引用本文： 王科伟, 董明, 孔凡民, 周建平. 肝内胆管囊腺瘤诊治分析（附12例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(1): 88-90. doi: 10.7507/1007-9424.20150021 复制
肝内胆管囊腺瘤（intrahepatic biliary cystadenoma，IBCA）是极少见的肝脏肿瘤性疾病，其发病率不足全部肝脏囊性病变的5% [1-2]；女性好发，发病年龄为50岁左右；病程从数月至数年不等。随着目前影像学的发展，本病的发现较前已有明显增多，但由于本病无特异性诊断方法，术前确诊率仍然不高，极易误诊而延误治疗。现回顾性分析笔者所在医院2004年1月至2013年12月期间收治的12例IBCA患者的临床资料，旨在为IBCA的临床诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例IBCA患者中女10例，男2例；年龄16～77岁，平均49.0岁；病程为1个月～3年，平均病程7个月。临床表现为右上腹饱胀不适伴疼痛6例，右上腹肿块1例，黄疸1例，无症状体检发现4例；其中右上腹或剑突下触及包块3例，腹部压痛3例，另外6例查体阴性。
1.2 辅助检查
1.2.1 实验室检查
2例患者的转氨酶升高，ALT分别为128 u/L和82 u/L，1例患者血清胆胆红素升高，总胆红素达178.2μmol/L，直接胆红素为135.7μmol/L，其余患者的肝功能指标检查未见异常。有8例患者行血清肿瘤标志物检查，其中CEA升高1例（12.5μg/L），CA19-9升高2例，分别为54.6 U/ml和123.5 U/ml。
1.2.2 影像学检查
12例患者术前均行增强CT检查，结果提示囊性肿块11例，囊实性肿块1例；肿瘤位于肝左叶7例，肝右叶4例，尾状叶1例。肿瘤大小不等，直径为2～24 cm，平均直径为11 cm。肿瘤包膜完整、内有分隔者11例, 分隔之间密度不一致；增强后内容物无强化，但囊壁及分隔可见轻度强化者9例。
2 治疗及结果
2.1 治疗方法及并发症
12例患者经术前评估无手术禁忌证后均行手术治疗，其中5例行肝左外叶切除术，2例行左半肝切除术，4例行右肝部分切除术，1例行囊肿切除术。术后有1例患者因低蛋白血症出现腹水并继发腹腔感染，经充分引流、抗炎等非手术治疗后治愈；1例患者发生胆瘘，经引流后自愈。无腹腔出血、肝功能衰竭、死亡等严重并发症发生。
2.2 病理学检查结果
本组12例均确诊为IBCA，其中腺瘤恶变1例。大体标本见肿瘤边界清楚，切面呈多囊状，内有分隔。囊液性状不一，其中囊液清亮者3例，呈淡黄色者6例，呈黄褐色者3例。1例术前表现为黄疸的病例术中见胆总管内充满胶冻状黏液。镜下检查见囊肿壁内衬柱状和立方上皮，其中伴有“卵巢组织样间质”者5例。1例囊壁上皮细胞有高度异型性，并呈浸润性生长，考虑为囊腺瘤恶变。
2.3 随访结果
所有病例均获得随访，随访截止日期为2014年3月1日，随访时间为9～142个月，平均65.5个月。术后仅有1例腺瘤恶变者于术后2年复发，经再次手术治疗后恢复良好，至今已存活达37个月；其余11例均无复发。
3 讨论
3.1 IBCA的临床表现
肝胆管囊腺瘤绝大部分发生于肝内，发生于肝外胆管者少见，发生于胆囊者极少见[3-4]。IBCA的囊肿内壁上皮细胞是具有分泌功能的立方或柱状细胞, 可分为黏液性和浆液性两种亚型。超过80%发生于女性，超过80%的病例年龄大于30岁[5], 发病年龄高峰在50岁左右[6]。在本组12例患者中，女性则占了10例；年龄16～77岁，平均49.0岁。有文献[7]报道发病年龄最小的1例为1.5岁。该病肿瘤生长缓慢，但其具有恶变倾向，恶变率高达30%。
目前关于该肿瘤的起源、组织发生及病因尚不清楚, 综合文献[8-9]总结可能有以下几种:①起源于异位胆囊的胚胎组织；②来源于胚胎期发育异常所形成的肝内迷走胆管；③来源于异位卵巢组织；④可能与口服避孕药有关。
