引用本文： 冯健, 蔡守旺, 刘志伟, 何蕾, 陈继业, 辛宪磊, 王鹏飞, 肖越勇, 周飞虎, 卢实春, 董家鸿, 黄志强. 外伤性胰腺炎：经皮肾镜腹膜后入路的治疗单中心6例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(1): 24-27. doi: 10.7507/1007-9424.20150007 复制
外伤性胰腺炎（post-traumatic pancreatitis）可发生在约7%的胰腺外伤（pancreatic trauma）后[1-2]，轻者仅表现为一过性淀粉酶异常，重者可呈现出重症急性胰腺炎特征，表现为胰腺坏死或胰周脂肪坏死。因外伤后患者多接受剖腹探查止血和引流手术，坏死组织容易继发感染，而且因为之前接受过手术，再次手术清除坏死组织将变得极为困难。目前国内外文献单独关于该疾病诊疗的报道极少，多在有关胰腺外伤的治疗中被简要提及[3-5]。笔者所在医院自2008年6月率先在国内开展肾镜微创治疗坏死性胰腺炎，取得了良好的效果[6-8]。从2009年10月至2013年12月期间笔者采用肾镜治疗了6例外伤性胰腺炎患者，现就该疾病的临床特点及肾镜治疗情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者6例均为男性，年龄29～47岁，平均35.3岁。6例患者中5例为腹部闭合性损伤：4例为车祸伤，1例为重物砸伤；另1例为腹部开放性损伤，为刀刺伤。6例患者均为外院转入，其中5例行急诊剖腹探查术：4例手术在外院施行，1例在笔者所在医院急诊完成；刀刺伤患者病情平稳，外院影像学检查未见异常，只是顺刀刺口放置引流管未行剖腹探查术。急诊剖腹探查术中3例发现胰腺损伤，2例未发现胰腺损伤。胰腺损伤根据美国创伤外科学会胰腺损伤分级[9]分别为Ⅴ级1例、Ⅳ级1例和Ⅲ级1例。剖腹探查术后，4例患者在肾镜治疗前出现腹腔出血，其中2例接受介入栓塞治疗，2例接受再次剖腹探查止血术（表 1）。
表1
6例患者的基本资料
1.2 外伤性胰腺炎的诊断
6例患者均在病程中存在不同程度发热以及血象升高，血淀粉酶或脂肪酶检测均大于正常值的3倍，同时经CT或MRI检查证实为胰腺或胰周脂肪坏死（图 1）。确诊外伤性胰腺炎的时间为伤后4～22 d，平均13 d。
图1
患者为车祸伤外院手术后9 d转入, 伤后3 h外院行急诊剖腹探查术, 术中发现肝脾破裂, 行肝破裂修补及脾切除术, 未发现胰腺损伤。1A:为伤后2 h当地医院CT片, 显示胰腺形态尚可, 胰腺前方可见血肿; 1B:为伤后9 d外院复查CT片, 显示胰周脂肪大量坏死 图 2示CT引导下左侧肾前筋膜入路穿刺置管引流(白箭) 图 3示肾镜操作 图 4为监视器显示无创钳抓取坏死组织 图 5患者术前术后影像学对比。5A:术前见胰腺及胰周大量坏死(长白箭), 胰周布满引流管(短白箭); 5B:术后7 d复查CT显示坏死组织被清除, 同时可见因腹腔出血开腹结扎脾动脉后梗塞之脾脏(白箭)
1.3 肾镜微创治疗策略及方法
1.3.1 穿刺置管引流（PCD）
首先行CT引导下经皮胰周坏死灶穿刺置管引流术（图 2）。6例患者中，刀刺伤患者转入时已沿左上腹部切口置入引流管并冲洗，未再行穿刺置管引流；其余5例均行CT引导下经皮穿刺置管引流术，均为结肠后方肾前筋膜前方入路，4例为左侧，1例为双侧，置管时间为伤后10～60 d，平均30.2 d。
1.3.2 肾镜治疗
6例患者均接受经皮肾镜治疗，治疗时间为伤后21～87 d，平均50 d，为穿刺置管术后1～46 d，平均17.4 d。
1.3.3 肾镜治疗方法[6 -8 ]
