引用本文： 庄峰, 李新喜, 罗军, 王洋, 田野, 白超, 张克瑞. 不同剂量rt-PA导管溶栓治疗下肢缺血疗效与安全性评价. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(4): 475-481. doi: 10.7507/1007-9424.20150125 复制
随着我国逐渐步入老龄化社会以及吸烟人群的日渐扩大，下肢动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎等下肢缺血性疾病越来越常见。以下肢动脉硬化为例，据我国相关文献[1]报道，至2008年，我国动脉硬化闭塞症患病人数达2 600～2 800万；国外文献[2]报道，动脉硬化闭塞症患者占世界总人口的2.4%，其中40～50岁患者占5%，51～70岁患者占10%，> 70岁患者占30%。该类疾病严重影响了人们的健康及生活质量。Holdsworth [3]报道，动脉硬化闭塞症患者1年病死率为19.1%，1年截肢率为12%，5年保肢率仅为68%。重症肢体缺血患者每年病死率高达25% [4]。目前，治疗下肢缺血性疾病的方法主要有药物、传统手术和腔内介入治疗3种方式。
腔内介入治疗在有效治疗周围动脉疾病(PAD)的同时还可以降低患者死亡率[5]，故越来越广泛地应用于临床。腔内介入治疗包括导管接触溶栓（CDT）、经皮腔内血管成形术(PTA)、支架植入等形式，由于大多急性或亚急性肢体缺血(ALL)患者的血管闭塞部位都有血栓形成，故CDT成为了腔内介入治疗下肢缺血必不可少的一步。CDT溶栓药物主要采用尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue typeplasminogen activator，rt-PA)等，由于我国目前还没有关于rt-PA治疗PAD的相关建议，目前临床对于rt-PA导管接触溶栓的剂量仍存在一定争议[6]。为了解不同剂量的rt-PA治疗下肢缺血的成功率及相关不良反应，笔者对国内外有关不同剂量rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的相关随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）进行了荟萃（Meta）分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
检索1986～2012年期间的关于不同剂量rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的相关RCT文章，无论是否采用盲法，或是否进行分配隐藏，不受样本量或随访时间的限制，语种限制在中文和英文。
1.1.2 纳入标准
①研究设计为RCT。②患者年龄为18～80岁。③根据血管外科Fontaine分类法，选择临床症状为Ⅰ～Ⅲ期，有急性或亚急性下肢缺血症状，其发病时间：急性期≤24 h，亚急性期为24 h～30 d，长期为31 d～6个月。④对照组接受标准治疗，无论是否有或无安慰剂对照。⑤至少进行了3个月或12周的随访。⑥文献语言为中文或英文。
1.1.3 排除标准
①动物研究；②非随机对照临床试验；③无论实验组还是对照组失访人数大于20%的文献；④重复报告、质量较差、数据不足等无法利用的文献。
1.1.4 干预措施
将患者进行随机分组，实验组采用10 mg的rt-PA进行导管接触溶栓，对照组采用20 mg的rt-PA进行导管接触溶栓（标准治疗），对患PAD的患者的患肢进行治疗，然后观察其有效率或不良反应；除上述干预措施外，2组患者的基线资料（包括年龄、疾病严重程度、客观检查结果、随访指标等）基本保持一致。术后常规使用氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）治疗以改善血流状态。
1.1.5 结局指标
药物治疗下肢缺血的疗效评价指标包括了踝肱指数、30 d患肢生存率和6个月后的血管再狭窄率，以及相关并发症如穿刺后腹股沟血肿（直径< 5 cm）、术后大出血以及应激性溃疡的发生率。
1.2 检索策略
应用计算机检索1986～2014年期间CNKI、超星读秀、维普、万方等中文数据库，使用“rt-PA”、“导管接触溶栓”、“下肢缺血”及“随机对照试验”检索词搜集中文文献；检索1986～2014年期间Pubmed、EBSCO、Ovid、Web of Science、ScienceDirect等数据库，使用“rt-PA”、“catheter-directed thrombolysis”及“randomize clinical trial”检索词查找英文文献，并通过阅读文献题目与摘要，筛查纳入研究的中英文文献。