IBCA临床表现不具有特征性，差异较大，症状轻重程度不等，亦可无明显症状。大多数患者有腹胀、胃部不适、右上腹疼痛、恶心呕吐等症状，右上腹可触及包块。亦有呈急腹症表现者，这可能与肿瘤囊内出血或继发胆管炎有关。黄疸罕见，主要与肿块过大压迫胆管致胆管阻塞有关[10]，还可因肿瘤分泌的大量胶冻状黏液阻塞胆总管导致患者出现梗阻性黄疸。本组病例中1例因肿瘤分泌的黏液阻塞胆总管而引起黄疸。胶冻状黏液甚至可通过因肿瘤侵犯而导致的胆管十二指肠瘘流入胃肠道[11]。
3.2 IBCA的辅助检查与诊断
实验室检查对鉴别感染性囊性病变与囊腺瘤有一定帮助，例如白细胞增多和棘球蚴血清学阳性则高度提示为感染性囊肿，但其在鉴别肝囊肿与囊腺瘤方面则无明显帮助。在IBCA患者，其血清肿瘤标志物水平多在正常范围：CEA和AFP通常无升高，而CA19-9在一些病例则有所升高，但无诊断意义。Koffron等[12]利用腹腔镜穿刺取囊液，对22例患囊腺瘤患者的囊液中CA19-9和CEA进行分析，发现囊液中CA19-9有一定升高，CEA有轻微升高，故他们认为对囊液中CA19-9和CEA水平的检测比对血清中二者水平的检测更有用。但也有研究[13]发现，囊液中CA19-9和CEA水平在鉴别肝囊肿与囊腺瘤方面没有作用。因此，这些囊液中肿瘤标志物的作用还有待于大样本量研究的证实。
IBCA的术前诊断主要依赖于影像学检查，常用的检查有BUS和CT。BUS能显示局部肝叶或肝段胆管不明原因囊状扩张，胆管壁厚，囊内透声差，尤其是胆管内充满大量胶冻状物并见乳头状回声应视为IBCA的重要诊断依据。CT可显示IBCA的特征性表现，即肝内见低密度囊性肿块，成单囊或多囊状改变，囊壁较薄，CT值小于30 HU，合并出血时可见液平面；囊内可有可分隔，多囊病灶各囊密度可不一，囊壁上和分隔可有钙化；增强CT扫描见囊壁和分隔有强化[14]。还有文献[15]报道，肿瘤实质成分和分隔在动脉期即有强化，门静脉期和延迟期有持续强化。在本组12例病例中，肿瘤包膜完整，内有分隔者11例, 分隔之间密度不一致；增强后内容物无强化，但囊壁及分隔可见轻度强化者9例。IBCA影像上主要需要与肝内胆管囊腺癌、肝囊肿、肝脓肿、肝棘球蚴病等囊性病变相鉴别[16]。虽然CT表现无法完全鉴别IBCA与肝内胆管囊腺癌，但是有间隔增厚、壁上结节或乳头状突起、囊内出血以及伴粗大钙化者多考虑为肝内胆管囊腺癌。本组有1例CT回报囊壁边缘可见点状高密度影伴粗大钙化，增强后出现不同程度强化，术后经病理学检查证实为囊腺瘤局部恶变。MRI显示IBCA的囊壁、分隔、壁结节及实性部分均呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号, 囊内液性部分均呈T1WI低信号、T2WI高信号。若瘤内出血则T1加权像可见有明显高于黏液或胆汁成分的高信号。另外，Thomas等[17]提出可以应用PET对那些疑似恶变的IBCA进行诊断，尽管在这方面的形态学诊断经验目前还有限。
3.3 IBCA的治疗方法
IBCA是囊腺癌的癌前病变，故对疑为此病的患者原则上应行根治性切除术，应切除包括肿瘤在内的距肿瘤2 cm的肝脏组织[18]。本组12例病例均行手术治疗，完整切除肿瘤，肝切缘距肿瘤边缘最短距离为2 cm。本病有较高的复发率，故应常规进行术后随访[19]。对于手术切除后的复发性肿瘤病变，应争取再次手术切除[20]。本组12例术后随访仅腺瘤恶变的1例于2年后复发，再次接受手术治疗，恢复良好，至今存活达37个月，其余11例均无复发。有经腹腔镜行囊肿切除术[12, 21]，以及应用“达芬奇”机器人手术系统[22]治疗IBCA的报道，均取得良好效果。未完全切除者，包括穿刺针吸（fine needle aspiration）、开窗术（fenestration）、内引流、部分囊壁切除等有报道[4]其复发率超过90%。相反，行肿瘤根治性切除的患者仅有10%由于复发而进行二次手术[17]。因此，手术完整切除肿瘤是最佳的治疗方案，可以有效防止其复发。
