一次甚至多次的手术治疗。相似的情况不胜枚举，这充分说明了TP的治疗不能一蹴而就、不能一个模式、不能一概而论，需要考虑个体化因素，采用多元化治疗方式[9]。
3.3 TP的专科化治疗
3.3.1 TP的非手术治疗
该治疗适合于未发生严重胰瘘和腹腔感染的Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，且患者不存在需要手术治疗的其他腹部损伤。TP的非手术治疗方法与要点近似于SAP，其中营养支持治疗尤为重要，应尽早应用肠内营养[10]。因为肠内营养不仅更符合当今营养支持治疗的理念，而且可以为患者节约大量的医疗费用；其次，应用空肠营养管跨越上消化道的营养支持治疗不增加胰腺负担，可以保护远端肠黏膜屏障，抑制肠道菌群异位；并且TP患者常伴有胃排空障碍（本组资料中占54.8%），患者较长时间内不能正常进食，肠内营养为长期作战提供了坚实的保障。
3.3.2 TP的微创化治疗
①对于病情较轻或脓肿较局限的TP，在彩超或CT引导下可以反复实施PCD治疗直至治愈，安全有效[11-12]。对于有严重胰瘘和腹腔感染的TP，PCD可以起到良好的引流作用，缓解病情，为后续治疗赢得宝贵时间；对于手术治疗的TP，前期留置的PCD管还能起到良好的引导作用，减少医源性损伤。本组47例患者应用过PCD治疗（图 7和图 8）。②经内镜放置胰管支架可以有效降低主胰管压力，减少自损伤或断裂的主胰管漏出的胰液量；如将胰管支架管的远端放到胰腺断面或主胰管损伤处，甚至可以起到引流腹腔渗液的作用[13-15]。本组病例中有8例应用胰管支架成功治愈者（图 9～图 11）。③笔者在实践中发现许多患者转诊前放置的腹腔引流管没有发挥应有的引流效果，胰腺及胰周坏死组织、脓液仍然积聚在术区。如果腹腔引流管放置2周左右窦道比较成熟，可以拔出引流管经窦道置入消化内镜，在内镜引导下冲洗脓腔，清除坏死组织，能收到良好的治疗效果（图 12～图 15）。PCD、EPS和ERNT都是微创观念下TP有效的治疗方法，相互间可以起到良好的协同作用，可以根据不同病情灵活应用。
3.3.3 TP的手术治疗
3.3.3.1 TP的手术时机
与AP一样，TP手术时机的把握对治疗十分重要[16]。笔者体会：①针对腹腔内存在的严重胰瘘和感染，应在出现不可逆的感染性休克和多脏器功能衰竭前尽早干预，“该出手时就出手”。②对于一般状态尚可，以非手术治疗方法可以继续维持治疗的TP，应尽量将手术时间推迟到发病1个月左右，此时不仅腹腔脓肿成熟，有利于彻底清创，避免多次手术，而且坏死组织与正常组织的分界清晰，可以减少胰瘘和医源性损伤。③对于病情平稳，通过非手术治疗顺利度过危险期的患者，可以在后期处理胰瘘、肠瘘、胰腺假性囊肿等并发症。
3.3.3.2 TP的手术入路及术式选择
手术入路的选择：①已经历剖腹探查手术、术后仍存在严重胰瘘和腹腔感染的TP患者的手术切口很难愈合，此时可选择原切口入腹，适当延长或增加辅助切口。②对于未经历手术或前次手术切口已经愈合的TP患者，需要根据具体情况灵活选择，如感染集中于腹膜后应尽量选择腹膜后入路；如腹腔内存在感染灶（小网膜内脓肿、膈下脓肿、坏疽的胆囊等）可酌情选择捷径的经腹入路。③手术入路的选择要兼顾后续治疗的需要，注意损伤控制[17-18]。手术术式的选择：①TP患者腹腔内情况极其复杂，单一术式很难解决所有问题，甚至部分患者需要多次手术治疗，因此要在TP的不同阶段、针对具体病情灵活选择术式。②胰周坏死组织清除引流术主要用于处理早期腹腔内的严重胰瘘和感染，手术目的是抢救生命、控制感染、通畅引流。