引用本文： 张琼, 彭玉兰, 马步云, 姜勇, 于波洋, 张霞, 兰琳. 甲状腺结节大小对超声引导细针抽吸细胞学检查有效率的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(7): 832-835. doi: 10.7507/1007-9424.20150215 复制
随着超声仪器和探头技术的进步，以及人类健康意识的增强，越来越多的甲状腺结节特别是亚临床的甲状腺结节被超声检出[1]。超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB) 已经成为评估结节性质的最有效的手段[2]。有文献[3-8]报道，甲状腺结节穿刺无效率在1%～23%之间。甲状腺结节穿刺无效率和结节的某些超声特征以及操作者的熟练程度等相关[9-13]。本研究着重探讨甲状腺结节大小对US-FNAB穿刺有效率的影响。
1 资料和方法
1.1 研究对象
收集笔者所在医院超声科2011年3月至2014年4月期间两位医生行US-FNAB的甲状腺结节共1 142个（医生1和医生2各571个）。根据Bethesda分类标准[14]，将细胞学结果分为穿刺有效和穿刺无效两类。
医生1穿刺的571个中男109个，女462个；年龄8～78岁，平均年龄46岁。结节最大径线2～67 mm，平均值13 mm。根据甲状腺结节最大径将患者分成5组，即≤5 mm组，共76个结节； 5～10 mm组，共215个结节； 10～20 mm组，共194个结节；20～30 mm组，共52个结节；>30 mm组，共34个结节。
医生2穿刺的571个中男90个，女481个；年龄4～80岁，平均年龄47岁。结节最大径线2～62 mm，平均值14 mm。根据甲状腺结节最大径将患者分成5组，即≤5 mm组，共80个结节；5～10 mm组，共190个结节；10～20 mm组，共190个结节；20～30 mm组，共65个结节；>30 mm组，共46个结节。
1.2 仪器与方法
采用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～13 MHz。仪器调节到预设的甲状腺检查条件。
嘱患者仰卧位，垫肩，充分暴露颈前区，常规消毒铺巾，局部麻醉。选择10 mL注射器，21G针头，超声引导下经皮肤刺入结节内部，多点来回快速提插5～10次，部分取材困难结节选择低负压抽吸，至注射器内见到少许组织后退出针头，穿刺点消毒、局部按压20 min。将取材样本送到病理科。甲状腺结节取材样本的诊断均由具有丰富细胞学诊断经验的病理科医师完成。
统计两位医生单独的和联合的各组穿刺有效率，绘制各组穿刺有效率随着结节大小变化的曲线。对1 142个甲状腺结节各组的穿刺有效率进行组间两两比较和两位医生之间各组穿刺有效率的比较。
1.3 统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 19.0软件包进行统计学处理。2组计数资料间比较用四格表的卡方检验或四格表的确切概率法；多组计数资料间的两两比较用行×列的卡方检验，修正后的检验水准α=0.005，故多组计数资料以P<0.005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 US-FNAB穿刺有效率
根据甲状腺结节最大径分为的≤5 mm组、5～10 mm组、10～20 mm组、20～30 mm组及>30 mm组5组，各组的医生1穿刺的571个甲状腺结节、医生2穿刺的571个甲状腺结节以及医生1+医生2穿刺的1 142个甲状腺结节的US-FNAB穿刺有效率结果见表 1和图 1。结果显示，三者的穿刺有效率随甲状腺结节组别变化的曲线呈类抛物线或抛物线型。
图1
医生1、医生2和医生1+医生2各组甲状腺结节US-FNAB穿刺有效率随结节组别变化的曲线
表1
医生1、医生2和医生1+医生2的各组甲状腺结节US-FNAB穿刺有效率
2.2 不同成分结节的US-FNAB穿刺结果比较
