引用本文： 管小青, 顾书成, 吴骥, 郑向欣, 张旭旭, 袁牧, 吴建强, 陈焰, 吴际生. 联合肝叶及入肝血管切除和重建治疗肝门部胆管癌的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(1): 64-69. doi: 10.7507/1007-9424.20150016 复制
既往肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）切除率很低，20世纪90年代之前切除率仅为10.4% [1]。原因是HCCA在被明确诊断时，常常已经侵犯肝门部的门静脉和肝动脉。如何联合肝叶切除+同时切除受侵的肝动脉或门静脉并及时重建，不仅能提高HCCA的根治性切除率，降低术后并发症发生率及病死率，同时能改善HCCA患者的预后。笔者所在医院2006年1月至2014年1月期间共收治同时侵犯肝门部肝动脉和门静脉的HCCA患者62例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
徐州医学院附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院普外科2006年1月至2014年1月期间共收治62例同时侵犯肝门部肝动脉和门静脉的HCCA患者，其中33例行HCCA根治术+肝叶切除+肝动脉和门静脉联合切除重建术即R0切除（简称联合切除组），29例HCCA仅行姑息性肿瘤切除+内引流减黄手术即R1-2切除（简称姑息手术组）。62例HCCA患者中男39例，女23例；年龄39～73岁，平均58.3岁；62例患者出现临床症状均在30d以内，主要表现为进行性黄疸加深、皮肤瘙痒、纳差、无力、体质量下降、解陶土色大便等；有5例伴发热和右上腹部绞痛症状，经抗感染治疗后很快得到控制。由于患者的主要临床表现为进行性黄疸加深，所以总胆红素检查结果达到A、B级的分别为4例和6例，其余病例的总胆红素均> 100μmol/L，但患者的其他肝功能指标的检测结果均在A、B级，故本研究仍将其肝功能归为A、B级，结果62例患者中肝功能属Child A级47例，B级15例，无C级者。影像学检查：彩色多普勒、CT或MRI检查提示下端胆总管显示不清，肝门部肿块和肝内胆管不同程度的扩张，肝门部血管显示有不同程度的浸润。62例均为原发性胆管细胞癌，其中高分化腺癌33例，中分化腺癌25例，低分化腺癌2例，黏液癌2例。根据Bismuth-Corlette改良分型法[2]，Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲa型24例，Ⅲb型11例，Ⅳ型0例。联合切除组33例，术后病理组织学检查证实切除的门静脉被肿瘤侵犯达100 %（33/33），其中浸润至门静脉内膜12例，浸润至门静脉中膜15例，浸润至门静脉全层6例，另门静脉内有癌栓者4例；术后病理组织学检查证实切除的肝动脉及肝固有动脉被肿瘤侵犯达96.97%（32/33），在切除的肝动脉或肝固有动脉中，被癌组织浸润至动脉内膜层12例，浸润至动脉平滑肌层17例，浸润至动脉外膜3例；1例肝动脉并非被肿瘤侵犯，而是由于肝动脉发自肠系膜上动脉被误切除所致。姑息手术组29例，均为术前及术中证实有血管侵犯的HCCA。2组患者的临床病理资料见表 1，由表 1可见，2组患者具有均衡可比性。
表1
2组患者的临床病理资料比较（例）
1.2 手术前处理
62例患者术前均行必要的辅助检查，进行术前评估；调节内环境、保肝治疗，并给予激化液输注，以提高肝功能储备。共有29例行术前减黄治疗，其中26例行经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）内支架引流术，3例行经皮肝穿刺置管引流（PTCD）；33例术前未行任何减黄治疗。
1.3 手术顺序
1.3.1 联合切除组