这一方面要求术中精细操作、尽量打开各脓腔间隔，要做到即使术中不能彻底清创，术后也要通畅引流的效果（图 16），因为部分危重患者可能只有此一次手术机会；而另一方面，患者腹腔内粘连极重，坏死组织和正常组织界线不清，易发生医源性损伤，甚至致命性的出血，这就要求术者既不能“勇往直前”，也不能“畏手畏脚”。经验丰富的高年资胰腺外科医生可以更好地把握其中分寸。③腹腔和（或）腹膜后脓肿清除引流术在TP中的应用与AP的分阶段处理技术（step-up approach）近似，其特点为采用“微创法”与小切口手术“序贯式”相结合，早期行非手术治疗，在彩超和CT引导下行PCD，快速缓解腹内高压、引流腹腔积液、减轻腹腔感染，后期通过“顺藤摸瓜”的手术方法，沿PCD管进入腹腔或腹膜后，清除胰周坏死组织和脓肿，并放置多枚黎氏引流管充分引流[19-20]（图 17）。
3.3.3.3 TP的引流
引流在胰腺外科中具有重要意义，有时甚至是救命的管道，在此重点强调几点：①术中注意引流管的摆放，使渗漏的胰液和形成的脓肿能在低位、捷径下被通畅引流；②胰瘘、肠瘘和前哨出血（指患者无明显诱因在胃管、腹腔引流管中或排便时发现失血，血红蛋白浓度降幅≤15 g/L，病情虽平稳，但12～24 h内常发生大出血）是术后观察的重点，引流不畅或发现异常时要及时调整、冲洗引流管；③如引流量大或被动引流效果不佳时要及时更换引流，可应用黎氏管持续冲洗并行主动负压吸引[21]。
3.4 TP治疗中肠瘘及出血的处理
3.4.1 肠瘘的处理
TP病程中易发生肠瘘，主要原因有：胰腺损伤时合并肠管损伤、胰液腐蚀、反复的医疗操作、长期引流管压迫等[22]。针对肠瘘的治疗首先要注重预防，医疗操作时要轻柔，避免医源性损伤，尽早解除胰液和脓肿对肠管的腐蚀，避免引流管长期压迫；其次，发生肠瘘时要先经口顺行和（或）经引流管逆行造影，明确肠瘘部位，接着要做好营养支持治疗，前文提到的空肠营养管和要素饮食将发挥重要作用；最后要做好引流，如肠瘘为引流管压迫所致则退管解除压迫，肠瘘多可自愈，如肠瘘为胰液腐蚀所致则需要加强引流，常采用黎氏管持续负压冲洗引流，多数肠瘘可以自愈。本组中甚至有2例结肠瘘，应用此方法也最终愈合。
3.4.2 出血的处理
胰腺术后出血是外科医生的梦靥，可危及患者的生命。TP病程中发生的出血常由胰液腐蚀所致，因此重在预防，要尽早处理胰瘘对术区血管的腐蚀；关注前哨出血，防患于未然[23-24]。如出血位于腹膜后或比较局限的腹腔间隙内，且出血量不大，可采取纱布压迫填塞的方法，若治疗无效或出血量大，还有介入或内镜可以选择，有时“及时的开进去”或许是外科医生最佳的选择方式[25]。
总之，TP是发生于胰腺外伤之后的一种特殊类型的胰腺炎，其发病隐匿、进展迅速，病程凶险多变，治疗棘手，在病情恶化前转诊到区域性胰腺中心有助于TP的治疗。专业化胰腺团队处理此类患者较多，经验积累丰富，能较早和准确地做出诊断；在全局观的基础上，专科医生能利用医疗资源和技术优势，采取多学科协作、分阶段、个体化的治疗模式，提高TP的治疗效果，减少并发症，降低病死率。
胰腺解剖位置深在，腹部外伤伤及胰腺多为暴力所致，常合并全身多系统损伤，患者伤情重，需要就近及时抢救[1]。然而部分胰腺损伤患者常并发创伤性胰腺炎(traumatic pancreatitis，TP)，如诊断和处理不及时可使病情迅速恶化。笔者所在医院胰胆外科2008年1月至2014年6月期间收治了73例TP患者，其治疗过程异常艰难，使我们对这一特殊类型的胰腺炎有了更深刻的认识。现将73例TP患者的诊治经验与体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组TP患者73例，59例来自外院转诊，其中男54例，女19例；多为青壮年，年龄15～58岁，平均32岁。73例均有明确的外伤史，主要为交通伤、挤压伤和锐器伤。均根据外伤史、临床表现、影像学资料、血液及腹水淀粉酶值以及治疗和术中探查结果明确诊断。
