引用本文： 余佩武. 努力提高我国腹腔镜胃癌手术水平的几点思考. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-9424.20150104 复制
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤。近5年来，我国每年新发胃癌病例约为40万，发病率占全世界的42%左右，因胃癌导致死亡的人数至少达30万，占恶性肿瘤死亡人数的20%～25%。近年来，尽管我国胃癌的综合诊治水平已取得了巨大的进步，但治疗后总的5年生存率仍在30%左右[1]。因此，我们仍需不断提高胃癌外科治疗水平，改善胃癌预后。以腹腔镜为代表的微创胃癌手术自1994年Kitano等[2]报道以来，历经20余年的发展，在胃癌外科的应用中发挥了重要的作用。由于具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快，并发症少等优势已逐渐得到了广大外科医生的认同，并取得了长足的进步。尤其在我国，虽然腹腔镜胃癌手术开展晚，仅有10多年历史，但发展非常迅猛，目前开展的单位也比较多，报道的例数也逐渐增多。但腹腔镜胃癌手术的技术水平参差不齐，严重影响临床疗效。因此，为提高我国腹腔镜胃癌手术水平，首先应规范腹腔镜胃癌手术操作技术，加强循证医学方面的研究，建立规范的腹腔镜胃癌手术培训体系，开展腹腔镜胃癌手术新技术的应用研究，为其在我国广泛开展提供有力保障。
1 加强腹腔镜胃癌手术规范化技术操作
规范腹腔镜胃癌手术技术操作是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的前提与基础。经过20余年的发展与不断进步，腹腔镜胃癌根治术技术上是安全可行的，进一步的是如何使腹腔镜胃癌手术进入规范化的应用。2010年日本胃癌协会制定的《胃癌治疗指南》[3]将腹腔镜手术指征限定于早期胃癌，局部进展期胃癌腹腔镜手术至今仍未被纳入“指南”，仅作为临床探索研究。而我国早期胃癌仍徘徊在10%左右，多数胃癌患者就诊时，肿瘤已处于进展期，进展期胃癌是我国外科医生主要的诊治对象，进展期胃癌的标准手术方式为胃癌D2根治术。由于胃周淋巴转移途径广泛，术中解剖层面和需要处理的血管复杂，尤其是进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2手术仍需要很高的技术要求。因此，为了规范、合理地实施腹腔镜胃癌根治术，首先，我们应严格把握手术适应证及禁忌证。笔者认为，腹腔镜胃癌手术不仅可用于治疗早期胃癌，对于可根治的进展期胃癌患者（T2～T4a）也可采取腹腔镜胃癌手术进行临床探索研究，但对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或（和）肿瘤与周围组织器官广泛侵润者等则不适合行腹腔镜胃癌根治手术。其次，我们应合理选择腹腔镜胃癌手术方式，腹腔镜胃癌手术按腹腔镜技术分类，可分为全腹腔镜下胃癌手术、手助腹腔镜下胃癌手术和腹腔镜辅助下胃癌手术3种。在腹腔镜开展早期，许多腹腔镜医师热衷于采取全腹腔镜手术方式，即在腹腔镜下完成整个手术，全腹腔镜下胃癌手术对患者创伤最小，缺点是操作复杂，手术时间长，且所需费用昂贵。而手辅助腹腔镜胃癌根治术手术方式是与传统开腹手术相结合，其优点是大大降低了手术的难度，术者不但可以用手探查内脏，出血时还可以用手压住出血处，进行淋巴结清扫会更加方便快捷，还可以通过小口取出标本，但是该方法增加了手术创伤。腹腔镜辅助胃癌根治术能取得相同于全腹腔镜下的手术效果，且还能降低手术难度，缩短手术时间，减少手术费用，手术创伤小，是目前最常用及推荐采用的腹腔镜胃癌手术方式。另外，我们应采用合适的手术入路、精准彻底的淋巴结技术以及安全有效的消化道重建方法进行手术操作，经过10余年的临床实践，在如何选择正确的手术入路、精准彻底的D2淋巴结清扫、安全有效消化道重建等方面进行了不断探索并逐渐进行了规范，取得了良好的临床疗效，目前被国内同行认可并广泛应用于腹腔镜胃癌手术[4-7]。
