引用本文： 谷涌泉. 糖尿病足的治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 914-916. doi: 10.7507/1007-9424.20150238 复制
随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也越来越高。目前我国糖尿病患者已接近1亿[1]。一般来讲，在发病5～8年后就会陆续出现一些并发症，其中糖尿病足就是最容易发生的严重并发症之一。糖尿病足的治疗比较困难，临床处理时首先要明确糖尿病足的特征并根据糖尿病足的严重程度等以采取相应的治疗措施。
1 糖尿病足的定义
关于糖尿病足的定义曾经有一些争论，一种观点认为，只要是糖尿病患者伴有下肢血管病变或神经病变均称为糖尿病足；另一种观点认为，如果没有下肢远端组织创面，即使糖尿病患者伴有下肢动脉硬化闭塞症，也只能称之为糖尿病下肢慢性缺血，他们认为这是一种概念扩大化的思维。笔者认同后者的观点。WHO关于糖尿病足的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织被破坏。随着人们对糖尿病足认识的不断深入，发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状，它至少应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或（和）血管病变，三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足[2]。
2 糖尿病足的分类及特征
糖尿病足分为三种类型：缺血型、神经型和缺血神经型（即混合型）。有研究[3]发现，我国糖尿病足的类型以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。通过下肢血流重建治疗缺血型和混合型是可行和有效的措施。
糖尿病足缺血病变的基础是下肢动脉硬化闭塞导致的，而且其与单纯下肢动脉硬化闭塞导致的下肢动脉慢性缺血有一些区别。在糖尿病足国际临床指南[4]中指出，与非糖尿病患者的动脉硬化相比，糖尿病患者的动脉硬化具有以下几个特点：①更为常见；②发病年龄更小；③没有性别的差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及）。在我们的研究[5-6]中也发现了类似的特点，并且发现在小腿动脉病变中最先累及的是胫前动脉，其次是胫后动脉，最后才是腓动脉，这与国外文献[7]报道的小腿动脉病变的累及先后顺序有些不同，他们认为，胫后动脉受累机会较胫前动脉更大，腓动脉均是最后受累。
3 糖尿病足的治疗
意大利一个科研小组对1 107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多中心）结果表明，糖尿病性下肢缺血患者的最终结局是溃疡、截肢和死亡，因此我们必须重视早期有效的治疗。目前，主要有三大类技术用于治疗糖尿病足的缺血病变，即传统的下肢动脉旁路移植、目前比较流行的腔内治疗和新兴起的血管新生疗法[8]，现分别探讨一下这些治疗方法。
3.1 下肢动脉旁路移植
作为传统的治疗手段，下肢动脉旁路移植一直是治疗糖尿病足血管病变的金标准。主要采用的手术方式有：①股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植手术，主要采用人工血管或者自体大隐静脉作为移植材料，尤其是后者的远期效果较好。②股动脉-小腿动脉（胫前动脉、胫后动脉、腓动脉）或足部动脉（足背动脉、足部胫后动脉）旁路移植，移植材料基本上使用自体大隐静脉，也有使用自体头静脉和（或）自体桡动脉[8]。③腘动脉-小腿动脉或足部动脉，此种手术方式也是常用自体血管作为移植材料。④股动脉-膝上或膝下腘动脉人工血管旁路移植-小腿动脉或足部动脉自体血管旁路移植，此种序贯式旁路移植的方式主要用于股浅动脉闭塞而腘动脉通畅、小腿动脉近端（或完全）闭塞的患者，这样可以节省自体血管的长度，缓解了自体血管供需矛盾，而且这种序贯式旁路移植的远期通畅率通常较好[9]。无论采用何种旁路移植的方法，只要远端吻合口在小腿动脉或足部动脉上，我们均称之为远端小动脉旁路移植。由于远端动脉直径细小，经常远端动脉流出道不良，远期通畅率较低。为了提高其远期通畅率，我们在国际上首先提出了“在远端吻合口处做一个限制性动静脉瘘”[10]，以减小远端阻力。