手术均在全麻下进行，患侧身体抬高15º，悬吊患侧上肢，穿刺点下方贴切口保护膜。更换穿刺之引流管为0.035F硬泥鳅导丝，沿窦道切开皮肤约1.5 cm，经导丝用扩张鞘管（Cook公司）逐级扩张窦道至30F，顺扩张鞘管置入去帽Trocar外套管（1 cm），先让脓液自行流出，再经Trocar进气孔注入生理盐水，插入26F硅胶管吸尽脓液和部分松动坏死组织，建立一个基本空间后再置入肾镜，直视下进一步冲洗，吸尽浓液后用抓钳从外向内逐步清除坏死组织（图 3和图 4）。操作中可经Trocar进气孔充气，气压维持在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），Trocar接转换器后置入肾镜操作。术后留置12F冲洗管及26F引流管各1根。
1.3.4 术后冲洗
6例患者均在术后接受大剂量生理盐水（3 000～6 000 mL/d）腹膜后冲洗，12F冲洗管进水，28F粗管引流。
2 结果
本组6例患者中接受1次肾镜手术3例，2次肾镜手术1例，1例接受开腹结合肾镜治疗，1例肾镜术中出血中转开腹。患者术后病情均明显改善（术前术后影像学对比见图 5），1例肾镜术后11 d出现腹腔出血并接受介入栓塞止血术，除此以外无其他手术并发症，也无死亡。术后住院时间为9～54 d，平均26.8 d（表 2）。
表2
6例患者肾镜治疗术中及预后情况
3 讨论
外伤性胰腺炎为外伤致胰腺局部或全部挫裂、撕裂或断裂，引起胰液外渗激活，腺泡受损，进而胰腺发生从水肿到坏死的一系列病理生理改变的疾病。该疾病往往混杂有实质性脏器以及空腔脏器的损伤，其病理改变更为复杂。国内外文献单独关于该疾病诊疗的报道极少[3-5]。
从本组6例外伤性胰腺炎临床特点来看，该疾病有以下特点：①感染发生早，发生率高。由于多在外伤早期行剖腹探查以及腹腔置管引流，加上有时存在空腔脏器的损伤，导致感染的概率大大增加。②出血并发症多见。胰腺炎本身可并发出血[10-11]，同时在外伤条件下，肠道损伤、胰瘘等因素的混合导致血管被有活性的胰酶腐蚀的可能性增加。本组中4例患者出现腹腔出血，其中3例在肾镜治疗前发生，1例在肾镜治疗前以及治疗后均发生，均为严重出血，需手术或介入干预。针对严重腹腔出血，笔者一般首选介入治疗，即血管造影及栓塞术。③多经历过开腹手术，有的甚至行多次开腹手术，先前的开腹手术使再次手术治疗变得极为困难。
当前，微创治疗已逐渐成为胰腺炎外科干预的主流手段[12-22]。肾镜坏死组织清除术是微创外科治疗的一种方式，其采取腹膜后入路，创伤小，对腹腔内组织、脏器无干扰[12, 22]，在治疗外伤性胰腺炎方面有明显优势。治疗策略与其他原因所致胰腺炎一样，首先行经皮穿刺置管引流，再择期行肾镜微创治疗。
PCD一般在CT引导下完成，主要根据坏死集中位置以及手术入路两方面考虑选择穿刺位置，多经结肠后方与肾前筋膜之间的缝隙。PCD的主要作用在于：①引流脓液、缓解脓毒血症；②促进脓肿壁的成熟；③为下一步的肾镜治疗建立通道。
肾镜治疗与其他原因导致的坏死性胰腺炎治疗类似，通常在4周以后[23-25]，等待脓肿壁成熟后进行。但部分患者经PCD后，脓毒血症症状并未缓解，即使坏死未成熟也应积极行肾镜下坏死组织清除术。此时坏死组织与未坏死组织之间的分界不明显，肾镜下钳夹坏死组织引起出血的风险很大，手术应分步进行。第1次手术采取损伤控制原则，只清理脱落、松动的坏死组织，其他尚未松动的坏死组织留待下次手术进行。肾镜治疗的主要目的是放置大号引流管，缓解脓毒血症，而非彻底清除坏死组织，因为后者极易引起致命性出血。第2次手术通过原通道进行，而且采用局部麻醉即可，并可重复实施，直至坏死组织完全清除。本组患者1例接受2次手术，第1次手术即遵循了损伤控制原则，第2次手术进行了彻底的坏死组织清除。