肝内胆管囊腺瘤（intrahepatic biliary cystadenoma，IBCA）是极少见的肝脏肿瘤性疾病，其发病率不足全部肝脏囊性病变的5% [1-2]；女性好发，发病年龄为50岁左右；病程从数月至数年不等。随着目前影像学的发展，本病的发现较前已有明显增多，但由于本病无特异性诊断方法，术前确诊率仍然不高，极易误诊而延误治疗。现回顾性分析笔者所在医院2004年1月至2013年12月期间收治的12例IBCA患者的临床资料，旨在为IBCA的临床诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例IBCA患者中女10例，男2例；年龄16～77岁，平均49.0岁；病程为1个月～3年，平均病程7个月。临床表现为右上腹饱胀不适伴疼痛6例，右上腹肿块1例，黄疸1例，无症状体检发现4例；其中右上腹或剑突下触及包块3例，腹部压痛3例，另外6例查体阴性。
1.2 辅助检查
1.2.1 实验室检查
2例患者的转氨酶升高，ALT分别为128 u/L和82 u/L，1例患者血清胆胆红素升高，总胆红素达178.2μmol/L，直接胆红素为135.7μmol/L，其余患者的肝功能指标检查未见异常。有8例患者行血清肿瘤标志物检查，其中CEA升高1例（12.5μg/L），CA19-9升高2例，分别为54.6 U/ml和123.5 U/ml。
1.2.2 影像学检查
12例患者术前均行增强CT检查，结果提示囊性肿块11例，囊实性肿块1例；肿瘤位于肝左叶7例，肝右叶4例，尾状叶1例。肿瘤大小不等，直径为2～24 cm，平均直径为11 cm。肿瘤包膜完整、内有分隔者11例, 分隔之间密度不一致；增强后内容物无强化，但囊壁及分隔可见轻度强化者9例。
2 治疗及结果
2.1 治疗方法及并发症
12例患者经术前评估无手术禁忌证后均行手术治疗，其中5例行肝左外叶切除术，2例行左半肝切除术，4例行右肝部分切除术，1例行囊肿切除术。术后有1例患者因低蛋白血症出现腹水并继发腹腔感染，经充分引流、抗炎等非手术治疗后治愈；1例患者发生胆瘘，经引流后自愈。无腹腔出血、肝功能衰竭、死亡等严重并发症发生。
2.2 病理学检查结果
本组12例均确诊为IBCA，其中腺瘤恶变1例。大体标本见肿瘤边界清楚，切面呈多囊状，内有分隔。囊液性状不一，其中囊液清亮者3例，呈淡黄色者6例，呈黄褐色者3例。1例术前表现为黄疸的病例术中见胆总管内充满胶冻状黏液。镜下检查见囊肿壁内衬柱状和立方上皮，其中伴有“卵巢组织样间质”者5例。1例囊壁上皮细胞有高度异型性，并呈浸润性生长，考虑为囊腺瘤恶变。
2.3 随访结果
所有病例均获得随访，随访截止日期为2014年3月1日，随访时间为9～142个月，平均65.5个月。术后仅有1例腺瘤恶变者于术后2年复发，经再次手术治疗后恢复良好，至今已存活达37个月；其余11例均无复发。
3 讨论
3.1 IBCA的临床表现
肝胆管囊腺瘤绝大部分发生于肝内，发生于肝外胆管者少见，发生于胆囊者极少见[3-4]。IBCA的囊肿内壁上皮细胞是具有分泌功能的立方或柱状细胞, 可分为黏液性和浆液性两种亚型。超过80%发生于女性，超过80%的病例年龄大于30岁[5], 发病年龄高峰在50岁左右[6]。在本组12例患者中，女性则占了10例；年龄16～77岁，平均49.0岁。有文献[7]报道发病年龄最小的1例为1.5岁。该病肿瘤生长缓慢，但其具有恶变倾向，恶变率高达30%。
目前关于该肿瘤的起源、组织发生及病因尚不清楚, 综合文献[8-9]总结可能有以下几种:①起源于异位胆囊的胚胎组织；②来源于胚胎期发育异常所形成的肝内迷走胆管；③来源于异位卵巢组织；④可能与口服避孕药有关。
