引用本文： 姚俊超, 郭大伟, 姜堃, 郭金帅, 孙文郁, 林琳, 梁健, 姜晓峰. 肝内胆管囊腺癌7例诊治分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(3): 343-345. doi: 10.7507/1007-9424.20150091 复制
肝内胆管囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）为临床发病率极低的肝脏恶性肿瘤，其发生率仅占肝脏恶性肿瘤的0.41% [1]。因其缺乏典型的临床表现及影像学特征，常常导致误诊。随着BCAC病例报道的增多、影像技术的发展以及临床医师的重视，越来越多的BCAC得到及时的诊治。现回顾性分析笔者所在医院于2000年4月至2013年7月期间收治的7例BCAC患者的临床资料，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
7例BCAC患者中，男2例，女5例；年龄34～68岁，平均53.7岁；均无肝炎及肝硬变病史。6例表现为右、上腹部疼痛和（或）包块，1例无症状；2例发热，其中1例伴有寒战；病程0～108个月，平均16.7个月。术前7例患者的甲胎蛋白（AFP）均正常，5例血清糖类抗原125（CA-125）及19-9（CA19-9）均升高，2例癌胚抗原（CEA）轻度升高，2例转氨酶及总胆红素均升高。彩超、CT（图 1）或MRI检查示肝脏囊肿为5.0 cm×4.2 cm×3.0 cm~15.4 cm×12.5 cm×8.7 cm大，平均10.2 cm×8.2 cm×5.7 cm大；1例为单房囊肿，6例为多房囊肿，囊内壁均附有乳头状瘤结节（表 1）。术前均诊断为肝脏占位，经术后病理学检查确诊（图 2）。
图1
CT增强扫描示肝右叶有一囊实性混合密度影，囊壁均匀增强，壁瘤结节显示清楚 图 2 显微镜下见囊壁衬柱状上皮，细胞正常极性消失，其内可见核分裂相（HE ×200）
1.2 治疗及随访结果
7例患者中有6例行手术治疗，其中4例行半肝切除术，且肝切缘距离肿瘤组织边缘大于1.0 cm；1例行囊壁完整切除术；1例因肿瘤侵及肝门行囊壁大部分切除术。余1例患者因肿物较大（14.0 cm×9.8 cm×7.2 cm）、压破肝门、侵及血管并伴有肝内外多发转移，行彩超引导下的肝脏穿刺囊内积液引流、囊壁穿刺活检术，并于囊内注射无水乙醇（表 1）。术后7例患者均无并发症发生。7例患者的囊壁厚薄不均，质韧，囊内壁可见乳头状物向囊内突起；囊内有黏稠液体，其颜色、混浊度及黏稠度随具体情况而异：5例见囊内出血，内含咖啡色血凝块；1例见囊腔与肝内胆管相通，内可见胆汁样黏性液体，1例为黄白色黏性浑浊液；囊壁衬柱状上皮或复层上皮，细胞极性消失，胞浆丰富，细胞核深染，可见核分裂相（图 2）。3例见癌组织向囊壁外肝组织浸润生长（浸润型），其中2例伴有肝门和（或）肝外淋巴结转移；4例癌组织局限于囊壁内（非浸润型）。术后7例患者获访7～60个月，中位数为33.2个月。随访期间死亡3例（均为浸润型），余4例至随访截止时仍存活。
表1
7例BCAC患者的诊治资料
2 讨论
肝内BCAC较为罕见，主要发生在50～60岁中年人群中，女性约占75% [2-3]。本组患者的男女比为2∶5，平均年龄为53.7岁。其组织学来源主要有三类：一是于肝内胆管形成的原发性恶性肿瘤，二是由肝内囊腺瘤癌变而来，三是由肝内胆管囊性扩张症、肝囊肿等先天性肝内胆管畸形发生癌变而来[4]。肝内BCAC的病理学特点为单房性或多房性病变，囊腔通常较大，囊壁厚薄不均，囊内壁多不光滑。当囊内发生出血时，囊内会出现咖啡色血块；当囊腔与肝内胆管相通时，囊内的液体可变为胆汁样黏稠液体。本组7例患者中囊内合并出血者5例，合并肝内胆管相通者1例。根据其癌细胞是否局限于囊壁内，Nakajima等 [5]将其分为浸润型和非浸润型两种亚型：非浸润型多见于女性，行外科手术后获得的生存时间较长；而浸润型即使行手术切除，预后也较差，生存时间相对较短。本组7例患者中有4例为非浸润型，3例生存时间均将超过5年，1例至随访截止时已存活16个月，且多为女性；而3例浸润型患者的生存时间最长仅为18个月。
