引用本文： 杜果城, 张茂春, 刘臻臻, 朱克鹏, 弋文, 朱冬梅. 超声刀在乳腺癌改良根治术中保留胸肌神经及肋间臂神经的应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(2): 220-223. doi: 10.7507/1007-9424.20150059 复制
乳腺癌是欧美国家女性最常见的恶性肿瘤。近年来，乳腺癌在我国的发病率也逐年上升，在部分城市已成为女性发病率最高的恶性肿瘤[1-2]。手术是乳腺癌综合治疗的重要一环，而目前我国最为常用的术式仍是保留胸大、小肌的改良根治术[3]。既往行乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫时，由于对胸肌神经、肋间臂神经缺乏足够的认识和重视，多常规切断，术后会发生不同程度的胸肌萎缩和腋窝、上臂内侧皮肤感觉异常，严重影响患者的生活质量。随着对上述神经的解剖及功能的日益了解，保留胸肌神经和肋间臂神经的手术逐渐得以探索[4-7]。本研究采用超声刀游离和保护胸肌神经、肋间臂神经，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象纳入条件
①术前乳腺肿块空芯针穿刺活检确诊为原发性浸润性乳腺癌，且需行腋窝淋巴结清扫；②无术区放疗史；③术前无术区及上肢疼痛、感觉异常。
1.2 分组
按入院顺序编号奇偶数法分成超声刀组和电刀组，每组均80例。超声刀为美国强生公司生产的ULTRACISION HARMONIC SCALPEL GEN300 SYSTEM，其主机型号为GEN04，输入电压100～240 V，频率50/60 Hz，工作电流3 A；配置FUCOS刀头，刀头全长9 cm，工作面长度1.6 cm，振动频率55 500 Hz，振动幅度50～100μm。电刀为美国威利FORCE高频单极电刀（混合切割模式，输出功率30 W）。
1.3 手术方法
手术均由同一名医生实施，160例均行Auchincloss改良根治术，常规切口标记，电刀游离皮瓣和乳房至胸大肌外侧缘，此后分组别采用超声刀或电刀进行解离，行腋窝淋巴结清扫，腋窝淋巴结清扫范围根据2011年NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）[8]推荐完成levelⅠ~Ⅱ淋巴结清扫，不打开腋血管鞘。
1.3.1 下、中、上胸肌神经的游离及保留
将患侧手臂上举，肩关节内收，肘关节屈曲90°固定在头架上，使胸肌松弛，便于胸肌间和腋窝的解剖。继续将乳房向外侧牵引，在胸大肌外侧缘上中1/3交界处深面可以见到绕胸小肌外缘进入胸大肌的下胸肌神经，继续解剖分离保护该神经和伴行的胸大肌外缘血管[9]。向内上拉开胸大肌，就可见到贯穿胸小肌中间进入胸大肌的中胸肌神经（中胸肌神经较细，通常为1～3支[10]）。继续向内解剖，在胸小肌内缘上部可见胸肩峰血管胸肌支和与之伴行的上胸肌神经。切除胸大肌深面之筋膜及胸大小肌之间的淋巴脂肪层组织，同时小心保留中、上胸肌神经及胸肩峰血管。
1.3.2 肋间臂神经的保留
向外下牵拉已解离的乳腺标本，显露腋静脉后，沿胸小肌外缘侧胸壁向下清除腋下组织，在距腋静脉下缘约2 cm处、第2肋间间隙常可看到由此穿出与胸长神经交叉横行至上臂如琴弦样条索状的肋间臂神经。沿其浅面锐性分离、切断周围脂肪组织，从内向外（电刀组）或从外向内（超声刀组）解剖追踪，释放出肋间臂神经，需清除的组织自其深面切除。
1.4 观察指标
1.4.1 手术时间
从切皮开始至缝合皮肤结束记为手术时间，因手术只是腋窝清扫采用手术器械不同，故手术时间不同可认为是超声刀与电刀清扫腋窝的时间差别。
1.4.2 胸大肌厚度
患者平卧位，双上肢自然放于两旁，用彩超分别检测患者术前1 d、术后3个月、术后6个月时患侧和健侧胸大肌外侧缘中点胸大肌厚度，以判断胸大肌有无萎缩。
1.4.3 患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉
所有患者在术后2周、术后3个月、术后6个月时分别进行评估。询问患者患侧腋部及上臂内侧有无疼痛，并用棉棒和消毒针头测试该区域皮肤感觉，并与对侧相应的部位进行比较，最后根据患者诉说及我们检查的结果综合判定，结果分为感觉正常和异常，后者包括麻木和疼痛。
