引用本文： 覃华波, 谢明颢, 练磊, 何晓生, 吴小剑, 兰平, 汪建平. 直肠癌根治术：腹腔镜与开腹手术后并发症的比较. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(5): 530-534. doi: 10.7507/1007-9424.20150142 复制
直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐升高，迄今尚无根治的手段，外科手术切除肿瘤仍然是目前治疗直肠癌的主要方式，其中腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术是目前治疗直肠癌的常用方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术由于具有患者创伤小、痛苦少、术中盆腔视野更清晰、术中出血量少等特点[1-4]，逐渐在临床上得到广泛的应用。为了比较腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术后并发症的发生率并对其术后并发症进行有效防治，本研究选取2011年1月至2014年12月期间在中山大学附属第六医院行直肠癌根治术的患者681例作为研究对象进行分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料收集
搜集2011年1月至2014年12月期间在我院实施直肠癌根治术患者的临床资料。排除以下患者：并发急性肠梗阻或肠穿孔而需急诊手术患者，术前或术中发现远处脏器转移、腹腔广泛种植转移患者，同时合并其他癌症患者，经肛门局部切除术患者，直肠癌术后复发患者，根治术为Miles手术患者，术后病理证实为非肿瘤者。
1.2 手术方式
2组患者术前完善各项辅助检查如肠镜、病理切片、盆腔CT、MRI等，术中均严格遵循无瘤操作原则，严格遵照全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。
1.3 观察项目
记录术后30 d内发生的并发症，主要包括吻合口漏、肺部感染、尿潴留、肠梗阻、切口感染、腹腔内感染、泌尿系统感染、腹腔内出血、肠腔出血、下肢深静脉血栓形成、造口并发症和切口愈合不良。
1.4 统计学方法
应用R（R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/.版本3.0.1）统计软件包进行统计分析，计量资料比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fish确切概率法。单变量和多变量分析采用二分类logistics回归分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者病例资料比较
共搜集到681例直肠癌根治术患者的临床资料，其中腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜组）583例，开腹直肠癌根治术（开腹组）98例，2组患者一般资料见表 1。从表 1可见，2组在性别、年龄、总蛋白、白蛋白及身体质量指数（BMI）方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），开腹组有腹部手术史患者、行Dixon手术及TNM分期Ⅱ、Ⅲ期患者比例较腹腔镜组高（P < 0.05），腹腔镜组选择新辅助放化疗、预防性造口患者的比例较开腹组高以及整体肿瘤下缘距肛门距离较开腹组更近（P < 0.05）。
表1
2组患者一般临床资料的比较
2.2 2组患者术后并发症比较
同一患者同时有多个并发症时，总并发症只计算1次。2组并发症结果见表 2。从表 2可见，腹腔镜组和开腹组术后总并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.57），2组术后的具体并发症发生率比较差异也均无统计学意义（P > 0.05）。
表2
2组患者术后并发症发生率比较〔例（%）〕
2.3 影响并发症发生的单因素和多因素分析结果
单变量分析结果显示，肿瘤下缘距肛门距离与直肠癌术后并发症发生有关（P=0.02），而是否采用腹腔镜手术、性别、年龄、腹部手术史、新辅助放化疗、预防性造口、TNM分期、总蛋白、白蛋白和BMI均与直肠癌术后并发症发生无关（P > 0.05），见表 3。多因素分析影响直肠癌根治术后并发症的因素包括肿瘤下缘距肛门的距离（P=0.02），而新辅助放化疗腹腔镜或开腹、年龄、是否预防性造口及肿瘤TNM分期对直肠癌术后并发症并无明显影响（P > 0.05），见表 4。
表3
影响并发症发生的单变量分析结果
表4