BCAC通常表现为以下临床特征：①多发生在中年女性；②生长缓慢，病程较长，本组中最长为9年；③多为不伴有发热或黄疸的右上腹疼痛和不适；④可为伴有黄疸的右上腹囊性占位或肿物；⑤影像学检查示肝脏囊性肿物，壁内可附着单个或多个乳头状瘤结节，CT增强扫描见囊壁均匀增强，壁瘤结节显示清楚[2, 6-11]。有学者[12]认为，肝脏的囊性病变合并CA-125及CA19-9升高能更好地诊断该病。本组7例患者均经病理学检查证实为肝内BCAC，其中5例CA-125及CA19-9水平均明显高于正常。因此笔者认为，血清CA-125及CA19-9水平有助于肝内BCAC的诊断，其也可能是BCAC手术预后的重要指标。
外科手术治疗仍是肝内BCAC最有效的治疗手段，根治性手术切除对延长生存期具有重要的作用[13-14]。应根据具体情况选择肿物完整切除术或肿物大部分切除术，行根治性手术或囊壁完整切除术时均应切除肿瘤周围1～2 cm正常肝组织[15]。本组5例完整切除囊壁的患者中，4例行半肝切除者（非浸润型）的肝切缘距离肿瘤组织边缘均大于1.0 cm，预后较好，至随访截止时均存活；1例因术后发生复发及转移而行放化疗等治疗，术后存活时间为18个月。因该病对放化疗均不敏感，放化疗仅对不能行完整手术的患者施行，以防止复发或转移。肝穿刺引流、硬化剂或无水乙醇注射等治疗因容易引起种植转移而应该尽量避免，本组患者中仅1例因肿物大、压破症状明显并伴肝内外多发转移而行肝脏穿刺囊内积液引流、囊壁穿刺活检术，术后存活时间仅为7个月。
总之，肝内BCAC缺乏特异的临床表现及诊断方法，诊断主要依靠肝脏穿刺活检及术后病理学检查。但若表现为长时间的右上腹疼痛、右上腹囊性肿物及影像学检查提示肝脏囊性病变时，尤其是伴随着CA-125及CA19-9水平升高时，应考虑该病。如确诊该病，早期积极的手术治疗具有良好的效果，可有效延长生存时间。
肝内胆管囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）为临床发病率极低的肝脏恶性肿瘤，其发生率仅占肝脏恶性肿瘤的0.41% [1]。因其缺乏典型的临床表现及影像学特征，常常导致误诊。随着BCAC病例报道的增多、影像技术的发展以及临床医师的重视，越来越多的BCAC得到及时的诊治。现回顾性分析笔者所在医院于2000年4月至2013年7月期间收治的7例BCAC患者的临床资料，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
7例BCAC患者中，男2例，女5例；年龄34～68岁，平均53.7岁；均无肝炎及肝硬变病史。6例表现为右、上腹部疼痛和（或）包块，1例无症状；2例发热，其中1例伴有寒战；病程0～108个月，平均16.7个月。术前7例患者的甲胎蛋白（AFP）均正常，5例血清糖类抗原125（CA-125）及19-9（CA19-9）均升高，2例癌胚抗原（CEA）轻度升高，2例转氨酶及总胆红素均升高。彩超、CT（图 1）或MRI检查示肝脏囊肿为5.0 cm×4.2 cm×3.0 cm~15.4 cm×12.5 cm×8.7 cm大，平均10.2 cm×8.2 cm×5.7 cm大；1例为单房囊肿，6例为多房囊肿，囊内壁均附有乳头状瘤结节（表 1）。术前均诊断为肝脏占位，经术后病理学检查确诊（图 2）。
图1
CT增强扫描示肝右叶有一囊实性混合密度影，囊壁均匀增强，壁瘤结节显示清楚 图 2 显微镜下见囊壁衬柱状上皮，细胞正常极性消失，其内可见核分裂相（HE ×200）
1.2 治疗及随访结果
