引用本文： 杨洁, 杜成友. 成人肝母细胞瘤1例报道并国内文献资料分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(2): 241-243. doi: 10.7507/1007-9424.20150064 复制
肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，成人罕见[1]，国内报道病例数极少，目前为止共41例。由于此病无特异性临床表现，故诊断困难，且术前、术后是否需行化疗以及化疗能否改善预后尚存争议。
1 临床及文献资料
1.1 我院收治患者的病例资料
1.1.1 一般资料
患者，女，18岁。因反复厌油、左上腹饱胀不适6个月入院，院外腹部增强CT（图 1、2）考虑成人肝母细胞瘤。查体未扪及包块。甲胎蛋白（AFP）阴性，肝功能未见明显异常，乙肝表面抗原阴性。腹部彩超示：肝左叶增大，其内见一大小约99 mm×75 mm的中等回声区，回声不均质，内见小片状无回声区，边界欠清，形态欠规则。
图1
示CT平扫见肝左叶后方一混杂不均匀密度肿块，与肝左叶分界不清，大小约11.5 cm×12.0 cm，胃下受压 图 2 示增强后呈明显不均匀强化，肿块内见增多、增粗扭曲血管，低密度区未见强化
1.1.2 治疗
行胆囊切除+左半肝切除+尾状叶切除术，术中见：肝左叶巨大肿瘤，质中，大小约12 cm×10 cm×10 cm，突向肝脏表面生长，表面呈黄白色。解剖标本，见肿瘤呈鱼肉状，其内有坏死液化。术后病检诊断：肝母细胞瘤。术后第18 d行化疗，方案为顺铂+阿霉素，4个周期，每个月1次，总共行4次，术后随访至今已17个月，未见复发。
1.2 文献资料
检索我国生物医学文献各数据库，搜索关键词“成人肝母细胞瘤”，统计1986～2014年期间国内文献提及的成人肝母细胞瘤，共计31篇，去除重复报道，共收集到41例病例。
1.2.1 一般资料
41例成人肝母细胞瘤患者中男25例，女16例，男女比例为1.56∶1。发病年龄18～72岁，其中约43.9%（18/41）的患者发病年龄为42～57岁。
1.2.2 临床表现
19例（46.3%）表现为腹胀、腹痛，10例表现为纳差，体质量下降、低热各7例，4例自觉腹部包块，2例无任何临床症状。
1.2.3 血液学检查
35例做过AFP检测，其中阳性16例（45.7%，男女比13∶3）；26例检测过乙肝两对半，其中乙肝表面抗原阳性14例（53.8%，男女比10∶4）；28例检测过肝功能，仅7例（25.0%）存在异常，其中4例轻度升高。
1.2.4 影像学检查
13例具有完整CT描述，6例表现为高密度影或钙化，4例为多发囊变区，3例仅可见肝内低密度影。有完整B超描述者17例，7例表现为肝内回声不均质（6例肝右叶，1例肝左叶），6例B超扫及囊性变，3例肝内强回声后伴声影，1例仅见低回声区。
1.2.5 治疗方式及肿瘤分型
在41例患者的治疗方式中，11例半肝切除术，14例肝叶切除，5例仅行单纯活检，5例肿块局部切除，2例无水乙醇注射，1例行不规则肝切除，3例治疗方式不详。共有6例患者提及化疗，3例行术前化疗，其中1例术前5次化疗（方案为5-氟尿嘧啶+噻替哌）后行肝左叶切除术，患者术后46个月死亡；1例术前TACE化疗2次（方案为表阿霉素+5-氟尿嘧啶+丝裂霉素）后行右半肝切除术，术后3个月健在；另1例术前行TACE化疗后行肝左叶切除术（化疗方案不详），患者术后3个月健在。行术后化疗共3例，其中1例患者行不规则肝切除术，术后予以全身化疗（方案为顺铂+阿霉素+长春新碱），存活8个月；1例无水乙醇注射术后全身化疗（方案为华蟾素+喜树碱）；1例患者肝左叶切除术后全身化疗（方案为顺铂+吡柔比星），随访1个月健在。术后标本均经病理检查证实为肝母细胞瘤，仅25例分型，其中胎儿型10例，混合型8例，胚胎型4例，2例粗略分为上皮型，1例为未分化型。
1.3 统计学方法
