引用本文： 司若湟, 屈坤鹏, 杨晓军, 高鹏. 开放式与腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(6): 710-712. doi: 10.7507/1007-9424.20150181 复制
1993年，美国肯塔基大学的McKernan等医师[1]在法国疝学家Stoppa等[2]所创立的大张补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）的基础之上，设计并完成了完全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。作为腹腔镜腹股沟疝修补的标准术式之一，TEP的本质与GPRVS相同，即充分游离腹膜前间隙、处理疝囊后，用1张足够大的补片完全封堵耻骨肌孔。我国陈双教授[3-4]将腹腔镜TEP理念与GPRVS相结合，首次报道了一种在直视下完成操作的TEP，即开放式TEP，其可以达到与腹腔镜TEP相同的效果。本研究采用前瞻性随机对照方法，对开放式TEP与腹腔镜TEP的疗效进行了对比研究，旨在比较其疗效及安全性，为临床术式选择提供依据。
1 临床资料
1.1 纳入标准和排除标准
本研究纳入的患者均符合2003年8月中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组[5]制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》中腹股沟疝的诊断标准。排除标准：①有心、肺、脑、肾等严重疾患，难以耐受手术及麻醉者；②急性发作的嵌顿疝或绞窄疝；③复发疝；④因患者其他自身原因不愿参加临床研究者。本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者均签署了知情同意书。
1.2 一般资料
前瞻性收集2011年3月至2013年4月期间甘肃省人民医院普外2科收治的、符合标准的86例成人腹股沟疝患者，随机分为2组（随机数字表法）：腹腔镜组43例和开放式组43例。2组患者均行TEP手术，且手术均由同一组医师完成。腹腔镜组患者包括男39例，女4例；年龄35～76岁，平均57.5岁；双侧疝16例，单侧疝27例；疝分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型3例，Ⅳ型11例。开放式组患者包括男40例，女3例；年龄32～86岁，平均59.6岁；双侧疝19例，单侧疝24例；疝分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型9例。疝分型按《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》[5]进行。2组患者的性别、年龄、疝位置及疝分型比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 开放式TEP
采用持续硬膜外麻醉，取下腹正中切口（5 cm长），切开腹白线及腹横筋膜，向患侧腹直肌后方分离，显露腹壁下血管并将其向外上方牵引。将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8 cm长，完成“精索腹壁化”。女性患者可将补片剪一开口，绕过子宫圆韧带后再缝合。疝囊小（5 cm以内）时可分离出整疝囊；疝囊大（超过5 cm）时可将疝囊颈横断，近端缝扎，远端彻底止血后敞开。在直视下置入10 cm×15 cm大的超普补片，将其展平，补片内侧必须越过前正中线，外侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱至少有2 cm的重叠，下缘内侧应插入耻骨膀胱间隙，以完全覆盖整个肌耻骨孔，包括内环口、直疝三角区和股环口。如为双侧疝，以同一切口、同法完成另一侧手术。
1.3.2 腹腔镜TEP
采用气管插管、全麻，于脐下缘切开皮肤和腹直肌前鞘，经腹直肌与后鞘之间放置10 mm Trocar，建立腹膜外CO2气腹〔气腹压力为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕。进入腹膜前间隙，用镜推法扩大腹膜前间隙，在脐耻连线中上及中下1/3处分别穿刺5 mm Trocar作为主操作孔和辅助孔；再钝性加锐性分离腹膜前间隙的疏松组织，沿Retzius间隙分离，暴露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管及精索，充分显露Bogros间隙；完全分离腹膜与精索，暴露输精管和精索血管。将10 cm×15 cm大的超普补片置入腹膜前间隙，覆盖直疝三角区、疝内环口和股环口。补片放置与开放式TEP相同。最后用无损伤钳压住补片的上下缘，直视下排出CO2气体，保证补片平整，并使腹膜紧贴补片，保证补片不卷曲。对双侧疝患者，在原Trocar处以同法完成另一侧手术。
1.4 观察指标
包括手术时间、术后镇痛剂使用频次、术后下床活动时间、术后住院时间、总费用、并发症发生情况及疝复发率。
1.5 随访
术后对患者进行门诊和电话随访。本组患者均获访（随访率为100%），随访时间为14～39个月，中位数为25个月。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.7 结果
