引用本文： 苏子庭, 曾仲, 段键, 黄汉飞, 林杰, 徐王刚, 黄智. 肝尾状叶恶性肿瘤行手术治疗51例临床分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(6): 671-675. doi: 10.7507/1007-9424.20150174 复制
肝尾状叶位于第一、二及三肝门之间，位置深，具有复杂的血供与回流[1]，因此对该部位的肿瘤实施外科切除手术的难度和风险较大，但肝尾状叶切除被认为是治疗肝尾状叶恶性肿瘤的有效方法[2]。在术者熟练掌握肝脏解剖结构及具有丰富手术技巧与经验的前提下，实施肝尾状叶切除术是安全和有效的。笔者所在医院2007年5月至2013年12月期间共实施了肝尾状叶切除术51例，效果较好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
51例患者中，男28例，女23例；年龄20～65岁、（39.8±13.0）岁；术前肝功能Child分级：A级43例，B级8例，经治疗后肝功能均转为A级；术前均行吲哚菁绿清除试验评估肝储备功能：45例患者的滞留率< 10%，其余为15%～20%。22例患者伴有不同程度的肝硬变，其中16例患者的HBsAg为阳性，术前均给予相应的抗病毒治疗7 d，术前、术中及术后均注射免疫球蛋白2 000 U。
1.2 手术方法
1.2.1 暴露肝脏
取右肋缘下切口（20 cm长），外至腋中线，内达剑突，如为Spiegel叶及全尾状叶肿瘤切除则采用“人”字形切口。充分显露肝脏及游离肝周韧带，预置肝上下腔静脉（IVC）、肝下IVC和第一肝门血流阻断带，以备全肝血流及入肝血流阻断。术中采用超声吸引刀（CUSA）及双极电凝分离肝组织。
1.2.2 手术入路
据肿瘤的大小、位置、肝硬变程度及患者一般情况采用不同的手术入路。①左侧入路（图 1）：切断肝胃韧带，向右上方翻起肝左叶，沿肿瘤左侧分离、结扎肝脏与IVC之间的血管，离断静脉韧带，切除肿瘤。左侧肝叶或左肝门受侵时，必须联合肝左叶切除，先切除左外叶或左半肝，再切除肿瘤（图 2）。②右侧入路：于右肝后自右到左分离、结扎肝短静脉，于右肝门后缘切开肝组织，分离、结扎肿瘤周围管道，行肝尾状叶切除。需联合肝右叶切除时，沿正中裂切开肝实质至右肝门右侧，切断、结扎相应管道，做右肝切除。③前入路：沿正中裂稍偏左切开肝实质，切口上端显露肝右静脉和共干的汇合部，下端显露左右肝蒂汇合部，沿肿瘤表面分别向左、向右分离结扎左、右尾状叶血管，向上分离肿瘤与肝中静脉及肝右静脉之间的间隙后，再行尾状叶切除。若为巨大肿瘤（≥6 cm）、显露困难时，联合切除肝Ⅳ段或中肝。④左右联合入路：肝尾状叶肿瘤巨大（≥6 cm）时，仅从一侧分离第三肝门较为困难，此时采用左右联合入路，先从右到左分离，将肝右叶向左上方翻起，分离、结扎IVC右前侧的肝短静脉，游离尾状叶与IVC之间的间隙，至IVC左壁时再从左到右分离，行肝尾状叶切除。
图1
示左尾状叶（LCL）肿瘤经左侧入路行尾状叶肿瘤切除。1A：解剖游离肝十二指肠韧带，切断肝尾状叶动脉和左肝外叶动脉，用CUSA刀分离肿瘤与正常肝组织，充分暴露肿瘤；1B：分离出肝尾状叶蒂，予以离断缝扎，再离断肝短静脉，最后切除肿瘤 图 2 示肝门部胆管癌行肝门部胆管癌根治术+肝左叶切除+ LCL切除术。2A：解剖分离肝门及十二指肠韧带使之骨骼化，切除胆囊，沿胰腺上缘离断、结扎胆总管，辨别病变范围；2B：行肝右动脉（RHA）和肝动脉（HA）主干的端端吻合；2C：行门静脉右支（PVRB）与门静脉主干（PVT）的端端吻合；2D：切除肿瘤、肝左叶及LCL，行肝断面胆管成形，并行胆管空肠Roux-en-Y吻合术以重建胆道
