引用本文： 靳宏虎, 赵长应, 周文波, 沈丰. 甲状腺乳头状癌伴咽后淋巴结转移1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(2): 176-176. doi: 10.7507/1007-9424.20150048 复制
临床资料患者，男，20岁。7年前因甲状腺结节行右叶甲状腺大部切除术，病检为“甲状腺乳头状癌”。4年前发现右颈部数个肿物，切除较大者，病检为“甲状腺癌伴颈淋巴结转移”，后其余肿物逐渐增大，伴吞咽困难、声音改变，发育未受影响。查体：咽右后壁见广基隆起，右颈下段见一肿物，大小约4 cm×2 cm，活动性差，甲状腺未及明显结节。颈部彩超、增强MR（图 1）、CT（图 2）提示：右叶甲状腺术后改变，甲状腺内可见数个结节（超声TI-RADS分级为Ⅳ级）；口咽右后侧、右颈部各区见多发肿大淋巴结（考虑淋巴结转移？），颈部肿物与颈静脉关系密切。喉镜：咽右后壁巨大广基隆起，声带活动基本正常，右侧略差，闭合尚可。胸部CT基本正常。入院后行残余甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫+右侧颈区淋巴结改良清扫+咽后肿瘤切除术。术中所见与影像结果基本相同。病检（图 3）：右叶残余甲状腺微小乳头状癌（直径0.1 cm）；双侧中央区、右侧颈区及咽后淋巴结可见癌转移及癌结节。术后1个月行131碘治疗，治疗后全身显像：双侧颌下及左下肺见摄碘功能组织，“甲状腺癌”转移灶可能。后予促甲状腺激素抑制治疗。根据AJCC第7版（2010年），该患者属T3N1bM1，分期Ⅱ期。
图1
颈部MR增强扫描 图 2 咽部CT平扫 图 3 咽后转移淋巴结病理涂片（HE×400）
讨论甲状腺乳头状癌伴咽后淋巴结转移很少见。咽后淋巴结位于咽后间隙，主要接收咽、扁桃体及软腭部淋巴结引流，也部分接收甲状腺上极后方引流，并主要流入上颈内深淋巴结。甲状腺癌伴咽后淋巴结转移，现认为主要有两种途径：①上颈内深淋巴结逆行转移（常见）；②甲状腺上极后方淋巴直接注入。本例颈内深淋巴结有转移，且上极后方存在癌结节。因此，对上颈内深淋巴结有转移可能及甲状腺上极后方有癌结节者，建议术前行CT、MR明确是否有咽后淋巴结转移。回顾该病例，以下几点值得说明：①肿瘤是否完全切除是一项独立预后因素，所以即使是甲状腺分化型微小癌，小于腺叶切除也不适当，颈淋巴结转移是甲状腺癌复发率增高及生存率降低的危险因素，手术切除可降低复发率及死亡率，该患者前两次手术切除范围不够，为广泛转移留下隐患，可见治疗的规范性甚为重要；首次手术适宜的范围最小应包括患侧腺叶及峡部切除+Ⅵ区淋巴结清扫，二次淋巴结切除按分区切除优于仅切除受累淋巴结。②本次术前考虑颈部有广泛转移，应同时想到存在远处转移可能，有必要行诊断性全身显像以明确，本例尚有不足。③甲状腺癌需综合治疗并定期复查，手术后尚需根据病情行131碘、促甲状腺激素抑制等治疗，在复查中发现有复发转移，结合患者意愿，尚可优先考虑再手术。
临床资料患者，男，20岁。7年前因甲状腺结节行右叶甲状腺大部切除术，病检为“甲状腺乳头状癌”。4年前发现右颈部数个肿物，切除较大者，病检为“甲状腺癌伴颈淋巴结转移”，后其余肿物逐渐增大，伴吞咽困难、声音改变，发育未受影响。查体：咽右后壁见广基隆起，右颈下段见一肿物，大小约4 cm×2 cm，活动性差，甲状腺未及明显结节。颈部彩超、增强MR（图 1）、CT（图 2）提示：右叶甲状腺术后改变，甲状腺内可见数个结节（超声TI-RADS分级为Ⅳ级）；口咽右后侧、右颈部各区见多发肿大淋巴结（考虑淋巴结转移？），颈部肿物与颈静脉关系密切。喉镜：咽右后壁巨大广基隆起，声带活动基本正常，右侧略差，闭合尚可。胸部CT基本正常。入院后行残余甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫+右侧颈区淋巴结改良清扫+咽后肿瘤切除术。术中所见与影像结果基本相同。病检（图 3）：右叶残余甲状腺微小乳头状癌（直径0.1 cm）；双侧中央区、右侧颈区及咽后淋巴结可见癌转移及癌结节。术后1个月行131碘治疗，治疗后全身显像：双侧颌下及左下肺见摄碘功能组织，“甲状腺癌”转移灶可能。后予促甲状腺激素抑制治疗。根据AJCC第7版（2010年），该患者属T3N1bM1，分期Ⅱ期。
图1
颈部MR增强扫描 图 2 咽部CT平扫 图 3 咽后转移淋巴结病理涂片（HE×400）
讨论甲状腺乳头状癌伴咽后淋巴结转移很少见。咽后淋巴结位于咽后间隙，主要接收咽、扁桃体及软腭部淋巴结引流，也部分接收甲状腺上极后方引流，并主要流入上颈内深淋巴结。甲状腺癌伴咽后淋巴结转移，现认为主要有两种途径：①上颈内深淋巴结逆行转移（常见）；②甲状腺上极后方淋巴直接注入。本例颈内深淋巴结有转移，且上极后方存在癌结节。因此，对上颈内深淋巴结有转移可能及甲状腺上极后方有癌结节者，建议术前行CT、MR明确是否有咽后淋巴结转移。回顾该病例，以下几点值得说明：①肿瘤是否完全切除是一项独立预后因素，所以即使是甲状腺分化型微小癌，小于腺叶切除也不适当，颈淋巴结转移是甲状腺癌复发率增高及生存率降低的危险因素，手术切除可降低复发率及死亡率，该患者前两次手术切除范围不够，为广泛转移留下隐患，可见治疗的规范性甚为重要；首次手术适宜的范围最小应包括患侧腺叶及峡部切除+Ⅵ区淋巴结清扫，二次淋巴结切除按分区切除优于仅切除受累淋巴结。②本次术前考虑颈部有广泛转移，应同时想到存在远处转移可能，有必要行诊断性全身显像以明确，本例尚有不足。③甲状腺癌需综合治疗并定期复查，手术后尚需根据病情行131碘、促甲状腺激素抑制等治疗，在复查中发现有复发转移，结合患者意愿，尚可优先考虑再手术。