使用SPSS 19.0软件，使用Kaplan-Meier法计算患者中位生存时间及生存率，进行单因素分析；采用log-rank检验进行各因素亚组间生存时间比较；对差异有统计学意义的因素进行Cox多因素回归分析。检验水准α=0.05。统计对象为文献报道资料较完整的23例及我院1例患者的随访资料，共计24例患者。
1.4 结果
1.4.1 生存情况
有随访资料的24例患者中，1例患者AFP缺失，6例病理组织学类型、乙肝表面抗原不详。随访时间最短1个月内死亡，最长随访20年健在。其中14例已死亡，生存期为1～72个月，平均14个月，有10例患者在6个月内死亡。
1.4.2 影响生存情况的单因素分析结果
病理组织学类型、肿瘤数目、治疗方式及年龄不同亚组间的生存情况比较差异均有统计学意义（P < 0.05），而患者性别、乙肝表面抗原、肿瘤位置、肿瘤大小、AFP、术后是否行化疗、胚胎型与混合型及胎儿型与混合型（P值分别为0.194、0.079）的比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
影响患者生存率的单因素分析结果
1.4.3 Cox多因素回归分析结果
分析针对同时具有病理组织学类型（胎儿型与胚胎型）、肿瘤数目、治疗方式及年龄资料的11例患者，将单因素分析比较亚组间有统计学意义的因素引入Cox模型，结果差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
Cox多因素回归分析结果
2 讨论
2.1 诊断
成人肝母细胞瘤早期缺乏特异性临床症状，晚期因肿瘤增大而压迫周围脏器致出现相应表现，常为腹胀及腹痛，本组资料中为46.3%。成年人发病仍以中年人居多，本组资料中43.9%的患者发病年龄为42～57岁。AFP阳性率较低，本组资料中为45.7%，与大部分文献[2-5]提及的90%不符。查阅一篇文献提及AFP阳性率为33.3%[6]；另有一篇2012年文献其统计的阳性率为37.5%[7]。可见AFP诊断敏感性较低。血液学检查中，成人肝母细胞瘤的乙肝表面抗原阳性率相对较高，本组资料中为53.8%，而肝功能异常者较少（25.0%）。在行CT、B超等影像学检查时，大部分成人肝母细胞瘤诊断为肝脏恶性肿瘤，定性较差。部分B超及CT表现为肝母细胞瘤典型的肝脏巨大囊性变[8]。CT或B超[9]介导下穿刺活检具有一定诊断价值，最终确诊需靠术后病理检查结果。
2.2 治疗
本组有随访资料的24例患者，对治疗方式进行分组比较，其中行手术切除的17例患者的生存率明显高于姑息性治疗的7例（P=0.001），且随访患者中最长生存期为240个月，其中位生存时间为76个月。而姑息性治疗的患者均于6个月内死亡，其中位生存期仅为6个月。故对于该种疾病的治疗，临床仍以手术切除为主。
化疗对于成人肝母细胞瘤的疗效尚不确切，有学者提出化疗对成人无效[10]，同时有学者认为成人化疗方案与儿童一致[11]，目前尚无统一标准。本组资料结果发现，单纯行手术切除与手术切除配合术后化疗对患者生存率并无影响（P=0.096）。故目前认为，对于成人肝母细胞瘤的治疗仍以手术切除效果较好。对于术后是否需行化疗，仍需进一步研究。但对于术前无法切除者，化疗仍具有一定疗效，可使一部分患者获益。化疗以TACE[12]效果较好，有文献[13]报道，肝母细胞瘤化疗敏感药物包括阿霉素、顺铂、长春新碱、5-氟尿嘧啶和环磷酰胺。文献[14]报道1例在经过TACE化疗2次（方案：表阿霉素+5-氟尿嘧啶+丝裂霉素）后，肿块缩小局限于右肝内且最后获得根治性切除。另有文献[15]报道1例化疗5次后行肝左叶切除，患者存活3年10个月。还有文献[16]报道，经过TACE化疗（顺铂）5次，患者48个月仍健在。对于术后复发者，推荐使用射频消融或无水乙醇注射，其他治疗尚处于研究中。坚持长期随访可延长患者生存时间，随访内容包括B超、CT、AFP。有学者[17]提出血清人绒毛膜促性腺激素也可作为监测预后重要指标。