1.2.3 尾状叶出入管道的处理与断肝
向前方提起肝十二指肠韧带，于第一肝门横沟下缘、尾状叶前面切开肝被膜，逐一游离结扎尾状叶门静脉三联。用CUSA及双极电凝从尾端向头端分离尾状叶与IVC之间的疏松结缔组织后，可见数目不等的肝短静脉，予以钳夹后离断，IVC≥3 mm的血管残端用3-0或5-0血管缝线以“8”字缝扎。当肿瘤包绕或侵犯IVC壁时，可行逆行性肝尾状叶切除术。即根据肿瘤特点选择不同入路后，先分离切断尾状叶血管，再联合或单独切除肿瘤，肝短静脉的分离和结扎放在肿瘤切除的过程中进行；又因肿瘤侵犯局部IVC壁，用腔静脉阻断钳钳夹、切除肿瘤和部分IVC壁后，再用4-0 prolene线行IVC壁修补。
2 结果
本组51例患者中，经左侧入路行单独全尾状叶切除10例，行全尾状叶切除联合肝左外叶切除3例，行全尾状叶切除联合左半肝切除2例；经右侧入路行单独全尾状叶切除9例，行全尾状叶切除联合右后叶切除5例；经前入路行单独全尾状叶切除5例，行全尾状叶切除联合肝中叶切除9例；经左右联合入路行单独全尾状叶切除6例，行全尾状叶切除联合左外叶切除2例。9例患者因肿瘤累及IVC或因肿瘤太大无法推移而行逆行性肝尾状叶切除术。13例未行血流阻断；25例行常温下的间歇性第一肝门阻断，阻断1～4次，术中阻断时间为10.0～30.0 min，平均18.9 min；11例行半肝血流阻断，2例患者因需行IVC修补而行全肝血流阻断，术中阻断时间为15.0～25.8 min，平均19.3 min。手术时间180.0～360.0 min，平均244.0 min；术中出血量400.0～1 000.0 mL，平均630.0 mL。全组均无手术死亡，无术后大出血发生。术后发生明显并发症者17例（33.3%），其中包括胸水伴肺部感染10例（19.6%），多在术后第3天开始出现，经积极抗炎、雾化、排痰等处理后均好转；胆汁漏2例（3.9%），术后引流胆汁量约50～100 mL，予以保持引流管通畅和加强营养15 d后，胆汁漏均停止；腹水3例（5.9%），均于术后第1天出现，第3～4天达到最大量，以后逐渐减少，予以补充白蛋白、加强营养等治疗后均好转；肝肾综合征2例（3.9%），在积极治疗肝病的同时，给予纠正水电解质紊乱、加压素等治疗后肾功能均改善。
术后病理学检查：原发性肝癌39例，肝门部胆管癌侵及尾状叶5例，结直肠癌肝尾状叶转移7例（均为原发病灶切除后发生的肝转移）；肿瘤主要位于Spigel叶者12例，主要位于腔静脉旁部者7例，主要位于尾状叶突部者2例，位于全尾状叶者9例，21例患者的尾状叶肿瘤侵及全尾状叶并不同程度地侵及肝左右叶；肿瘤最大径2.5～10.0 cm，平均6.2 cm。
术后51例患者获访，随访时间6～60个月，中位数为38.0个月。1例肝门部胆管癌侵及尾状叶患者于术后第3个月因肿瘤复发死亡，其余4例肝门部胆管癌侵及尾状叶者术后因复发致胆管狭窄而放置支架或行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）术，以解除胆管梗阻，处理后4例患者的黄疸、发热等症状均缓解，随访期间均存活。7例结直肠癌肝转移者术后联合辅助化疗，术后随访期间存活4例，未发现复发征象，余3例因肿瘤复发死亡。39例原发性肝癌患者于术后5年内因转移和复发死亡25例（其中复发13例，转移12例），余14例随访期间均无复发生存。本组患者的1、3及5年累积生存率分别为76.1%、54.7%和31.8%。
