引用本文： 曾玉剑, 孙亮, 张同, 王昆华, 田衍, 舒若, 施承民, 郭姝婧, 罗华友. 连续1020例腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的临床体会. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(2): 190-194. doi: 10.7507/1007-9424.20150052 复制
随着腹腔镜技术的发展，在传统开腹腹股沟疝手术基础上，部分手术已经被腹腔镜手术所替代，并形成一定的优势。腹股沟疝无张力修补术从修补的层次可分为前入路手术和后入路手术，而后入路修补即腹膜前疝修补术, 而腹腔镜腹膜前疝修补术包括经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）和完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）。腹腔镜TEP是后入路修补术的经典术式之一[1]。现回顾性分析2011年4月至2014年3月期间在我科接受TEP手术的1 020例腹股沟疝患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共1 020例腹股沟疝患者，其中男982例，女38例；年龄23~78岁，中位年龄58.6岁。腹股沟斜疝858例(含有单侧、双侧，有48例复发斜疝，单侧复发31例，双侧复发17例)，直疝138例（含有单侧、双侧，有20例复发直疝，单侧复发13例，双侧复发7例），股疝24例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年8月修订稿[2]疝分型为：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为49例、497例、382例、92例。已剔除合并严重高血压、糖尿病、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等基础性疾病患者、合并妊娠或既往曾行经腹膀胱或前列腺手术患者。
1.2 手术方法
均采用气管插管全身麻醉，术前均未留置导尿管。患者取仰卧头低足高位，单侧腹股沟患者术者站在健侧，助手站在术者对侧，对于双侧腹股沟疝患者首先完成任意一侧操作后，操作者及助手交换位置完成对侧疝的修补手术。在脐下0.5 cm弧形切口，将10 mm Trocar置入腹膜前间隙，并充入CO2，置入30°腹腔镜，分别于切口下约3 cm处、耻骨上约5 cm正中置入5 mm Trocar各1个。分离Retzius间隙，暴露耻骨结节、Cooper韧带和腹壁下血管，进入Bogrus间隙（图 1）。根据腹壁下动脉与疝囊位置的关系，术中可判断疝的类型，依据疝类型及周围情况选择合适方法处理疝囊。剥离疝囊时注意保护疝囊周围组织，以防损伤血管、神经及膀胱（图 2），暴露出耻骨联合、耻骨梳韧带，将精索或子宫圆韧带壁化，处理完毕后，置入补片，采用免固定技术。术后予盐袋（0.5 kg）加压术区6 h，必要时腹带加压。嘱患者术后早期进行正常日常活动，尽快恢复工作。
图1
腹股沟区解剖区域 图 2 膀胱破损处
1.3 观察指标
本组患者手术均由同一治疗组医护人员完成。记录患者进食时间、下床活动时间、手术时间、术后住院时间、总住院时间，住院费用、并发症等数据。术后疼痛采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评定，0分代表无疼痛，10分表示最剧烈疼痛。手术时间的开始计时时间点为麻醉诱导成功后，完成腹腔镜操作器械放置时开始计算。由专人负责随访并建立数据库, 通过门诊复查、电话随访等方式完成。随访时间为术后第1 d、第3 d、第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第1年。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对各类型疝的并发症发生率进行统计学分析，采用卡方检验，检验水准α=0.001。