1.2 诊断标准
TP的诊断标准：①继发于胰腺外伤或医源性有创操作；②胰腺CT呈现急性胰腺炎的影像学特点；③血淀粉酶超出正常值3倍。参照国际胰瘘协作组（International Study Group on pancreatic fistula, ISGPF）制定的胰瘘诊断标准[2]：胰腺手术后3 d，腹腔引流液中淀粉酶含量是血清淀粉酶正常值的3倍以上，根据临床指标将胰瘘分为A、B、C三级。胰腺损伤分级参照美国创伤外科学会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）标准（表 1）[3]。
表1
AAST胰腺损伤分级
1.3 治疗经过
73例TP患者中，59例曾在外院进行救治，其中48例已经经历了至少1次的腹部手术。对于生命体征尚平稳的TP首先给予非手术治疗，其方法和要点与重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）相似；对病情无明显好转的患者再经内镜下放置胰管支架（endoscopic pancreatic stent，EPS）、经皮穿刺置管引流(percutaneouscatheter drainage，PCD)、内镜下坏死组织清除（endoscopic removal of necrotic tissue，ERNT）等微创方法进行治疗；对病情仍无好转的患者则适时行手术治疗；对于病情较重、生命体征不平稳的TP患者可直接行手术治疗，或视病情先经非手术治疗和微创治疗无改善后再手术治疗。TP的治疗流程如图 1所示。手术入路包括经腹和腹膜后入路，胰周坏死组织清除引流和腹膜后脓肿清除是应用最多的术式，也是治疗TP胰瘘和腹腔感染的基础和重点。
图1
示TP的治疗流程
2 结果
73例患者胰腺损伤的原因主要是交通伤、腹部暴力挤压伤及锐器伤，其中胰头损伤占31.5 %（23/73），胰体尾损伤占68.5%（50/73）；54例伴有主胰管的断裂或损伤，2、3及4级胰腺损伤在本组病例中所占比例最高；64例（87.7%）患者同时存在严重的合并伤（表 2）。
表2
73例TP患者的就诊及胰腺损伤情况
73例胰腺损伤的诊断及TP治疗情况见表 3。由表 3可见，在损伤诊断方面，有43例患者是在外伤后的早期即在入院时首次检查后或在完善相关检查后则明确了胰腺损伤的诊断；18例则在术中探查时才发现了胰腺损伤；另外12例则由于早期无相关临床症状及影像学表现而被漏诊，在后续诊疗过程中，随着病情的进展而才渐被发现。在损伤后TP确诊的时间方面，44例TP患者在伤后4～7 d确诊，占全部病例的60.3%。在TP的并发症方面，52例存在严重胰瘘，49例存在难以控制的腹腔感染；TP的其他并发症还包括肺部感染、胃排空障碍、肠瘘和出血。在TP的微创治疗中，47例经历过PCD，8例行EPS治疗，14例行ERNT治疗。在TP的手术治疗方面，有42例患者行再次手术，再手术率达57.5%，其中经历2次以上手术治疗者19例。在TP的术式选择方面，早期胰周坏死组织清除引流术和中期腹腔/腹膜后脓肿清除引流术应用得最多。
表3
73例胰腺损伤诊断及TP治疗情况