2组患者均按计划手术方式顺利完成手术。2组患者的手术时间、术后镇痛剂使用频次、术后下床活动时间、术后住院时间、阴囊气肿发生率和血清肿发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），但开放式组患者的总费用低于腹腔镜组（P=0.03）。阴囊气肿和血清肿患者经抽吸、加压包扎后均痊愈。2组均未出现切口感染等其他并发症，且随访期间均未出现疝复发（表 1）。
表1
2组患者的疗效比较
2 讨论
TEP时补片放置在腹膜前间隙，完全覆盖耻骨肌孔，从而实现了全腹股沟区修补，且不受腹股沟管条件的影响，尤其适用于腹横筋膜缺损严重的斜疝、直疝和复合疝，对双侧疝的优势更为明显[6-8]。开放式TEP的优点是手术操作简单，入路简捷，不解剖腹股沟管，减少神经和输精管损伤率。同时开放式TEP可以减少缝合，明显降低术后慢性疼痛和睾丸炎症的发生率。其整个手术过程可以在直视下完成，因此腹壁下血管、输精管、耻骨梳韧带等解剖标志暴露充分[9-11]。因开放式TEP术中损伤而导致的并发症显著减少，对复发疝和有下腹部手术史者更为合适。腹腔镜TEP的手术入路基本相同，但对术者的技术要求较高，需要在全麻下完成手术，这些都限制了它的推广应用。本研究结果显示，2组患者的手术时间、术后镇痛剂使用频次、术后下床活动时间、术后住院时间、阴囊气肿发生率和血清肿发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），这表明开放式TEP与腹腔镜TEP的疗效和安全性相当。
开放式TEP的常见并发症包括切口感染、暂时性神经感觉异常、血清肿等；腹腔镜TEP的并发症还有皮下及阴囊气肿，一般1～2 d后自行消退[12-14]。本研究结果显示，2组患者的阴囊气肿和血清肿发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。无论是开放式TEP还是腹腔镜TEP，均需充分游离腹膜前间隙，因此间隙为一潜在间隙，补片放置在此可因腹内压的作用而被固定，无需缝合也不致移位。由于增生的纤维组织很快会穿透补片网孔，使补片与其内面的腹膜及外面的腹壁组织紧密相贴，从而阻挡内脏的疝出。
腹腔镜TEP因为采用气管插管、全麻，并需加收腹腔镜使用费用，故手术费用高，而且对于无腹腔镜基本功的年轻医师，需要较长的学习曲线，较难掌握，这是目前腹腔镜TEP在基层医院难以推广的主要原因[15-16]。而开放式TEP集TEP的优点，弥补其缺点，只需使用平片，花费较网塞、PHS补片、UHS补片等明显降低[17]，只需普通手术器械，年轻医师经短暂技术培训后即可掌握，学习曲线较短，易于在基层医院推广，是一种安全和有效的腹膜前疝修补术式。
1993年，美国肯塔基大学的McKernan等医师[1]在法国疝学家Stoppa等[2]所创立的大张补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）的基础之上，设计并完成了完全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。作为腹腔镜腹股沟疝修补的标准术式之一，TEP的本质与GPRVS相同，即充分游离腹膜前间隙、处理疝囊后，用1张足够大的补片完全封堵耻骨肌孔。我国陈双教授[3-4]将腹腔镜TEP理念与GPRVS相结合，首次报道了一种在直视下完成操作的TEP，即开放式TEP，其可以达到与腹腔镜TEP相同的效果。本研究采用前瞻性随机对照方法，对开放式TEP与腹腔镜TEP的疗效进行了对比研究，旨在比较其疗效及安全性，为临床术式选择提供依据。
1 临床资料
1.1 纳入标准和排除标准
本研究纳入的患者均符合2003年8月中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组[5]制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》中腹股沟疝的诊断标准。排除标准：①有心、肺、脑、肾等严重疾患，难以耐受手术及麻醉者；②急性发作的嵌顿疝或绞窄疝；③复发疝；④因患者其他自身原因不愿参加临床研究者。本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者均签署了知情同意书。
1.2 一般资料
前瞻性收集2011年3月至2013年4月期间甘肃省人民医院普外2科收治的、符合标准的86例成人腹股沟疝患者，随机分为2组（随机数字表法）：腹腔镜组43例和开放式组43例。2组患者均行TEP手术，且手术均由同一组医师完成。腹腔镜组患者包括男39例，女4例；年龄35～76岁，平均57.5岁；双侧疝16例，单侧疝27例；疝分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型3例，Ⅳ型11例。开放式组患者包括男40例，女3例；年龄32～86岁，平均59.6岁；双侧疝19例，单侧疝24例；疝分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型9例。疝分型按《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》[5]进行。2组患者的性别、年龄、疝位置及疝分型比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 开放式TEP