1.3 资料筛选与质量评价
通过阅读文献的标题和摘要，对于符合要求的文献，直接进行筛查并下载全文；对于难判断的文献，可直接下载并通读全文进行筛查。通读全文后根据随机分配方法、盲法、失访率等要点对文献进行评价，小于或等于1项评价指标部分不满足者为A级，有2～3项评价指标部分不满足为B级，大于3项评价指标部分不满足或有1项评价指标完全不满足为C级；同时为确保纳入数据的一致性，由2人对文献进行筛查，统计并核对文献所提供的数据，得出结果后，根据两人的结果将不一致的地方进行统一，或进行探讨或者咨询统计学专家解决问题[7]。
1.4 统计学方法
统计学分析采用RevMan5.2软件（Cochrane协作网提供）。计量资料使用均数差（MD）进行比较，计数资料使用比值比（OR）进行比较，统计结果用95%置信区间（95%CI）表达。对差异显著的统计资料，需对纳入文献试验的偏倚性进行讨论，如需进行偏倚评估则采用软件提供的“倒漏斗”图进行分析[7]。
2 结果
2.1 文献检索结果
2.1.1 检索流程
通过对各大中英文数据库进行细致的检索，初筛出可能的相关文献共385篇；排除非RCT研究后，阅读剩下的相关论文的题目与摘要，纳入相关RCT研究20篇；再经仔细阅读全文排除数据缺失或条件不符合的文献后，本研究最终纳入4篇文献。
2.1.2 一般特征
初步筛检出rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的RCT文献共20篇，其试验地点分布于希腊、瑞典、美国及中国。经阅读全文后最终符合纳入标准的RCT研究有4篇[8-11]，4篇文献研究的概况见表 1。
表1
纳入研究的一般特性
2.1.3 纳入有效性试验特征及文献质量
纳入的4篇RCT中，包括360例急性或亚急性下肢缺血患者，试验的平均样本量为90例。纳入的4篇RCT中3篇属于高质量文献，1篇属于低质量文献（表 2）。纳入的4篇RCT研究，由于研究数量比较小，表现在漏斗图上的点也比较稀疏，但总体还是比较对称的，说明发表偏倚比较小（图 1）。
表2
纳入研究的质量分析
图1
示各种评估指标的漏斗图。1A：踝肱指数；1B：30 d患肢生存率；1C：6个月后血管再狭窄率；1D：术后大出血发生率；1E：直径< 5 cm腹股沟血肿发生率；1F：应激性溃疡发生率
2.2 Meta分析结果
本研究共涉及4篇已发表的RCT文献，包括360例确诊为严重下肢缺血性疾病的病例，实际纳入研究的有360例。各组均按随机化原则进行分配，各研究基线基本保持一致。
2.2.1 踝肱指数
本研究踝肱指数这个指标一共纳入了3个试验（图 2）[8-9, 11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.96，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组踝肱指数的差异无统计学意义（RR=-0.20，95%CI=-0.43～0.02，P=0.07）。
图2
示踝肱指数Meta分析结果
2.2.2 30 d患肢生存率
纳入的文献中共有4篇比较了未截肢生存率（图 3）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.93，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组30 d患肢生存率差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI=0.94～1.08，P=0.91）。
图3
示30 d患肢生存率Meta分析结果
2.2.3 6个月后血管再狭窄率
纳入的文献中共有4篇比较了6个月后血管再狭窄率（图 4）[8-11]。纳入的4个研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.72，I2=0%），各个研究之间的同质性比较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组的6个月后血管再狭窄率的差异无统计学意义（RR=1.00，95% CI=0.60～1.67，P=1.00）。
图4
示6个月后血管再狭窄率Meta分析结果
2.2.4 术后大出血发生率