3 讨论
3.1 肝尾状叶的局部解剖
肝尾状叶的右界为IVC、腔静脉窝及肝右叶，左界为静脉韧带裂，下方是门静脉三联，上方是3支肝静脉[3]。有研究者[4-5]将尾状叶分3个部分：Spiegel叶、腔静脉旁部及尾状叶突部。Spiegel叶为尾状叶的左侧部，位置恒定而界清；腔静脉旁部为尾状叶的中间部，位于静脉韧带的右侧，其右后与肝右后叶无明显界限；尾状叶突部是尾状叶的右侧部。尾状叶上极位于静脉共干和IVC的夹角内，和肝中静脉紧邻，尾状叶上极和此夹角之间有一解剖间隙，即尾状叶前、后韧带的交汇处，其内充填结缔组织，找准此间隙，在其中分离最为安全。尾状叶三联构成蒂，呈簇状出入尾状叶，其蒂数目为3～5个不等，左蒂位置较恒定，于尾状叶左前方中下1/3处进入尾状叶，术中可据此寻找Spiegel叶[6]。蒂中动脉与胆管变异较多，而门静脉分支恒定，具有来源分散、行程短、不集中等特点。尾状叶静脉的位置、数量及直径变异很大，但均垂直注入IVC壁。Sato等[7]的研究表明，尾状叶静脉多于IVC中段注入。由于尾状叶各部是相对独立的，由不同的门静脉分支供应，并且由不同的肝静脉引流，因此实施尾状叶部分切除是可行的[8]。
3.2 肝尾状叶肿瘤手术的入路选择
尾状叶切除方式分为部分切除或全切除、单独切除或联合其他肝叶切除[9-10]。尾状叶联合其他肝叶切除需有足够的肝功能储备。本组病例中，笔者采用全尾状叶联合肝左外叶、左叶、右后叶、Ⅳ及Ⅷ切除术。对于储备功能差的患者，笔者建议采用单独或部分尾状叶切除。笔者认为，要根据肿瘤的大小、性质、部位、毗邻关系等来确定手术入路。①左侧入路适用于主要位于Spiegel叶的肿瘤，对肿瘤局限者行单独全尾状叶切除；若肿瘤侵犯全尾状叶或侵犯左叶时，可联合切除左外叶，甚至在肝功能允许的前提下联合行左肝切除。Shimizu等[11]认为，肿瘤侵犯全尾状叶或已侵犯左外叶者，联合左外叶切除的术野显露更佳。②右侧入路适用于尾状叶突部及腔静脉旁部的肿瘤，经此入路行全尾状叶切除时常因肿瘤显露困难或肿瘤侵犯肝右叶，往往需要切除Ⅵ段、Ⅶ段或肝右叶。③前入路适用于以腔静脉旁部为主或全尾状叶肿瘤的切除，尤其是肿瘤紧贴主肝静脉、肝硬变严重或左右翻转肝脏较困难时宜采用前入路[9-10, 12]。笔者于术中发现，沿正中裂切开的过程中仅需结扎、离断3～6支肝中静脉分支，因无大血管，可在直视下安全显露并分离肝静脉和IVC，在切除尾状叶的同时又最大限度地保留正常肝组织，故笔者认为此入路具有较好的安全性；而且该入路可有效地避免对肿瘤的过度挤压和推移，从而减少肿瘤转移及复发，能够延长患者的术后生存时间。但该入路联合其他肝段切除可能导致手术时间延长和增加出血[13]。王许安等[14]认为，若尾状叶病变紧贴3支主肝静脉，尤其是已越过肝右静脉、难以在上极显露第二肝门时，则需考虑经肝正中裂劈开途径。因此笔者认为，术前严格评估肝功能储备及肝硬变程度尤为重要。若储备功能低下，可单纯从中间劈开肝实质而不切除肝组织，以保留较多的肝组织，从而降低了术后发生肝功能衰竭的风险。④左右联合入路：当肿瘤位于全尾状叶或肿瘤侵犯IVC时，经单一手术入路显露、切除肿瘤困难，不易把肿瘤与IVC分离。笔者认为，此时采用左右联合入路更易于肿瘤的切除。黄志强[15]也认为，对于此类肿瘤采用左右联合入路最佳。
