引用本文： 李留峥, 向春明, 徐雷升, 彭联芳, 俸家伟, 王志萍, 张洪波, 于杰. 手术治疗慢性胰腺炎胰管多发结石17例体会. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(2): 235-237. doi: 10.7507/1007-9424.20150062 复制
胰管结石是慢性胰腺炎的常见并发症。我院2000年1月至2013年12月14年间对17例慢性胰腺炎胰管多发结石患者行手术治疗，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例慢性胰腺炎胰管多发结石患者中男14例，女3例；年龄13～67岁。15例有不同程度上腹疼痛，2例无明显症状。11例有饮烈酒史> 5年，其中有8例饮烈酒> 500 mL/d。依照1988年马赛-罗马国际胰腺病会议对慢性胰腺炎的分类标准将上述17例患者分为慢性钙化性胰腺炎及慢性梗阻性胰腺炎，其中11例为慢性钙化性胰腺炎，6例为慢性梗阻性胰腺炎。合并糖尿病10例，脂肪泻6例，伴有黄疸3例。合并胆囊或胆管结石6例，其中4例有明确的急性胰腺炎发作病史，2例病因不明。2例为十二指肠乳头切开（EST）取石失败，为胰管结石嵌顿取出困难。全组病程1～8年。胰管扩张0.8～2.0 cm。根据胰管结石部位分型分为4型[1]：Ⅰ型，结石主要位于胰头部主胰管，3例；Ⅱ型，结石主要位于胰体部主胰管，5例；Ⅲ型，结石主要位于胰尾部，8例；Ⅳ型，结石广泛分布于头、体和尾部主胰管，1例。全组为多发胰管结石，数量4～31枚，平均14枚。结石直径0.5～2.5 cm，平均直径0.9 cm。胰管不同程度明显扩张。17例病理诊断均为慢性胰腺炎。
1.2 影像学诊断方法
全组均行B超检查，17例均有慢性胰腺炎的典型影像学表现，其中14例显示胰管扩张伴结石，3例提示胰头部肿块胰腺钙化或结石。13例行CT检查，均显示主胰管扩张伴结石，其中3例伴胰腺囊肿。MRI及MRCP检查8例，均确诊胰管结石。5例行ERCP检查明确诊断，未能取出结石。
1.3 手术方法
2例Ⅰ型胰头肿块型慢性胰腺炎伴多发胰管结石，结石集中在胰头部胰管，取石困难，行胰十二指肠切除术；1例Ⅰ型胰管结石因胰腺钩突炎性致密包绕肠系膜上静脉，取出胰头困难，行胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合。5例Ⅱ型胰管结石行胰管切开取石，胰管空肠Roux-en-Y吻合术。5例Ⅲ型多发结石集中在胰尾，结石嵌顿，取石困难，行胰尾切除术，其中4例剥离脾动静脉与胰尾困难同时行脾切除术。其余4例Ⅲ型和1例Ⅳ型胰管结石因结石相对集中在主胰管，均剖开胰管5～10 cm，取净结石，行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.4 结果
17例均完成手术，无手术死亡及胰漏。术前上腹疼痛15例中有8例术后疼痛完全消失，4例疼痛部分缓解，1例因术后未戒酒、慢性胰腺炎未控制、顽固性疼痛需止痛药物治疗。术前10例合并糖尿病者术后8例血糖恢复正常，2例仍需胰岛素控制。术前6例合并脂肪泻者中有4例痊愈，2例仍服胰酶制剂等药物。术前伴有黄疸的3例均在术后2周内消退。术后出现胸腔积液2例，量小于100 mL，抗感染治疗后积液消失。术后营养不良切口裂开1例，再次缝合，给人血白蛋白、输血等支持治疗后痊愈。获随访13例，随访时间1～7年，平均4年，复查CT，1例Ⅳ型胰体胰尾结石行胰管空肠Roux-en-Y吻合术后11年复发。