纳入的文献中共有4篇比较了术后大出血发生率（图 5）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.95，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组术后大出血发生率差异有统计学意义（RR=2.38，95%CI=1.10～5.15，P=0.03），高剂量组术后大出血发生率高于低剂量组。
图5
示术后大出血发生率Meta分析结果
2.2.5 直径< 5 cm腹股沟血肿发生率
纳入的文献中共有4篇比较了直径< 5cm腹股沟血肿的发生率（图 6）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.46，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组穿刺后直径< 5cm的腹股沟血肿发生率差异无统计学意义（RR=1.24，95%CI=0.56～2.77，P=0.59）。
图6
示直径< 5 cm腹股沟血肿发生率Meta分析结果
2.2.6 应激性溃疡发生率
纳入的文献中共有4篇比较了溶栓后应激性溃疡发生率（图 7）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.78，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组术后大出血发生率差异有统计学意义（RR=2.49，95%CI=1.21～5.13，P=0.01），高剂量组溶栓后溃疡发生率高于低剂量组。
图7
示应激性溃疡发生率Meta分析结果
3 讨论
下肢缺血疾病发病率高，危害严重，常规保守治疗疗效常常不理想。且因为该病患者以中老年为主，合并症相对较多，手术治疗创伤大，术后出现心脑血管合并症的风险较高。而导管接触溶栓治疗以其创伤性小、安全性高、操作简便、术后恢复快等独到的优势，受到医患双方的格外青睐，逐渐成为治疗下肢动脉硬化闭塞症等下肢缺血疾病的重要手段[12-14]。
目前，临床溶栓药物以尿激酶应用最为普遍。尿激酶的特点是对新鲜血栓溶解迅速，无抗原性；不足之处是选择性差，无靶向性。rt-PA是一种由血管内皮细胞产生、储存和释放的天然酶，能够选择性溶解血栓而对全身纤溶系统影响很小[15]，注射用rt-PA与尿激酶相比，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给药时，rt-PA在循环系统中表现出相对非活性状态，一旦与血栓中纤维蛋白结合形成复合体后就被激活，直接作用于血栓表面, 诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，具有极强的溶解血栓、迅速恢复血流的作用。具有溶栓快、效率高、无抗原性、消耗血液中凝血因子少、引起出血可能性少等优点[16-17]，理论上有更好的疗效和更低的出血等并发症发生率，在国外现已广泛应用于临床。
由于我国目前还没有关于rt-PA治疗PAD的相关建议，一般情况下按说明书建议予20 mg。然而近年来有研究者如Plate等[9]的研究又倾向于给予患者低剂量（10 mg）的rt-PA，目的是在达到溶栓效果的同时减少并发症发生的概率。本研究系统回顾近年来国内外有关不同剂量rt-PA治疗下肢缺血的RCT文章，Meta分析发现，两者在治疗效果如踝肱指数、30 d患肢生存率和6个月后血管再狭窄率方面的差异无统计学意义，但低剂量组在术后大出血及应激性溃疡的发生率上明显低于高剂量组，尤其是对于75岁以上高龄患者来说，由于该人群占术后大出血总人数的70.3%（19/27），临床上需慎重考虑该类患者溶栓的风险性及溶栓药物的耐受剂量。
本Meta分析评估了目前所公布的20 mg与10 mg两种剂量rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的相关RCT文献，但由于文献年限跨度较大，不同文献间患者数量、风险因素以及术者临床操作技巧的差异，这些因素都限制了对两种剂量rt-PA溶栓效果的比较。另外，对于PAD的患者来说，术后再狭窄或再闭塞事件发生率也应该是长期随访的重要指标，但现发表的文献大多未观察术后远期（> 1年）重度再狭窄或再闭塞的发生率，故本Meta分析暂未进行评估分析。
下肢缺血疾病因其基础病及合并症多，病变累及范围广而出名，为了达到良好的治疗效果，常需要系统治疗，在纠正高血脂、糖尿病、吸烟等诱因，以及长期口服抗凝药的基础上，针对病变的程度和累及范围，临床上还采用经皮腔内血管成形术（PTA）、动脉内膜剥脱术、支架植入或球囊扩张术以及骨髓干细胞移植术来治疗该类疾病，并取得良好的治疗效果[18-23]，但导管接触溶栓疗法因其术中可以确定管腔内硬化性狭窄程度及闭塞段的长度，消除远端分支内的小血栓，溶解微血栓使血管再通，有效恢复侧支循环，降低腔内介入治疗难度和需求，减少支架数量，提高临床疗效和远期通畅率，避免产生垃圾脚等并发症[24-26]等优点，一定会在在临床上发挥着越来越重要的作用。