1.5 统计学方法
用SPSS 15.0软件进行分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者基本情况比较
根据纳入条件，本研究共纳入了2011年1月至2014年1月期间我科收治的乳腺癌患者160例，均为女性，年龄27～68岁，平均41.2岁，术后pTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期135例（ⅡA期43例，ⅡB期92例）、ⅢA期13例，2组患者的年龄、体质量指数（BMI）及肿瘤大小比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
2组患者基本情况比较(2.2 2组患者的手术时间、清扫腋窝淋巴结数目及转移淋巴结数目比较
2组患者的手术时间、清扫腋窝淋巴结数目及转移淋巴结数目比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
2组患者的手术时间、清扫腋窝淋巴结数目及转移淋巴结数目比较(2.3 2组患者患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉比较
2组患者术后2周时患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉异常发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05），而术后3个月及术后6个月时患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉异常发生率电刀组明显高于超声刀组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。
表3
2组术后不同时间患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉情况〔例（%）〕
2.4 2组患者的胸大肌厚度比较
结果见表 4。从表 4可见，术前1 d，2组患者患侧和健侧胸大肌厚度比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月，2组患者患侧和健侧胸大肌厚度差异亦无统计学意义（P > 0.05）；术后6个月，超声刀组患侧和健侧胸大肌厚度差异无统计学意义（P > 0.05），而电刀组患侧胸大肌厚度明显小于健侧（P < 0.05），提示电刀组患侧胸大肌发生了萎缩。
表4
2组患者手术前后不同时间胸大肌厚度检测结果（mm，3 讨论
3.1 超声刀在乳腺癌手术中的应用现状
超声刀是一种不同于电刀的新型手术器械，其工作原理是利用超声频率发生器产生超声波，当金属刀头与组织蛋白接触时，通过机械振动使组织内的细胞水分汽化，并使蛋白质氢键断裂而破坏胶原蛋白的天然结构，引起细胞崩解，实现组织的分离或凝固、血管闭合，从而达到切割组织和止血的目的[11]。超声刀较传统电刀具有无电刺激、热损伤小、止血效果好等优点[12]，目前在外科手术中的应用越来越广泛。超声刀在乳腺癌改良根治术中的应用也已有少量报道[13-14]。但关于超声与电刀在该手术中的优势主要集中在手术时间、术中出血、术后引流液等方面进行比较，而对于其在游离并保护神经方面的对照研究尚未见文献报道。为适应现代外科精细化操作和保功能的理念，有必要对超声刀在乳腺癌根治切除术中游离和保留神经的价值进行研究。现有多数资料[7, 13-17]显示，行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，尽管保留了胸肌神经及肋间臂神经，部分患者术后仍发生了不同程度的胸大肌萎缩、腋窝及上臂内侧皮肤疼痛或感觉异常，这与本研究结果相似，究其原因，可能与手术器具（电刀或超声刀等）对神经产生了肉眼不可见的损伤有关。
3.2 胸肌神经的解剖、功能及保留的价值