要求达到R0切除。首先逆行剥离胆囊，向下牵引并与拉钩配合以展平肝门，再于肝尾状叶（Ⅰ段）下缘切开肝门板，切开肝门板后，并分离其周围的肝组织后，使肝门板可下降2～4 cm，以便于操作。在淤胆导致肝脏肿大、癌肿致肝十二指肠韧带挛缩等使降低肝门板的操作困难的情况下，可沿肝正中裂左侧切开肝脏直至肝门横沟以改善显露；在术野暴露仍不满意时可于肝正中裂劈开或切除肝尾状叶（Ⅰ段），完全敞开肝门部。游离好被肿瘤浸润的门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉远近端后暂不阻断或切断；首先切除胆管肿瘤组织（距离肿瘤组织的距离≥10 mm）以及被肿瘤浸润的肝叶肝段组织，必要时联合胰十二指肠切除等，术中快速冰冻病理学检查证实胆管切缘无肿瘤残留；再行门静脉阻断和切除；最后行肝动脉和（或）肝固有动脉阻断并切断；最后连同胆管肿瘤组织一并整块切除。血管重建时首先行肝动脉和（或）肝固有动脉吻合重建；再行门静脉吻合重建；最后行胆-肠吻合：将肝门部胆管整合成型后，做肝管-空肠Roux-en-Y端侧吻合、肝门胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合或肝门胆管与空肠盆式吻合，完成胆管重建。
1.3.2 姑息手术组
探查确定HCCA肿瘤浸润的门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉后，分离肝门部组织，显露部分扩张的肝门部胆管，行单纯胆管肿瘤组织切除，对于肿瘤浸润的肝脏组织、血管等不作处理，与联合手术组同样方法将肝门部胆管整合后，再行肝管-空肠Roux-en-Y端侧吻合、肝门胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合或肝门胆管与空肠盆式吻合。
1.4 联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除的重建方式
联合切除组33例均行联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除并行不同方式的重建术。①肝动脉和（或）肝固有动脉切除重建的方式：切除< 4 cm长度的肝动脉和（或）肝固有动脉，直接行肝动脉和（或）肝固有动脉切除端端吻合29例；肝动脉和（或）肝固有动脉切除长度> 4 cm行胃左动脉-肝固有动脉端端吻合3例（含手术误切肝动脉1例）；切取髂内动脉行肝动脉和（或）肝固有动脉吻合重建1例，该例患者切除肝动脉和肝固有动脉长度达8 cm。②门静脉切除重建的方式：直接锲状切除门静脉修补12例；门静脉切除长度< 4 cm行端端吻合16例；门静脉切除长度> 4 cm切取髂内静脉行门静脉吻合重建5例。本组病例在门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉缺损太长时，均未采用人工血管等血管代用品，而是采用自身血管，即应用与门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉管径、厚度、弹性和长度相匹配的髂内静脉及髂内动脉作为血管重建的代用品，进行血管吻合重建（图 1及图 2）。重建血管患者在行血管吻合时应用肝素冲洗血管吻合口，术后静脉肝素化。
图1
示切除肝门部胆管癌浸润的肝固有动脉后的2个断端，切除长度达7 cm，虽经2个断端的游离并修剪，吻合时仍有张力和缺损，故拟应用自体血管移植吻合 图 2示用9号注射针头从髂内动脉切取长约4 cm血管，拟做缺损的肝固有动脉自体血管吻合、重建
1.5 联合脏器切除
联合切除组33例中联合肝叶切除术共24例，其中肝尾状叶（Ⅰ段）切除17例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。联合胰十二指肠切除术2例。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。行χ2检验和t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者术后并发症发生情况