总之，外伤性胰腺炎是一类极其复杂的疾病，肾镜治疗创伤小，疗效好，可避免再次开腹手术，是针对该疾病较理想的治疗手段。
外伤性胰腺炎（post-traumatic pancreatitis）可发生在约7%的胰腺外伤（pancreatic trauma）后[1-2]，轻者仅表现为一过性淀粉酶异常，重者可呈现出重症急性胰腺炎特征，表现为胰腺坏死或胰周脂肪坏死。因外伤后患者多接受剖腹探查止血和引流手术，坏死组织容易继发感染，而且因为之前接受过手术，再次手术清除坏死组织将变得极为困难。目前国内外文献单独关于该疾病诊疗的报道极少，多在有关胰腺外伤的治疗中被简要提及[3-5]。笔者所在医院自2008年6月率先在国内开展肾镜微创治疗坏死性胰腺炎，取得了良好的效果[6-8]。从2009年10月至2013年12月期间笔者采用肾镜治疗了6例外伤性胰腺炎患者，现就该疾病的临床特点及肾镜治疗情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者6例均为男性，年龄29～47岁，平均35.3岁。6例患者中5例为腹部闭合性损伤：4例为车祸伤，1例为重物砸伤；另1例为腹部开放性损伤，为刀刺伤。6例患者均为外院转入，其中5例行急诊剖腹探查术：4例手术在外院施行，1例在笔者所在医院急诊完成；刀刺伤患者病情平稳，外院影像学检查未见异常，只是顺刀刺口放置引流管未行剖腹探查术。急诊剖腹探查术中3例发现胰腺损伤，2例未发现胰腺损伤。胰腺损伤根据美国创伤外科学会胰腺损伤分级[9]分别为Ⅴ级1例、Ⅳ级1例和Ⅲ级1例。剖腹探查术后，4例患者在肾镜治疗前出现腹腔出血，其中2例接受介入栓塞治疗，2例接受再次剖腹探查止血术（表 1）。
表1
6例患者的基本资料
1.2 外伤性胰腺炎的诊断
6例患者均在病程中存在不同程度发热以及血象升高，血淀粉酶或脂肪酶检测均大于正常值的3倍，同时经CT或MRI检查证实为胰腺或胰周脂肪坏死（图 1）。确诊外伤性胰腺炎的时间为伤后4～22 d，平均13 d。
图1
患者为车祸伤外院手术后9 d转入, 伤后3 h外院行急诊剖腹探查术, 术中发现肝脾破裂, 行肝破裂修补及脾切除术, 未发现胰腺损伤。1A:为伤后2 h当地医院CT片, 显示胰腺形态尚可, 胰腺前方可见血肿; 1B:为伤后9 d外院复查CT片, 显示胰周脂肪大量坏死 图 2示CT引导下左侧肾前筋膜入路穿刺置管引流(白箭) 图 3示肾镜操作 图 4为监视器显示无创钳抓取坏死组织 图 5患者术前术后影像学对比。5A:术前见胰腺及胰周大量坏死(长白箭), 胰周布满引流管(短白箭); 5B:术后7 d复查CT显示坏死组织被清除, 同时可见因腹腔出血开腹结扎脾动脉后梗塞之脾脏(白箭)
1.3 肾镜微创治疗策略及方法
1.3.1 穿刺置管引流（PCD）
首先行CT引导下经皮胰周坏死灶穿刺置管引流术（图 2）。6例患者中，刀刺伤患者转入时已沿左上腹部切口置入引流管并冲洗，未再行穿刺置管引流；其余5例均行CT引导下经皮穿刺置管引流术，均为结肠后方肾前筋膜前方入路，4例为左侧，1例为双侧，置管时间为伤后10～60 d，平均30.2 d。
1.3.2 肾镜治疗
6例患者均接受经皮肾镜治疗，治疗时间为伤后21～87 d，平均50 d，为穿刺置管术后1～46 d，平均17.4 d。
1.3.3 肾镜治疗方法[6 -8 ]
