引用本文： 詹世林, 陈建雄, 霍枫, 陆树桐, 谭晓宇, 何邹俊. 胆肠吻合口结石的成因分析及手术方法. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(4): 484-485. doi: 10.7507/1007-9424.20150127 复制
胆肠吻合口结石的发生率虽低[1-3]，但其成因复杂，其纠正手术也有一定难度。笔者所在医院2003年1月至2013年12月期间收治7例胆肠吻合口结石患者，经再次手术治疗取得了较好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例患者中男2例，女5例；年龄36～80岁，平均53.8岁。其原发疾病：肝胆管结石病4例，先天性胆总管囊肿并胆总管结石3例。曾行手术方式：均行胆囊切除术；其中行胆总管-十二指肠侧侧吻合术2例；胆总管-空肠Ω形侧侧吻合术（胆侧空肠支结肠前）1例；胆总管-空肠Roux-en-Y吻合（胆侧空肠支结肠前）4例，其中胆管-空肠侧端吻合1例，胆管-空肠端端吻合3例；胆总管未横断、下段未关闭2例。行胆管-空肠吻合5例的胆侧空肠支长度分别为36、48、52、58及60 cm，平均50.8 cm。
1.2 主要症状
首次手术至再次手术时间为5～32年，平均14.7年。除1例无明显症状因外伤后检查发现外，其余6例均有不同程度的右上腹隐痛、腹胀、发热，2例有黄疸。
1.3 结石及胆肠吻合口情况
胆肠吻合口处胆管及肠管均呈不同程度扩张、膨大，结石大者肠管壁菲薄、透明，胆管壁相对增厚、纤维化明显。吻合口结石均为胆色素型结石，呈黄泥样或黄色硬泥样，球形、椭圆形或胆管空肠吻合口处铸形；结石一端在胆管内，另一端在肠管侧；结石直径为2.5～8 cm，平均4 cm，其中最大1例结石最大径达8 cm、重356 g（图 1及图 2）。胆总管未横断的4例中有3例合并胆总管下段颗粒状结石。
图1
示CT扫描，见胆肠吻合口巨大结石（白箭） 图 2示取出的胆肠吻合口巨大结石
1.4 再次手术方法
常规术前准备，按医院伦理委员会要求签署手术知情同意书。气管插管下全麻。选择右上腹经腹直肌切口，长约15 cm。分离腹腔粘连，辨认、确定原来手术的方式。切开胆总管或吻合口取尽结石，然后再行纠正手术：①2例胆总管-十二指肠侧侧吻合者切断吻合口，切除十二指肠瘘口纤维化组织，用3-0 Dison线横向连续缝合关闭瘘口，外层用4-0 Dison线连续缝合加固，胃管放至瘘口以下；然后横断胆总管下段，远端丝线缝合关闭，近肝端做胆管端空肠侧Roux-en-Y吻合，胆侧空肠袢置结肠后长50 cm。②1例胆管-空肠Ω形侧侧吻合者，Ω形空肠袢几近萎缩，空肠呈条索样，遂切除Ω形空肠袢，然后横断胆总管并关闭远端，近端行胆管端空肠侧Roux-en-Y吻合（结肠后、空肠袢长50 cm）。③1例未横断胆总管下段行胆管侧空肠端Roux-en-Y吻合者，横断关闭胆总管下段，切除膨大扩张的胆管及空肠壁，原位行胆肠吻合，并放置T管引流。④其余横断了胆总管下段行胆管端空肠端Roux-en-Y吻合的3例患者，纠正手术为修整胆肠吻合口后原位缝合，放置T管引流。
1.5 结果
7例患者术后住院8~18 d顺利出院。1例术后并发切口感染，经门诊换药5 d后愈合。无死亡病例。无出血、胆瘘、肠瘘病例。7例患者随访6个月～8年，平均3年。1例手术后6个月内出现2次腹隐痛、低热（37.5℃），经消炎、利胆治疗后随访1年未再发作。余6例未再发生腹痛、发热、黄疸等症状。6个月～1年做1次B超检查，无结石复发病例。
2 讨论