联合切除组33例中有9例（18例次）术后出现并发症，并发症发生率为27.27%；姑息手术组29例中有7例（13例次）术后出现并发症，并发症发生率为24.14%。联合切除组在围手术期死亡1例，围手术期死亡率为3.03%；姑息手术组围手术期无一例死亡。2组的并发症总发生率以及围手术期死亡率差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表2
2组患者术后并发症发生情况比较〔例（%）〕
2.2 2组患者的生存情况比较
联合切除组33例术中及术后病理检测结果均提示达到R0切除，即胆管的远近切端显微镜下未见癌细胞残留，同时切除的门静脉、肝动脉和肝固有动脉显微镜下也未见癌细胞残留。联合切除组的中位生存时间为26.3个月，姑息手术组的中位生存时间为9.6个月，前组明显长于后组（t=4.470，P=0.000）；联合切除组患者术后1、2及3年的生存率均高于姑息手术组（P=0.000），见表 3。
表3
2组患者术后1、2及3年生存情况比较
3 讨论
3.1 改变入路方法，联合肝叶切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的R0切除率
近10余年来，由于术前彩色多普勒检查、ERCP、CT或MRI等检查的普及，在术前就能充分地了解胆管受侵程度与范围。有资料[3]显示，术前影像学检查与术中探查实际情况的符合率可以达到80%～90%。既往有相当一部分患者由于肿瘤上极无法准确判断，而被迫放弃切除手术。现在结合术前影像学资料，并应用首先逆行剥离胆囊的肝门上入路法，向下牵引并与拉钩配合得以展平肝门，再于肝尾状叶（Ⅰ段）下缘切开肝板。肝板的切开，可使第一肝门组织分离后下降2～4 cm，肝门得到充分显露。如果肝门暴露仍然不满意，则可行肝正中裂劈开或肝尾状叶切除以扩大肝门部胆管的暴露，且能很好地避开肿瘤以及受其侵犯的周围肝脏组织，能对肝内二级胆管在直视下进行探查，若肿瘤无法切除，仍可恢复肝脏的原样，对患者的创伤并不大[4-5]。经过改变手术入路，联合肝叶〔含肝尾状叶和（或）肝左、右叶〕+入肝血管切除重建，可使HCCA的R0切除率明显增高[6]。该手术入路更适合于Bismuth-Corlette的Ⅲa型和Ⅲb型，甚至是Ⅳ型胆管癌。本组联合切除组33例患者均采用此种入路法，R0切除率达100%；姑息手术组的29例患者，应用肝门上入路法，探查见癌肿侵犯到较高的胆管和血管，患者家属拒绝施行创伤和风险较大的联合切除手术，故仅行肿瘤切除+姑息性引流手术。因此，本组62例HCCA患者的总根治性切除率为53.23%（33/62），较姜洪池等[7]的35.3 %和梁力建等[8]的41.7% R0切除率稍高，但较刘付宝等[9]报道的79% R0切除率和Stroszczynski等[10]报道的64%根治性切除率要低。
3.2 联合脏器切除+入肝血管切除重建可显著提高HCCA的生存率
是否行肝叶切除以及切除范围应根据肿瘤的生长部位、浸润程度、术前肝储备功能、患者的全身情况和患者及家属的意愿来决定。联合脏器切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的根治性切除率，从而达到R0切除，患者术后能够获得长期生存，这已得到国内外学者的认可[11-13]。有文献[14-15]报道证明，HCCA的R0切除术并不增加围手术期的死亡率和并发症发生率。本组33例HCCA为了达到R0切除的目的，有17例行肝尾状叶切除，5例行左半肝切除，2例行右半肝切除，并有2例联合实施了胰十二指肠切除术。和同期29例实施姑息性手术组术后并发症发生率相似，联合切除组围手术期死亡仅有1例。其术后1、2、及3年生存率高于其他研究的原因在于：除了达到R0切除+入肝血管切除重建之外，本组患者肿瘤的恶性程度均以中、高分化为多。本组62例患者中，中、高分化者占93.55%（58/62）。
3.3 联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除重建的临床意义