2 加强腹腔镜胃癌手术循证医学研究
加强腹腔镜胃癌手术循证医学研究是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的重要依据。相对于开腹胃癌手术，腹腔镜胃癌根治术术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症发生率低，微创优点明显，近期疗效好，其微创性、根治性及安全性已经得到了证实[8-12]。但对于腹腔镜胃癌手术的远期疗效，目前国内外临床研究多为回顾性研究，循证医学方面的证据仍不足。Pak等[13]报道一单中心包含714例腹腔镜胃癌手术的回顾性研究，5年总的生存率为Ⅰ期96.4%，Ⅱ期83.1%，Ⅲ期为50.2%。我们早期726例腹腔镜胃癌手术的随访结果[4]显示，5年总的生存率为58.4%，早期胃癌与进展期胃癌分别为96.2%和54.4％。日本Kitano等[14]进行的一项多中心的1 294例腹腔镜早期胃癌手术的临床研究结果显示，5年总的生存率Ⅰa期为99.8%，Ⅰb期为98.7%，Ⅱ期为85.7%。韩国Song等[15]报道的1 417例胃癌患者行腹腔镜胃癌手术的随访结果显示，早期胃癌1 186例，进展期胃癌231例；早期胃癌复发率为1.6%，进展期胃癌复发率为13.4%。Park等[16]报道一多中心包含1 485例腹腔镜胃癌手术的回顾性研究结果显示，5年总的生存率为Ⅰb期90.5%,Ⅱa期86.4%，Ⅱb期78.3%，Ⅲa期52.8%，Ⅲb期52.9%，Ⅲc期37.5%。上述大样本的临床研究均为回顾性研究，结果显示腹腔镜胃癌手术术后远期疗效比较满意，但仍需进一步进行多中心RCT研究来证实。我国是胃癌大国，循证医学临床研究方面仍较薄弱，往往存在着只重视数量积累，而忽视数据积累；只重视临床经验的获得，而忽视临床研究的开展等缺点。当前我国腹腔镜胃癌手术的循证医学研究较少，因此我们应加强腹腔镜胃癌的循证医学研究，充分利用手术经验丰富，手术病例集中的优势，加强临床数据的积累和临床研究的规范，重视多中心的交流与合作，积极开展区域性乃至全国性的多中心临床研究，为腹腔镜胃癌手术的临床应用提供高级别的循证医学证据，为进一步提高腹腔镜胃癌外科规范化治疗的水平提供理论与数据支持。
3 加强腹腔镜胃癌手术培训体系建立
建立规范的腹腔镜胃癌手术培训体系是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的技术保障。由于腹腔镜胃癌手术技术难度大，为提高我国腹腔镜胃癌外科的技术水平，需建立规范的腹腔镜胃癌手术培训体系，从而引导我国腹腔镜胃癌外科的健康发展。首先，应建立专业的腹腔镜胃癌培训基地，我们应在有经验的医院建立腹腔镜胃癌手术培训中心，我们可根据学员的腹腔镜操作技术基本功不同，分为初、中、高等层次，循序渐进地进行培训。对于腹腔镜手术初学者，我们可让学员先在腹腔镜模拟器上进行模拟操作，再进行动物实验操作，逐步过度到人进行手术操作。而对于有一定腹腔镜基础的学员，我们可让学员从简单的腹腔镜手术如阑尾切除术或胆囊切除术开始，逐步过渡到胃肠道良性疾病及较复杂的腹腔镜胃肠道肿瘤手术，从而逐步掌握腹腔镜胃癌手术的操作技能。其次，我们应加强腹腔镜胃癌手术团队的建设，对于术者来说，至少需具备行50例以上胃癌D2根治术的经验作为基础，同时应具备扎实的腹腔镜手术操作技能，腹腔镜胃癌手术的学习曲线在40～50例左右，开展早期可选取体质量轻、相对较容易的腹腔镜远端早期胃癌患者进行手术，成功开展逐步树立信心后再进行相对较难的腹腔镜进展期胃癌手术、腹腔镜根治性全胃切除术等。腹腔镜胃癌根治术的顺利开展，需要术者、助手及扶镜者的默契配合，一个好的手术团队可有利于手术的顺利进行，减少术中并发症发生。好的助手及扶镜师对于手术的顺利进行也很重要，助手应熟悉手术的每一操作步骤，术中注意领会术者的每一个意图，进行主动配合；扶镜师也同样应熟悉手术流程，术中进行良好的视野显示。另外，为进一步提高腹腔镜胃癌外科规范化治疗的水平，我们应充分利用好中华医学会、中国医师协会、中国抗癌协会等学术组织积极进行学术交流与技术传播，通过编写腹腔镜胃癌手术教程及电子化的教学课件，为开展腹腔镜胃癌手术的广大医生提供指导教材；通过举办腹腔镜胃癌手术学习班，名师全国巡讲，向广大医生展示规范化的手术操作；通过举办全国腹腔镜胃癌手术视频评比，使广大外科医生相互学习，相互交流，共同提高，使其在全国各地规范、有序地广泛开展，同时也为腹腔镜胃癌手术在全国范围的多中心临床研究奠定基础。
