引用本文： 张晔, 邴卫平. 一期根治术与单纯切开引流治疗肛周脓肿的疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(6): 722-724. doi: 10.7507/1007-9424.20150185 复制
肛周脓肿是肛肠科的常见疾病，其发病率高，占外科疾病的3%～5% [1]。对肛周脓肿，传统多采用单纯切开引流缓解症状，待发展为肛瘘后再行二次手术根治[2]。目前，国内多提倡以一期根治术治疗肛周脓肿，以挂线为主[3]。为比较一期根治术与单纯切开引流术治疗肛周脓肿的疗效差异，笔者回顾性分析了合肥市第二人民医院普外科2007年6月至2013年6月期间收治的125例肛周脓肿患者的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
125例患者中，男60例，女65例；年龄17～66岁，平均33岁；低位脓肿89例，高位脓肿36例；包括肛周皮下脓肿43例，坐骨直肠窝脓肿18例，低位肌间脓肿28例，高位肌间脓肿24例，坐骨直肠窝脓肿合并直肠后间隙脓肿4例，骨盆直肠窝脓肿6例，直肠黏膜下脓肿2例，均符合肛周脓肿的诊断标准[3]。所有患者术前均通过指诊、探针或腔内超声检查明确脓腔位置，均无肛门形态或功能异常，同时排除高血压病、心脏病、糖尿病、结核病、艾滋病、梅毒、肛门直肠尖锐湿疣、直肠肿瘤、克隆病等患者，同时排除孕妇及哺乳期妇女。根据患者接受的处理方式，分为一期根治组71例和切开引流组54例。不管是在高位脓肿患者中还是在低位脓肿患者中，2组患者的年龄和性别比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者的临床特征比较
1.2 手术方法
常规切开引流术：患者取侧卧位或截石位，常规消毒，采用局部麻醉或骶管麻醉。根据脓肿类型以不同切口切开脓腔，以探针、止血钳或手指从切口仔细探查，分离脓腔间隔，彻底清除腔内坏死组织，再用双氧水反复冲洗脓腔。对于高位脓肿则放置1根剪有数个侧孔的乳胶管至脓腔底部。术毕填塞凡士林纱条，换药10～35 d。
一期根治术：患者取侧卧位或截石位，常规消毒，采用骶管麻醉。在肛周皮肤波动感或触痛最明显处以肛门为中心做放射状切口。分离脓腔纤维隔，排尽脓液后，以探针作引导，对低位脓肿行一次性切开引流，切除位于肛窦的原发病灶；再完全切开内口和脓腔，修剪创缘，使脓腔充分敞开；创面用双氧水冲洗后，填塞凡士林纱条。对高位脓肿，于齿状线以下切开，并于齿状线以上自脓腔最高处以探针在最薄处穿入直肠，并以食指插入肠管作引导，引入橡皮筋，适当扎紧，维持对肛直环及脓腔壁的一定张力，以期慢性切割作用的发生。对脓腔底部面积较宽、单个切口不能引流充分者，可在主切口旁做多个放射状切口以对口引流，切口间保留至少2 cm宽的皮桥；修整创缘皮肤使创面呈顶小底大状，以使引流通畅。术毕均填塞凡士林纱条，换药12～40 d。
1.3 术后处理
2组患者均于术后控制排便24 h，排便后清洗创面，局部换药。一期根治组患者换药时用双氧水或甲硝唑以橡皮筋为标志冲洗脓腔，同时转动橡皮筋以便于坏死组织引流。纳入凡士林纱条时必须沿橡皮筋塞至原内口处，并紧贴内壁；待局部红肿疼痛减轻、分泌物减少后适度收紧橡皮筋，10～16 d后挂线脱落，继续换药直至脓腔愈合。治疗期间依据脓腔分泌物培养及药敏试验结果合理选用抗生素，并保持大便通畅。
1.4 观察指标