采用持续硬膜外麻醉，取下腹正中切口（5 cm长），切开腹白线及腹横筋膜，向患侧腹直肌后方分离，显露腹壁下血管并将其向外上方牵引。将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8 cm长，完成“精索腹壁化”。女性患者可将补片剪一开口，绕过子宫圆韧带后再缝合。疝囊小（5 cm以内）时可分离出整疝囊；疝囊大（超过5 cm）时可将疝囊颈横断，近端缝扎，远端彻底止血后敞开。在直视下置入10 cm×15 cm大的超普补片，将其展平，补片内侧必须越过前正中线，外侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱至少有2 cm的重叠，下缘内侧应插入耻骨膀胱间隙，以完全覆盖整个肌耻骨孔，包括内环口、直疝三角区和股环口。如为双侧疝，以同一切口、同法完成另一侧手术。
1.3.2 腹腔镜TEP
采用气管插管、全麻，于脐下缘切开皮肤和腹直肌前鞘，经腹直肌与后鞘之间放置10 mm Trocar，建立腹膜外CO2气腹〔气腹压力为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕。进入腹膜前间隙，用镜推法扩大腹膜前间隙，在脐耻连线中上及中下1/3处分别穿刺5 mm Trocar作为主操作孔和辅助孔；再钝性加锐性分离腹膜前间隙的疏松组织，沿Retzius间隙分离，暴露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管及精索，充分显露Bogros间隙；完全分离腹膜与精索，暴露输精管和精索血管。将10 cm×15 cm大的超普补片置入腹膜前间隙，覆盖直疝三角区、疝内环口和股环口。补片放置与开放式TEP相同。最后用无损伤钳压住补片的上下缘，直视下排出CO2气体，保证补片平整，并使腹膜紧贴补片，保证补片不卷曲。对双侧疝患者，在原Trocar处以同法完成另一侧手术。
1.4 观察指标
包括手术时间、术后镇痛剂使用频次、术后下床活动时间、术后住院时间、总费用、并发症发生情况及疝复发率。
1.5 随访
术后对患者进行门诊和电话随访。本组患者均获访（随访率为100%），随访时间为14～39个月，中位数为25个月。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.7 结果
2组患者均按计划手术方式顺利完成手术。2组患者的手术时间、术后镇痛剂使用频次、术后下床活动时间、术后住院时间、阴囊气肿发生率和血清肿发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），但开放式组患者的总费用低于腹腔镜组（P=0.03）。阴囊气肿和血清肿患者经抽吸、加压包扎后均痊愈。2组均未出现切口感染等其他并发症，且随访期间均未出现疝复发（表 1）。
表1
2组患者的疗效比较
2 讨论
TEP时补片放置在腹膜前间隙，完全覆盖耻骨肌孔，从而实现了全腹股沟区修补，且不受腹股沟管条件的影响，尤其适用于腹横筋膜缺损严重的斜疝、直疝和复合疝，对双侧疝的优势更为明显[6-8]。开放式TEP的优点是手术操作简单，入路简捷，不解剖腹股沟管，减少神经和输精管损伤率。同时开放式TEP可以减少缝合，明显降低术后慢性疼痛和睾丸炎症的发生率。其整个手术过程可以在直视下完成，因此腹壁下血管、输精管、耻骨梳韧带等解剖标志暴露充分[9-11]。因开放式TEP术中损伤而导致的并发症显著减少，对复发疝和有下腹部手术史者更为合适。腹腔镜TEP的手术入路基本相同，但对术者的技术要求较高，需要在全麻下完成手术，这些都限制了它的推广应用。本研究结果显示，2组患者的手术时间、术后镇痛剂使用频次、术后下床活动时间、术后住院时间、阴囊气肿发生率和血清肿发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），这表明开放式TEP与腹腔镜TEP的疗效和安全性相当。
开放式TEP的常见并发症包括切口感染、暂时性神经感觉异常、血清肿等；腹腔镜TEP的并发症还有皮下及阴囊气肿，一般1～2 d后自行消退[12-14]。本研究结果显示，2组患者的阴囊气肿和血清肿发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。无论是开放式TEP还是腹腔镜TEP，均需充分游离腹膜前间隙，因此间隙为一潜在间隙，补片放置在此可因腹内压的作用而被固定，无需缝合也不致移位。由于增生的纤维组织很快会穿透补片网孔，使补片与其内面的腹膜及外面的腹壁组织紧密相贴，从而阻挡内脏的疝出。
腹腔镜TEP因为采用气管插管、全麻，并需加收腹腔镜使用费用，故手术费用高，而且对于无腹腔镜基本功的年轻医师，需要较长的学习曲线，较难掌握，这是目前腹腔镜TEP在基层医院难以推广的主要原因[15-16]。而开放式TEP集TEP的优点，弥补其缺点，只需使用平片，花费较网塞、PHS补片、UHS补片等明显降低[17]，只需普通手术器械，年轻医师经短暂技术培训后即可掌握，学习曲线较短，易于在基层医院推广，是一种安全和有效的腹膜前疝修补术式。