随着我国逐渐步入老龄化社会以及吸烟人群的日渐扩大，下肢动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎等下肢缺血性疾病越来越常见。以下肢动脉硬化为例，据我国相关文献[1]报道，至2008年，我国动脉硬化闭塞症患病人数达2 600～2 800万；国外文献[2]报道，动脉硬化闭塞症患者占世界总人口的2.4%，其中40～50岁患者占5%，51～70岁患者占10%，> 70岁患者占30%。该类疾病严重影响了人们的健康及生活质量。Holdsworth [3]报道，动脉硬化闭塞症患者1年病死率为19.1%，1年截肢率为12%，5年保肢率仅为68%。重症肢体缺血患者每年病死率高达25% [4]。目前，治疗下肢缺血性疾病的方法主要有药物、传统手术和腔内介入治疗3种方式。
腔内介入治疗在有效治疗周围动脉疾病(PAD)的同时还可以降低患者死亡率[5]，故越来越广泛地应用于临床。腔内介入治疗包括导管接触溶栓（CDT）、经皮腔内血管成形术(PTA)、支架植入等形式，由于大多急性或亚急性肢体缺血(ALL)患者的血管闭塞部位都有血栓形成，故CDT成为了腔内介入治疗下肢缺血必不可少的一步。CDT溶栓药物主要采用尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue typeplasminogen activator，rt-PA)等，由于我国目前还没有关于rt-PA治疗PAD的相关建议，目前临床对于rt-PA导管接触溶栓的剂量仍存在一定争议[6]。为了解不同剂量的rt-PA治疗下肢缺血的成功率及相关不良反应，笔者对国内外有关不同剂量rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的相关随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）进行了荟萃（Meta）分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究设计
检索1986～2012年期间的关于不同剂量rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的相关RCT文章，无论是否采用盲法，或是否进行分配隐藏，不受样本量或随访时间的限制，语种限制在中文和英文。
1.1.2 纳入标准
①研究设计为RCT。②患者年龄为18～80岁。③根据血管外科Fontaine分类法，选择临床症状为Ⅰ～Ⅲ期，有急性或亚急性下肢缺血症状，其发病时间：急性期≤24 h，亚急性期为24 h～30 d，长期为31 d～6个月。④对照组接受标准治疗，无论是否有或无安慰剂对照。⑤至少进行了3个月或12周的随访。⑥文献语言为中文或英文。
1.1.3 排除标准
①动物研究；②非随机对照临床试验；③无论实验组还是对照组失访人数大于20%的文献；④重复报告、质量较差、数据不足等无法利用的文献。
1.1.4 干预措施
将患者进行随机分组，实验组采用10 mg的rt-PA进行导管接触溶栓，对照组采用20 mg的rt-PA进行导管接触溶栓（标准治疗），对患PAD的患者的患肢进行治疗，然后观察其有效率或不良反应；除上述干预措施外，2组患者的基线资料（包括年龄、疾病严重程度、客观检查结果、随访指标等）基本保持一致。术后常规使用氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）治疗以改善血流状态。
1.1.5 结局指标
药物治疗下肢缺血的疗效评价指标包括了踝肱指数、30 d患肢生存率和6个月后的血管再狭窄率，以及相关并发症如穿刺后腹股沟血肿（直径< 5 cm）、术后大出血以及应激性溃疡的发生率。
1.2 检索策略
应用计算机检索1986～2014年期间CNKI、超星读秀、维普、万方等中文数据库，使用“rt-PA”、“导管接触溶栓”、“下肢缺血”及“随机对照试验”检索词搜集中文文献；检索1986～2014年期间Pubmed、EBSCO、Ovid、Web of Science、ScienceDirect等数据库，使用“rt-PA”、“catheter-directed thrombolysis”及“randomize clinical trial”检索词查找英文文献，并通过阅读文献题目与摘要，筛查纳入研究的中英文文献。