血管侵犯曾是HCCA不可切除的主要原因之一，也曾被认为是HCCA外科切除的禁忌证。近年来许多学者[16-18]对进展期HCCA提出了联合血管切除的手术策略，以提高HCCA的R0切除率和长期生存率。传统的根治术即保留血管而切除肿瘤，血管壁难免存在镜下癌细胞残留。笔者认为，为了达到R0切除的目的，对粘连的血管或确实已被肿瘤浸润不能分离者，进行血管切除是非常必要的。本组资料联合切除组的33例患者中，术后病理组织学检查证实切除的肝动脉及肝固有动脉被肿瘤侵犯者达96.97%（32/33），门静脉被肿瘤侵犯达到100%（33/33），且4例门静脉内有癌栓。目前临床上对门静脉的切除需要重建是没有任何异议，但是对于肝动脉及肝固有动脉切除是否需要重建还存在一些争论[19-21]。持无需对肝动脉及肝固有动脉进行重建而行直接结扎的理由是：①肝脏的血供由肝动脉和门静脉两套血管供应，70%的肝脏血供是由门静脉提供的，肝动脉结扎后并不影响肝脏的血供。②肝动脉口径细，操作困难，重建后多发生闭塞。③术前患者没有严重肝病，肝功能代偿尚好，术中确认肝动脉已完全被肿瘤堵塞，则在肿瘤堵塞动脉血管的过程中已逐渐形成侧支循环，切除肝动脉或左、右肝动脉是安全的。④李汉贤等[22]报道11例侵及肝门血管的HCCA，切除肝动脉后并未予以重建；且能够节省手术时间，却并未明显增加手术并发症[23]。而坚持需要行肝动脉及肝固有动脉重建的理由是：①最近10年来，飞速发展的血管外科，对于中等大小的动脉如肝动脉或肝固有动脉的吻合已经非常成熟，重建后发生再阻塞率明显下降。②肝动脉较为迂曲，切除3～4 cm长也多能直接行端-端吻合，即使切除肝动脉和（或）肝固有动脉长度在4 cm以上，可切取自体血管进行重建，如本组采用髂内动脉进行肝动脉和（或）肝固有动脉重建均获得成功。③肝动脉虽然供给肝脏30%的血液量，但却供给肝脏50%的O2。④手术分离破坏了肿瘤堵塞动脉血管过程中已经形成的侧支循环。⑤肝实质由动脉和门静脉双重供血，而胆管及其上皮组织仅依赖于动脉供血，其血液来源于肝动脉大部分终末分支所形成的肝门部胆管周围血管丛（PBP），因此直接结扎肝动脉会造成患者肝组织缺血性损害，如肝坏死、肝脓肿、胆肠吻合口漏等并发症发生率会明显增高[24-27]。本组资料只比较了联合切除组和姑息手术组2组的术后并发症发生率和死亡率，其差异无统计学意义，而没有在肝动脉或肝固有动脉重建和未重建之间进行比较。但是笔者的经验，肝动脉或肝固有动脉切除后重建，对于降低肝坏死、肝脓肿、胆肠吻合口漏等并发症发生率有益[28]。
3.4 联合血管及肝叶切除应严格掌握适应证
对于HCCA的肝内外的浸润及转移，行联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除以及胰十二指肠并肝叶切除等超范围的根治切除术，明显提高了同时累及肝门部胆管或胰头十二指肠后方受侵和血管受侵的HCCA根治性切除率，但以肝内外浸润及转移为主的病例术后复发率还是比较高的，因此说明联合切除的范围并不是越大就越好，必须严格掌握其适应证[29]。肝动脉和（或）肝固有动脉以及门静脉切除有较高的术后并发症发生率和手术死亡率[30]，扩大根治术的手术死亡率达25%；统计显示血管切除加吻合是手术死亡率增加的重要因素之一[31]。本组行联合切除病例中仅有1例死于围手术期，死亡率为3.03%，而在仅行姑息性手术者中，无一例死于围手术期。国外有研究[32]报道，为了提高残留肝体积，采用“两阶段切除方法”，这在国内很难让患者及其家属所接受。此外，联合血管及肝叶切除的R0手术对患者创伤大，同时对手术者的技术有相当高的要求，而且联合血管切除及脏器切除在国内尚未得到广泛的应用[33]。因此，对于HCCA的扩大根治手术要严格掌握其适应证，术前需要加强沟通，以避免不必要的医疗纠纷发生。
3.5 胆肠吻合注意事项
左、右胆管最好整合为1个管道，以便进行胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合；有时联合肝叶切除后可有5个以上的肝管开口，此时也要力争整合成1个管道以利胆肠吻合的操作。如果左、右2个胆管开口相距较远无法并缝时，则要考虑行分别吻合。吻合时应在吻合口处放置引流管作为支撑，并自吻合口空肠远端引出。