4 加强腹腔镜胃癌新技术临床应用研究
进入到21世纪，腹腔镜胃癌手术发展迅速，各种腹腔镜胃癌手术新技术，如单孔腹腔镜胃癌手术、3D腹腔镜胃癌手术及机器人胃癌手术在国内外一些医院也逐渐得到开展。单孔腹腔镜胃癌手术与常规腹腔镜手术相比，只需1个切口，且可被脐隐藏，微创性与美容性更佳，但目前临床上报道病例少，可能是与单孔腹腔镜手术器械不完善，致手术操作困难有关，其临床应用价值有待进一步研究[17-18]。3D高清腹腔镜系统由于能提供三维立体效果，实现精细化操作，近年来在国内也有应用于胃癌D2根治术的临床报道。与传统腹腔镜手术相比，3D高清腹腔镜对于淋巴结清扫、胃周血管的处理等精细操作可能较为便捷，近期疗效是满意的，但是否优于普通高清腹腔镜还需要进一步的临床研究及大宗病例的积累[19-20]。达芬奇机器人外科系统与腹腔镜手术系统不同,不仅具备良好的3D视野，且放大倍数大大增至10～20倍，具有7个自由度的仿真机械腕，极大提高了操作的灵活性；同时该系统具有手颤抖消除、动作比例设定和动作指标化功能,可以在手术医师控制下完全重现人手动作，从而大大提高了手术操作的稳定性、精确性和安全性，因而在实施复杂的胃癌根治手术方面具有独特的技术优势[21-23]。笔者所在科室自2010年起开展了机器人联合腹腔镜胃癌手术，我们提出了“机-镜联合”这一新的概念，在进行手术时，可充分结合腹腔镜与机器人手术系统的优势，先采取腹腔镜进行探查，评估胃癌能否行根治性切除，再利用达芬奇机器人手术系统的优势进行手术，取得了良好的近期疗效[24-26]。“机-镜联合”胃癌手术目前国内开展的单位较少，但由于其巨大的优势，将成为未来胃癌外科发展的主要方向之一，具有良好的应用前景。
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤。近5年来，我国每年新发胃癌病例约为40万，发病率占全世界的42%左右，因胃癌导致死亡的人数至少达30万，占恶性肿瘤死亡人数的20%～25%。近年来，尽管我国胃癌的综合诊治水平已取得了巨大的进步，但治疗后总的5年生存率仍在30%左右[1]。因此，我们仍需不断提高胃癌外科治疗水平，改善胃癌预后。以腹腔镜为代表的微创胃癌手术自1994年Kitano等[2]报道以来，历经20余年的发展，在胃癌外科的应用中发挥了重要的作用。由于具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快，并发症少等优势已逐渐得到了广大外科医生的认同，并取得了长足的进步。尤其在我国，虽然腹腔镜胃癌手术开展晚，仅有10多年历史，但发展非常迅猛，目前开展的单位也比较多，报道的例数也逐渐增多。但腹腔镜胃癌手术的技术水平参差不齐，严重影响临床疗效。因此，为提高我国腹腔镜胃癌手术水平，首先应规范腹腔镜胃癌手术操作技术，加强循证医学方面的研究，建立规范的腹腔镜胃癌手术培训体系，开展腹腔镜胃癌手术新技术的应用研究，为其在我国广泛开展提供有力保障。
1 加强腹腔镜胃癌手术规范化技术操作