1.3 资料筛选与质量评价
通过阅读文献的标题和摘要，对于符合要求的文献，直接进行筛查并下载全文；对于难判断的文献，可直接下载并通读全文进行筛查。通读全文后根据随机分配方法、盲法、失访率等要点对文献进行评价，小于或等于1项评价指标部分不满足者为A级，有2～3项评价指标部分不满足为B级，大于3项评价指标部分不满足或有1项评价指标完全不满足为C级；同时为确保纳入数据的一致性，由2人对文献进行筛查，统计并核对文献所提供的数据，得出结果后，根据两人的结果将不一致的地方进行统一，或进行探讨或者咨询统计学专家解决问题[7]。
1.4 统计学方法
统计学分析采用RevMan5.2软件（Cochrane协作网提供）。计量资料使用均数差（MD）进行比较，计数资料使用比值比（OR）进行比较，统计结果用95%置信区间（95%CI）表达。对差异显著的统计资料，需对纳入文献试验的偏倚性进行讨论，如需进行偏倚评估则采用软件提供的“倒漏斗”图进行分析[7]。
2 结果
2.1 文献检索结果
2.1.1 检索流程
通过对各大中英文数据库进行细致的检索，初筛出可能的相关文献共385篇；排除非RCT研究后，阅读剩下的相关论文的题目与摘要，纳入相关RCT研究20篇；再经仔细阅读全文排除数据缺失或条件不符合的文献后，本研究最终纳入4篇文献。
2.1.2 一般特征
初步筛检出rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的RCT文献共20篇，其试验地点分布于希腊、瑞典、美国及中国。经阅读全文后最终符合纳入标准的RCT研究有4篇[8-11]，4篇文献研究的概况见表 1。
表1
纳入研究的一般特性
2.1.3 纳入有效性试验特征及文献质量
纳入的4篇RCT中，包括360例急性或亚急性下肢缺血患者，试验的平均样本量为90例。纳入的4篇RCT中3篇属于高质量文献，1篇属于低质量文献（表 2）。纳入的4篇RCT研究，由于研究数量比较小，表现在漏斗图上的点也比较稀疏，但总体还是比较对称的，说明发表偏倚比较小（图 1）。
表2
纳入研究的质量分析
图1
示各种评估指标的漏斗图。1A：踝肱指数；1B：30 d患肢生存率；1C：6个月后血管再狭窄率；1D：术后大出血发生率；1E：直径< 5 cm腹股沟血肿发生率；1F：应激性溃疡发生率
2.2 Meta分析结果
本研究共涉及4篇已发表的RCT文献，包括360例确诊为严重下肢缺血性疾病的病例，实际纳入研究的有360例。各组均按随机化原则进行分配，各研究基线基本保持一致。
2.2.1 踝肱指数
本研究踝肱指数这个指标一共纳入了3个试验（图 2）[8-9, 11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.96，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组踝肱指数的差异无统计学意义（RR=-0.20，95%CI=-0.43～0.02，P=0.07）。
图2
示踝肱指数Meta分析结果
2.2.2 30 d患肢生存率
纳入的文献中共有4篇比较了未截肢生存率（图 3）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.93，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组30 d患肢生存率差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI=0.94～1.08，P=0.91）。
图3
示30 d患肢生存率Meta分析结果
2.2.3 6个月后血管再狭窄率
纳入的文献中共有4篇比较了6个月后血管再狭窄率（图 4）[8-11]。纳入的4个研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.72，I2=0%），各个研究之间的同质性比较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组的6个月后血管再狭窄率的差异无统计学意义（RR=1.00，95% CI=0.60～1.67，P=1.00）。
图4
示6个月后血管再狭窄率Meta分析结果
2.2.4 术后大出血发生率
纳入的文献中共有4篇比较了术后大出血发生率（图 5）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.95，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组术后大出血发生率差异有统计学意义（RR=2.38，95%CI=1.10～5.15，P=0.03），高剂量组术后大出血发生率高于低剂量组。