2 结果
2.1 术中、术后情况
本组1 020例腹股沟疝患者均基本顺利完成手术，其中有12例复发疝中转行腹腔镜TAPP。术后当天进食，术后第1 d可下床活动。手术时间单侧为（48±9.8）min，双侧为（65±8.6）min；术后住院时间0.5～2.0 d，总住院时间为（3.48±2.40）d，住院费用为（8 958±1 685）元左右。
2.2 术后并发症及随访情况
本组患者前5位并发症依次为：血清肿61例（5.98%），暂时性神经感觉异常48例（4.70%），尿潴留23例（2.78%），慢性疼痛9例（0.88%），腹壁下动脉损伤5例（0.49%），无切口感染、内脏损伤、小肠梗阻等严重并发症发生。
术后随访，第1 d、第3 d、第1周的随访率为100%，第1个月的随访率为99.4%，第3个月为98.8%，第6个月为92.4%，第1年为91.3%，随访1年内无复发。术后第1 d、第3 d、第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第1年时患者血清肿、暂时性神经感觉异常、尿潴留、慢性疼痛等并发症变化见图 3。随访中发现，血清肿多以术后1～3 d出现居多，大多数患者多在3个月内完全吸收消失；尿潴留多属于急性尿潴留，术后3～6 h后出现，留置导尿管后缓解，在术后1～3 d后逐渐恢复正常；暂时性神经感觉异常随着患者的适应，1周内逐渐缓解，在3个月内基本消失；慢性疼痛时间由于患者疼痛耐受不同，出现时间不定，经过积极对症治疗后明显好转，多数在1个月内逐渐恢复；术中即刻观察到腹壁下动脉的损伤，立即给予结扎、电凝止血。对不同疝分型并发症的总发生率进行统计分析发现，Ⅳ型疝并发症总发生率最高，从Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型依次减少（P < 0.001），见表 1。
图3
术后随访不同时间并发症结果
表1
不同疝分型并发症的发生率〔例（%）〕
3 讨论
3.1 腹腔镜TEP手术的效果及安全性
现代外科疝修补术以减少其手术并发症及降低复发率是手术的关键。TAPP和TEP都是腹膜前修补，其修补原理是一致的。目前国内外研究[3-4]报道，与传统开放手术及腹腔镜TAPP相比，TEP是一种安全、技术合理的无张力疝修补手术。欧洲疝学会指南[5]推荐TEP为腹股沟疝的首选术式。
对于初发疝患者腹股沟管结构正常，解剖层次清晰，而TEP术中放置于腹膜前的补片可以完全修复腹股沟部位的所有薄弱区域即肌耻骨孔，从而修补所有类型的腹股沟疝，而且无需进入腹腔，保持了腹膜的完整性，技术上更合理。本组手术中未发生损伤腹腔脏器，且均未出现较严重的并发症。
复发疝患者再手术是治愈复发疝唯一有效的方法。复发疝诊断时, 应注意鉴别是真正的复发，还是由于精索脂肪瘤、浆液肿或腹股沟区域膨隆的腹壁肌团块所构成的假性复发疝[6]。鉴别诊断必要时需应用影像学检查，包括B超、CT、疝囊造影、MRI等明确诊断，避免错将浆液肿当成复发疝而再次开腹手术[7]。复发疝由于组织结构的瘢痕化，局部致密粘连等因素，给再手术增加了复杂性和难度。文献[8]报道，复发疝术后再手术复发率高达8.8%。本组复发疝患者均考虑患者初次行单纯缝合手术且未放置补片而选择行TEP手术，其中12例复发疝由于初次手术造成的瘢痕组织致密，解剖层次不清无法行TEP而中转行TAPP手术并顺利完成；其余复发患者行TEP均顺利完成。而对于初次行放置补片的无张力修补患者我们多数选择行TAPP，由于TAPP在治疗复发疝上有明显的优势[9-11]。