据相关文献[3, 16]报道，经典的尾状叶手术是先结扎尾状叶与IVC之间的肝短静脉，再行尾状叶切除。但当肿瘤与IVC紧贴，IVC局部受侵，或因肿瘤体积太大、间隙暴露困难时，不易分离肝短静脉，而其侧支循环又极其丰富，顺行切除可导致不能控制的大出血，尤其是转移癌的切除。为保证切缘阴性和有效提高患者的远期生存率，此时笔者建议采用逆行尾状叶切除术切除此类肿瘤[17-18]。即便发生静脉大出血，也可迅速移除肿瘤，在良好的视野下对破口进行修补，本组有9例。然而，逆行切除因反复挤压肝蒂和肿瘤，可导致肿瘤扩散，应尽量避免。笔者强调预置肝上和肝下IVC阻断带，因其必要时可控制IVC血流，避免发生难以控制的大出血；若肿瘤已直接侵犯IVC壁，则可连同部分静脉壁一并切除，以达到肿瘤根治的目的[17]。随着外科技术的发展，也出现了新的尾状叶切除方法，如肝脏提拉技术[19]、外侧入路[20]及高背侧切除术[3]；另外，由于高分辨率CT（HRCT）三维重建、术前计算机模拟手术系统等技术的应用，尾状叶的术前评估更准确[21]。这些新方法都旨在提高尾状叶切除的安全性及有效性。
笔者对51例肝尾状叶肿瘤患者采用不同的手术路径切除肿瘤，术后未发生手术本身导致的患者死亡，且术后相关并发症经积极治疗后均痊愈或改善。因尾状叶特定的解剖关系，易导致肿瘤转移。本组患者的1、3及5年累积生存率分别为76.1%、54.7%和31.8%，这与皮勇等[22]的研究结果类似（尾状叶切除后的1、3及5年累积生存率分别为73.8%、51.9%和28.3%），但与同类报道[23]的非尾状叶肝癌切除术后的生存率相比要低，考虑可能因尾状叶位置较深、手术复杂、难度大及肿瘤易侵犯周围大血管有关。对于肝门部胆管癌患者，虽然术后复发引起胆管狭窄，但是通过手术解除胆管梗阻和减少急性胆管炎发生，也可有效地延长生存期及提高生活质量；对于结直肠癌肝转移者，术后联合辅助放化疗，可降低局部复发率，提高总体生存率[24]。总体来说，实施尾状叶切除治疗尾状叶肿瘤是有效的。
3.3 笔者体会
肝尾状叶区的手术操作困难，为提高手术安全性及有效性，笔者的体会是：①对肝硬变患者术前应常规行吲哚菁绿清除试验评估肝脏储备功能；另外对HBsAg阳性患者，术前、术中及术后应用免疫球蛋白可有效地中和血液中的乙肝病毒颗粒，降低血清HBV-DNA载量，能延长患者的生存时间及无瘤生存时间。②充分预置血流阻断带，可有效地完成血流阻断和防止空气栓塞；对肝上和肝下IVC的阻断可以较好地控制肝静脉和IVC撕裂导致的大出血，同时还能降低肝窦内压力，使经前入路行尾状叶切除时肝窦内的渗血减少。研究[25]证实，通过降低IVC的压力，可降低肝静脉系统的压力和肝窦内的压力，从而达到减少肝窦出血的目的。依次束紧肝蒂、肝下IVC和肝上IVC的阻断带可使肝后IVC血液流空，使IVC和肝脏之间的间隙增大，有利于术者离断肝短静脉、修补或切除血管壁[26]。③联合切除需仔细评估肝脏储备功能，过多的切除肝组织可引发术后肝功能不全，尤其对于合并乙肝和肝硬变的肿瘤患者，笔者多主张行单独尾状叶切除，且术中尽量减少对肝脏的挤压。④笔者总结发现，肝右后下静脉出肝后有较长的裸露段紧贴IVC走行，最后成锐角注入IVC，因此行右侧入路手术时，应注意勿损伤该静脉而影响肝静脉回流。有时因暴露需要，予以切断、双重结扎右肾上腺静脉。⑤尽可能在包膜外切除，切忌反复挤压或推移肿瘤，以免增加肿瘤细胞沿门静脉及肝静脉转移到其他部位的概率。必要时切除部分IVC侧壁，再做静脉修补术。