手术均在全麻下进行，患侧身体抬高15º，悬吊患侧上肢，穿刺点下方贴切口保护膜。更换穿刺之引流管为0.035F硬泥鳅导丝，沿窦道切开皮肤约1.5 cm，经导丝用扩张鞘管（Cook公司）逐级扩张窦道至30F，顺扩张鞘管置入去帽Trocar外套管（1 cm），先让脓液自行流出，再经Trocar进气孔注入生理盐水，插入26F硅胶管吸尽脓液和部分松动坏死组织，建立一个基本空间后再置入肾镜，直视下进一步冲洗，吸尽浓液后用抓钳从外向内逐步清除坏死组织（图 3和图 4）。操作中可经Trocar进气孔充气，气压维持在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），Trocar接转换器后置入肾镜操作。术后留置12F冲洗管及26F引流管各1根。
1.3.4 术后冲洗
6例患者均在术后接受大剂量生理盐水（3 000～6 000 mL/d）腹膜后冲洗，12F冲洗管进水，28F粗管引流。
2 结果
本组6例患者中接受1次肾镜手术3例，2次肾镜手术1例，1例接受开腹结合肾镜治疗，1例肾镜术中出血中转开腹。患者术后病情均明显改善（术前术后影像学对比见图 5），1例肾镜术后11 d出现腹腔出血并接受介入栓塞止血术，除此以外无其他手术并发症，也无死亡。术后住院时间为9～54 d，平均26.8 d（表 2）。
表2
6例患者肾镜治疗术中及预后情况
3 讨论
外伤性胰腺炎为外伤致胰腺局部或全部挫裂、撕裂或断裂，引起胰液外渗激活，腺泡受损，进而胰腺发生从水肿到坏死的一系列病理生理改变的疾病。该疾病往往混杂有实质性脏器以及空腔脏器的损伤，其病理改变更为复杂。国内外文献单独关于该疾病诊疗的报道极少[3-5]。
从本组6例外伤性胰腺炎临床特点来看，该疾病有以下特点：①感染发生早，发生率高。由于多在外伤早期行剖腹探查以及腹腔置管引流，加上有时存在空腔脏器的损伤，导致感染的概率大大增加。②出血并发症多见。胰腺炎本身可并发出血[10-11]，同时在外伤条件下，肠道损伤、胰瘘等因素的混合导致血管被有活性的胰酶腐蚀的可能性增加。本组中4例患者出现腹腔出血，其中3例在肾镜治疗前发生，1例在肾镜治疗前以及治疗后均发生，均为严重出血，需手术或介入干预。针对严重腹腔出血，笔者一般首选介入治疗，即血管造影及栓塞术。③多经历过开腹手术，有的甚至行多次开腹手术，先前的开腹手术使再次手术治疗变得极为困难。
当前，微创治疗已逐渐成为胰腺炎外科干预的主流手段[12-22]。肾镜坏死组织清除术是微创外科治疗的一种方式，其采取腹膜后入路，创伤小，对腹腔内组织、脏器无干扰[12, 22]，在治疗外伤性胰腺炎方面有明显优势。治疗策略与其他原因所致胰腺炎一样，首先行经皮穿刺置管引流，再择期行肾镜微创治疗。
PCD一般在CT引导下完成，主要根据坏死集中位置以及手术入路两方面考虑选择穿刺位置，多经结肠后方与肾前筋膜之间的缝隙。PCD的主要作用在于：①引流脓液、缓解脓毒血症；②促进脓肿壁的成熟；③为下一步的肾镜治疗建立通道。
肾镜治疗与其他原因导致的坏死性胰腺炎治疗类似，通常在4周以后[23-25]，等待脓肿壁成熟后进行。但部分患者经PCD后，脓毒血症症状并未缓解，即使坏死未成熟也应积极行肾镜下坏死组织清除术。此时坏死组织与未坏死组织之间的分界不明显，肾镜下钳夹坏死组织引起出血的风险很大，手术应分步进行。第1次手术采取损伤控制原则，只清理脱落、松动的坏死组织，其他尚未松动的坏死组织留待下次手术进行。肾镜治疗的主要目的是放置大号引流管，缓解脓毒血症，而非彻底清除坏死组织，因为后者极易引起致命性出血。第2次手术通过原通道进行，而且采用局部麻醉即可，并可重复实施，直至坏死组织完全清除。本组患者1例接受2次手术，第1次手术即遵循了损伤控制原则，第2次手术进行了彻底的坏死组织清除。
总之，外伤性胰腺炎是一类极其复杂的疾病，肾镜治疗创伤小，疗效好，可避免再次开腹手术，是针对该疾病较理想的治疗手段。