行TEP患者恢复快，可以早日下床活动。本组患者术后当天进食，术后第1 d可下床活动。手术时间单侧（48±9.8）min，双侧（65±8.6）min；术后住院时间0.5～1.5 d，总住院时间为（3.48±2.4）d，住院费用为（8 958±1 685）元，与国内相关文献[1]报道相接近，但住院费用普遍较高，我们对患者随访，1年内无复发病例。
3.2 腹腔镜TEP手术后的主要并发症
TEP术后的并发症主要包括：切口下或阴囊积液、切口感染、出血、急性尿潴留、补片感染、精索损伤致瘀血或缺血性睾丸炎及睾丸萎缩、腹腔内脏器损伤如肠管或膀胱损伤致肠瘘或尿瘘、髂血管损伤、术后急性肠梗阻、术后急或慢性疼痛、术后复发等[12]。Sayad等[13]报道了11 222例腹腔镜腹股沟疝修补术的前4位并发症依次为血清肿（4.1%）、暂时性神经感觉异常（1.8%）、尿潴留（1.3%）和慢性疼痛（0.3%）。上海瑞金医院李健文等[14]报道并发症发生率依次为血清肿（5.11%）、暂时性神经感觉异常（4.74%）、尿潴留（2.92%）。本组患者术后前5位并发症依次为血清肿（5.98%）、暂时性神经感觉异常（4.70%）、尿潴留（2.78%）、慢性疼痛（0.88%）及腹壁下动脉损伤（0.49%）。
3.2.1 血清肿
腹腔镜TEP手术后血清肿的发生率比较高，但大多可自行吸收。血清肿的发生可能与间隙分离后渗出、血管损伤、疝囊未能完全游离或者横断面有出血，尤其对Ⅲ型、Ⅳ型疝的处理等相关。欧洲疝学会指南[5]建议，当血肿局部张力过大时，应及时手术清除血肿，引流仅应用于术中失血过多、凝血功能障碍时，而一般情况下血清肿无需抽吸。本组资料分析结果显示，血清肿患者于术后6个月基本完全消失。我们的经验是，对于直径< 3 cm左右、肉眼未能观察的、症状不明确的血清肿一般不给予处理，多数患者可以3个月内逐渐吸收完全；而直径> 3 cm、肉眼可观、症状明显的需待血清肿完全包裹机化后，一般于1个月或者3个月时血清肿包裹机化后给予穿刺处理，可帮助血清肿消退；如给予早期穿刺处理，症状能迅速缓解，但早期血清肿未能机化，穿刺后再生新血肿可能较大，且多次穿刺还增加感染的几率。
3.2.2 暂时性神经感觉异常
TEP术后患者出现腹股沟区异物感及不适感，部分文献报道为暂时性神经感觉异常，目前多认为与分离、补片或固定钉刺激股外侧皮神经和生殖股神经的股支有关[15]。免固定技术需要依靠腹壁与腹膜的“三明治”夹层作用才能将补片有效地固定在腹膜前间隙中，而TEP恰好符合这一特点[16]。所以本组术者均采用免固定技术，并选择材质轻、软及更符合人体解剖结构的补片，更利于减少暂时性神经感觉异常与疼痛的发生率。
3.2.3 慢性疼痛
疼痛是无张力疝修补术后最常见也是最难处理的并发症，尤其是术后慢性疼痛。术后疼痛的原因可能与补片引起的成纤维反应、腔镜钉合器以及术中股外侧皮神经、股神经及闭孔神经损伤等有关。术后的慢性疼痛可严重影响患者的生活质量[17]。我们首先应做心理治疗[18]，然后配合理疗、针灸、给予止痛药、注射B族维生素等治疗，经过积极对症治疗后明显好转，多数在1个月内并逐渐恢复。
3.2.4 术后尿潴留
术后尿潴留作为全麻手术后常见并发症，局部麻醉、区域阻滞麻醉和全身麻醉术后尿潴留的发生率分别为0.37%、2.42%和3.00% [5]。腹股沟疝以老年男性患者居多，且多伴有前列腺增生症，术后易发生尿潴留[19]。本组手术均采用全麻，患者在手术前均排空膀胱，尿潴留多属于急性尿潴留，术后3～6 h后出现，留置导尿管后缓解，在术后第1～3 d天逐渐恢复正常。对于前列腺增生患者，手术前后给予相应的药物治疗，控制病情，可有效降低术后尿潴留的发生率[19]。由于采取全麻手术费用高，目前我科计划行硬膜外麻醉下腹腔镜腹股沟疝修补术以减少尿潴留以及降低麻醉费用的可行性的研究，其中有1例患者疝囊部分由膀胱构成，回纳疝囊时膀胱损伤（图 2），行膀胱瘘口在腔镜下缝合，术后留置导尿管并预防性使用抗生素，术后患者恢复良好，未发生感染，随访1年未复发，现随访仍无异常。