影响并发症发生的多变量分析结果
3 讨论
3.1 腹腔镜直肠癌根治术的优势
由于腹腔镜技术具有对患者微创、盆腔视野清晰等特点[1-4]，在临床应用中越来越广泛。但开腹直肠癌根治术也有其优势，根据情况具体选择。①对于有腹部手术史患者。尽管有文献[5-6]报道，有无腹部手术史并不影响腹腔镜结直肠癌手术后并发症发生率，但是有腹部手术史患者的腹部组织或肠道粘连一般较严重，导致组织间隙不清楚，不易分离，同时更容易损伤正常组织，因而增加腹腔镜手术操作难度。所以，对于此类患者，多选择开腹手术。若术者已经积累了丰富的腹腔镜手术经验及腹腔镜操作技术娴熟，那么即使对于有腹部手术史的直肠癌患者，同样能够在腹腔镜下顺利完成手术。本研究中，有腹部手术史患者行开腹手术患者比例要高于行腹腔镜手术者（P < 0.05）。②肿瘤下缘距肛门距离。由于腹腔镜具有其特有的优势，可通过放大局部视野能够在相对狭窄的空间完成操作，能更好地识别和保护盆腔自主神经丛；操作更细微，能够减少对直肠肿瘤的挤压，减少肿瘤细胞转移发生；能够更好地辨认盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙、能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，故能达到更好的根治效果[7]。这些优势使得腹腔镜在较低位的直肠癌手术中成为一种不错的选择。本研究中，腹腔镜组患者的肿瘤下缘距肛门距离较开腹组更近。③新辅助放化疗。新辅助放化疗的出现使直肠癌的治疗进入一个新的阶段，能提高肿瘤切除率，增加保肛率，减少局部复发，提高远期生存率[8-9]。同时腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕少等因素，并且随着腹腔镜技术的不断完善与提高，从而使得直肠癌患者选择行新辅助放化疗后再进行腹腔镜手术切除肿瘤的比例逐渐增加。本研究中，腹腔镜组患者行新辅助放化疗的比例较开腹组更高。
3.2 腹腔镜直肠癌根治术后的并发症
无论是腹腔镜还是开腹直肠癌根治术，其术后并发症都是临床医生及患者需要面对的重要问题，如何预防术后并发症的发生仍需要更多的研究。虽然有很多研究[10-12]得出腹腔镜直肠癌根治术能够明显减少术后并发症发生的结论，然而也有一些研究[13-16]发现，腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术后并发症发生率之间比较差异并无统计学意义。虽然本研究也得出了与后者相一致的结论，但是由于影响并发症发生的影响因素较多，现通过本研究数据，结合文献对主要并发症及其一些主要影响因素分析如下。
吻合口漏，是直肠癌根治术后出现的严重并发症之一，发生率为1.8%～10.4%，由其导致的急性弥漫性腹膜炎是腹腔镜直肠癌手术后最严重的并发症[17-22]。性别、新辅助放化疗、BMI、低白蛋白血症、是否使用预防性造口、吻合位置低等可能是影响吻合口漏发生的因素。本研究中虽然腹腔镜组选择新辅助放化疗、预防性造口患者的比例较开腹组高（P < 0.05），但是2组吻合口漏发生率比较差异并无统计学意义（P=0.98）。目前尚无很好预防吻合口漏的方法，但一些积极的处理措施可以在一定程度上降低术后吻合口漏的发生，如加强围手术期的准备，术中对肠道准备不充分或存在肠梗阻的患者术中行末端回肠袢式造瘘或横结肠袢式造瘘术，可以减轻局部和全身症状，降低吻合口漏的发生[22]，术后3～12个月再考虑行造瘘口还纳术；吻合时保证肠管无张力、无缺血、对合好；根据患者肠管直径，选择合适的吻合器；用丝线对吻合口加强缝合；通畅引流。
肺部感染，也是直肠癌根治术的一个常见并发症。本研究中腹腔镜组肺部感染的发生率为1.5%，开腹组为0，2组比较差异无统计学意义（P=0.37）。肺部感染的发生可能与高龄、肥胖、全身麻醉、吸烟、呼吸道慢性疾病等因素相关。为减少肺部感染发生，围手术期应加强对患者的呼吸训练与指导，保证呼吸道通畅，术后采用辅助咳嗽、雾化吸入、拍背等方法辅助患者排痰。发生感染时根据药敏试验选择合适的抗菌药物。
尿潴留，也是直肠癌根治术的一个常见并发症。Zheng等[23]的研究中发现，腹腔镜组和开腹组的尿潴留发生率分别为1.65%和2.27%，2组比较差异无统计学意义。本研究中尿潴留发生率腹腔镜组和开腹组分别为5.3%和5.1%，2组比较差异无统计学意义（P=0.93）。直肠癌根治术后发生排尿功能障碍，可能与手术过程中损伤骨盆内脏神经有关，因为术中准确寻找骨盆内脏神经比较困难。为预防此并发症的发生，赵沨等[24]和顾晋等[25]建议术中分离侧韧带时紧靠直肠侧壁。同时，麻醉、心理因素、药物等都可能对排尿功能产生影响。可通过排尿功能训练和指导、心理护理、诱导排尿、肛周会阴部热敷、穴位针灸等措施来预防尿潴留。