日本学者[9]精确且通俗易懂地将胸肌神经分为上、中、下胸肌神经。上胸肌神经等同胸外侧神经，发自臂丛外侧束，中胸肌神经和下胸肌神经共同组成胸内侧神经，发自臂丛内侧束；其中，中胸肌神经是胸内侧神经的胸小肌穿支，下胸肌神经是胸内侧神经绕过胸小肌进入胸大肌的分支[12]。胸肌神经是支配胸大肌的运动神经，保留上述神经，能有效避免乳腺癌根治术后胸大肌萎缩，对于维持胸廓饱满的形态及上肢功能具有重要作用。本研究结果显示，2组患者术后3个月时患侧及健侧胸大肌均有轻微萎缩，而术后6个月时健侧恢复到术前健侧水平，考虑与术后运动有关，提示术后功能锻炼的重要性；但2组患者患侧胸大肌于术后6个月时恢复情况不同，超声刀组恢复至术前水平，电刀组未能恢复至术前水平，提示超声刀组胸肌神经功能保护更好。
3.3 肋间臂神经的保留及其与乳腺癌术后疼痛综合征的关系
乳腺癌术后疼痛综合征是严重影响乳腺癌患者术后生活质量的重要原因，研究[18-20]显示，其产生因素包括肋间臂神经损伤、肥胖、年龄较小及术前焦虑或抑郁等，其中，肋间臂神经损伤是最重要的独立危险因素。同时，目前国内外学者[5, 21]均认为，术中完整保留肋间臂神经不影响手术彻底性，也不增加腋窝局部复发的可能性，因此，为减少乳腺癌术后疼痛综合征的发生，除进行良好的术前心理辅导等方法外，乳腺外科医生应特别注重术中肋间臂神经的保护。本研究中，2组患者在年龄、BMI方面差异无统计学意义，去除了选择性偏倚，术前均进行了相同的心理辅导，因此，患者乳腺癌术后疼痛综合征的发生主要由肋间臂神经功能异常导致。本研究结果显示，电刀组导致肋间臂神经功能异常的几率较高，症状更重（疼痛者较多），且延长随访期至6个月，感觉异常恢复者亦较少，提示电刀组更易导致肋间臂神经功能不可逆损伤。
3.4 超声刀保留神经功能的体会
为了彻底清扫神经周围淋巴脂肪组织，又能更好地保护神经，笔者有如下体会：①熟悉上、中、下胸肌神经及肋间臂神经的解剖，这是避免误伤神经的前提；②手术时助手一定要谨慎地将神经适度牵开，与主刀医生用力方向相反，使用电刀时将其功率尽可能调低，使用超声刀时多使用Max档且要确认神经没有被误夹后再操作；③条件允许，尽量使用超声刀操作，尤其于神经周围操作时；④用超声刀操作，初期可能有手术时间延长之担忧，但经过很短的学习曲线后，手术时间会很快缩短。
本研究基于乳腺癌术后随访半年的结果，显示了超声刀游离和保护胸肌神经及肋间臂神经功能的优势，但其远期效果有待进一步跟踪。
乳腺癌是欧美国家女性最常见的恶性肿瘤。近年来，乳腺癌在我国的发病率也逐年上升，在部分城市已成为女性发病率最高的恶性肿瘤[1-2]。手术是乳腺癌综合治疗的重要一环，而目前我国最为常用的术式仍是保留胸大、小肌的改良根治术[3]。既往行乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫时，由于对胸肌神经、肋间臂神经缺乏足够的认识和重视，多常规切断，术后会发生不同程度的胸肌萎缩和腋窝、上臂内侧皮肤感觉异常，严重影响患者的生活质量。随着对上述神经的解剖及功能的日益了解，保留胸肌神经和肋间臂神经的手术逐渐得以探索[4-7]。本研究采用超声刀游离和保护胸肌神经、肋间臂神经，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象纳入条件
①术前乳腺肿块空芯针穿刺活检确诊为原发性浸润性乳腺癌，且需行腋窝淋巴结清扫；②无术区放疗史；③术前无术区及上肢疼痛、感觉异常。
1.2 分组
按入院顺序编号奇偶数法分成超声刀组和电刀组，每组均80例。超声刀为美国强生公司生产的ULTRACISION HARMONIC SCALPEL GEN300 SYSTEM，其主机型号为GEN04，输入电压100～240 V，频率50/60 Hz，工作电流3 A；配置FUCOS刀头，刀头全长9 cm，工作面长度1.6 cm，振动频率55 500 Hz，振动幅度50～100μm。电刀为美国威利FORCE高频单极电刀（混合切割模式，输出功率30 W）。
1.3 手术方法
手术均由同一名医生实施，160例均行Auchincloss改良根治术，常规切口标记，电刀游离皮瓣和乳房至胸大肌外侧缘，此后分组别采用超声刀或电刀进行解离，行腋窝淋巴结清扫，腋窝淋巴结清扫范围根据2011年NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）[8]推荐完成levelⅠ~Ⅱ淋巴结清扫，不打开腋血管鞘。