2 讨论
胰管结石的病因复杂，相关因素较多，目前普遍认为胰管结石的形成与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱有关[2]。胰管结石虽较少见，但有研究[3-4]表明，90%以上的慢性胰腺炎患者合并胰管结石。胰管结石常伴随慢性胰腺炎，引起间歇性腹痛、消瘦、黄疸等症状，若不及时治疗，因胰腺内外分泌功能减低，导致糖尿病、脂肪泻，甚至恶变。
2.1 胰管结石的临床表现
胰管结石的临床表现以上腹疼痛为主，少数无明显症状，常与胃十二指肠和胆系疾病混淆，导致误诊、误治。多数患者是在腹痛加重并发胆管梗阻、黄疸等症状时行影像学检查才得以确诊。
2.2 胰管结石的影像学诊断方法
术前准确判断胰管结石的分布、数量及大小，有助于制定合理的手术方式，提高取石成功率，保证手术效果。
2.2.1 B超
B超检查因方便价廉常为首选方法，但对早期病例确诊率较低，主要表现为胰腺肿大或缩小，局部肿块，胰管弥漫性或局限性不规则扩张扭曲。本组全部行B超检查，14例显示胰管扩张、伴结石，3例提示胰腺头部肿块胰腺钙化或结石。
2.2.2 CT
CT检查对显示胰腺的形态、肿块、钙化、结石、胰管扩张和囊肿有很高的敏感性和特异性，广泛应用于临床。本组13例行CT检查，均显示主胰管扩张伴结石。
2.2.3 ERCP
ERCP检查能清晰显示胆胰管及胰腺实质、钙化、结石和囊肿，能得到理想的影像学资料和可靠的手术治疗依据，但需要切开乳头，有一定并发症。本组5例行ERCP检查，均明确胰管结石。
2.2.4 MRCP
MRCP检查可准确显示扩张胰胆管及胰腺实质钙化结石，以无创的特点优于ERCP检查。本组MRCP检查8例，均确诊胰管结石。
2.3 胰管结石的手术治疗
胰管结石一经确诊应及早治疗。根据不同情况选择合适的治疗方案是治疗胰管结石成功的关键。准确判断胰管结石的分布和数量，有助于制定合理的治疗方案，提高取石成功率。目前，EST、胰管括约肌切开、鼻胰管引流、球囊扩张、体外震波碎石、胰管支架置入等已逐渐应用于临床。由于EST对胰管多发结石的治疗难度较大，近年来我们已较少应用于胰管多发结石的诊断和治疗。胰管括约肌切开对技术掌握和适应证的要求较高，需要相关的内镜专业组经验丰富的内镜专科医师方能顺利完成。内镜治疗胰管结石以其微创、痛苦小、恢复快的优势受到青睐，但内镜治疗仅对胰管结石为单发、直径< 1 cm、胰管无明显狭窄及局限于胰头部的胰管结石取石成功率较高，而对多发结石，尤其是胰体尾部副胰管结石则取石难度较大，即使充分显露胰尾部扩张胰管，但结石往往嵌顿于胰管实质内并伴随胰管狭窄，完整彻底取出结石几乎是不可能的。由于胰管结石的特性及内镜的局限性，胰管多发结石及较大结石采用内镜治疗是非常困难的，仍需行胰管切开取石和胰管空肠引流等术式，手术仍然是胰管多发结石最重要的治疗手段。
2.3.1 手术目的
去除病因，取尽结石，通畅引流，缓解疼痛。
2.3.2 手术适应证
结合文献[5-7]我们认为，手术治疗慢性胰腺炎胰管多发结石的适应证为：①多发(> 3枚)胰管结石或结石直径> 1.2 cm；②明确胰管多发结石伴顽固性疼痛而内科药物控制或治疗无效；③嵌顿结石或合并多处胰管狭窄难以内镜下取出者；④胰头肿块型胰腺炎合并胰管结石，难以与恶性肿瘤鉴别；⑤胆胰管结石梗阻扩张≥5 mm或伴假性囊肿形成；⑥内镜治疗失败者。