73例患者中有1例死于感染性休克，1例死于腹腔出血，2例死于多脏器功能衰竭，死亡率为5.5%。
3 讨论
3.1 提高对胰腺损伤及TP的认识，降低误诊和漏诊率
胰腺损伤仅占腹部外伤的4%，但并发症发生率却高达36%～50%，死亡率高达9%～34%，其发病隐匿，漏诊、误诊率高是主要原因之一[4-5]。本组资料中12例患者在首次治疗时漏诊，漏诊率高达16.4%。胰腺损伤之所以容易漏诊和误诊是因为：①胰腺损伤常合并全身多系统复合伤，在救治初期其他症状表现得更加明显，如呼吸困难、失血性休克、弥漫性腹膜炎等，这些往往被视为威胁生命的主要矛盾，更能吸引医务人员的注意力；②缺乏特异性检测指标，即使是血清淀粉酶值在胰腺损伤早期敏感性和特异性也不高[6]；③胰腺损伤早期CT影像表现不明显[7]。如本组1例危重胰腺外伤患者是由25吨重的卡车碾压左上腹所致，但患者以血气胸为主要诊断在当地医院行剖胸探查，术中见左侧膈肌破裂，再行剖腹探查时发现胰腺损伤；即使回顾分析其术前腹部CT片也很难发现胰腺损伤的影像学表现（图 2）。
图2
示闭合性腹外伤患者的CT扫描结果。2A：伤后2 h胰腺CT扫描结果；2B：伤后36 h胰腺CT扫描结果
本组73例患者中有59例来自外院转诊，其共同特点是：胰腺损伤经过初期治疗病情暂时缓解后再次恶化，轻者出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），重者呈现腹腔内难以控制的感染、多脏器功能衰竭；经治医生往往将其归结为胰腺外伤的局部并发症，而漏诊了TP——继发于胰腺外伤后的一种特殊类型胰腺炎。这一方面是因为基层医生和非胰腺外科医生对此认识不足；另一方面是因为TP的炎症表现易被腹部其他脏器或其他系统损伤引发的SIRS所掩盖或混淆。
3.2 努力提高TP的救治率
从本组资料中可以发现，胰腺损伤早期常同时存在实质脏器破裂出血（50.7%）、颅脑损伤（31.5%）、肺损伤（57.5%）和多发骨折（64.4%），这时需要外科医生具有整体观，能迅速缕清思路，分清病情的轻重缓急，合理安排好抢救的先后顺序。胰腺外伤经初期抢救后，可进展为TP，继而出现胰瘘、腹腔感染、出血、肠瘘、肺部感染、胃排空障碍等诸多并发症，处理不当可导致病情加重，甚至危及患者生命。这些并发症可先后出现也可能同时“发难”，有时治疗可以兼顾，有时却相互矛盾。如不适宜手术的轻、中度腹腔出血可以行压迫止血，而胰瘘需要通畅引流，当腹腔内同时出现出血和胰瘘，即出血是由胰瘘腐蚀导致的，那么是压迫还是引流（图 3及图 4）[8]？再如治疗胰瘘和腹腔脓肿的引流管长期压迫肠管诱发肠瘘，退管虽可促进肠瘘愈合却也能导致胰瘘和脓肿引流不畅，此时是需要退管还是保证引流（图 5及图 6）？需要妥善处理好这些矛盾，提高TP的救治率就需要经治医生具有全局观，能认识和掌握TP每个阶段的主要矛盾，抓住重点，分阶段治疗。
图3
示术区存在胰瘘 图 4示胰瘘并发出血 图 5示升结肠瘘伴胰瘘, 白箭指示漏点, 空箭指示脓腔 图 6示降结肠瘘伴脓肿, 白箭指示漏点, 空箭指示脓腔 图 7 PCD置管 图 8经PCD管逆行造影, 显示脓腔大小 图 9 ERCP放置胰管支架 图 10胰体部假性囊肿形成 图 11放置胰管支架治疗后 图 12 CT示引流管在位, 但不通畅 图 13胃镜进镜达25 cm 图 14 X线下示内镜可以达到胰腺颈部 图 15内镜下见坏死组织 图 16开放切口并放置多根引流管 图 17腹膜后入路, 开放切口并放置引流管