肠梗阻，同样是直肠癌根治术后常见的并发症之一，此并发症多为术后早期炎症性肠梗阻，系由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出而形成，是一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。许钊荣等[26]一项回顾性研究报道了腹腔镜和开腹直肠癌根治术后肠梗阻的发生率分别为3.4%和5.8%，差异有统计学意义，他们认为，这可能是由于腹腔镜手术创伤小，术中对肠管机械牵拉少，因此引起的炎性反应较轻，并且腹腔镜组患者术后活动更早，有利于肠道功能恢复。而Van Der Pas等[27]研究报道，直肠癌根治术后腹腔镜组肠梗阻发生率为5.0%，开腹组为3.0%，2组比较差异无统计学意义。本研究中肠梗阻发生率与Van Der Pas等的结论一致，腹腔镜组和开腹组分别为3.6%和2.0%，2组比较差异无统计学意义（P=0.56）。手术操作对肠管的损伤以及无菌性炎症为术后早期炎症性肠梗阻发病的两大主要原因[28]。因此术中应谨慎操作，尽量避免腹腔内损伤；此外，术毕时应用生理盐水仔细冲洗腹腔，减少血块、坏死组织、细胞因子等的残留。
切口感染，同样是直肠癌根治术后常见的并发症。Ying等[29]报道直肠癌根治术后切口感染的发生率在腹腔镜组和开腹组分别为3.1%和12.7%，2组比较差异有统计学意义。Van Der Pas等[27]报道直肠癌根治术后腹腔镜组切口感染为4.0%，开腹组为5.0%，2组比较差异无统计学意义。本研究中切口感染发生率在2组间比较差异无统计学意义。为减少切口并发症的发生，应注意抗生素的使用，禁止患者吸烟，控制血糖，调整患者的营养状况，关腹前冲洗切口，减少手术时间，术后注意伤口的护理等。
还有其他一些并发症，如腹腔内感染、泌尿系统感染、造口并发症、切口愈合不良等。但在本研究中，这些并发症在2组之间比较差异无统计学意义。虽然本研究中一些主要并发症在2组之间进行比较差异并无统计学意义，但是在本研究中2组患者的一些基线比较还是有一定的差异。所以，从以上分析来看，腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术都是直肠癌治疗的可行方法。尽管腹腔镜有其特有的优势，但是腹腔镜直肠癌根治术是否适合于作为直肠癌治疗的标准术式，目前尚缺乏足够的证据，仍需要更多的临床随机对照试验来进一步证实。然而，随着腹腔镜技术的发展以及外科医生腹腔镜操作技术的提高，相信腹腔镜直肠癌根治术将会在直肠癌治疗中发挥越来越重要的作用。
直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐升高，迄今尚无根治的手段，外科手术切除肿瘤仍然是目前治疗直肠癌的主要方式，其中腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术是目前治疗直肠癌的常用方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术由于具有患者创伤小、痛苦少、术中盆腔视野更清晰、术中出血量少等特点[1-4]，逐渐在临床上得到广泛的应用。为了比较腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术后并发症的发生率并对其术后并发症进行有效防治，本研究选取2011年1月至2014年12月期间在中山大学附属第六医院行直肠癌根治术的患者681例作为研究对象进行分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料收集
搜集2011年1月至2014年12月期间在我院实施直肠癌根治术患者的临床资料。排除以下患者：并发急性肠梗阻或肠穿孔而需急诊手术患者，术前或术中发现远处脏器转移、腹腔广泛种植转移患者，同时合并其他癌症患者，经肛门局部切除术患者，直肠癌术后复发患者，根治术为Miles手术患者，术后病理证实为非肿瘤者。
1.2 手术方式
2组患者术前完善各项辅助检查如肠镜、病理切片、盆腔CT、MRI等，术中均严格遵循无瘤操作原则，严格遵照全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则。
1.3 观察项目
记录术后30 d内发生的并发症，主要包括吻合口漏、肺部感染、尿潴留、肠梗阻、切口感染、腹腔内感染、泌尿系统感染、腹腔内出血、肠腔出血、下肢深静脉血栓形成、造口并发症和切口愈合不良。
1.4 统计学方法