规范腹腔镜胃癌手术技术操作是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的前提与基础。经过20余年的发展与不断进步，腹腔镜胃癌根治术技术上是安全可行的，进一步的是如何使腹腔镜胃癌手术进入规范化的应用。2010年日本胃癌协会制定的《胃癌治疗指南》[3]将腹腔镜手术指征限定于早期胃癌，局部进展期胃癌腹腔镜手术至今仍未被纳入“指南”，仅作为临床探索研究。而我国早期胃癌仍徘徊在10%左右，多数胃癌患者就诊时，肿瘤已处于进展期，进展期胃癌是我国外科医生主要的诊治对象，进展期胃癌的标准手术方式为胃癌D2根治术。由于胃周淋巴转移途径广泛，术中解剖层面和需要处理的血管复杂，尤其是进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2手术仍需要很高的技术要求。因此，为了规范、合理地实施腹腔镜胃癌根治术，首先，我们应严格把握手术适应证及禁忌证。笔者认为，腹腔镜胃癌手术不仅可用于治疗早期胃癌，对于可根治的进展期胃癌患者（T2～T4a）也可采取腹腔镜胃癌手术进行临床探索研究，但对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或（和）肿瘤与周围组织器官广泛侵润者等则不适合行腹腔镜胃癌根治手术。其次，我们应合理选择腹腔镜胃癌手术方式，腹腔镜胃癌手术按腹腔镜技术分类，可分为全腹腔镜下胃癌手术、手助腹腔镜下胃癌手术和腹腔镜辅助下胃癌手术3种。在腹腔镜开展早期，许多腹腔镜医师热衷于采取全腹腔镜手术方式，即在腹腔镜下完成整个手术，全腹腔镜下胃癌手术对患者创伤最小，缺点是操作复杂，手术时间长，且所需费用昂贵。而手辅助腹腔镜胃癌根治术手术方式是与传统开腹手术相结合，其优点是大大降低了手术的难度，术者不但可以用手探查内脏，出血时还可以用手压住出血处，进行淋巴结清扫会更加方便快捷，还可以通过小口取出标本，但是该方法增加了手术创伤。腹腔镜辅助胃癌根治术能取得相同于全腹腔镜下的手术效果，且还能降低手术难度，缩短手术时间，减少手术费用，手术创伤小，是目前最常用及推荐采用的腹腔镜胃癌手术方式。另外，我们应采用合适的手术入路、精准彻底的淋巴结技术以及安全有效的消化道重建方法进行手术操作，经过10余年的临床实践，在如何选择正确的手术入路、精准彻底的D2淋巴结清扫、安全有效消化道重建等方面进行了不断探索并逐渐进行了规范，取得了良好的临床疗效，目前被国内同行认可并广泛应用于腹腔镜胃癌手术[4-7]。
2 加强腹腔镜胃癌手术循证医学研究
加强腹腔镜胃癌手术循证医学研究是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的重要依据。相对于开腹胃癌手术，腹腔镜胃癌根治术术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症发生率低，微创优点明显，近期疗效好，其微创性、根治性及安全性已经得到了证实[8-12]。但对于腹腔镜胃癌手术的远期疗效，目前国内外临床研究多为回顾性研究，循证医学方面的证据仍不足。Pak等[13]报道一单中心包含714例腹腔镜胃癌手术的回顾性研究，5年总的生存率为Ⅰ期96.4%，Ⅱ期83.1%，Ⅲ期为50.2%。我们早期726例腹腔镜胃癌手术的随访结果[4]显示，5年总的生存率为58.4%，早期胃癌与进展期胃癌分别为96.2%和54.4％。日本Kitano等[14]进行的一项多中心的1 294例腹腔镜早期胃癌手术的临床研究结果显示，5年总的生存率Ⅰa期为99.8%，Ⅰb期为98.7%，Ⅱ期为85.7%。韩国Song等[15]报道的1 417例胃癌患者行腹腔镜胃癌手术的随访结果显示，早期胃癌1 186例，进展期胃癌231例；早期胃癌复发率为1.6%，进展期胃癌复发率为13.4%。Park等[16]报道一多中心包含1 485例腹腔镜胃癌手术的回顾性研究结果显示，5年总的生存率为Ⅰb期90.5%,Ⅱa期86.4%，Ⅱb期78.3%，Ⅲa期52.8%，Ⅲb期52.9%，Ⅲc期37.5%。上述大样本的临床研究均为回顾性研究，结果显示腹腔镜胃癌手术术后远期疗效比较满意，但仍需进一步进行多中心RCT研究来证实。我国是胃癌大国，循证医学临床研究方面仍较薄弱，往往存在着只重视数量积累，而忽视数据积累；只重视临床经验的获得，而忽视临床研究的开展等缺点。当前我国腹腔镜胃癌手术的循证医学研究较少，因此我们应加强腹腔镜胃癌的循证医学研究，充分利用手术经验丰富，手术病例集中的优势，加强临床数据的积累和临床研究的规范，重视多中心的交流与合作，积极开展区域性乃至全国性的多中心临床研究，为腹腔镜胃癌手术的临床应用提供高级别的循证医学证据，为进一步提高腹腔镜胃癌外科规范化治疗的水平提供理论与数据支持。