由于成人肝母细胞瘤比较少见，国内报道的病例数较少，资料相对不完整，本研究分析并未发现影响其预后的独立危险因素。故在以后的临床研究中，期待多中心合作，搜集更多样本量，以便更加全面地分析该种疾病，为临床治疗成人肝母细胞瘤提供新的方向。
肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，成人罕见[1]，国内报道病例数极少，目前为止共41例。由于此病无特异性临床表现，故诊断困难，且术前、术后是否需行化疗以及化疗能否改善预后尚存争议。
1 临床及文献资料
1.1 我院收治患者的病例资料
1.1.1 一般资料
患者，女，18岁。因反复厌油、左上腹饱胀不适6个月入院，院外腹部增强CT（图 1、2）考虑成人肝母细胞瘤。查体未扪及包块。甲胎蛋白（AFP）阴性，肝功能未见明显异常，乙肝表面抗原阴性。腹部彩超示：肝左叶增大，其内见一大小约99 mm×75 mm的中等回声区，回声不均质，内见小片状无回声区，边界欠清，形态欠规则。
图1
示CT平扫见肝左叶后方一混杂不均匀密度肿块，与肝左叶分界不清，大小约11.5 cm×12.0 cm，胃下受压 图 2 示增强后呈明显不均匀强化，肿块内见增多、增粗扭曲血管，低密度区未见强化
1.1.2 治疗
行胆囊切除+左半肝切除+尾状叶切除术，术中见：肝左叶巨大肿瘤，质中，大小约12 cm×10 cm×10 cm，突向肝脏表面生长，表面呈黄白色。解剖标本，见肿瘤呈鱼肉状，其内有坏死液化。术后病检诊断：肝母细胞瘤。术后第18 d行化疗，方案为顺铂+阿霉素，4个周期，每个月1次，总共行4次，术后随访至今已17个月，未见复发。
1.2 文献资料
检索我国生物医学文献各数据库，搜索关键词“成人肝母细胞瘤”，统计1986～2014年期间国内文献提及的成人肝母细胞瘤，共计31篇，去除重复报道，共收集到41例病例。
1.2.1 一般资料
41例成人肝母细胞瘤患者中男25例，女16例，男女比例为1.56∶1。发病年龄18～72岁，其中约43.9%（18/41）的患者发病年龄为42～57岁。
1.2.2 临床表现
19例（46.3%）表现为腹胀、腹痛，10例表现为纳差，体质量下降、低热各7例，4例自觉腹部包块，2例无任何临床症状。
1.2.3 血液学检查
35例做过AFP检测，其中阳性16例（45.7%，男女比13∶3）；26例检测过乙肝两对半，其中乙肝表面抗原阳性14例（53.8%，男女比10∶4）；28例检测过肝功能，仅7例（25.0%）存在异常，其中4例轻度升高。
1.2.4 影像学检查
13例具有完整CT描述，6例表现为高密度影或钙化，4例为多发囊变区，3例仅可见肝内低密度影。有完整B超描述者17例，7例表现为肝内回声不均质（6例肝右叶，1例肝左叶），6例B超扫及囊性变，3例肝内强回声后伴声影，1例仅见低回声区。
1.2.5 治疗方式及肿瘤分型
在41例患者的治疗方式中，11例半肝切除术，14例肝叶切除，5例仅行单纯活检，5例肿块局部切除，2例无水乙醇注射，1例行不规则肝切除，3例治疗方式不详。共有6例患者提及化疗，3例行术前化疗，其中1例术前5次化疗（方案为5-氟尿嘧啶+噻替哌）后行肝左叶切除术，患者术后46个月死亡；1例术前TACE化疗2次（方案为表阿霉素+5-氟尿嘧啶+丝裂霉素）后行右半肝切除术，术后3个月健在；另1例术前行TACE化疗后行肝左叶切除术（化疗方案不详），患者术后3个月健在。行术后化疗共3例，其中1例患者行不规则肝切除术，术后予以全身化疗（方案为顺铂+阿霉素+长春新碱），存活8个月；1例无水乙醇注射术后全身化疗（方案为华蟾素+喜树碱）；1例患者肝左叶切除术后全身化疗（方案为顺铂+吡柔比星），随访1个月健在。术后标本均经病理检查证实为肝母细胞瘤，仅25例分型，其中胎儿型10例，混合型8例，胚胎型4例，2例粗略分为上皮型，1例为未分化型。
1.3 统计学方法
使用SPSS 19.0软件，使用Kaplan-Meier法计算患者中位生存时间及生存率，进行单因素分析；采用log-rank检验进行各因素亚组间生存时间比较；对差异有统计学意义的因素进行Cox多因素回归分析。检验水准α=0.05。统计对象为文献报道资料较完整的23例及我院1例患者的随访资料，共计24例患者。