2.3.3 手术方式
根据结石的分布不同，采取不同的手术方式。①Ⅰ型结石：胰头肿块型慢性胰腺炎合并结石者处理棘手，采取简单的引流达不到去除病因的目的，取石也不彻底。无内镜取石、EST等微创治疗条件或治疗失败者，可考虑胰十二指肠切除或保留十二指肠胰头次全切除术[8]。本组2例胰头肿块型慢性胰腺炎并结石者，结石集中在胰头部胰管，切开胰体取石困难，行胰十二指肠切除术，术后症状完全缓解；另1例因胰腺钩突致密包绕肠系膜上静脉未能切除而行内引流术。②Ⅱ型结石：主要采用胰管切开取石、胰管空肠大口（> 5 cm）Roux-en-Y吻合，引流充分，迅速解除梗阻，结石处理彻底，效果满意，是最经典的术式。本组5例Ⅱ型多发结石采取此方法，术后无结石复发。我们针对此类结石，术中用手指触诊，大体判断结石的范围和大小，剖开主胰管5～10 cm，同时切开合并的假性囊肿，彻底取尽结石，粘连嵌顿于胰管黏膜的结石用取石钳不易夹碎和取出，用大血管钳夹取能有效取出结石。③Ⅲ型结石：切除胰尾可彻底清除病灶和结石，但脾动静脉与胰尾炎症粘连往往较重，保留脾脏困难。本组有4例因此同时行胰尾、脾脏切除术。④Ⅳ型结石：往往合并胰腺萎缩和胰管狭窄，治疗较为复杂和困难。临床上主要采用Partington法手术、胰管胃吻合术以及胰颈部离断、胰管探查取石加胰管两断端空肠Roux-en-Y吻合术，但效果均不理想。本组1例Ⅳ型全胰管结石，胰腺明显萎缩变细，行胰管空肠Roux-en-Y吻合，术后结石复发，需胰岛素控制血糖。
总之，无论采取何种手术方式，手术的要点是如何清楚显露狭窄或扩张的胰管，防止结石残留。重视胰腺手术的精细规范化手术原则，强调制定“个体化整体性综合治疗方案”理念[9]。重视患者围手术期的治疗，控制好血糖水平，尤其要关注患者术后的心理康复治疗，改变不良的生活习惯，控制慢性胰腺炎。
胰管结石是慢性胰腺炎的常见并发症。我院2000年1月至2013年12月14年间对17例慢性胰腺炎胰管多发结石患者行手术治疗，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例慢性胰腺炎胰管多发结石患者中男14例，女3例；年龄13～67岁。15例有不同程度上腹疼痛，2例无明显症状。11例有饮烈酒史> 5年，其中有8例饮烈酒> 500 mL/d。依照1988年马赛-罗马国际胰腺病会议对慢性胰腺炎的分类标准将上述17例患者分为慢性钙化性胰腺炎及慢性梗阻性胰腺炎，其中11例为慢性钙化性胰腺炎，6例为慢性梗阻性胰腺炎。合并糖尿病10例，脂肪泻6例，伴有黄疸3例。合并胆囊或胆管结石6例，其中4例有明确的急性胰腺炎发作病史，2例病因不明。2例为十二指肠乳头切开（EST）取石失败，为胰管结石嵌顿取出困难。全组病程1～8年。胰管扩张0.8～2.0 cm。根据胰管结石部位分型分为4型[1]：Ⅰ型，结石主要位于胰头部主胰管，3例；Ⅱ型，结石主要位于胰体部主胰管，5例；Ⅲ型，结石主要位于胰尾部，8例；Ⅳ型，结石广泛分布于头、体和尾部主胰管，1例。全组为多发胰管结石，数量4～31枚，平均14枚。结石直径0.5～2.5 cm，平均直径0.9 cm。胰管不同程度明显扩张。17例病理诊断均为慢性胰腺炎。
1.2 影像学诊断方法