本组患者以切口完全愈合为治愈标准，同时观察2组病例的切口愈合时间，术后肛门自控能力下降、肛门狭窄等并发症的发生情况，并随访3～6个月（本组患者均获访，中位随访时间为4个月），以了解患者脓肿复发情况及有无肛瘘形成（原肛周脓肿处或附近的再发红肿、流脓等）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。2组均数间的比较采用两独立样本比较的t检验；率的比较采用χ2检验或确切概率法。检验水准α=0.05。
1.6 结果
所有患者的脓肿均愈合。在低位脓肿患者中，一期根治组与切开引流组的愈合时间比较差异无统计学意义（P=0.888），但一期引流组的脓肿复发率和肛瘘发生率均较切开引流组低（P < 0.05）。2组患者均无肛门自控能力下降、肛门狭窄等并发症发生（表 2）。在高位脓肿患者中，一期根治组的愈合时间和并发症发生率长于（高于）切开引流组（P < 0.05），但脓肿复发率和肛瘘发生率均低于切开引流组（P < 0.05），见表 2。
表2
2组患者的疗效比较
2 讨论
根据肛门直肠解剖的特点和肛隐窝感染学说，肛周脓肿是由于细菌经肛隐窝由肛腺导管入侵括约肌间隙所致，仅将脓肿切开引流而不处理引起脓肿的来源，势必会形成慢性肛瘘[4]。故而肛周脓肿的手术原则应是准确定位、及时充分的引流、术中正确找到并处理内口及尽量避免肛门括约肌损伤[5]。寻找内口时动作要稳准轻柔，切忌粗暴和盲目乱探，以免造成假道[6]。有学者[7]采用切开挂线术治疗了128例高位马蹄形肛周脓肿患者，结果治愈率达95.3%，术后无复发、肛门畸形及肛门失禁发生。本组资料结果显示，在低位脓肿患者中，一期根治组患者术后无一例复发或形成肛瘘；但在高位脓肿患者中，一期根治组的复发率达到22.22%，肛瘘发生率达到16.67%，并且有5例（27.78%）出现不同程度的并发症。分析原因为：高位复杂脓肿的脓腔未能完全充分敞开引流；内口不明或脓腔有多个内口和盲管，不能完全避免假性愈合和死腔的形成。
切开挂线是肛周脓肿一期根治术中最常用的术式，挂线皮筋具有慢性切割、异物刺激、引流和标志四大作用[8]。挂线的松紧程度取决于脓腔炎症浸润程度及脓腔内侧距肛管的距离[9]。通过观察笔者发现，对低位脓肿，一期引流组的脓肿复发率和肛瘘发生率均较切开引流组低（P < 0.05），2组患者均无肛门自控能力下降、肛门狭窄等并发症发生；对高位脓肿，一期根治组的愈合时间和并发症发生率长于（高于）切开引流组（P < 0.05），但脓肿复发率和肛瘘发生率均低于切开引流组（P < 0.05）。提示一期根治术虽能有效防止低位或高位脓肿的复发和肛瘘的形成，但对于高位脓肿，一期根治组的切口愈合时间明显长于切开引流组。一期根治术后换药、分次收紧橡皮筋也给患者带来了极大的痛苦，且因肛直环纤维化严重，可能出现不同程度的肛门漏气漏液、稀便不能控制等轻度肛门失禁现象[10]。故而有学者[11]提出，对于高位肛周脓肿，可在处理完内口后，采用虚挂线法，即以1根或2根橡皮筋自内口引出后，不收紧，术后换药时视组织愈合情况分次拆除橡皮筋。此法不勒断肛直环，尽可能保证了括约肌的完整性，使术后疼痛得以减轻，且炎症渗出后容易吸收，利于创面的愈合[12]。笔者认为，对挂线的选择，临床中应根据实际情况而定：对于脓腔相对表浅、挂线位置位于肛直环以下、线内组织较少者，可以直接紧线；反之，对于挂线位置在肛直环以上、线内组织较多者，可先虚挂，待组织炎症消退后再分次紧线，紧线时橡皮筋的力度以既保持张力、患者又可以忍受为宜[13]。
通过对2种不同手术方式分别治疗不同肛周脓肿的疗效观察，笔者认为，对于低位肛周脓肿，只要正确处理内口，清除感染源，合理、充分引流，并保证引流通畅，均可行一期根治术；而对于高位脓肿，不应盲目追求一期根治，尤其是对高位复杂肛周脓肿或内口不明确者，应先切开引流减轻患者痛苦，给予抗感染治疗后再行改良二期根治术[14]，或待肛瘘形成后再行根治术，这样更容易确定内口，减少括约肌损伤[15]。