3.2.5 腹壁下动脉损伤
腹腔镜疝修补术无论是腹股沟疝修补还是切口疝修补，都是一种学习困难、比较复杂的高级腔镜技术，需要较长的学习曲线才能掌握[20]。在进行TEP前积累一定的TAPP经验是非常有必要的[14]。TEP操作空间相对较小，不易辨别疝内容物，难度略高于TAPP。我科成功完成腹腔镜操作且能够独立完成TAPP手术60例以上，丰富的经验为我们开展TEP奠定了基础，但在行TEP早期仍出现一些问题，在暴露腹膜前间隙时有5例损伤腹壁下动脉，4例撕裂腹膜。对于损伤腹壁下动脉我们选择使用单极电凝或者双极电凝对出血处进行止血或者结扎，对细小血管也可同样处理，可减少出血，可减少术后血清肿的发生。4例撕裂腹膜中有3例裂孔较小，未处理裂孔，在正常气腹压下进行操作，并顺利完成手术，1例裂孔大，直径约1.5 cm左右，我们选择将裂口缝闭，同样顺利完成手术。对此手术中需要仔细分离粘连，辨别疝囊、腹壁下血管、精索血管和输精管，忌盲目暴力，以减少并发症的发生。
3.3 复发
理论上讲，补片免固定可能会发生补片移位并且引起术后疝复发。但国外有研究[21]证实，TEP术中不对补片进行任何形式的固定并不会增加术后的复发率。相对于开放手术，腹腔镜TEP术后疼痛、神经感觉异常、血清肿等的发生率低[1, 22-23]。补片大小推荐至少为10 cm×15 cm，若腹腔镜下补片过小，术后复发率将明显增加[1]。本组患者均采用免固定技术，同时选择补片大小10 cm×15 cm，材质轻、软，更符合人体解剖结构，本组1 020例患者术后1年内随访均未见复发病例。
综上所述，TEP术是一种安全、技术合理的无张力疝修补手术，其切口小，无腹腔干扰，疼痛轻，恢复正常活动早，患者术后生活质量较高，但其缺点是技术难度大、费用较高、中转手术率较高。对于有丰富腹腔镜腹股沟疝修补经验的外科医生在患者条件许可情况下TEP术应作为首选。目前TEP术已经在临床大量开展，并取得了良好的效果，我们相信，通过一定的学习曲线并且严格掌握手术适应证，TEP在临床的大量开展可以让更多的患者获益。
随着腹腔镜技术的发展，在传统开腹腹股沟疝手术基础上，部分手术已经被腹腔镜手术所替代，并形成一定的优势。腹股沟疝无张力修补术从修补的层次可分为前入路手术和后入路手术，而后入路修补即腹膜前疝修补术, 而腹腔镜腹膜前疝修补术包括经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）和完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）。腹腔镜TEP是后入路修补术的经典术式之一[1]。现回顾性分析2011年4月至2014年3月期间在我科接受TEP手术的1 020例腹股沟疝患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共1 020例腹股沟疝患者，其中男982例，女38例；年龄23~78岁，中位年龄58.6岁。腹股沟斜疝858例(含有单侧、双侧，有48例复发斜疝，单侧复发31例，双侧复发17例)，直疝138例（含有单侧、双侧，有20例复发直疝，单侧复发13例，双侧复发7例），股疝24例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年8月修订稿[2]疝分型为：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为49例、497例、382例、92例。已剔除合并严重高血压、糖尿病、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等基础性疾病患者、合并妊娠或既往曾行经腹膀胱或前列腺手术患者。