全组均行B超检查，17例均有慢性胰腺炎的典型影像学表现，其中14例显示胰管扩张伴结石，3例提示胰头部肿块胰腺钙化或结石。13例行CT检查，均显示主胰管扩张伴结石，其中3例伴胰腺囊肿。MRI及MRCP检查8例，均确诊胰管结石。5例行ERCP检查明确诊断，未能取出结石。
1.3 手术方法
2例Ⅰ型胰头肿块型慢性胰腺炎伴多发胰管结石，结石集中在胰头部胰管，取石困难，行胰十二指肠切除术；1例Ⅰ型胰管结石因胰腺钩突炎性致密包绕肠系膜上静脉，取出胰头困难，行胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合。5例Ⅱ型胰管结石行胰管切开取石，胰管空肠Roux-en-Y吻合术。5例Ⅲ型多发结石集中在胰尾，结石嵌顿，取石困难，行胰尾切除术，其中4例剥离脾动静脉与胰尾困难同时行脾切除术。其余4例Ⅲ型和1例Ⅳ型胰管结石因结石相对集中在主胰管，均剖开胰管5～10 cm，取净结石，行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。
1.4 结果
17例均完成手术，无手术死亡及胰漏。术前上腹疼痛15例中有8例术后疼痛完全消失，4例疼痛部分缓解，1例因术后未戒酒、慢性胰腺炎未控制、顽固性疼痛需止痛药物治疗。术前10例合并糖尿病者术后8例血糖恢复正常，2例仍需胰岛素控制。术前6例合并脂肪泻者中有4例痊愈，2例仍服胰酶制剂等药物。术前伴有黄疸的3例均在术后2周内消退。术后出现胸腔积液2例，量小于100 mL，抗感染治疗后积液消失。术后营养不良切口裂开1例，再次缝合，给人血白蛋白、输血等支持治疗后痊愈。获随访13例，随访时间1～7年，平均4年，复查CT，1例Ⅳ型胰体胰尾结石行胰管空肠Roux-en-Y吻合术后11年复发。
2 讨论
胰管结石的病因复杂，相关因素较多，目前普遍认为胰管结石的形成与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致的胰腺外分泌功能紊乱有关[2]。胰管结石虽较少见，但有研究[3-4]表明，90%以上的慢性胰腺炎患者合并胰管结石。胰管结石常伴随慢性胰腺炎，引起间歇性腹痛、消瘦、黄疸等症状，若不及时治疗，因胰腺内外分泌功能减低，导致糖尿病、脂肪泻，甚至恶变。
2.1 胰管结石的临床表现
胰管结石的临床表现以上腹疼痛为主，少数无明显症状，常与胃十二指肠和胆系疾病混淆，导致误诊、误治。多数患者是在腹痛加重并发胆管梗阻、黄疸等症状时行影像学检查才得以确诊。
2.2 胰管结石的影像学诊断方法
术前准确判断胰管结石的分布、数量及大小，有助于制定合理的手术方式，提高取石成功率，保证手术效果。
2.2.1 B超
B超检查因方便价廉常为首选方法，但对早期病例确诊率较低，主要表现为胰腺肿大或缩小，局部肿块，胰管弥漫性或局限性不规则扩张扭曲。本组全部行B超检查，14例显示胰管扩张、伴结石，3例提示胰腺头部肿块胰腺钙化或结石。
2.2.2 CT
CT检查对显示胰腺的形态、肿块、钙化、结石、胰管扩张和囊肿有很高的敏感性和特异性，广泛应用于临床。本组13例行CT检查，均显示主胰管扩张伴结石。
2.2.3 ERCP
ERCP检查能清晰显示胆胰管及胰腺实质、钙化、结石和囊肿，能得到理想的影像学资料和可靠的手术治疗依据，但需要切开乳头，有一定并发症。本组5例行ERCP检查，均明确胰管结石。
2.2.4 MRCP
MRCP检查可准确显示扩张胰胆管及胰腺实质钙化结石，以无创的特点优于ERCP检查。本组MRCP检查8例，均确诊胰管结石。
2.3 胰管结石的手术治疗