医生1穿刺的571个甲状腺结节中最大径>30 mm的共34个，13个为实性成分结节，其余21个为囊性或含囊性成分的结节，囊性或含囊性成分的结节穿刺无效率更高，且二者间的差异有统计学意义（P=0.019，表 2）；医生2穿刺的571个甲状腺结节中最大径>30 mm的共46个，21个为实性成分结节，其余25个为囊性或含囊性成分的结节，虽然二者间的差异没有统计学意义，但囊性或含囊性成分的结节穿刺无效率要高些（表 3）。
表2
医生1对最大径>30 mm不同成分甲状腺结节的US-FNAB穿刺效果比较
表3
医生2对最大径>30 mm不同成分甲状腺结节的US-FNAB穿刺效果比较
3 讨论
在诊断评估甲状腺结节方面，US-FNAB被认为是最好的方法[15]，但US-FNAB在不同大小结节的应用上仍然存在争议[16-22]。Frates等[17]认为，只有最大径>l0 mm的结节才适用US-FNAB，而美国临床内分泌医师学会、意大利临床内分泌医师学会及欧洲甲状腺学会[18]则认为最大径<10 mm的结节在常规超声检查有可疑征象时，亦应行US-FNAB检查。一些学者[2, 17, 19-20]限制在最大径<5 mm的甲状腺结节上常规使用US-FNAB，即使这些结节表现有恶性的超声特征，因为据他们的报道，对这些最大径<5 mm的结节使用US-FNAB，不但临床价值低，还会增加社会和医疗成本。而Kim等[21]却认为，最大径<5 mm的甲状腺结节的取样有效性和足够性还是满意的。还有学者[22]报道，甲状腺结节US-FNAB的穿刺样本无效率与结节的大小成反比。本研究中，医生1及医生2单独的和联合的穿刺有效率随结节大小组别变化的曲线均呈类抛物线或抛物线型，结节最大径在10～30 mm这个组别区间时其穿刺有效率最高；结节最大径≤10 mm或>30 mm时穿刺有效率较低。
1 142例甲状腺结节最大径≤5 mm组、5～10 mm组、10～20 mm组、20～30 mm组及>30 mm组各组间穿刺有效率的两两比较中，≤5 mm组与10～20 mm组和20～30 mm组比较差异有统计学意义（P=0.001），且≤5 mm组的穿刺有效率最低，提示最大径≤5 mm的甲状腺结节更容易出现穿刺无效；而最大径在10～30 mm的结节穿刺成功率较高，是主要的穿刺对象。国外学者Choi等[23]的研究也得出了类似的结果。这可能与微小结节受机器本身的横向及纵向分辨率、部分容积效应等固有因素的影响更为明显，对操作者细针穿刺技术和仪器分辨率要求更高有关。
本研究中，甲状腺结节最大径在5～10 mm这个区间时，医生1较医生2的穿刺有效率更高。笔者认为，两位医生穿刺无效率在5～10 mm这个区间的差异，受穿刺医生个体差异的影响较大，这可能与穿刺医生的经验、穿刺技能水平等相关，在一定程度上更能体现穿刺医生（尤其是穿刺初学者）的细针穿刺水平的差异。
Richards等[24]学者认为，最大径>30 mm的甲状腺结节更容易穿刺无效，可能是因为病例组的大结节更多为退变、囊性成分结节。在笔者所在医院临床工作中，对最大径>30 mm的实性成分结节多选择空芯针穿刺组织学检查，而囊性成分为主的病变多选择细针抽吸细胞学检查，这是本研究最大径>30 mm的甲状腺结节US-FNAB穿刺有效率较低的主要原因。有作者[25]也建议甲状腺空芯针活检适用于结节最大径在20 mm以上者。Redman等[3]的研究也表明，囊性和实性结节间穿刺无效率的比较差异有统计学意义，囊性结节的穿刺无效率更高。笔者认为出现这样结果的原因是，囊性或含囊性成分的结节US-FNAB标本常常仅能得到囊液，而病理医生对于囊性标本的细胞学诊断是判读有无足够的滤泡细胞，而没有结合超声所见的结节的回声类型，没有考虑可能此类结节就只能得到不含滤泡细胞的囊性标本。