1.2 手术方法
均采用气管插管全身麻醉，术前均未留置导尿管。患者取仰卧头低足高位，单侧腹股沟患者术者站在健侧，助手站在术者对侧，对于双侧腹股沟疝患者首先完成任意一侧操作后，操作者及助手交换位置完成对侧疝的修补手术。在脐下0.5 cm弧形切口，将10 mm Trocar置入腹膜前间隙，并充入CO2，置入30°腹腔镜，分别于切口下约3 cm处、耻骨上约5 cm正中置入5 mm Trocar各1个。分离Retzius间隙，暴露耻骨结节、Cooper韧带和腹壁下血管，进入Bogrus间隙（图 1）。根据腹壁下动脉与疝囊位置的关系，术中可判断疝的类型，依据疝类型及周围情况选择合适方法处理疝囊。剥离疝囊时注意保护疝囊周围组织，以防损伤血管、神经及膀胱（图 2），暴露出耻骨联合、耻骨梳韧带，将精索或子宫圆韧带壁化，处理完毕后，置入补片，采用免固定技术。术后予盐袋（0.5 kg）加压术区6 h，必要时腹带加压。嘱患者术后早期进行正常日常活动，尽快恢复工作。
图1
腹股沟区解剖区域 图 2 膀胱破损处
1.3 观察指标
本组患者手术均由同一治疗组医护人员完成。记录患者进食时间、下床活动时间、手术时间、术后住院时间、总住院时间，住院费用、并发症等数据。术后疼痛采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评定，0分代表无疼痛，10分表示最剧烈疼痛。手术时间的开始计时时间点为麻醉诱导成功后，完成腹腔镜操作器械放置时开始计算。由专人负责随访并建立数据库, 通过门诊复查、电话随访等方式完成。随访时间为术后第1 d、第3 d、第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第1年。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对各类型疝的并发症发生率进行统计学分析，采用卡方检验，检验水准α=0.001。
2 结果
2.1 术中、术后情况
本组1 020例腹股沟疝患者均基本顺利完成手术，其中有12例复发疝中转行腹腔镜TAPP。术后当天进食，术后第1 d可下床活动。手术时间单侧为（48±9.8）min，双侧为（65±8.6）min；术后住院时间0.5～2.0 d，总住院时间为（3.48±2.40）d，住院费用为（8 958±1 685）元左右。
2.2 术后并发症及随访情况
本组患者前5位并发症依次为：血清肿61例（5.98%），暂时性神经感觉异常48例（4.70%），尿潴留23例（2.78%），慢性疼痛9例（0.88%），腹壁下动脉损伤5例（0.49%），无切口感染、内脏损伤、小肠梗阻等严重并发症发生。
术后随访，第1 d、第3 d、第1周的随访率为100%，第1个月的随访率为99.4%，第3个月为98.8%，第6个月为92.4%，第1年为91.3%，随访1年内无复发。术后第1 d、第3 d、第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第1年时患者血清肿、暂时性神经感觉异常、尿潴留、慢性疼痛等并发症变化见图 3。随访中发现，血清肿多以术后1～3 d出现居多，大多数患者多在3个月内完全吸收消失；尿潴留多属于急性尿潴留，术后3～6 h后出现，留置导尿管后缓解，在术后1～3 d后逐渐恢复正常；暂时性神经感觉异常随着患者的适应，1周内逐渐缓解，在3个月内基本消失；慢性疼痛时间由于患者疼痛耐受不同，出现时间不定，经过积极对症治疗后明显好转，多数在1个月内逐渐恢复；术中即刻观察到腹壁下动脉的损伤，立即给予结扎、电凝止血。对不同疝分型并发症的总发生率进行统计分析发现，Ⅳ型疝并发症总发生率最高，从Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型依次减少（P < 0.001），见表 1。