1.4 结果
1.4.1 生存情况
有随访资料的24例患者中，1例患者AFP缺失，6例病理组织学类型、乙肝表面抗原不详。随访时间最短1个月内死亡，最长随访20年健在。其中14例已死亡，生存期为1～72个月，平均14个月，有10例患者在6个月内死亡。
1.4.2 影响生存情况的单因素分析结果
病理组织学类型、肿瘤数目、治疗方式及年龄不同亚组间的生存情况比较差异均有统计学意义（P < 0.05），而患者性别、乙肝表面抗原、肿瘤位置、肿瘤大小、AFP、术后是否行化疗、胚胎型与混合型及胎儿型与混合型（P值分别为0.194、0.079）的比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
影响患者生存率的单因素分析结果
1.4.3 Cox多因素回归分析结果
分析针对同时具有病理组织学类型（胎儿型与胚胎型）、肿瘤数目、治疗方式及年龄资料的11例患者，将单因素分析比较亚组间有统计学意义的因素引入Cox模型，结果差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
Cox多因素回归分析结果
2 讨论
2.1 诊断
成人肝母细胞瘤早期缺乏特异性临床症状，晚期因肿瘤增大而压迫周围脏器致出现相应表现，常为腹胀及腹痛，本组资料中为46.3%。成年人发病仍以中年人居多，本组资料中43.9%的患者发病年龄为42～57岁。AFP阳性率较低，本组资料中为45.7%，与大部分文献[2-5]提及的90%不符。查阅一篇文献提及AFP阳性率为33.3%[6]；另有一篇2012年文献其统计的阳性率为37.5%[7]。可见AFP诊断敏感性较低。血液学检查中，成人肝母细胞瘤的乙肝表面抗原阳性率相对较高，本组资料中为53.8%，而肝功能异常者较少（25.0%）。在行CT、B超等影像学检查时，大部分成人肝母细胞瘤诊断为肝脏恶性肿瘤，定性较差。部分B超及CT表现为肝母细胞瘤典型的肝脏巨大囊性变[8]。CT或B超[9]介导下穿刺活检具有一定诊断价值，最终确诊需靠术后病理检查结果。
2.2 治疗
本组有随访资料的24例患者，对治疗方式进行分组比较，其中行手术切除的17例患者的生存率明显高于姑息性治疗的7例（P=0.001），且随访患者中最长生存期为240个月，其中位生存时间为76个月。而姑息性治疗的患者均于6个月内死亡，其中位生存期仅为6个月。故对于该种疾病的治疗，临床仍以手术切除为主。
化疗对于成人肝母细胞瘤的疗效尚不确切，有学者提出化疗对成人无效[10]，同时有学者认为成人化疗方案与儿童一致[11]，目前尚无统一标准。本组资料结果发现，单纯行手术切除与手术切除配合术后化疗对患者生存率并无影响（P=0.096）。故目前认为，对于成人肝母细胞瘤的治疗仍以手术切除效果较好。对于术后是否需行化疗，仍需进一步研究。但对于术前无法切除者，化疗仍具有一定疗效，可使一部分患者获益。化疗以TACE[12]效果较好，有文献[13]报道，肝母细胞瘤化疗敏感药物包括阿霉素、顺铂、长春新碱、5-氟尿嘧啶和环磷酰胺。文献[14]报道1例在经过TACE化疗2次（方案：表阿霉素+5-氟尿嘧啶+丝裂霉素）后，肿块缩小局限于右肝内且最后获得根治性切除。另有文献[15]报道1例化疗5次后行肝左叶切除，患者存活3年10个月。还有文献[16]报道，经过TACE化疗（顺铂）5次，患者48个月仍健在。对于术后复发者，推荐使用射频消融或无水乙醇注射，其他治疗尚处于研究中。坚持长期随访可延长患者生存时间，随访内容包括B超、CT、AFP。有学者[17]提出血清人绒毛膜促性腺激素也可作为监测预后重要指标。
由于成人肝母细胞瘤比较少见，国内报道的病例数较少，资料相对不完整，本研究分析并未发现影响其预后的独立危险因素。故在以后的临床研究中，期待多中心合作，搜集更多样本量，以便更加全面地分析该种疾病，为临床治疗成人肝母细胞瘤提供新的方向。