总之，肝尾状叶切除术是治疗肝尾状叶恶性肿瘤的有效治疗手段；在积极重视术前评估、术前有效改善肝功能、精确把握适应证、选择最佳手术路径、熟练的手术操作及术后加强围手术期管理的前提下，实施尾状叶切除术是安全的。
肝尾状叶位于第一、二及三肝门之间，位置深，具有复杂的血供与回流[1]，因此对该部位的肿瘤实施外科切除手术的难度和风险较大，但肝尾状叶切除被认为是治疗肝尾状叶恶性肿瘤的有效方法[2]。在术者熟练掌握肝脏解剖结构及具有丰富手术技巧与经验的前提下，实施肝尾状叶切除术是安全和有效的。笔者所在医院2007年5月至2013年12月期间共实施了肝尾状叶切除术51例，效果较好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
51例患者中，男28例，女23例；年龄20～65岁、（39.8±13.0）岁；术前肝功能Child分级：A级43例，B级8例，经治疗后肝功能均转为A级；术前均行吲哚菁绿清除试验评估肝储备功能：45例患者的滞留率< 10%，其余为15%～20%。22例患者伴有不同程度的肝硬变，其中16例患者的HBsAg为阳性，术前均给予相应的抗病毒治疗7 d，术前、术中及术后均注射免疫球蛋白2 000 U。
1.2 手术方法
1.2.1 暴露肝脏
取右肋缘下切口（20 cm长），外至腋中线，内达剑突，如为Spiegel叶及全尾状叶肿瘤切除则采用“人”字形切口。充分显露肝脏及游离肝周韧带，预置肝上下腔静脉（IVC）、肝下IVC和第一肝门血流阻断带，以备全肝血流及入肝血流阻断。术中采用超声吸引刀（CUSA）及双极电凝分离肝组织。
1.2.2 手术入路
据肿瘤的大小、位置、肝硬变程度及患者一般情况采用不同的手术入路。①左侧入路（图 1）：切断肝胃韧带，向右上方翻起肝左叶，沿肿瘤左侧分离、结扎肝脏与IVC之间的血管，离断静脉韧带，切除肿瘤。左侧肝叶或左肝门受侵时，必须联合肝左叶切除，先切除左外叶或左半肝，再切除肿瘤（图 2）。②右侧入路：于右肝后自右到左分离、结扎肝短静脉，于右肝门后缘切开肝组织，分离、结扎肿瘤周围管道，行肝尾状叶切除。需联合肝右叶切除时，沿正中裂切开肝实质至右肝门右侧，切断、结扎相应管道，做右肝切除。③前入路：沿正中裂稍偏左切开肝实质，切口上端显露肝右静脉和共干的汇合部，下端显露左右肝蒂汇合部，沿肿瘤表面分别向左、向右分离结扎左、右尾状叶血管，向上分离肿瘤与肝中静脉及肝右静脉之间的间隙后，再行尾状叶切除。若为巨大肿瘤（≥6 cm）、显露困难时，联合切除肝Ⅳ段或中肝。④左右联合入路：肝尾状叶肿瘤巨大（≥6 cm）时，仅从一侧分离第三肝门较为困难，此时采用左右联合入路，先从右到左分离，将肝右叶向左上方翻起，分离、结扎IVC右前侧的肝短静脉，游离尾状叶与IVC之间的间隙，至IVC左壁时再从左到右分离，行肝尾状叶切除。
图1
示左尾状叶（LCL）肿瘤经左侧入路行尾状叶肿瘤切除。1A：解剖游离肝十二指肠韧带，切断肝尾状叶动脉和左肝外叶动脉，用CUSA刀分离肿瘤与正常肝组织，充分暴露肿瘤；1B：分离出肝尾状叶蒂，予以离断缝扎，再离断肝短静脉，最后切除肿瘤 图 2 示肝门部胆管癌行肝门部胆管癌根治术+肝左叶切除+ LCL切除术。2A：解剖分离肝门及十二指肠韧带使之骨骼化，切除胆囊，沿胰腺上缘离断、结扎胆总管，辨别病变范围；2B：行肝右动脉（RHA）和肝动脉（HA）主干的端端吻合；2C：行门静脉右支（PVRB）与门静脉主干（PVT）的端端吻合；2D：切除肿瘤、肝左叶及LCL，行肝断面胆管成形，并行胆管空肠Roux-en-Y吻合术以重建胆道