总之，联合肝叶及入肝血管切除和重建，减少了癌组织的残留，提高了进展期HCCA的根治性切除率，提高HCCA患者的1、2、3年生存率。但在根治率提高的同时，应避免严重并发症的发生。同时及时对被切除肝动脉或肝固有动脉进行重建，恢复肝脏的双重血供，这对患者手术后肝坏死的发生和肝功能的恢复、预防肝脓肿和胆肠吻合口漏等严重并发症的发生都有着十分重要的意义。
既往肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）切除率很低，20世纪90年代之前切除率仅为10.4% [1]。原因是HCCA在被明确诊断时，常常已经侵犯肝门部的门静脉和肝动脉。如何联合肝叶切除+同时切除受侵的肝动脉或门静脉并及时重建，不仅能提高HCCA的根治性切除率，降低术后并发症发生率及病死率，同时能改善HCCA患者的预后。笔者所在医院2006年1月至2014年1月期间共收治同时侵犯肝门部肝动脉和门静脉的HCCA患者62例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
徐州医学院附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院普外科2006年1月至2014年1月期间共收治62例同时侵犯肝门部肝动脉和门静脉的HCCA患者，其中33例行HCCA根治术+肝叶切除+肝动脉和门静脉联合切除重建术即R0切除（简称联合切除组），29例HCCA仅行姑息性肿瘤切除+内引流减黄手术即R1-2切除（简称姑息手术组）。62例HCCA患者中男39例，女23例；年龄39～73岁，平均58.3岁；62例患者出现临床症状均在30d以内，主要表现为进行性黄疸加深、皮肤瘙痒、纳差、无力、体质量下降、解陶土色大便等；有5例伴发热和右上腹部绞痛症状，经抗感染治疗后很快得到控制。由于患者的主要临床表现为进行性黄疸加深，所以总胆红素检查结果达到A、B级的分别为4例和6例，其余病例的总胆红素均> 100μmol/L，但患者的其他肝功能指标的检测结果均在A、B级，故本研究仍将其肝功能归为A、B级，结果62例患者中肝功能属Child A级47例，B级15例，无C级者。影像学检查：彩色多普勒、CT或MRI检查提示下端胆总管显示不清，肝门部肿块和肝内胆管不同程度的扩张，肝门部血管显示有不同程度的浸润。62例均为原发性胆管细胞癌，其中高分化腺癌33例，中分化腺癌25例，低分化腺癌2例，黏液癌2例。根据Bismuth-Corlette改良分型法[2]，Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲa型24例，Ⅲb型11例，Ⅳ型0例。联合切除组33例，术后病理组织学检查证实切除的门静脉被肿瘤侵犯达100 %（33/33），其中浸润至门静脉内膜12例，浸润至门静脉中膜15例，浸润至门静脉全层6例，另门静脉内有癌栓者4例；术后病理组织学检查证实切除的肝动脉及肝固有动脉被肿瘤侵犯达96.97%（32/33），在切除的肝动脉或肝固有动脉中，被癌组织浸润至动脉内膜层12例，浸润至动脉平滑肌层17例，浸润至动脉外膜3例；1例肝动脉并非被肿瘤侵犯，而是由于肝动脉发自肠系膜上动脉被误切除所致。姑息手术组29例，均为术前及术中证实有血管侵犯的HCCA。2组患者的临床病理资料见表 1，由表 1可见，2组患者具有均衡可比性。
表1
2组患者的临床病理资料比较（例）
1.2 手术前处理
62例患者术前均行必要的辅助检查，进行术前评估；调节内环境、保肝治疗，并给予激化液输注，以提高肝功能储备。共有29例行术前减黄治疗，其中26例行经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）内支架引流术，3例行经皮肝穿刺置管引流（PTCD）；33例术前未行任何减黄治疗。
1.3 手术顺序
1.3.1 联合切除组