应用R（R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/.版本3.0.1）统计软件包进行统计分析，计量资料比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fish确切概率法。单变量和多变量分析采用二分类logistics回归分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者病例资料比较
共搜集到681例直肠癌根治术患者的临床资料，其中腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜组）583例，开腹直肠癌根治术（开腹组）98例，2组患者一般资料见表 1。从表 1可见，2组在性别、年龄、总蛋白、白蛋白及身体质量指数（BMI）方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05），开腹组有腹部手术史患者、行Dixon手术及TNM分期Ⅱ、Ⅲ期患者比例较腹腔镜组高（P < 0.05），腹腔镜组选择新辅助放化疗、预防性造口患者的比例较开腹组高以及整体肿瘤下缘距肛门距离较开腹组更近（P < 0.05）。
表1
2组患者一般临床资料的比较
2.2 2组患者术后并发症比较
同一患者同时有多个并发症时，总并发症只计算1次。2组并发症结果见表 2。从表 2可见，腹腔镜组和开腹组术后总并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.57），2组术后的具体并发症发生率比较差异也均无统计学意义（P > 0.05）。
表2
2组患者术后并发症发生率比较〔例（%）〕
2.3 影响并发症发生的单因素和多因素分析结果
单变量分析结果显示，肿瘤下缘距肛门距离与直肠癌术后并发症发生有关（P=0.02），而是否采用腹腔镜手术、性别、年龄、腹部手术史、新辅助放化疗、预防性造口、TNM分期、总蛋白、白蛋白和BMI均与直肠癌术后并发症发生无关（P > 0.05），见表 3。多因素分析影响直肠癌根治术后并发症的因素包括肿瘤下缘距肛门的距离（P=0.02），而新辅助放化疗腹腔镜或开腹、年龄、是否预防性造口及肿瘤TNM分期对直肠癌术后并发症并无明显影响（P > 0.05），见表 4。
表3
影响并发症发生的单变量分析结果
表4
影响并发症发生的多变量分析结果
3 讨论
3.1 腹腔镜直肠癌根治术的优势
由于腹腔镜技术具有对患者微创、盆腔视野清晰等特点[1-4]，在临床应用中越来越广泛。但开腹直肠癌根治术也有其优势，根据情况具体选择。①对于有腹部手术史患者。尽管有文献[5-6]报道，有无腹部手术史并不影响腹腔镜结直肠癌手术后并发症发生率，但是有腹部手术史患者的腹部组织或肠道粘连一般较严重，导致组织间隙不清楚，不易分离，同时更容易损伤正常组织，因而增加腹腔镜手术操作难度。所以，对于此类患者，多选择开腹手术。若术者已经积累了丰富的腹腔镜手术经验及腹腔镜操作技术娴熟，那么即使对于有腹部手术史的直肠癌患者，同样能够在腹腔镜下顺利完成手术。本研究中，有腹部手术史患者行开腹手术患者比例要高于行腹腔镜手术者（P < 0.05）。②肿瘤下缘距肛门距离。由于腹腔镜具有其特有的优势，可通过放大局部视野能够在相对狭窄的空间完成操作，能更好地识别和保护盆腔自主神经丛；操作更细微，能够减少对直肠肿瘤的挤压，减少肿瘤细胞转移发生；能够更好地辨认盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙、能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，故能达到更好的根治效果[7]。这些优势使得腹腔镜在较低位的直肠癌手术中成为一种不错的选择。本研究中，腹腔镜组患者的肿瘤下缘距肛门距离较开腹组更近。③新辅助放化疗。新辅助放化疗的出现使直肠癌的治疗进入一个新的阶段，能提高肿瘤切除率，增加保肛率，减少局部复发，提高远期生存率[8-9]。同时腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕少等因素，并且随着腹腔镜技术的不断完善与提高，从而使得直肠癌患者选择行新辅助放化疗后再进行腹腔镜手术切除肿瘤的比例逐渐增加。本研究中，腹腔镜组患者行新辅助放化疗的比例较开腹组更高。
3.2 腹腔镜直肠癌根治术后的并发症
无论是腹腔镜还是开腹直肠癌根治术，其术后并发症都是临床医生及患者需要面对的重要问题，如何预防术后并发症的发生仍需要更多的研究。虽然有很多研究[10-12]得出腹腔镜直肠癌根治术能够明显减少术后并发症发生的结论，然而也有一些研究[13-16]发现，腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术后并发症发生率之间比较差异并无统计学意义。虽然本研究也得出了与后者相一致的结论，但是由于影响并发症发生的影响因素较多，现通过本研究数据，结合文献对主要并发症及其一些主要影响因素分析如下。