每个胰腺损伤患者的身体素质、伤情和治疗经过都不尽相同，因此TP的病情也呈现多样化。在本组病例中笔者发现，几乎是相同的胰腺外伤（方向盘挤压导致的胰体尾损伤）在青少年身上表现得比较平稳，经过非手术治疗可顺利度过TP阶段，胰周逐渐形成囊肿，经过内镜放置胰管支架或手术治疗而痊愈；而一些稍年长或身体素质较差的患者却较早出现典型的SIRS和脏器功能损伤表现，胰瘘和感染不易局限，多需要早期外科干预。再如，部分TP形成腹腔或腹膜后脓肿可经过PCD治疗获得良好的治疗效果，而一些难以控制的腹腔感染却需要一次甚至多次的手术治疗。相似的情况不胜枚举，这充分说明了TP的治疗不能一蹴而就、不能一个模式、不能一概而论，需要考虑个体化因素，采用多元化治疗方式[9]。
3.3 TP的专科化治疗
3.3.1 TP的非手术治疗
该治疗适合于未发生严重胰瘘和腹腔感染的Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，且患者不存在需要手术治疗的其他腹部损伤。TP的非手术治疗方法与要点近似于SAP，其中营养支持治疗尤为重要，应尽早应用肠内营养[10]。因为肠内营养不仅更符合当今营养支持治疗的理念，而且可以为患者节约大量的医疗费用；其次，应用空肠营养管跨越上消化道的营养支持治疗不增加胰腺负担，可以保护远端肠黏膜屏障，抑制肠道菌群异位；并且TP患者常伴有胃排空障碍（本组资料中占54.8%），患者较长时间内不能正常进食，肠内营养为长期作战提供了坚实的保障。
3.3.2 TP的微创化治疗
①对于病情较轻或脓肿较局限的TP，在彩超或CT引导下可以反复实施PCD治疗直至治愈，安全有效[11-12]。对于有严重胰瘘和腹腔感染的TP，PCD可以起到良好的引流作用，缓解病情，为后续治疗赢得宝贵时间；对于手术治疗的TP，前期留置的PCD管还能起到良好的引导作用，减少医源性损伤。本组47例患者应用过PCD治疗（图 7和图 8）。②经内镜放置胰管支架可以有效降低主胰管压力，减少自损伤或断裂的主胰管漏出的胰液量；如将胰管支架管的远端放到胰腺断面或主胰管损伤处，甚至可以起到引流腹腔渗液的作用[13-15]。本组病例中有8例应用胰管支架成功治愈者（图 9～图 11）。③笔者在实践中发现许多患者转诊前放置的腹腔引流管没有发挥应有的引流效果，胰腺及胰周坏死组织、脓液仍然积聚在术区。如果腹腔引流管放置2周左右窦道比较成熟，可以拔出引流管经窦道置入消化内镜，在内镜引导下冲洗脓腔，清除坏死组织，能收到良好的治疗效果（图 12～图 15）。PCD、EPS和ERNT都是微创观念下TP有效的治疗方法，相互间可以起到良好的协同作用，可以根据不同病情灵活应用。
3.3.3 TP的手术治疗
3.3.3.1 TP的手术时机
与AP一样，TP手术时机的把握对治疗十分重要[16]。笔者体会：①针对腹腔内存在的严重胰瘘和感染，应在出现不可逆的感染性休克和多脏器功能衰竭前尽早干预，“该出手时就出手”。②对于一般状态尚可，以非手术治疗方法可以继续维持治疗的TP，应尽量将手术时间推迟到发病1个月左右，此时不仅腹腔脓肿成熟，有利于彻底清创，避免多次手术，而且坏死组织与正常组织的分界清晰，可以减少胰瘘和医源性损伤。③对于病情平稳，通过非手术治疗顺利度过危险期的患者，可以在后期处理胰瘘、肠瘘、胰腺假性囊肿等并发症。
3.3.3.2 TP的手术入路及术式选择