要求达到R0切除。首先逆行剥离胆囊，向下牵引并与拉钩配合以展平肝门，再于肝尾状叶（Ⅰ段）下缘切开肝门板，切开肝门板后，并分离其周围的肝组织后，使肝门板可下降2～4 cm，以便于操作。在淤胆导致肝脏肿大、癌肿致肝十二指肠韧带挛缩等使降低肝门板的操作困难的情况下，可沿肝正中裂左侧切开肝脏直至肝门横沟以改善显露；在术野暴露仍不满意时可于肝正中裂劈开或切除肝尾状叶（Ⅰ段），完全敞开肝门部。游离好被肿瘤浸润的门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉远近端后暂不阻断或切断；首先切除胆管肿瘤组织（距离肿瘤组织的距离≥10 mm）以及被肿瘤浸润的肝叶肝段组织，必要时联合胰十二指肠切除等，术中快速冰冻病理学检查证实胆管切缘无肿瘤残留；再行门静脉阻断和切除；最后行肝动脉和（或）肝固有动脉阻断并切断；最后连同胆管肿瘤组织一并整块切除。血管重建时首先行肝动脉和（或）肝固有动脉吻合重建；再行门静脉吻合重建；最后行胆-肠吻合：将肝门部胆管整合成型后，做肝管-空肠Roux-en-Y端侧吻合、肝门胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合或肝门胆管与空肠盆式吻合，完成胆管重建。
1.3.2 姑息手术组
探查确定HCCA肿瘤浸润的门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉后，分离肝门部组织，显露部分扩张的肝门部胆管，行单纯胆管肿瘤组织切除，对于肿瘤浸润的肝脏组织、血管等不作处理，与联合手术组同样方法将肝门部胆管整合后，再行肝管-空肠Roux-en-Y端侧吻合、肝门胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合或肝门胆管与空肠盆式吻合。
1.4 联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除的重建方式
联合切除组33例均行联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除并行不同方式的重建术。①肝动脉和（或）肝固有动脉切除重建的方式：切除< 4 cm长度的肝动脉和（或）肝固有动脉，直接行肝动脉和（或）肝固有动脉切除端端吻合29例；肝动脉和（或）肝固有动脉切除长度> 4 cm行胃左动脉-肝固有动脉端端吻合3例（含手术误切肝动脉1例）；切取髂内动脉行肝动脉和（或）肝固有动脉吻合重建1例，该例患者切除肝动脉和肝固有动脉长度达8 cm。②门静脉切除重建的方式：直接锲状切除门静脉修补12例；门静脉切除长度< 4 cm行端端吻合16例；门静脉切除长度> 4 cm切取髂内静脉行门静脉吻合重建5例。本组病例在门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉缺损太长时，均未采用人工血管等血管代用品，而是采用自身血管，即应用与门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉管径、厚度、弹性和长度相匹配的髂内静脉及髂内动脉作为血管重建的代用品，进行血管吻合重建（图 1及图 2）。重建血管患者在行血管吻合时应用肝素冲洗血管吻合口，术后静脉肝素化。
图1
示切除肝门部胆管癌浸润的肝固有动脉后的2个断端，切除长度达7 cm，虽经2个断端的游离并修剪，吻合时仍有张力和缺损，故拟应用自体血管移植吻合 图 2示用9号注射针头从髂内动脉切取长约4 cm血管，拟做缺损的肝固有动脉自体血管吻合、重建
1.5 联合脏器切除
联合切除组33例中联合肝叶切除术共24例，其中肝尾状叶（Ⅰ段）切除17例，左半肝切除5例，右半肝切除2例。联合胰十二指肠切除术2例。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。行χ2检验和t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者术后并发症发生情况
联合切除组33例中有9例（18例次）术后出现并发症，并发症发生率为27.27%；姑息手术组29例中有7例（13例次）术后出现并发症，并发症发生率为24.14%。联合切除组在围手术期死亡1例，围手术期死亡率为3.03%；姑息手术组围手术期无一例死亡。2组的并发症总发生率以及围手术期死亡率差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