1.2.3 尾状叶出入管道的处理与断肝
向前方提起肝十二指肠韧带，于第一肝门横沟下缘、尾状叶前面切开肝被膜，逐一游离结扎尾状叶门静脉三联。用CUSA及双极电凝从尾端向头端分离尾状叶与IVC之间的疏松结缔组织后，可见数目不等的肝短静脉，予以钳夹后离断，IVC≥3 mm的血管残端用3-0或5-0血管缝线以“8”字缝扎。当肿瘤包绕或侵犯IVC壁时，可行逆行性肝尾状叶切除术。即根据肿瘤特点选择不同入路后，先分离切断尾状叶血管，再联合或单独切除肿瘤，肝短静脉的分离和结扎放在肿瘤切除的过程中进行；又因肿瘤侵犯局部IVC壁，用腔静脉阻断钳钳夹、切除肿瘤和部分IVC壁后，再用4-0 prolene线行IVC壁修补。
2 结果
本组51例患者中，经左侧入路行单独全尾状叶切除10例，行全尾状叶切除联合肝左外叶切除3例，行全尾状叶切除联合左半肝切除2例；经右侧入路行单独全尾状叶切除9例，行全尾状叶切除联合右后叶切除5例；经前入路行单独全尾状叶切除5例，行全尾状叶切除联合肝中叶切除9例；经左右联合入路行单独全尾状叶切除6例，行全尾状叶切除联合左外叶切除2例。9例患者因肿瘤累及IVC或因肿瘤太大无法推移而行逆行性肝尾状叶切除术。13例未行血流阻断；25例行常温下的间歇性第一肝门阻断，阻断1～4次，术中阻断时间为10.0～30.0 min，平均18.9 min；11例行半肝血流阻断，2例患者因需行IVC修补而行全肝血流阻断，术中阻断时间为15.0～25.8 min，平均19.3 min。手术时间180.0～360.0 min，平均244.0 min；术中出血量400.0～1 000.0 mL，平均630.0 mL。全组均无手术死亡，无术后大出血发生。术后发生明显并发症者17例（33.3%），其中包括胸水伴肺部感染10例（19.6%），多在术后第3天开始出现，经积极抗炎、雾化、排痰等处理后均好转；胆汁漏2例（3.9%），术后引流胆汁量约50～100 mL，予以保持引流管通畅和加强营养15 d后，胆汁漏均停止；腹水3例（5.9%），均于术后第1天出现，第3～4天达到最大量，以后逐渐减少，予以补充白蛋白、加强营养等治疗后均好转；肝肾综合征2例（3.9%），在积极治疗肝病的同时，给予纠正水电解质紊乱、加压素等治疗后肾功能均改善。
术后病理学检查：原发性肝癌39例，肝门部胆管癌侵及尾状叶5例，结直肠癌肝尾状叶转移7例（均为原发病灶切除后发生的肝转移）；肿瘤主要位于Spigel叶者12例，主要位于腔静脉旁部者7例，主要位于尾状叶突部者2例，位于全尾状叶者9例，21例患者的尾状叶肿瘤侵及全尾状叶并不同程度地侵及肝左右叶；肿瘤最大径2.5～10.0 cm，平均6.2 cm。
术后51例患者获访，随访时间6～60个月，中位数为38.0个月。1例肝门部胆管癌侵及尾状叶患者于术后第3个月因肿瘤复发死亡，其余4例肝门部胆管癌侵及尾状叶者术后因复发致胆管狭窄而放置支架或行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）术，以解除胆管梗阻，处理后4例患者的黄疸、发热等症状均缓解，随访期间均存活。7例结直肠癌肝转移者术后联合辅助化疗，术后随访期间存活4例，未发现复发征象，余3例因肿瘤复发死亡。39例原发性肝癌患者于术后5年内因转移和复发死亡25例（其中复发13例，转移12例），余14例随访期间均无复发生存。本组患者的1、3及5年累积生存率分别为76.1%、54.7%和31.8%。
3 讨论