图3
术后随访不同时间并发症结果
表1
不同疝分型并发症的发生率〔例（%）〕
3 讨论
3.1 腹腔镜TEP手术的效果及安全性
现代外科疝修补术以减少其手术并发症及降低复发率是手术的关键。TAPP和TEP都是腹膜前修补，其修补原理是一致的。目前国内外研究[3-4]报道，与传统开放手术及腹腔镜TAPP相比，TEP是一种安全、技术合理的无张力疝修补手术。欧洲疝学会指南[5]推荐TEP为腹股沟疝的首选术式。
对于初发疝患者腹股沟管结构正常，解剖层次清晰，而TEP术中放置于腹膜前的补片可以完全修复腹股沟部位的所有薄弱区域即肌耻骨孔，从而修补所有类型的腹股沟疝，而且无需进入腹腔，保持了腹膜的完整性，技术上更合理。本组手术中未发生损伤腹腔脏器，且均未出现较严重的并发症。
复发疝患者再手术是治愈复发疝唯一有效的方法。复发疝诊断时, 应注意鉴别是真正的复发，还是由于精索脂肪瘤、浆液肿或腹股沟区域膨隆的腹壁肌团块所构成的假性复发疝[6]。鉴别诊断必要时需应用影像学检查，包括B超、CT、疝囊造影、MRI等明确诊断，避免错将浆液肿当成复发疝而再次开腹手术[7]。复发疝由于组织结构的瘢痕化，局部致密粘连等因素，给再手术增加了复杂性和难度。文献[8]报道，复发疝术后再手术复发率高达8.8%。本组复发疝患者均考虑患者初次行单纯缝合手术且未放置补片而选择行TEP手术，其中12例复发疝由于初次手术造成的瘢痕组织致密，解剖层次不清无法行TEP而中转行TAPP手术并顺利完成；其余复发患者行TEP均顺利完成。而对于初次行放置补片的无张力修补患者我们多数选择行TAPP，由于TAPP在治疗复发疝上有明显的优势[9-11]。
行TEP患者恢复快，可以早日下床活动。本组患者术后当天进食，术后第1 d可下床活动。手术时间单侧（48±9.8）min，双侧（65±8.6）min；术后住院时间0.5～1.5 d，总住院时间为（3.48±2.4）d，住院费用为（8 958±1 685）元，与国内相关文献[1]报道相接近，但住院费用普遍较高，我们对患者随访，1年内无复发病例。
3.2 腹腔镜TEP手术后的主要并发症
TEP术后的并发症主要包括：切口下或阴囊积液、切口感染、出血、急性尿潴留、补片感染、精索损伤致瘀血或缺血性睾丸炎及睾丸萎缩、腹腔内脏器损伤如肠管或膀胱损伤致肠瘘或尿瘘、髂血管损伤、术后急性肠梗阻、术后急或慢性疼痛、术后复发等[12]。Sayad等[13]报道了11 222例腹腔镜腹股沟疝修补术的前4位并发症依次为血清肿（4.1%）、暂时性神经感觉异常（1.8%）、尿潴留（1.3%）和慢性疼痛（0.3%）。上海瑞金医院李健文等[14]报道并发症发生率依次为血清肿（5.11%）、暂时性神经感觉异常（4.74%）、尿潴留（2.92%）。本组患者术后前5位并发症依次为血清肿（5.98%）、暂时性神经感觉异常（4.70%）、尿潴留（2.78%）、慢性疼痛（0.88%）及腹壁下动脉损伤（0.49%）。
3.2.1 血清肿
腹腔镜TEP手术后血清肿的发生率比较高，但大多可自行吸收。血清肿的发生可能与间隙分离后渗出、血管损伤、疝囊未能完全游离或者横断面有出血，尤其对Ⅲ型、Ⅳ型疝的处理等相关。欧洲疝学会指南[5]建议，当血肿局部张力过大时，应及时手术清除血肿，引流仅应用于术中失血过多、凝血功能障碍时，而一般情况下血清肿无需抽吸。本组资料分析结果显示，血清肿患者于术后6个月基本完全消失。我们的经验是，对于直径< 3 cm左右、肉眼未能观察的、症状不明确的血清肿一般不给予处理，多数患者可以3个月内逐渐吸收完全；而直径> 3 cm、肉眼可观、症状明显的需待血清肿完全包裹机化后，一般于1个月或者3个月时血清肿包裹机化后给予穿刺处理，可帮助血清肿消退；如给予早期穿刺处理，症状能迅速缓解，但早期血清肿未能机化，穿刺后再生新血肿可能较大，且多次穿刺还增加感染的几率。
3.2.2 暂时性神经感觉异常