综上所述，甲状腺结节大小是影响穿刺无效的重要因素之一。最大径≤5 mm的结节细针穿刺有效率低，不建议常规行US-FNAB检查；在甲状腺结节高度怀疑恶性且有包膜和周围组织受累征象或有淋巴结转移征象时才考虑行US-FNAB。最大径在10～30 mm的甲状腺结节细针穿刺有效率高，是主要的穿刺对象。最大径>30 mm的甲状腺结节，特别是实性或实性成分为主的结节建议使用空芯针穿刺活检。
随着超声仪器和探头技术的进步，以及人类健康意识的增强，越来越多的甲状腺结节特别是亚临床的甲状腺结节被超声检出[1]。超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB) 已经成为评估结节性质的最有效的手段[2]。有文献[3-8]报道，甲状腺结节穿刺无效率在1%～23%之间。甲状腺结节穿刺无效率和结节的某些超声特征以及操作者的熟练程度等相关[9-13]。本研究着重探讨甲状腺结节大小对US-FNAB穿刺有效率的影响。
1 资料和方法
1.1 研究对象
收集笔者所在医院超声科2011年3月至2014年4月期间两位医生行US-FNAB的甲状腺结节共1 142个（医生1和医生2各571个）。根据Bethesda分类标准[14]，将细胞学结果分为穿刺有效和穿刺无效两类。
医生1穿刺的571个中男109个，女462个；年龄8～78岁，平均年龄46岁。结节最大径线2～67 mm，平均值13 mm。根据甲状腺结节最大径将患者分成5组，即≤5 mm组，共76个结节； 5～10 mm组，共215个结节； 10～20 mm组，共194个结节；20～30 mm组，共52个结节；>30 mm组，共34个结节。
医生2穿刺的571个中男90个，女481个；年龄4～80岁，平均年龄47岁。结节最大径线2～62 mm，平均值14 mm。根据甲状腺结节最大径将患者分成5组，即≤5 mm组，共80个结节；5～10 mm组，共190个结节；10～20 mm组，共190个结节；20～30 mm组，共65个结节；>30 mm组，共46个结节。
1.2 仪器与方法
采用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～13 MHz。仪器调节到预设的甲状腺检查条件。
嘱患者仰卧位，垫肩，充分暴露颈前区，常规消毒铺巾，局部麻醉。选择10 mL注射器，21G针头，超声引导下经皮肤刺入结节内部，多点来回快速提插5～10次，部分取材困难结节选择低负压抽吸，至注射器内见到少许组织后退出针头，穿刺点消毒、局部按压20 min。将取材样本送到病理科。甲状腺结节取材样本的诊断均由具有丰富细胞学诊断经验的病理科医师完成。
统计两位医生单独的和联合的各组穿刺有效率，绘制各组穿刺有效率随着结节大小变化的曲线。对1 142个甲状腺结节各组的穿刺有效率进行组间两两比较和两位医生之间各组穿刺有效率的比较。
1.3 统计学方法
采用IBM SPSS Statistics 19.0软件包进行统计学处理。2组计数资料间比较用四格表的卡方检验或四格表的确切概率法；多组计数资料间的两两比较用行×列的卡方检验，修正后的检验水准α=0.005，故多组计数资料以P<0.005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 US-FNAB穿刺有效率
根据甲状腺结节最大径分为的≤5 mm组、5～10 mm组、10～20 mm组、20～30 mm组及>30 mm组5组，各组的医生1穿刺的571个甲状腺结节、医生2穿刺的571个甲状腺结节以及医生1+医生2穿刺的1 142个甲状腺结节的US-FNAB穿刺有效率结果见表 1和图 1。结果显示，三者的穿刺有效率随甲状腺结节组别变化的曲线呈类抛物线或抛物线型。
图1
医生1、医生2和医生1+医生2各组甲状腺结节US-FNAB穿刺有效率随结节组别变化的曲线
表1
医生1、医生2和医生1+医生2的各组甲状腺结节US-FNAB穿刺有效率
2.2 不同成分结节的US-FNAB穿刺结果比较