3 加强腹腔镜胃癌手术培训体系建立
建立规范的腹腔镜胃癌手术培训体系是提高我国腹腔镜胃癌手术水平的技术保障。由于腹腔镜胃癌手术技术难度大，为提高我国腹腔镜胃癌外科的技术水平，需建立规范的腹腔镜胃癌手术培训体系，从而引导我国腹腔镜胃癌外科的健康发展。首先，应建立专业的腹腔镜胃癌培训基地，我们应在有经验的医院建立腹腔镜胃癌手术培训中心，我们可根据学员的腹腔镜操作技术基本功不同，分为初、中、高等层次，循序渐进地进行培训。对于腹腔镜手术初学者，我们可让学员先在腹腔镜模拟器上进行模拟操作，再进行动物实验操作，逐步过度到人进行手术操作。而对于有一定腹腔镜基础的学员，我们可让学员从简单的腹腔镜手术如阑尾切除术或胆囊切除术开始，逐步过渡到胃肠道良性疾病及较复杂的腹腔镜胃肠道肿瘤手术，从而逐步掌握腹腔镜胃癌手术的操作技能。其次，我们应加强腹腔镜胃癌手术团队的建设，对于术者来说，至少需具备行50例以上胃癌D2根治术的经验作为基础，同时应具备扎实的腹腔镜手术操作技能，腹腔镜胃癌手术的学习曲线在40～50例左右，开展早期可选取体质量轻、相对较容易的腹腔镜远端早期胃癌患者进行手术，成功开展逐步树立信心后再进行相对较难的腹腔镜进展期胃癌手术、腹腔镜根治性全胃切除术等。腹腔镜胃癌根治术的顺利开展，需要术者、助手及扶镜者的默契配合，一个好的手术团队可有利于手术的顺利进行，减少术中并发症发生。好的助手及扶镜师对于手术的顺利进行也很重要，助手应熟悉手术的每一操作步骤，术中注意领会术者的每一个意图，进行主动配合；扶镜师也同样应熟悉手术流程，术中进行良好的视野显示。另外，为进一步提高腹腔镜胃癌外科规范化治疗的水平，我们应充分利用好中华医学会、中国医师协会、中国抗癌协会等学术组织积极进行学术交流与技术传播，通过编写腹腔镜胃癌手术教程及电子化的教学课件，为开展腹腔镜胃癌手术的广大医生提供指导教材；通过举办腹腔镜胃癌手术学习班，名师全国巡讲，向广大医生展示规范化的手术操作；通过举办全国腹腔镜胃癌手术视频评比，使广大外科医生相互学习，相互交流，共同提高，使其在全国各地规范、有序地广泛开展，同时也为腹腔镜胃癌手术在全国范围的多中心临床研究奠定基础。
4 加强腹腔镜胃癌新技术临床应用研究
进入到21世纪，腹腔镜胃癌手术发展迅速，各种腹腔镜胃癌手术新技术，如单孔腹腔镜胃癌手术、3D腹腔镜胃癌手术及机器人胃癌手术在国内外一些医院也逐渐得到开展。单孔腹腔镜胃癌手术与常规腹腔镜手术相比，只需1个切口，且可被脐隐藏，微创性与美容性更佳，但目前临床上报道病例少，可能是与单孔腹腔镜手术器械不完善，致手术操作困难有关，其临床应用价值有待进一步研究[17-18]。3D高清腹腔镜系统由于能提供三维立体效果，实现精细化操作，近年来在国内也有应用于胃癌D2根治术的临床报道。与传统腹腔镜手术相比，3D高清腹腔镜对于淋巴结清扫、胃周血管的处理等精细操作可能较为便捷，近期疗效是满意的，但是否优于普通高清腹腔镜还需要进一步的临床研究及大宗病例的积累[19-20]。达芬奇机器人外科系统与腹腔镜手术系统不同,不仅具备良好的3D视野，且放大倍数大大增至10～20倍，具有7个自由度的仿真机械腕，极大提高了操作的灵活性；同时该系统具有手颤抖消除、动作比例设定和动作指标化功能,可以在手术医师控制下完全重现人手动作，从而大大提高了手术操作的稳定性、精确性和安全性，因而在实施复杂的胃癌根治手术方面具有独特的技术优势[21-23]。笔者所在科室自2010年起开展了机器人联合腹腔镜胃癌手术，我们提出了“机-镜联合”这一新的概念，在进行手术时，可充分结合腹腔镜与机器人手术系统的优势，先采取腹腔镜进行探查，评估胃癌能否行根治性切除，再利用达芬奇机器人手术系统的优势进行手术，取得了良好的近期疗效[24-26]。“机-镜联合”胃癌手术目前国内开展的单位较少，但由于其巨大的优势，将成为未来胃癌外科发展的主要方向之一，具有良好的应用前景。