肛周脓肿是肛肠科的常见疾病，其发病率高，占外科疾病的3%～5% [1]。对肛周脓肿，传统多采用单纯切开引流缓解症状，待发展为肛瘘后再行二次手术根治[2]。目前，国内多提倡以一期根治术治疗肛周脓肿，以挂线为主[3]。为比较一期根治术与单纯切开引流术治疗肛周脓肿的疗效差异，笔者回顾性分析了合肥市第二人民医院普外科2007年6月至2013年6月期间收治的125例肛周脓肿患者的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
125例患者中，男60例，女65例；年龄17～66岁，平均33岁；低位脓肿89例，高位脓肿36例；包括肛周皮下脓肿43例，坐骨直肠窝脓肿18例，低位肌间脓肿28例，高位肌间脓肿24例，坐骨直肠窝脓肿合并直肠后间隙脓肿4例，骨盆直肠窝脓肿6例，直肠黏膜下脓肿2例，均符合肛周脓肿的诊断标准[3]。所有患者术前均通过指诊、探针或腔内超声检查明确脓腔位置，均无肛门形态或功能异常，同时排除高血压病、心脏病、糖尿病、结核病、艾滋病、梅毒、肛门直肠尖锐湿疣、直肠肿瘤、克隆病等患者，同时排除孕妇及哺乳期妇女。根据患者接受的处理方式，分为一期根治组71例和切开引流组54例。不管是在高位脓肿患者中还是在低位脓肿患者中，2组患者的年龄和性别比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者的临床特征比较
1.2 手术方法
常规切开引流术：患者取侧卧位或截石位，常规消毒，采用局部麻醉或骶管麻醉。根据脓肿类型以不同切口切开脓腔，以探针、止血钳或手指从切口仔细探查，分离脓腔间隔，彻底清除腔内坏死组织，再用双氧水反复冲洗脓腔。对于高位脓肿则放置1根剪有数个侧孔的乳胶管至脓腔底部。术毕填塞凡士林纱条，换药10～35 d。
一期根治术：患者取侧卧位或截石位，常规消毒，采用骶管麻醉。在肛周皮肤波动感或触痛最明显处以肛门为中心做放射状切口。分离脓腔纤维隔，排尽脓液后，以探针作引导，对低位脓肿行一次性切开引流，切除位于肛窦的原发病灶；再完全切开内口和脓腔，修剪创缘，使脓腔充分敞开；创面用双氧水冲洗后，填塞凡士林纱条。对高位脓肿，于齿状线以下切开，并于齿状线以上自脓腔最高处以探针在最薄处穿入直肠，并以食指插入肠管作引导，引入橡皮筋，适当扎紧，维持对肛直环及脓腔壁的一定张力，以期慢性切割作用的发生。对脓腔底部面积较宽、单个切口不能引流充分者，可在主切口旁做多个放射状切口以对口引流，切口间保留至少2 cm宽的皮桥；修整创缘皮肤使创面呈顶小底大状，以使引流通畅。术毕均填塞凡士林纱条，换药12～40 d。
1.3 术后处理
2组患者均于术后控制排便24 h，排便后清洗创面，局部换药。一期根治组患者换药时用双氧水或甲硝唑以橡皮筋为标志冲洗脓腔，同时转动橡皮筋以便于坏死组织引流。纳入凡士林纱条时必须沿橡皮筋塞至原内口处，并紧贴内壁；待局部红肿疼痛减轻、分泌物减少后适度收紧橡皮筋，10～16 d后挂线脱落，继续换药直至脓腔愈合。治疗期间依据脓腔分泌物培养及药敏试验结果合理选用抗生素，并保持大便通畅。
1.4 观察指标
本组患者以切口完全愈合为治愈标准，同时观察2组病例的切口愈合时间，术后肛门自控能力下降、肛门狭窄等并发症的发生情况，并随访3～6个月（本组患者均获访，中位随访时间为4个月），以了解患者脓肿复发情况及有无肛瘘形成（原肛周脓肿处或附近的再发红肿、流脓等）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。2组均数间的比较采用两独立样本比较的t检验；率的比较采用χ2检验或确切概率法。检验水准α=0.05。