胰管结石一经确诊应及早治疗。根据不同情况选择合适的治疗方案是治疗胰管结石成功的关键。准确判断胰管结石的分布和数量，有助于制定合理的治疗方案，提高取石成功率。目前，EST、胰管括约肌切开、鼻胰管引流、球囊扩张、体外震波碎石、胰管支架置入等已逐渐应用于临床。由于EST对胰管多发结石的治疗难度较大，近年来我们已较少应用于胰管多发结石的诊断和治疗。胰管括约肌切开对技术掌握和适应证的要求较高，需要相关的内镜专业组经验丰富的内镜专科医师方能顺利完成。内镜治疗胰管结石以其微创、痛苦小、恢复快的优势受到青睐，但内镜治疗仅对胰管结石为单发、直径< 1 cm、胰管无明显狭窄及局限于胰头部的胰管结石取石成功率较高，而对多发结石，尤其是胰体尾部副胰管结石则取石难度较大，即使充分显露胰尾部扩张胰管，但结石往往嵌顿于胰管实质内并伴随胰管狭窄，完整彻底取出结石几乎是不可能的。由于胰管结石的特性及内镜的局限性，胰管多发结石及较大结石采用内镜治疗是非常困难的，仍需行胰管切开取石和胰管空肠引流等术式，手术仍然是胰管多发结石最重要的治疗手段。
2.3.1 手术目的
去除病因，取尽结石，通畅引流，缓解疼痛。
2.3.2 手术适应证
结合文献[5-7]我们认为，手术治疗慢性胰腺炎胰管多发结石的适应证为：①多发(> 3枚)胰管结石或结石直径> 1.2 cm；②明确胰管多发结石伴顽固性疼痛而内科药物控制或治疗无效；③嵌顿结石或合并多处胰管狭窄难以内镜下取出者；④胰头肿块型胰腺炎合并胰管结石，难以与恶性肿瘤鉴别；⑤胆胰管结石梗阻扩张≥5 mm或伴假性囊肿形成；⑥内镜治疗失败者。
2.3.3 手术方式
根据结石的分布不同，采取不同的手术方式。①Ⅰ型结石：胰头肿块型慢性胰腺炎合并结石者处理棘手，采取简单的引流达不到去除病因的目的，取石也不彻底。无内镜取石、EST等微创治疗条件或治疗失败者，可考虑胰十二指肠切除或保留十二指肠胰头次全切除术[8]。本组2例胰头肿块型慢性胰腺炎并结石者，结石集中在胰头部胰管，切开胰体取石困难，行胰十二指肠切除术，术后症状完全缓解；另1例因胰腺钩突致密包绕肠系膜上静脉未能切除而行内引流术。②Ⅱ型结石：主要采用胰管切开取石、胰管空肠大口（> 5 cm）Roux-en-Y吻合，引流充分，迅速解除梗阻，结石处理彻底，效果满意，是最经典的术式。本组5例Ⅱ型多发结石采取此方法，术后无结石复发。我们针对此类结石，术中用手指触诊，大体判断结石的范围和大小，剖开主胰管5～10 cm，同时切开合并的假性囊肿，彻底取尽结石，粘连嵌顿于胰管黏膜的结石用取石钳不易夹碎和取出，用大血管钳夹取能有效取出结石。③Ⅲ型结石：切除胰尾可彻底清除病灶和结石，但脾动静脉与胰尾炎症粘连往往较重，保留脾脏困难。本组有4例因此同时行胰尾、脾脏切除术。④Ⅳ型结石：往往合并胰腺萎缩和胰管狭窄，治疗较为复杂和困难。临床上主要采用Partington法手术、胰管胃吻合术以及胰颈部离断、胰管探查取石加胰管两断端空肠Roux-en-Y吻合术，但效果均不理想。本组1例Ⅳ型全胰管结石，胰腺明显萎缩变细，行胰管空肠Roux-en-Y吻合，术后结石复发，需胰岛素控制血糖。
总之，无论采取何种手术方式，手术的要点是如何清楚显露狭窄或扩张的胰管，防止结石残留。重视胰腺手术的精细规范化手术原则，强调制定“个体化整体性综合治疗方案”理念[9]。重视患者围手术期的治疗，控制好血糖水平，尤其要关注患者术后的心理康复治疗，改变不良的生活习惯，控制慢性胰腺炎。