表2
2组患者术后并发症发生情况比较〔例（%）〕
2.2 2组患者的生存情况比较
联合切除组33例术中及术后病理检测结果均提示达到R0切除，即胆管的远近切端显微镜下未见癌细胞残留，同时切除的门静脉、肝动脉和肝固有动脉显微镜下也未见癌细胞残留。联合切除组的中位生存时间为26.3个月，姑息手术组的中位生存时间为9.6个月，前组明显长于后组（t=4.470，P=0.000）；联合切除组患者术后1、2及3年的生存率均高于姑息手术组（P=0.000），见表 3。
表3
2组患者术后1、2及3年生存情况比较
3 讨论
3.1 改变入路方法，联合肝叶切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的R0切除率
近10余年来，由于术前彩色多普勒检查、ERCP、CT或MRI等检查的普及，在术前就能充分地了解胆管受侵程度与范围。有资料[3]显示，术前影像学检查与术中探查实际情况的符合率可以达到80%～90%。既往有相当一部分患者由于肿瘤上极无法准确判断，而被迫放弃切除手术。现在结合术前影像学资料，并应用首先逆行剥离胆囊的肝门上入路法，向下牵引并与拉钩配合得以展平肝门，再于肝尾状叶（Ⅰ段）下缘切开肝板。肝板的切开，可使第一肝门组织分离后下降2～4 cm，肝门得到充分显露。如果肝门暴露仍然不满意，则可行肝正中裂劈开或肝尾状叶切除以扩大肝门部胆管的暴露，且能很好地避开肿瘤以及受其侵犯的周围肝脏组织，能对肝内二级胆管在直视下进行探查，若肿瘤无法切除，仍可恢复肝脏的原样，对患者的创伤并不大[4-5]。经过改变手术入路，联合肝叶〔含肝尾状叶和（或）肝左、右叶〕+入肝血管切除重建，可使HCCA的R0切除率明显增高[6]。该手术入路更适合于Bismuth-Corlette的Ⅲa型和Ⅲb型，甚至是Ⅳ型胆管癌。本组联合切除组33例患者均采用此种入路法，R0切除率达100%；姑息手术组的29例患者，应用肝门上入路法，探查见癌肿侵犯到较高的胆管和血管，患者家属拒绝施行创伤和风险较大的联合切除手术，故仅行肿瘤切除+姑息性引流手术。因此，本组62例HCCA患者的总根治性切除率为53.23%（33/62），较姜洪池等[7]的35.3 %和梁力建等[8]的41.7% R0切除率稍高，但较刘付宝等[9]报道的79% R0切除率和Stroszczynski等[10]报道的64%根治性切除率要低。
3.2 联合脏器切除+入肝血管切除重建可显著提高HCCA的生存率
是否行肝叶切除以及切除范围应根据肿瘤的生长部位、浸润程度、术前肝储备功能、患者的全身情况和患者及家属的意愿来决定。联合脏器切除+入肝血管切除重建可提高HCCA的根治性切除率，从而达到R0切除，患者术后能够获得长期生存，这已得到国内外学者的认可[11-13]。有文献[14-15]报道证明，HCCA的R0切除术并不增加围手术期的死亡率和并发症发生率。本组33例HCCA为了达到R0切除的目的，有17例行肝尾状叶切除，5例行左半肝切除，2例行右半肝切除，并有2例联合实施了胰十二指肠切除术。和同期29例实施姑息性手术组术后并发症发生率相似，联合切除组围手术期死亡仅有1例。其术后1、2、及3年生存率高于其他研究的原因在于：除了达到R0切除+入肝血管切除重建之外，本组患者肿瘤的恶性程度均以中、高分化为多。本组62例患者中，中、高分化者占93.55%（58/62）。
3.3 联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除重建的临床意义