吻合口漏，是直肠癌根治术后出现的严重并发症之一，发生率为1.8%～10.4%，由其导致的急性弥漫性腹膜炎是腹腔镜直肠癌手术后最严重的并发症[17-22]。性别、新辅助放化疗、BMI、低白蛋白血症、是否使用预防性造口、吻合位置低等可能是影响吻合口漏发生的因素。本研究中虽然腹腔镜组选择新辅助放化疗、预防性造口患者的比例较开腹组高（P < 0.05），但是2组吻合口漏发生率比较差异并无统计学意义（P=0.98）。目前尚无很好预防吻合口漏的方法，但一些积极的处理措施可以在一定程度上降低术后吻合口漏的发生，如加强围手术期的准备，术中对肠道准备不充分或存在肠梗阻的患者术中行末端回肠袢式造瘘或横结肠袢式造瘘术，可以减轻局部和全身症状，降低吻合口漏的发生[22]，术后3～12个月再考虑行造瘘口还纳术；吻合时保证肠管无张力、无缺血、对合好；根据患者肠管直径，选择合适的吻合器；用丝线对吻合口加强缝合；通畅引流。
肺部感染，也是直肠癌根治术的一个常见并发症。本研究中腹腔镜组肺部感染的发生率为1.5%，开腹组为0，2组比较差异无统计学意义（P=0.37）。肺部感染的发生可能与高龄、肥胖、全身麻醉、吸烟、呼吸道慢性疾病等因素相关。为减少肺部感染发生，围手术期应加强对患者的呼吸训练与指导，保证呼吸道通畅，术后采用辅助咳嗽、雾化吸入、拍背等方法辅助患者排痰。发生感染时根据药敏试验选择合适的抗菌药物。
尿潴留，也是直肠癌根治术的一个常见并发症。Zheng等[23]的研究中发现，腹腔镜组和开腹组的尿潴留发生率分别为1.65%和2.27%，2组比较差异无统计学意义。本研究中尿潴留发生率腹腔镜组和开腹组分别为5.3%和5.1%，2组比较差异无统计学意义（P=0.93）。直肠癌根治术后发生排尿功能障碍，可能与手术过程中损伤骨盆内脏神经有关，因为术中准确寻找骨盆内脏神经比较困难。为预防此并发症的发生，赵沨等[24]和顾晋等[25]建议术中分离侧韧带时紧靠直肠侧壁。同时，麻醉、心理因素、药物等都可能对排尿功能产生影响。可通过排尿功能训练和指导、心理护理、诱导排尿、肛周会阴部热敷、穴位针灸等措施来预防尿潴留。
肠梗阻，同样是直肠癌根治术后常见的并发症之一，此并发症多为术后早期炎症性肠梗阻，系由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出而形成，是一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。许钊荣等[26]一项回顾性研究报道了腹腔镜和开腹直肠癌根治术后肠梗阻的发生率分别为3.4%和5.8%，差异有统计学意义，他们认为，这可能是由于腹腔镜手术创伤小，术中对肠管机械牵拉少，因此引起的炎性反应较轻，并且腹腔镜组患者术后活动更早，有利于肠道功能恢复。而Van Der Pas等[27]研究报道，直肠癌根治术后腹腔镜组肠梗阻发生率为5.0%，开腹组为3.0%，2组比较差异无统计学意义。本研究中肠梗阻发生率与Van Der Pas等的结论一致，腹腔镜组和开腹组分别为3.6%和2.0%，2组比较差异无统计学意义（P=0.56）。手术操作对肠管的损伤以及无菌性炎症为术后早期炎症性肠梗阻发病的两大主要原因[28]。因此术中应谨慎操作，尽量避免腹腔内损伤；此外，术毕时应用生理盐水仔细冲洗腹腔，减少血块、坏死组织、细胞因子等的残留。
切口感染，同样是直肠癌根治术后常见的并发症。Ying等[29]报道直肠癌根治术后切口感染的发生率在腹腔镜组和开腹组分别为3.1%和12.7%，2组比较差异有统计学意义。Van Der Pas等[27]报道直肠癌根治术后腹腔镜组切口感染为4.0%，开腹组为5.0%，2组比较差异无统计学意义。本研究中切口感染发生率在2组间比较差异无统计学意义。为减少切口并发症的发生，应注意抗生素的使用，禁止患者吸烟，控制血糖，调整患者的营养状况，关腹前冲洗切口，减少手术时间，术后注意伤口的护理等。
还有其他一些并发症，如腹腔内感染、泌尿系统感染、造口并发症、切口愈合不良等。但在本研究中，这些并发症在2组之间比较差异无统计学意义。虽然本研究中一些主要并发症在2组之间进行比较差异并无统计学意义，但是在本研究中2组患者的一些基线比较还是有一定的差异。所以，从以上分析来看，腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术都是直肠癌治疗的可行方法。尽管腹腔镜有其特有的优势，但是腹腔镜直肠癌根治术是否适合于作为直肠癌治疗的标准术式，目前尚缺乏足够的证据，仍需要更多的临床随机对照试验来进一步证实。然而，随着腹腔镜技术的发展以及外科医生腹腔镜操作技术的提高，相信腹腔镜直肠癌根治术将会在直肠癌治疗中发挥越来越重要的作用。