IBCA临床表现不具有特征性，差异较大，症状轻重程度不等，亦可无明显症状。大多数患者有腹胀、胃部不适、右上腹疼痛、恶心呕吐等症状，右上腹可触及包块。亦有呈急腹症表现者，这可能与肿瘤囊内出血或继发胆管炎有关。黄疸罕见，主要与肿块过大压迫胆管致胆管阻塞有关[10]，还可因肿瘤分泌的大量胶冻状黏液阻塞胆总管导致患者出现梗阻性黄疸。本组病例中1例因肿瘤分泌的黏液阻塞胆总管而引起黄疸。胶冻状黏液甚至可通过因肿瘤侵犯而导致的胆管十二指肠瘘流入胃肠道[11]。
3.2 IBCA的辅助检查与诊断
实验室检查对鉴别感染性囊性病变与囊腺瘤有一定帮助，例如白细胞增多和棘球蚴血清学阳性则高度提示为感染性囊肿，但其在鉴别肝囊肿与囊腺瘤方面则无明显帮助。在IBCA患者，其血清肿瘤标志物水平多在正常范围：CEA和AFP通常无升高，而CA19-9在一些病例则有所升高，但无诊断意义。Koffron等[12]利用腹腔镜穿刺取囊液，对22例患囊腺瘤患者的囊液中CA19-9和CEA进行分析，发现囊液中CA19-9有一定升高，CEA有轻微升高，故他们认为对囊液中CA19-9和CEA水平的检测比对血清中二者水平的检测更有用。但也有研究[13]发现，囊液中CA19-9和CEA水平在鉴别肝囊肿与囊腺瘤方面没有作用。因此，这些囊液中肿瘤标志物的作用还有待于大样本量研究的证实。
IBCA的术前诊断主要依赖于影像学检查，常用的检查有BUS和CT。BUS能显示局部肝叶或肝段胆管不明原因囊状扩张，胆管壁厚，囊内透声差，尤其是胆管内充满大量胶冻状物并见乳头状回声应视为IBCA的重要诊断依据。CT可显示IBCA的特征性表现，即肝内见低密度囊性肿块，成单囊或多囊状改变，囊壁较薄，CT值小于30 HU，合并出血时可见液平面；囊内可有可分隔，多囊病灶各囊密度可不一，囊壁上和分隔可有钙化；增强CT扫描见囊壁和分隔有强化[14]。还有文献[15]报道，肿瘤实质成分和分隔在动脉期即有强化，门静脉期和延迟期有持续强化。在本组12例病例中，肿瘤包膜完整，内有分隔者11例, 分隔之间密度不一致；增强后内容物无强化，但囊壁及分隔可见轻度强化者9例。IBCA影像上主要需要与肝内胆管囊腺癌、肝囊肿、肝脓肿、肝棘球蚴病等囊性病变相鉴别[16]。虽然CT表现无法完全鉴别IBCA与肝内胆管囊腺癌，但是有间隔增厚、壁上结节或乳头状突起、囊内出血以及伴粗大钙化者多考虑为肝内胆管囊腺癌。本组有1例CT回报囊壁边缘可见点状高密度影伴粗大钙化，增强后出现不同程度强化，术后经病理学检查证实为囊腺瘤局部恶变。MRI显示IBCA的囊壁、分隔、壁结节及实性部分均呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号, 囊内液性部分均呈T1WI低信号、T2WI高信号。若瘤内出血则T1加权像可见有明显高于黏液或胆汁成分的高信号。另外，Thomas等[17]提出可以应用PET对那些疑似恶变的IBCA进行诊断，尽管在这方面的形态学诊断经验目前还有限。
3.3 IBCA的治疗方法
IBCA是囊腺癌的癌前病变，故对疑为此病的患者原则上应行根治性切除术，应切除包括肿瘤在内的距肿瘤2 cm的肝脏组织[18]。本组12例病例均行手术治疗，完整切除肿瘤，肝切缘距肿瘤边缘最短距离为2 cm。本病有较高的复发率，故应常规进行术后随访[19]。对于手术切除后的复发性肿瘤病变，应争取再次手术切除[20]。本组12例术后随访仅腺瘤恶变的1例于2年后复发，再次接受手术治疗，恢复良好，至今存活达37个月，其余11例均无复发。有经腹腔镜行囊肿切除术[12, 21]，以及应用“达芬奇”机器人手术系统[22]治疗IBCA的报道，均取得良好效果。未完全切除者，包括穿刺针吸（fine needle aspiration）、开窗术（fenestration）、内引流、部分囊壁切除等有报道[4]其复发率超过90%。相反，行肿瘤根治性切除的患者仅有10%由于复发而进行二次手术[17]。因此，手术完整切除肿瘤是最佳的治疗方案，可以有效防止其复发。