1.6 结果
所有患者的脓肿均愈合。在低位脓肿患者中，一期根治组与切开引流组的愈合时间比较差异无统计学意义（P=0.888），但一期引流组的脓肿复发率和肛瘘发生率均较切开引流组低（P < 0.05）。2组患者均无肛门自控能力下降、肛门狭窄等并发症发生（表 2）。在高位脓肿患者中，一期根治组的愈合时间和并发症发生率长于（高于）切开引流组（P < 0.05），但脓肿复发率和肛瘘发生率均低于切开引流组（P < 0.05），见表 2。
表2
2组患者的疗效比较
2 讨论
根据肛门直肠解剖的特点和肛隐窝感染学说，肛周脓肿是由于细菌经肛隐窝由肛腺导管入侵括约肌间隙所致，仅将脓肿切开引流而不处理引起脓肿的来源，势必会形成慢性肛瘘[4]。故而肛周脓肿的手术原则应是准确定位、及时充分的引流、术中正确找到并处理内口及尽量避免肛门括约肌损伤[5]。寻找内口时动作要稳准轻柔，切忌粗暴和盲目乱探，以免造成假道[6]。有学者[7]采用切开挂线术治疗了128例高位马蹄形肛周脓肿患者，结果治愈率达95.3%，术后无复发、肛门畸形及肛门失禁发生。本组资料结果显示，在低位脓肿患者中，一期根治组患者术后无一例复发或形成肛瘘；但在高位脓肿患者中，一期根治组的复发率达到22.22%，肛瘘发生率达到16.67%，并且有5例（27.78%）出现不同程度的并发症。分析原因为：高位复杂脓肿的脓腔未能完全充分敞开引流；内口不明或脓腔有多个内口和盲管，不能完全避免假性愈合和死腔的形成。
切开挂线是肛周脓肿一期根治术中最常用的术式，挂线皮筋具有慢性切割、异物刺激、引流和标志四大作用[8]。挂线的松紧程度取决于脓腔炎症浸润程度及脓腔内侧距肛管的距离[9]。通过观察笔者发现，对低位脓肿，一期引流组的脓肿复发率和肛瘘发生率均较切开引流组低（P < 0.05），2组患者均无肛门自控能力下降、肛门狭窄等并发症发生；对高位脓肿，一期根治组的愈合时间和并发症发生率长于（高于）切开引流组（P < 0.05），但脓肿复发率和肛瘘发生率均低于切开引流组（P < 0.05）。提示一期根治术虽能有效防止低位或高位脓肿的复发和肛瘘的形成，但对于高位脓肿，一期根治组的切口愈合时间明显长于切开引流组。一期根治术后换药、分次收紧橡皮筋也给患者带来了极大的痛苦，且因肛直环纤维化严重，可能出现不同程度的肛门漏气漏液、稀便不能控制等轻度肛门失禁现象[10]。故而有学者[11]提出，对于高位肛周脓肿，可在处理完内口后，采用虚挂线法，即以1根或2根橡皮筋自内口引出后，不收紧，术后换药时视组织愈合情况分次拆除橡皮筋。此法不勒断肛直环，尽可能保证了括约肌的完整性，使术后疼痛得以减轻，且炎症渗出后容易吸收，利于创面的愈合[12]。笔者认为，对挂线的选择，临床中应根据实际情况而定：对于脓腔相对表浅、挂线位置位于肛直环以下、线内组织较少者，可以直接紧线；反之，对于挂线位置在肛直环以上、线内组织较多者，可先虚挂，待组织炎症消退后再分次紧线，紧线时橡皮筋的力度以既保持张力、患者又可以忍受为宜[13]。
通过对2种不同手术方式分别治疗不同肛周脓肿的疗效观察，笔者认为，对于低位肛周脓肿，只要正确处理内口，清除感染源，合理、充分引流，并保证引流通畅，均可行一期根治术；而对于高位脓肿，不应盲目追求一期根治，尤其是对高位复杂肛周脓肿或内口不明确者，应先切开引流减轻患者痛苦，给予抗感染治疗后再行改良二期根治术[14]，或待肛瘘形成后再行根治术，这样更容易确定内口，减少括约肌损伤[15]。