7例患者中有6例行手术治疗，其中4例行半肝切除术，且肝切缘距离肿瘤组织边缘大于1.0 cm；1例行囊壁完整切除术；1例因肿瘤侵及肝门行囊壁大部分切除术。余1例患者因肿物较大（14.0 cm×9.8 cm×7.2 cm）、压破肝门、侵及血管并伴有肝内外多发转移，行彩超引导下的肝脏穿刺囊内积液引流、囊壁穿刺活检术，并于囊内注射无水乙醇（表 1）。术后7例患者均无并发症发生。7例患者的囊壁厚薄不均，质韧，囊内壁可见乳头状物向囊内突起；囊内有黏稠液体，其颜色、混浊度及黏稠度随具体情况而异：5例见囊内出血，内含咖啡色血凝块；1例见囊腔与肝内胆管相通，内可见胆汁样黏性液体，1例为黄白色黏性浑浊液；囊壁衬柱状上皮或复层上皮，细胞极性消失，胞浆丰富，细胞核深染，可见核分裂相（图 2）。3例见癌组织向囊壁外肝组织浸润生长（浸润型），其中2例伴有肝门和（或）肝外淋巴结转移；4例癌组织局限于囊壁内（非浸润型）。术后7例患者获访7～60个月，中位数为33.2个月。随访期间死亡3例（均为浸润型），余4例至随访截止时仍存活。
表1
7例BCAC患者的诊治资料
2 讨论
肝内BCAC较为罕见，主要发生在50～60岁中年人群中，女性约占75% [2-3]。本组患者的男女比为2∶5，平均年龄为53.7岁。其组织学来源主要有三类：一是于肝内胆管形成的原发性恶性肿瘤，二是由肝内囊腺瘤癌变而来，三是由肝内胆管囊性扩张症、肝囊肿等先天性肝内胆管畸形发生癌变而来[4]。肝内BCAC的病理学特点为单房性或多房性病变，囊腔通常较大，囊壁厚薄不均，囊内壁多不光滑。当囊内发生出血时，囊内会出现咖啡色血块；当囊腔与肝内胆管相通时，囊内的液体可变为胆汁样黏稠液体。本组7例患者中囊内合并出血者5例，合并肝内胆管相通者1例。根据其癌细胞是否局限于囊壁内，Nakajima等 [5]将其分为浸润型和非浸润型两种亚型：非浸润型多见于女性，行外科手术后获得的生存时间较长；而浸润型即使行手术切除，预后也较差，生存时间相对较短。本组7例患者中有4例为非浸润型，3例生存时间均将超过5年，1例至随访截止时已存活16个月，且多为女性；而3例浸润型患者的生存时间最长仅为18个月。
BCAC通常表现为以下临床特征：①多发生在中年女性；②生长缓慢，病程较长，本组中最长为9年；③多为不伴有发热或黄疸的右上腹疼痛和不适；④可为伴有黄疸的右上腹囊性占位或肿物；⑤影像学检查示肝脏囊性肿物，壁内可附着单个或多个乳头状瘤结节，CT增强扫描见囊壁均匀增强，壁瘤结节显示清楚[2, 6-11]。有学者[12]认为，肝脏的囊性病变合并CA-125及CA19-9升高能更好地诊断该病。本组7例患者均经病理学检查证实为肝内BCAC，其中5例CA-125及CA19-9水平均明显高于正常。因此笔者认为，血清CA-125及CA19-9水平有助于肝内BCAC的诊断，其也可能是BCAC手术预后的重要指标。
外科手术治疗仍是肝内BCAC最有效的治疗手段，根治性手术切除对延长生存期具有重要的作用[13-14]。应根据具体情况选择肿物完整切除术或肿物大部分切除术，行根治性手术或囊壁完整切除术时均应切除肿瘤周围1～2 cm正常肝组织[15]。本组5例完整切除囊壁的患者中，4例行半肝切除者（非浸润型）的肝切缘距离肿瘤组织边缘均大于1.0 cm，预后较好，至随访截止时均存活；1例因术后发生复发及转移而行放化疗等治疗，术后存活时间为18个月。因该病对放化疗均不敏感，放化疗仅对不能行完整手术的患者施行，以防止复发或转移。肝穿刺引流、硬化剂或无水乙醇注射等治疗因容易引起种植转移而应该尽量避免，本组患者中仅1例因肿物大、压破症状明显并伴肝内外多发转移而行肝脏穿刺囊内积液引流、囊壁穿刺活检术，术后存活时间仅为7个月。
总之，肝内BCAC缺乏特异的临床表现及诊断方法，诊断主要依靠肝脏穿刺活检及术后病理学检查。但若表现为长时间的右上腹疼痛、右上腹囊性肿物及影像学检查提示肝脏囊性病变时，尤其是伴随着CA-125及CA19-9水平升高时，应考虑该病。如确诊该病，早期积极的手术治疗具有良好的效果，可有效延长生存时间。