3.1 肝尾状叶的局部解剖
肝尾状叶的右界为IVC、腔静脉窝及肝右叶，左界为静脉韧带裂，下方是门静脉三联，上方是3支肝静脉[3]。有研究者[4-5]将尾状叶分3个部分：Spiegel叶、腔静脉旁部及尾状叶突部。Spiegel叶为尾状叶的左侧部，位置恒定而界清；腔静脉旁部为尾状叶的中间部，位于静脉韧带的右侧，其右后与肝右后叶无明显界限；尾状叶突部是尾状叶的右侧部。尾状叶上极位于静脉共干和IVC的夹角内，和肝中静脉紧邻，尾状叶上极和此夹角之间有一解剖间隙，即尾状叶前、后韧带的交汇处，其内充填结缔组织，找准此间隙，在其中分离最为安全。尾状叶三联构成蒂，呈簇状出入尾状叶，其蒂数目为3～5个不等，左蒂位置较恒定，于尾状叶左前方中下1/3处进入尾状叶，术中可据此寻找Spiegel叶[6]。蒂中动脉与胆管变异较多，而门静脉分支恒定，具有来源分散、行程短、不集中等特点。尾状叶静脉的位置、数量及直径变异很大，但均垂直注入IVC壁。Sato等[7]的研究表明，尾状叶静脉多于IVC中段注入。由于尾状叶各部是相对独立的，由不同的门静脉分支供应，并且由不同的肝静脉引流，因此实施尾状叶部分切除是可行的[8]。
3.2 肝尾状叶肿瘤手术的入路选择
尾状叶切除方式分为部分切除或全切除、单独切除或联合其他肝叶切除[9-10]。尾状叶联合其他肝叶切除需有足够的肝功能储备。本组病例中，笔者采用全尾状叶联合肝左外叶、左叶、右后叶、Ⅳ及Ⅷ切除术。对于储备功能差的患者，笔者建议采用单独或部分尾状叶切除。笔者认为，要根据肿瘤的大小、性质、部位、毗邻关系等来确定手术入路。①左侧入路适用于主要位于Spiegel叶的肿瘤，对肿瘤局限者行单独全尾状叶切除；若肿瘤侵犯全尾状叶或侵犯左叶时，可联合切除左外叶，甚至在肝功能允许的前提下联合行左肝切除。Shimizu等[11]认为，肿瘤侵犯全尾状叶或已侵犯左外叶者，联合左外叶切除的术野显露更佳。②右侧入路适用于尾状叶突部及腔静脉旁部的肿瘤，经此入路行全尾状叶切除时常因肿瘤显露困难或肿瘤侵犯肝右叶，往往需要切除Ⅵ段、Ⅶ段或肝右叶。③前入路适用于以腔静脉旁部为主或全尾状叶肿瘤的切除，尤其是肿瘤紧贴主肝静脉、肝硬变严重或左右翻转肝脏较困难时宜采用前入路[9-10, 12]。笔者于术中发现，沿正中裂切开的过程中仅需结扎、离断3～6支肝中静脉分支，因无大血管，可在直视下安全显露并分离肝静脉和IVC，在切除尾状叶的同时又最大限度地保留正常肝组织，故笔者认为此入路具有较好的安全性；而且该入路可有效地避免对肿瘤的过度挤压和推移，从而减少肿瘤转移及复发，能够延长患者的术后生存时间。但该入路联合其他肝段切除可能导致手术时间延长和增加出血[13]。王许安等[14]认为，若尾状叶病变紧贴3支主肝静脉，尤其是已越过肝右静脉、难以在上极显露第二肝门时，则需考虑经肝正中裂劈开途径。因此笔者认为，术前严格评估肝功能储备及肝硬变程度尤为重要。若储备功能低下，可单纯从中间劈开肝实质而不切除肝组织，以保留较多的肝组织，从而降低了术后发生肝功能衰竭的风险。④左右联合入路：当肿瘤位于全尾状叶或肿瘤侵犯IVC时，经单一手术入路显露、切除肿瘤困难，不易把肿瘤与IVC分离。笔者认为，此时采用左右联合入路更易于肿瘤的切除。黄志强[15]也认为，对于此类肿瘤采用左右联合入路最佳。