胆肠吻合是胆管结石、先天性胆总管囊肿等疾病的常见手术方式，常用方法是胆管-空肠Roux-en-Y吻合及胆总管-十二指肠吻合[4-14]。由于胆肠吻合适应证掌握的不同，以及其手术细节的复杂性，不同医院不同医生可能有一些不同的手术方式。不标准或有缺陷的手术方式、技巧与细节、缝线材料等因素，可能导致胆肠吻合后产生吻合口结石：①胆肠吻合时胆总管下段未横断关闭，下端不通畅，形成茶壶嘴效应[1, 9]，胆泥沉淀于胆总管形成结石，产生盲袋综合征[1]的同时，随着胆总管结石的增多、蔓延至吻合口形成吻合口结石。②胆总管囊肿未切除或未切尽而复发、生长，胆管端为病理性囊壁组织，且吻合口胆管端相对较大、肠管端相对狭窄，胆汁引流不畅、胆泥沉淀而缓慢形成结石。③胆肠吻合时胆管后壁过长、前壁较短与空肠吻合时形成一个“下坠的窝”而使胆汁引流不畅、胆泥沉淀形成结石。④胆侧空肠支在结肠前由于要跨过结肠，而在平卧位时胆汁引流需要有个“爬高”的过程而相对于结肠后容易发生吻合口结石。⑤吻合口狭窄也是结石形成的原因[1, 5-8]。⑥空肠袢的端在行胆管空肠吻合时，因扇形分布的空肠系膜血管被拉直、张力加大而缺血，使吻合口血运不良，导致吻合口狭窄、胆汁引流不畅等。⑦空肠袢过短或过长都可导致胆汁引流不畅[4]。⑧与术者手术技巧、熟练程度也有一定关系。⑨与吻合时选用的缝线材料也有关，无损伤可吸收缝线不易诱发结石形成[9, 15]。本组7例胆肠吻合口结石患者原来的手术均存在与上述有关的手术因素。
胆肠吻合口结石再行手术的重点除了取尽结石外，还应纠正原来的不适当的手术方式。①胆总管十二指肠侧侧吻合者需要切除吻合口，关闭十二指肠瘘口，横断胆总管下段，行标准的胆管（端）空肠（侧）Roux-en-Y吻合。②未横断胆总管下段的胆管空肠Roux-en-Y吻合者需要切断胆总管并关闭远段。③胆总管囊肿未切除或未切除干净者应切除胆总管囊肿壁。④因结石巨大致吻合口扩张、吻合口壁缺血、变薄者，应切除相应的部分。⑤如果切除吻合口及胆总管囊肿壁后空肠袢过短不能吻合者，需要重建“Y”形吻合。⑥年龄较大、不能耐受长时间手术者，可以只做吻合口切开取石、吻合口修整，然后放引流管引流。
取尽结石，切除病灶，纠正原来有缺陷的手术方式，是胆肠吻合口结石获得较理想效果的处理原则。
胆肠吻合口结石的发生率虽低[1-3]，但其成因复杂，其纠正手术也有一定难度。笔者所在医院2003年1月至2013年12月期间收治7例胆肠吻合口结石患者，经再次手术治疗取得了较好的效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例患者中男2例，女5例；年龄36～80岁，平均53.8岁。其原发疾病：肝胆管结石病4例，先天性胆总管囊肿并胆总管结石3例。曾行手术方式：均行胆囊切除术；其中行胆总管-十二指肠侧侧吻合术2例；胆总管-空肠Ω形侧侧吻合术（胆侧空肠支结肠前）1例；胆总管-空肠Roux-en-Y吻合（胆侧空肠支结肠前）4例，其中胆管-空肠侧端吻合1例，胆管-空肠端端吻合3例；胆总管未横断、下段未关闭2例。行胆管-空肠吻合5例的胆侧空肠支长度分别为36、48、52、58及60 cm，平均50.8 cm。
1.2 主要症状
首次手术至再次手术时间为5～32年，平均14.7年。除1例无明显症状因外伤后检查发现外，其余6例均有不同程度的右上腹隐痛、腹胀、发热，2例有黄疸。
1.3 结石及胆肠吻合口情况
胆肠吻合口处胆管及肠管均呈不同程度扩张、膨大，结石大者肠管壁菲薄、透明，胆管壁相对增厚、纤维化明显。吻合口结石均为胆色素型结石，呈黄泥样或黄色硬泥样，球形、椭圆形或胆管空肠吻合口处铸形；结石一端在胆管内，另一端在肠管侧；结石直径为2.5～8 cm，平均4 cm，其中最大1例结石最大径达8 cm、重356 g（图 1及图 2）。胆总管未横断的4例中有3例合并胆总管下段颗粒状结石。
图1
示CT扫描，见胆肠吻合口巨大结石（白箭） 图 2示取出的胆肠吻合口巨大结石
1.4 再次手术方法