1.3.1 下、中、上胸肌神经的游离及保留
将患侧手臂上举，肩关节内收，肘关节屈曲90°固定在头架上，使胸肌松弛，便于胸肌间和腋窝的解剖。继续将乳房向外侧牵引，在胸大肌外侧缘上中1/3交界处深面可以见到绕胸小肌外缘进入胸大肌的下胸肌神经，继续解剖分离保护该神经和伴行的胸大肌外缘血管[9]。向内上拉开胸大肌，就可见到贯穿胸小肌中间进入胸大肌的中胸肌神经（中胸肌神经较细，通常为1～3支[10]）。继续向内解剖，在胸小肌内缘上部可见胸肩峰血管胸肌支和与之伴行的上胸肌神经。切除胸大肌深面之筋膜及胸大小肌之间的淋巴脂肪层组织，同时小心保留中、上胸肌神经及胸肩峰血管。
1.3.2 肋间臂神经的保留
向外下牵拉已解离的乳腺标本，显露腋静脉后，沿胸小肌外缘侧胸壁向下清除腋下组织，在距腋静脉下缘约2 cm处、第2肋间间隙常可看到由此穿出与胸长神经交叉横行至上臂如琴弦样条索状的肋间臂神经。沿其浅面锐性分离、切断周围脂肪组织，从内向外（电刀组）或从外向内（超声刀组）解剖追踪，释放出肋间臂神经，需清除的组织自其深面切除。
1.4 观察指标
1.4.1 手术时间
从切皮开始至缝合皮肤结束记为手术时间，因手术只是腋窝清扫采用手术器械不同，故手术时间不同可认为是超声刀与电刀清扫腋窝的时间差别。
1.4.2 胸大肌厚度
患者平卧位，双上肢自然放于两旁，用彩超分别检测患者术前1 d、术后3个月、术后6个月时患侧和健侧胸大肌外侧缘中点胸大肌厚度，以判断胸大肌有无萎缩。
1.4.3 患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉
所有患者在术后2周、术后3个月、术后6个月时分别进行评估。询问患者患侧腋部及上臂内侧有无疼痛，并用棉棒和消毒针头测试该区域皮肤感觉，并与对侧相应的部位进行比较，最后根据患者诉说及我们检查的结果综合判定，结果分为感觉正常和异常，后者包括麻木和疼痛。
1.5 统计学方法
用SPSS 15.0软件进行分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者基本情况比较
根据纳入条件，本研究共纳入了2011年1月至2014年1月期间我科收治的乳腺癌患者160例，均为女性，年龄27～68岁，平均41.2岁，术后pTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期135例（ⅡA期43例，ⅡB期92例）、ⅢA期13例，2组患者的年龄、体质量指数（BMI）及肿瘤大小比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
表1
2组患者基本情况比较(2.2 2组患者的手术时间、清扫腋窝淋巴结数目及转移淋巴结数目比较
2组患者的手术时间、清扫腋窝淋巴结数目及转移淋巴结数目比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
2组患者的手术时间、清扫腋窝淋巴结数目及转移淋巴结数目比较(2.3 2组患者患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉比较
2组患者术后2周时患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉异常发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05），而术后3个月及术后6个月时患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉异常发生率电刀组明显高于超声刀组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。
表3
2组术后不同时间患侧腋部及上臂内侧皮肤感觉情况〔例（%）〕
2.4 2组患者的胸大肌厚度比较