血管侵犯曾是HCCA不可切除的主要原因之一，也曾被认为是HCCA外科切除的禁忌证。近年来许多学者[16-18]对进展期HCCA提出了联合血管切除的手术策略，以提高HCCA的R0切除率和长期生存率。传统的根治术即保留血管而切除肿瘤，血管壁难免存在镜下癌细胞残留。笔者认为，为了达到R0切除的目的，对粘连的血管或确实已被肿瘤浸润不能分离者，进行血管切除是非常必要的。本组资料联合切除组的33例患者中，术后病理组织学检查证实切除的肝动脉及肝固有动脉被肿瘤侵犯者达96.97%（32/33），门静脉被肿瘤侵犯达到100%（33/33），且4例门静脉内有癌栓。目前临床上对门静脉的切除需要重建是没有任何异议，但是对于肝动脉及肝固有动脉切除是否需要重建还存在一些争论[19-21]。持无需对肝动脉及肝固有动脉进行重建而行直接结扎的理由是：①肝脏的血供由肝动脉和门静脉两套血管供应，70%的肝脏血供是由门静脉提供的，肝动脉结扎后并不影响肝脏的血供。②肝动脉口径细，操作困难，重建后多发生闭塞。③术前患者没有严重肝病，肝功能代偿尚好，术中确认肝动脉已完全被肿瘤堵塞，则在肿瘤堵塞动脉血管的过程中已逐渐形成侧支循环，切除肝动脉或左、右肝动脉是安全的。④李汉贤等[22]报道11例侵及肝门血管的HCCA，切除肝动脉后并未予以重建；且能够节省手术时间，却并未明显增加手术并发症[23]。而坚持需要行肝动脉及肝固有动脉重建的理由是：①最近10年来，飞速发展的血管外科，对于中等大小的动脉如肝动脉或肝固有动脉的吻合已经非常成熟，重建后发生再阻塞率明显下降。②肝动脉较为迂曲，切除3～4 cm长也多能直接行端-端吻合，即使切除肝动脉和（或）肝固有动脉长度在4 cm以上，可切取自体血管进行重建，如本组采用髂内动脉进行肝动脉和（或）肝固有动脉重建均获得成功。③肝动脉虽然供给肝脏30%的血液量，但却供给肝脏50%的O2。④手术分离破坏了肿瘤堵塞动脉血管过程中已经形成的侧支循环。⑤肝实质由动脉和门静脉双重供血，而胆管及其上皮组织仅依赖于动脉供血，其血液来源于肝动脉大部分终末分支所形成的肝门部胆管周围血管丛（PBP），因此直接结扎肝动脉会造成患者肝组织缺血性损害，如肝坏死、肝脓肿、胆肠吻合口漏等并发症发生率会明显增高[24-27]。本组资料只比较了联合切除组和姑息手术组2组的术后并发症发生率和死亡率，其差异无统计学意义，而没有在肝动脉或肝固有动脉重建和未重建之间进行比较。但是笔者的经验，肝动脉或肝固有动脉切除后重建，对于降低肝坏死、肝脓肿、胆肠吻合口漏等并发症发生率有益[28]。
3.4 联合血管及肝叶切除应严格掌握适应证
对于HCCA的肝内外的浸润及转移，行联合门静脉、肝动脉和（或）肝固有动脉切除以及胰十二指肠并肝叶切除等超范围的根治切除术，明显提高了同时累及肝门部胆管或胰头十二指肠后方受侵和血管受侵的HCCA根治性切除率，但以肝内外浸润及转移为主的病例术后复发率还是比较高的，因此说明联合切除的范围并不是越大就越好，必须严格掌握其适应证[29]。肝动脉和（或）肝固有动脉以及门静脉切除有较高的术后并发症发生率和手术死亡率[30]，扩大根治术的手术死亡率达25%；统计显示血管切除加吻合是手术死亡率增加的重要因素之一[31]。本组行联合切除病例中仅有1例死于围手术期，死亡率为3.03%，而在仅行姑息性手术者中，无一例死于围手术期。国外有研究[32]报道，为了提高残留肝体积，采用“两阶段切除方法”，这在国内很难让患者及其家属所接受。此外，联合血管及肝叶切除的R0手术对患者创伤大，同时对手术者的技术有相当高的要求，而且联合血管切除及脏器切除在国内尚未得到广泛的应用[33]。因此，对于HCCA的扩大根治手术要严格掌握其适应证，术前需要加强沟通，以避免不必要的医疗纠纷发生。
3.5 胆肠吻合注意事项
左、右胆管最好整合为1个管道，以便进行胆管-空肠Roux-en-Y端侧吻合；有时联合肝叶切除后可有5个以上的肝管开口，此时也要力争整合成1个管道以利胆肠吻合的操作。如果左、右2个胆管开口相距较远无法并缝时，则要考虑行分别吻合。吻合时应在吻合口处放置引流管作为支撑，并自吻合口空肠远端引出。
总之，联合肝叶及入肝血管切除和重建，减少了癌组织的残留，提高了进展期HCCA的根治性切除率，提高HCCA患者的1、2、3年生存率。但在根治率提高的同时，应避免严重并发症的发生。同时及时对被切除肝动脉或肝固有动脉进行重建，恢复肝脏的双重血供，这对患者手术后肝坏死的发生和肝功能的恢复、预防肝脓肿和胆肠吻合口漏等严重并发症的发生都有着十分重要的意义。