常规术前准备，按医院伦理委员会要求签署手术知情同意书。气管插管下全麻。选择右上腹经腹直肌切口，长约15 cm。分离腹腔粘连，辨认、确定原来手术的方式。切开胆总管或吻合口取尽结石，然后再行纠正手术：①2例胆总管-十二指肠侧侧吻合者切断吻合口，切除十二指肠瘘口纤维化组织，用3-0 Dison线横向连续缝合关闭瘘口，外层用4-0 Dison线连续缝合加固，胃管放至瘘口以下；然后横断胆总管下段，远端丝线缝合关闭，近肝端做胆管端空肠侧Roux-en-Y吻合，胆侧空肠袢置结肠后长50 cm。②1例胆管-空肠Ω形侧侧吻合者，Ω形空肠袢几近萎缩，空肠呈条索样，遂切除Ω形空肠袢，然后横断胆总管并关闭远端，近端行胆管端空肠侧Roux-en-Y吻合（结肠后、空肠袢长50 cm）。③1例未横断胆总管下段行胆管侧空肠端Roux-en-Y吻合者，横断关闭胆总管下段，切除膨大扩张的胆管及空肠壁，原位行胆肠吻合，并放置T管引流。④其余横断了胆总管下段行胆管端空肠端Roux-en-Y吻合的3例患者，纠正手术为修整胆肠吻合口后原位缝合，放置T管引流。
1.5 结果
7例患者术后住院8~18 d顺利出院。1例术后并发切口感染，经门诊换药5 d后愈合。无死亡病例。无出血、胆瘘、肠瘘病例。7例患者随访6个月～8年，平均3年。1例手术后6个月内出现2次腹隐痛、低热（37.5℃），经消炎、利胆治疗后随访1年未再发作。余6例未再发生腹痛、发热、黄疸等症状。6个月～1年做1次B超检查，无结石复发病例。
2 讨论
胆肠吻合是胆管结石、先天性胆总管囊肿等疾病的常见手术方式，常用方法是胆管-空肠Roux-en-Y吻合及胆总管-十二指肠吻合[4-14]。由于胆肠吻合适应证掌握的不同，以及其手术细节的复杂性，不同医院不同医生可能有一些不同的手术方式。不标准或有缺陷的手术方式、技巧与细节、缝线材料等因素，可能导致胆肠吻合后产生吻合口结石：①胆肠吻合时胆总管下段未横断关闭，下端不通畅，形成茶壶嘴效应[1, 9]，胆泥沉淀于胆总管形成结石，产生盲袋综合征[1]的同时，随着胆总管结石的增多、蔓延至吻合口形成吻合口结石。②胆总管囊肿未切除或未切尽而复发、生长，胆管端为病理性囊壁组织，且吻合口胆管端相对较大、肠管端相对狭窄，胆汁引流不畅、胆泥沉淀而缓慢形成结石。③胆肠吻合时胆管后壁过长、前壁较短与空肠吻合时形成一个“下坠的窝”而使胆汁引流不畅、胆泥沉淀形成结石。④胆侧空肠支在结肠前由于要跨过结肠，而在平卧位时胆汁引流需要有个“爬高”的过程而相对于结肠后容易发生吻合口结石。⑤吻合口狭窄也是结石形成的原因[1, 5-8]。⑥空肠袢的端在行胆管空肠吻合时，因扇形分布的空肠系膜血管被拉直、张力加大而缺血，使吻合口血运不良，导致吻合口狭窄、胆汁引流不畅等。⑦空肠袢过短或过长都可导致胆汁引流不畅[4]。⑧与术者手术技巧、熟练程度也有一定关系。⑨与吻合时选用的缝线材料也有关，无损伤可吸收缝线不易诱发结石形成[9, 15]。本组7例胆肠吻合口结石患者原来的手术均存在与上述有关的手术因素。
胆肠吻合口结石再行手术的重点除了取尽结石外，还应纠正原来的不适当的手术方式。①胆总管十二指肠侧侧吻合者需要切除吻合口，关闭十二指肠瘘口，横断胆总管下段，行标准的胆管（端）空肠（侧）Roux-en-Y吻合。②未横断胆总管下段的胆管空肠Roux-en-Y吻合者需要切断胆总管并关闭远段。③胆总管囊肿未切除或未切除干净者应切除胆总管囊肿壁。④因结石巨大致吻合口扩张、吻合口壁缺血、变薄者，应切除相应的部分。⑤如果切除吻合口及胆总管囊肿壁后空肠袢过短不能吻合者，需要重建“Y”形吻合。⑥年龄较大、不能耐受长时间手术者，可以只做吻合口切开取石、吻合口修整，然后放引流管引流。
取尽结石，切除病灶，纠正原来有缺陷的手术方式，是胆肠吻合口结石获得较理想效果的处理原则。