结果见表 4。从表 4可见，术前1 d，2组患者患侧和健侧胸大肌厚度比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月，2组患者患侧和健侧胸大肌厚度差异亦无统计学意义（P > 0.05）；术后6个月，超声刀组患侧和健侧胸大肌厚度差异无统计学意义（P > 0.05），而电刀组患侧胸大肌厚度明显小于健侧（P < 0.05），提示电刀组患侧胸大肌发生了萎缩。
表4
2组患者手术前后不同时间胸大肌厚度检测结果（mm，3 讨论
3.1 超声刀在乳腺癌手术中的应用现状
超声刀是一种不同于电刀的新型手术器械，其工作原理是利用超声频率发生器产生超声波，当金属刀头与组织蛋白接触时，通过机械振动使组织内的细胞水分汽化，并使蛋白质氢键断裂而破坏胶原蛋白的天然结构，引起细胞崩解，实现组织的分离或凝固、血管闭合，从而达到切割组织和止血的目的[11]。超声刀较传统电刀具有无电刺激、热损伤小、止血效果好等优点[12]，目前在外科手术中的应用越来越广泛。超声刀在乳腺癌改良根治术中的应用也已有少量报道[13-14]。但关于超声与电刀在该手术中的优势主要集中在手术时间、术中出血、术后引流液等方面进行比较，而对于其在游离并保护神经方面的对照研究尚未见文献报道。为适应现代外科精细化操作和保功能的理念，有必要对超声刀在乳腺癌根治切除术中游离和保留神经的价值进行研究。现有多数资料[7, 13-17]显示，行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，尽管保留了胸肌神经及肋间臂神经，部分患者术后仍发生了不同程度的胸大肌萎缩、腋窝及上臂内侧皮肤疼痛或感觉异常，这与本研究结果相似，究其原因，可能与手术器具（电刀或超声刀等）对神经产生了肉眼不可见的损伤有关。
3.2 胸肌神经的解剖、功能及保留的价值
日本学者[9]精确且通俗易懂地将胸肌神经分为上、中、下胸肌神经。上胸肌神经等同胸外侧神经，发自臂丛外侧束，中胸肌神经和下胸肌神经共同组成胸内侧神经，发自臂丛内侧束；其中，中胸肌神经是胸内侧神经的胸小肌穿支，下胸肌神经是胸内侧神经绕过胸小肌进入胸大肌的分支[12]。胸肌神经是支配胸大肌的运动神经，保留上述神经，能有效避免乳腺癌根治术后胸大肌萎缩，对于维持胸廓饱满的形态及上肢功能具有重要作用。本研究结果显示，2组患者术后3个月时患侧及健侧胸大肌均有轻微萎缩，而术后6个月时健侧恢复到术前健侧水平，考虑与术后运动有关，提示术后功能锻炼的重要性；但2组患者患侧胸大肌于术后6个月时恢复情况不同，超声刀组恢复至术前水平，电刀组未能恢复至术前水平，提示超声刀组胸肌神经功能保护更好。
3.3 肋间臂神经的保留及其与乳腺癌术后疼痛综合征的关系
乳腺癌术后疼痛综合征是严重影响乳腺癌患者术后生活质量的重要原因，研究[18-20]显示，其产生因素包括肋间臂神经损伤、肥胖、年龄较小及术前焦虑或抑郁等，其中，肋间臂神经损伤是最重要的独立危险因素。同时，目前国内外学者[5, 21]均认为，术中完整保留肋间臂神经不影响手术彻底性，也不增加腋窝局部复发的可能性，因此，为减少乳腺癌术后疼痛综合征的发生，除进行良好的术前心理辅导等方法外，乳腺外科医生应特别注重术中肋间臂神经的保护。本研究中，2组患者在年龄、BMI方面差异无统计学意义，去除了选择性偏倚，术前均进行了相同的心理辅导，因此，患者乳腺癌术后疼痛综合征的发生主要由肋间臂神经功能异常导致。本研究结果显示，电刀组导致肋间臂神经功能异常的几率较高，症状更重（疼痛者较多），且延长随访期至6个月，感觉异常恢复者亦较少，提示电刀组更易导致肋间臂神经功能不可逆损伤。
3.4 超声刀保留神经功能的体会
为了彻底清扫神经周围淋巴脂肪组织，又能更好地保护神经，笔者有如下体会：①熟悉上、中、下胸肌神经及肋间臂神经的解剖，这是避免误伤神经的前提；②手术时助手一定要谨慎地将神经适度牵开，与主刀医生用力方向相反，使用电刀时将其功率尽可能调低，使用超声刀时多使用Max档且要确认神经没有被误夹后再操作；③条件允许，尽量使用超声刀操作，尤其于神经周围操作时；④用超声刀操作，初期可能有手术时间延长之担忧，但经过很短的学习曲线后，手术时间会很快缩短。
本研究基于乳腺癌术后随访半年的结果，显示了超声刀游离和保护胸肌神经及肋间臂神经功能的优势，但其远期效果有待进一步跟踪。