医生1穿刺的571个甲状腺结节中最大径>30 mm的共34个，13个为实性成分结节，其余21个为囊性或含囊性成分的结节，囊性或含囊性成分的结节穿刺无效率更高，且二者间的差异有统计学意义（P=0.019，表 2）；医生2穿刺的571个甲状腺结节中最大径>30 mm的共46个，21个为实性成分结节，其余25个为囊性或含囊性成分的结节，虽然二者间的差异没有统计学意义，但囊性或含囊性成分的结节穿刺无效率要高些（表 3）。
表2
医生1对最大径>30 mm不同成分甲状腺结节的US-FNAB穿刺效果比较
表3
医生2对最大径>30 mm不同成分甲状腺结节的US-FNAB穿刺效果比较
3 讨论
在诊断评估甲状腺结节方面，US-FNAB被认为是最好的方法[15]，但US-FNAB在不同大小结节的应用上仍然存在争议[16-22]。Frates等[17]认为，只有最大径>l0 mm的结节才适用US-FNAB，而美国临床内分泌医师学会、意大利临床内分泌医师学会及欧洲甲状腺学会[18]则认为最大径<10 mm的结节在常规超声检查有可疑征象时，亦应行US-FNAB检查。一些学者[2, 17, 19-20]限制在最大径<5 mm的甲状腺结节上常规使用US-FNAB，即使这些结节表现有恶性的超声特征，因为据他们的报道，对这些最大径<5 mm的结节使用US-FNAB，不但临床价值低，还会增加社会和医疗成本。而Kim等[21]却认为，最大径<5 mm的甲状腺结节的取样有效性和足够性还是满意的。还有学者[22]报道，甲状腺结节US-FNAB的穿刺样本无效率与结节的大小成反比。本研究中，医生1及医生2单独的和联合的穿刺有效率随结节大小组别变化的曲线均呈类抛物线或抛物线型，结节最大径在10～30 mm这个组别区间时其穿刺有效率最高；结节最大径≤10 mm或>30 mm时穿刺有效率较低。
1 142例甲状腺结节最大径≤5 mm组、5～10 mm组、10～20 mm组、20～30 mm组及>30 mm组各组间穿刺有效率的两两比较中，≤5 mm组与10～20 mm组和20～30 mm组比较差异有统计学意义（P=0.001），且≤5 mm组的穿刺有效率最低，提示最大径≤5 mm的甲状腺结节更容易出现穿刺无效；而最大径在10～30 mm的结节穿刺成功率较高，是主要的穿刺对象。国外学者Choi等[23]的研究也得出了类似的结果。这可能与微小结节受机器本身的横向及纵向分辨率、部分容积效应等固有因素的影响更为明显，对操作者细针穿刺技术和仪器分辨率要求更高有关。
本研究中，甲状腺结节最大径在5～10 mm这个区间时，医生1较医生2的穿刺有效率更高。笔者认为，两位医生穿刺无效率在5～10 mm这个区间的差异，受穿刺医生个体差异的影响较大，这可能与穿刺医生的经验、穿刺技能水平等相关，在一定程度上更能体现穿刺医生（尤其是穿刺初学者）的细针穿刺水平的差异。
Richards等[24]学者认为，最大径>30 mm的甲状腺结节更容易穿刺无效，可能是因为病例组的大结节更多为退变、囊性成分结节。在笔者所在医院临床工作中，对最大径>30 mm的实性成分结节多选择空芯针穿刺组织学检查，而囊性成分为主的病变多选择细针抽吸细胞学检查，这是本研究最大径>30 mm的甲状腺结节US-FNAB穿刺有效率较低的主要原因。有作者[25]也建议甲状腺空芯针活检适用于结节最大径在20 mm以上者。Redman等[3]的研究也表明，囊性和实性结节间穿刺无效率的比较差异有统计学意义，囊性结节的穿刺无效率更高。笔者认为出现这样结果的原因是，囊性或含囊性成分的结节US-FNAB标本常常仅能得到囊液，而病理医生对于囊性标本的细胞学诊断是判读有无足够的滤泡细胞，而没有结合超声所见的结节的回声类型，没有考虑可能此类结节就只能得到不含滤泡细胞的囊性标本。
综上所述，甲状腺结节大小是影响穿刺无效的重要因素之一。最大径≤5 mm的结节细针穿刺有效率低，不建议常规行US-FNAB检查；在甲状腺结节高度怀疑恶性且有包膜和周围组织受累征象或有淋巴结转移征象时才考虑行US-FNAB。最大径在10～30 mm的甲状腺结节细针穿刺有效率高，是主要的穿刺对象。最大径>30 mm的甲状腺结节，特别是实性或实性成分为主的结节建议使用空芯针穿刺活检。