TEP术后患者出现腹股沟区异物感及不适感，部分文献报道为暂时性神经感觉异常，目前多认为与分离、补片或固定钉刺激股外侧皮神经和生殖股神经的股支有关[15]。免固定技术需要依靠腹壁与腹膜的“三明治”夹层作用才能将补片有效地固定在腹膜前间隙中，而TEP恰好符合这一特点[16]。所以本组术者均采用免固定技术，并选择材质轻、软及更符合人体解剖结构的补片，更利于减少暂时性神经感觉异常与疼痛的发生率。
3.2.3 慢性疼痛
疼痛是无张力疝修补术后最常见也是最难处理的并发症，尤其是术后慢性疼痛。术后疼痛的原因可能与补片引起的成纤维反应、腔镜钉合器以及术中股外侧皮神经、股神经及闭孔神经损伤等有关。术后的慢性疼痛可严重影响患者的生活质量[17]。我们首先应做心理治疗[18]，然后配合理疗、针灸、给予止痛药、注射B族维生素等治疗，经过积极对症治疗后明显好转，多数在1个月内并逐渐恢复。
3.2.4 术后尿潴留
术后尿潴留作为全麻手术后常见并发症，局部麻醉、区域阻滞麻醉和全身麻醉术后尿潴留的发生率分别为0.37%、2.42%和3.00% [5]。腹股沟疝以老年男性患者居多，且多伴有前列腺增生症，术后易发生尿潴留[19]。本组手术均采用全麻，患者在手术前均排空膀胱，尿潴留多属于急性尿潴留，术后3～6 h后出现，留置导尿管后缓解，在术后第1～3 d天逐渐恢复正常。对于前列腺增生患者，手术前后给予相应的药物治疗，控制病情，可有效降低术后尿潴留的发生率[19]。由于采取全麻手术费用高，目前我科计划行硬膜外麻醉下腹腔镜腹股沟疝修补术以减少尿潴留以及降低麻醉费用的可行性的研究，其中有1例患者疝囊部分由膀胱构成，回纳疝囊时膀胱损伤（图 2），行膀胱瘘口在腔镜下缝合，术后留置导尿管并预防性使用抗生素，术后患者恢复良好，未发生感染，随访1年未复发，现随访仍无异常。
3.2.5 腹壁下动脉损伤
腹腔镜疝修补术无论是腹股沟疝修补还是切口疝修补，都是一种学习困难、比较复杂的高级腔镜技术，需要较长的学习曲线才能掌握[20]。在进行TEP前积累一定的TAPP经验是非常有必要的[14]。TEP操作空间相对较小，不易辨别疝内容物，难度略高于TAPP。我科成功完成腹腔镜操作且能够独立完成TAPP手术60例以上，丰富的经验为我们开展TEP奠定了基础，但在行TEP早期仍出现一些问题，在暴露腹膜前间隙时有5例损伤腹壁下动脉，4例撕裂腹膜。对于损伤腹壁下动脉我们选择使用单极电凝或者双极电凝对出血处进行止血或者结扎，对细小血管也可同样处理，可减少出血，可减少术后血清肿的发生。4例撕裂腹膜中有3例裂孔较小，未处理裂孔，在正常气腹压下进行操作，并顺利完成手术，1例裂孔大，直径约1.5 cm左右，我们选择将裂口缝闭，同样顺利完成手术。对此手术中需要仔细分离粘连，辨别疝囊、腹壁下血管、精索血管和输精管，忌盲目暴力，以减少并发症的发生。
3.3 复发
理论上讲，补片免固定可能会发生补片移位并且引起术后疝复发。但国外有研究[21]证实，TEP术中不对补片进行任何形式的固定并不会增加术后的复发率。相对于开放手术，腹腔镜TEP术后疼痛、神经感觉异常、血清肿等的发生率低[1, 22-23]。补片大小推荐至少为10 cm×15 cm，若腹腔镜下补片过小，术后复发率将明显增加[1]。本组患者均采用免固定技术，同时选择补片大小10 cm×15 cm，材质轻、软，更符合人体解剖结构，本组1 020例患者术后1年内随访均未见复发病例。
综上所述，TEP术是一种安全、技术合理的无张力疝修补手术，其切口小，无腹腔干扰，疼痛轻，恢复正常活动早，患者术后生活质量较高，但其缺点是技术难度大、费用较高、中转手术率较高。对于有丰富腹腔镜腹股沟疝修补经验的外科医生在患者条件许可情况下TEP术应作为首选。目前TEP术已经在临床大量开展，并取得了良好的效果，我们相信，通过一定的学习曲线并且严格掌握手术适应证，TEP在临床的大量开展可以让更多的患者获益。