图5
示术后大出血发生率Meta分析结果
2.2.5 直径< 5 cm腹股沟血肿发生率
纳入的文献中共有4篇比较了直径< 5cm腹股沟血肿的发生率（图 6）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.46，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组穿刺后直径< 5cm的腹股沟血肿发生率差异无统计学意义（RR=1.24，95%CI=0.56～2.77，P=0.59）。
图6
示直径< 5 cm腹股沟血肿发生率Meta分析结果
2.2.6 应激性溃疡发生率
纳入的文献中共有4篇比较了溶栓后应激性溃疡发生率（图 7）[8-11]。纳入研究之间没有检测到大量的异质性（P=0.78，I2=0%），各个研究之间的同质性较好。Meta分析结果显示：高剂量组和低剂量组术后大出血发生率差异有统计学意义（RR=2.49，95%CI=1.21～5.13，P=0.01），高剂量组溶栓后溃疡发生率高于低剂量组。
图7
示应激性溃疡发生率Meta分析结果
3 讨论
下肢缺血疾病发病率高，危害严重，常规保守治疗疗效常常不理想。且因为该病患者以中老年为主，合并症相对较多，手术治疗创伤大，术后出现心脑血管合并症的风险较高。而导管接触溶栓治疗以其创伤性小、安全性高、操作简便、术后恢复快等独到的优势，受到医患双方的格外青睐，逐渐成为治疗下肢动脉硬化闭塞症等下肢缺血疾病的重要手段[12-14]。
目前，临床溶栓药物以尿激酶应用最为普遍。尿激酶的特点是对新鲜血栓溶解迅速，无抗原性；不足之处是选择性差，无靶向性。rt-PA是一种由血管内皮细胞产生、储存和释放的天然酶，能够选择性溶解血栓而对全身纤溶系统影响很小[15]，注射用rt-PA与尿激酶相比，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给药时，rt-PA在循环系统中表现出相对非活性状态，一旦与血栓中纤维蛋白结合形成复合体后就被激活，直接作用于血栓表面, 诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，具有极强的溶解血栓、迅速恢复血流的作用。具有溶栓快、效率高、无抗原性、消耗血液中凝血因子少、引起出血可能性少等优点[16-17]，理论上有更好的疗效和更低的出血等并发症发生率，在国外现已广泛应用于临床。
由于我国目前还没有关于rt-PA治疗PAD的相关建议，一般情况下按说明书建议予20 mg。然而近年来有研究者如Plate等[9]的研究又倾向于给予患者低剂量（10 mg）的rt-PA，目的是在达到溶栓效果的同时减少并发症发生的概率。本研究系统回顾近年来国内外有关不同剂量rt-PA治疗下肢缺血的RCT文章，Meta分析发现，两者在治疗效果如踝肱指数、30 d患肢生存率和6个月后血管再狭窄率方面的差异无统计学意义，但低剂量组在术后大出血及应激性溃疡的发生率上明显低于高剂量组，尤其是对于75岁以上高龄患者来说，由于该人群占术后大出血总人数的70.3%（19/27），临床上需慎重考虑该类患者溶栓的风险性及溶栓药物的耐受剂量。
本Meta分析评估了目前所公布的20 mg与10 mg两种剂量rt-PA导管接触溶栓治疗下肢缺血的相关RCT文献，但由于文献年限跨度较大，不同文献间患者数量、风险因素以及术者临床操作技巧的差异，这些因素都限制了对两种剂量rt-PA溶栓效果的比较。另外，对于PAD的患者来说，术后再狭窄或再闭塞事件发生率也应该是长期随访的重要指标，但现发表的文献大多未观察术后远期（> 1年）重度再狭窄或再闭塞的发生率，故本Meta分析暂未进行评估分析。
下肢缺血疾病因其基础病及合并症多，病变累及范围广而出名，为了达到良好的治疗效果，常需要系统治疗，在纠正高血脂、糖尿病、吸烟等诱因，以及长期口服抗凝药的基础上，针对病变的程度和累及范围，临床上还采用经皮腔内血管成形术（PTA）、动脉内膜剥脱术、支架植入或球囊扩张术以及骨髓干细胞移植术来治疗该类疾病，并取得良好的治疗效果[18-23]，但导管接触溶栓疗法因其术中可以确定管腔内硬化性狭窄程度及闭塞段的长度，消除远端分支内的小血栓，溶解微血栓使血管再通，有效恢复侧支循环，降低腔内介入治疗难度和需求，减少支架数量，提高临床疗效和远期通畅率，避免产生垃圾脚等并发症[24-26]等优点，一定会在在临床上发挥着越来越重要的作用。