手术入路的选择：①已经历剖腹探查手术、术后仍存在严重胰瘘和腹腔感染的TP患者的手术切口很难愈合，此时可选择原切口入腹，适当延长或增加辅助切口。②对于未经历手术或前次手术切口已经愈合的TP患者，需要根据具体情况灵活选择，如感染集中于腹膜后应尽量选择腹膜后入路；如腹腔内存在感染灶（小网膜内脓肿、膈下脓肿、坏疽的胆囊等）可酌情选择捷径的经腹入路。③手术入路的选择要兼顾后续治疗的需要，注意损伤控制[17-18]。手术术式的选择：①TP患者腹腔内情况极其复杂，单一术式很难解决所有问题，甚至部分患者需要多次手术治疗，因此要在TP的不同阶段、针对具体病情灵活选择术式。②胰周坏死组织清除引流术主要用于处理早期腹腔内的严重胰瘘和感染，手术目的是抢救生命、控制感染、通畅引流。这一方面要求术中精细操作、尽量打开各脓腔间隔，要做到即使术中不能彻底清创，术后也要通畅引流的效果（图 16），因为部分危重患者可能只有此一次手术机会；而另一方面，患者腹腔内粘连极重，坏死组织和正常组织界线不清，易发生医源性损伤，甚至致命性的出血，这就要求术者既不能“勇往直前”，也不能“畏手畏脚”。经验丰富的高年资胰腺外科医生可以更好地把握其中分寸。③腹腔和（或）腹膜后脓肿清除引流术在TP中的应用与AP的分阶段处理技术（step-up approach）近似，其特点为采用“微创法”与小切口手术“序贯式”相结合，早期行非手术治疗，在彩超和CT引导下行PCD，快速缓解腹内高压、引流腹腔积液、减轻腹腔感染，后期通过“顺藤摸瓜”的手术方法，沿PCD管进入腹腔或腹膜后，清除胰周坏死组织和脓肿，并放置多枚黎氏引流管充分引流[19-20]（图 17）。
3.3.3.3 TP的引流
引流在胰腺外科中具有重要意义，有时甚至是救命的管道，在此重点强调几点：①术中注意引流管的摆放，使渗漏的胰液和形成的脓肿能在低位、捷径下被通畅引流；②胰瘘、肠瘘和前哨出血（指患者无明显诱因在胃管、腹腔引流管中或排便时发现失血，血红蛋白浓度降幅≤15 g/L，病情虽平稳，但12～24 h内常发生大出血）是术后观察的重点，引流不畅或发现异常时要及时调整、冲洗引流管；③如引流量大或被动引流效果不佳时要及时更换引流，可应用黎氏管持续冲洗并行主动负压吸引[21]。
3.4 TP治疗中肠瘘及出血的处理
3.4.1 肠瘘的处理
TP病程中易发生肠瘘，主要原因有：胰腺损伤时合并肠管损伤、胰液腐蚀、反复的医疗操作、长期引流管压迫等[22]。针对肠瘘的治疗首先要注重预防，医疗操作时要轻柔，避免医源性损伤，尽早解除胰液和脓肿对肠管的腐蚀，避免引流管长期压迫；其次，发生肠瘘时要先经口顺行和（或）经引流管逆行造影，明确肠瘘部位，接着要做好营养支持治疗，前文提到的空肠营养管和要素饮食将发挥重要作用；最后要做好引流，如肠瘘为引流管压迫所致则退管解除压迫，肠瘘多可自愈，如肠瘘为胰液腐蚀所致则需要加强引流，常采用黎氏管持续负压冲洗引流，多数肠瘘可以自愈。本组中甚至有2例结肠瘘，应用此方法也最终愈合。
3.4.2 出血的处理
胰腺术后出血是外科医生的梦靥，可危及患者的生命。TP病程中发生的出血常由胰液腐蚀所致，因此重在预防，要尽早处理胰瘘对术区血管的腐蚀；关注前哨出血，防患于未然[23-24]。如出血位于腹膜后或比较局限的腹腔间隙内，且出血量不大，可采取纱布压迫填塞的方法，若治疗无效或出血量大，还有介入或内镜可以选择，有时“及时的开进去”或许是外科医生最佳的选择方式[25]。
总之，TP是发生于胰腺外伤之后的一种特殊类型的胰腺炎，其发病隐匿、进展迅速，病程凶险多变，治疗棘手，在病情恶化前转诊到区域性胰腺中心有助于TP的治疗。专业化胰腺团队处理此类患者较多，经验积累丰富，能较早和准确地做出诊断；在全局观的基础上，专科医生能利用医疗资源和技术优势，采取多学科协作、分阶段、个体化的治疗模式，提高TP的治疗效果，减少并发症，降低病死率。