据相关文献[3, 16]报道，经典的尾状叶手术是先结扎尾状叶与IVC之间的肝短静脉，再行尾状叶切除。但当肿瘤与IVC紧贴，IVC局部受侵，或因肿瘤体积太大、间隙暴露困难时，不易分离肝短静脉，而其侧支循环又极其丰富，顺行切除可导致不能控制的大出血，尤其是转移癌的切除。为保证切缘阴性和有效提高患者的远期生存率，此时笔者建议采用逆行尾状叶切除术切除此类肿瘤[17-18]。即便发生静脉大出血，也可迅速移除肿瘤，在良好的视野下对破口进行修补，本组有9例。然而，逆行切除因反复挤压肝蒂和肿瘤，可导致肿瘤扩散，应尽量避免。笔者强调预置肝上和肝下IVC阻断带，因其必要时可控制IVC血流，避免发生难以控制的大出血；若肿瘤已直接侵犯IVC壁，则可连同部分静脉壁一并切除，以达到肿瘤根治的目的[17]。随着外科技术的发展，也出现了新的尾状叶切除方法，如肝脏提拉技术[19]、外侧入路[20]及高背侧切除术[3]；另外，由于高分辨率CT（HRCT）三维重建、术前计算机模拟手术系统等技术的应用，尾状叶的术前评估更准确[21]。这些新方法都旨在提高尾状叶切除的安全性及有效性。
笔者对51例肝尾状叶肿瘤患者采用不同的手术路径切除肿瘤，术后未发生手术本身导致的患者死亡，且术后相关并发症经积极治疗后均痊愈或改善。因尾状叶特定的解剖关系，易导致肿瘤转移。本组患者的1、3及5年累积生存率分别为76.1%、54.7%和31.8%，这与皮勇等[22]的研究结果类似（尾状叶切除后的1、3及5年累积生存率分别为73.8%、51.9%和28.3%），但与同类报道[23]的非尾状叶肝癌切除术后的生存率相比要低，考虑可能因尾状叶位置较深、手术复杂、难度大及肿瘤易侵犯周围大血管有关。对于肝门部胆管癌患者，虽然术后复发引起胆管狭窄，但是通过手术解除胆管梗阻和减少急性胆管炎发生，也可有效地延长生存期及提高生活质量；对于结直肠癌肝转移者，术后联合辅助放化疗，可降低局部复发率，提高总体生存率[24]。总体来说，实施尾状叶切除治疗尾状叶肿瘤是有效的。
3.3 笔者体会
肝尾状叶区的手术操作困难，为提高手术安全性及有效性，笔者的体会是：①对肝硬变患者术前应常规行吲哚菁绿清除试验评估肝脏储备功能；另外对HBsAg阳性患者，术前、术中及术后应用免疫球蛋白可有效地中和血液中的乙肝病毒颗粒，降低血清HBV-DNA载量，能延长患者的生存时间及无瘤生存时间。②充分预置血流阻断带，可有效地完成血流阻断和防止空气栓塞；对肝上和肝下IVC的阻断可以较好地控制肝静脉和IVC撕裂导致的大出血，同时还能降低肝窦内压力，使经前入路行尾状叶切除时肝窦内的渗血减少。研究[25]证实，通过降低IVC的压力，可降低肝静脉系统的压力和肝窦内的压力，从而达到减少肝窦出血的目的。依次束紧肝蒂、肝下IVC和肝上IVC的阻断带可使肝后IVC血液流空，使IVC和肝脏之间的间隙增大，有利于术者离断肝短静脉、修补或切除血管壁[26]。③联合切除需仔细评估肝脏储备功能，过多的切除肝组织可引发术后肝功能不全，尤其对于合并乙肝和肝硬变的肿瘤患者，笔者多主张行单独尾状叶切除，且术中尽量减少对肝脏的挤压。④笔者总结发现，肝右后下静脉出肝后有较长的裸露段紧贴IVC走行，最后成锐角注入IVC，因此行右侧入路手术时，应注意勿损伤该静脉而影响肝静脉回流。有时因暴露需要，予以切断、双重结扎右肾上腺静脉。⑤尽可能在包膜外切除，切忌反复挤压或推移肿瘤，以免增加肿瘤细胞沿门静脉及肝静脉转移到其他部位的概率。必要时切除部分IVC侧壁，再做静脉修补术。
总之，肝尾状叶切除术是治疗肝尾状叶恶性肿瘤的有效治疗手段；在积极重视术前评估、术前有效改善肝功能、精确把握适应证、选择最佳手术路径、熟练的手术操作及术后加强围手术期管理的前提下，实施尾状叶切除术是安全的。