3.2 下肢动脉腔内治疗
具体方法主要包括经皮穿刺动脉内成形术（主要指单纯球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术、动脉斑块切除术等技术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉搭桥手术创伤打击者，可以作为首选。
目前腔内技术主要用于：有较好的下肢动脉流入道和流出道的患者；由于年老体弱或者合并其他疾病而无法耐受手术的患者；虽然动脉流出道较差，但是近端有局限性病变（狭窄或闭塞）时，也可以考虑。如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前评估症状缓解或改善的指标包括主观指标和客观指标，主观指标包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度、肢体发冷感觉改善情况等；客观指标包括踝肱指数等上述的诊断指标、创面变化、截肢平面的降低等。
根据病变部位可以将下肢动脉病变分为股腘动脉病变和膝下小腿动脉病变，其腔内治疗的方法也不尽相同：①对于股腘动脉病变的腔内治疗，目前是以支架成形为主，因为目前已经有不少的研究均证实股腘动脉支架成形术的效果明显优于单纯的球囊成形术[11-12]；而且随着近几年药物洗脱支架的临床研究结果的不断出现，发现药物洗脱支架的疗效明显优于普通的镍钛合金属支架的效果[13-15]。②对于膝下小腿动脉病变的腔内治疗，由于膝下小腿动脉病变多发生在糖尿病下肢动脉硬化闭塞症导致的严重下肢慢性缺血患者，对于这类患者的治疗我们要遵循以下几个原则：多支血管病变，治疗先易后难；血流改善，多多益善；充分利用小腿动脉侧支循环开通主干动脉病变；分叉部位要注意保护其他分支血管；多种技术结合，可以提高成功率；若有条件，可按Angiosome概念开通血管；影像不追求完美：治疗此种疾病一定要牢记是雪中送炭（救肢为目的），不是锦上添花；要懂得适可而止、见好就收的道理；必要时支架的帮助可以起到良好的作用。有研究[16-18]表明，膝下动脉局限性病变的支架成形效果也优于单纯球囊成形，且大多数指的支架也是药物洗脱支架。我们也采用了药物洗脱支架治疗了一些膝下局限性病变，同样取得了较好的疗效[19]；尽管如此，但是由于没有合适长度的支架，而且膝下动脉病变大多数是长段闭塞，因此膝下动脉闭塞病变大多数采用的单纯球囊成形而非支架成形[20]。下肢小腿动脉的药物球囊将是另外一种值得期待的新技术，尽管国内还没有正式推广，但是由于国外的临床资料表明药物球囊的治疗效果明显优于非药物球囊成形的疗效，因此目前包括我国的一些研究中心也正在进行膝下药物球囊的临床研究，相信不久会在国内临床上使用。③目前国内外还有一种技术治疗糖尿病足下肢动脉病变，就是动脉硬化斑块切除术[21-23]。此项技术主要是一个刀头在高速电机的帮助下，直接将动脉硬化的斑块切除，从而使闭塞的动脉达到再通的目的。其优点主要包括：没有在动脉腔内遗留支架等异物，术后不需要严格地抗凝或者抗血小板治疗，同时可保留其他治疗措施的选择，并且可以保留更多的侧支循环，尤其是对跨关节病变具有独特的优势。我们从2010年开始引进这项技术，目前已经完成了240余例患者，近期疗效满意，远期效果还需要进一步研究[24-25]。
3.3 血管新生疗法
血管新生疗法包括干细胞移植和细胞生长因子的作用下导致的新血管形成，增加了侧支血管和血流，从而改善足部血液供应及促进足部创面愈合[26]。目前由于国家政策的原因，在临床上能够使用的只是自体干细胞移植，包括骨髓源和外周血来源的干细胞移植。干细胞移植的方式有三种：下肢缺血局部肌肉注射、下肢动脉腔内注射以及上述两种方式同时应用。①骨髓源干细胞移植主要是抽取400 mL左右骨髓血，在实验室里分离出包括造血干细胞在内的单个核细胞，然后按照上述的方式进行注射移植。我们在国内率先采用这种技术治疗糖尿病足取得成功[27]。②外周血来源的干细胞移植是先使用粒细胞集落刺激因子3～5 d，将干细胞动员到外周血液循环中，用专用的细胞分离机分离出含造血干细胞的单个核细胞，再进行移植治疗。我国学者黄平平等[28]在国际上首先采用这项技术治疗糖尿病下肢缺血病并取得了成功。
由于骨髓血源干细胞移植需要抽取400 mL左右的骨髓血，对于70～80岁的老年患者，若短时间内失血，会导致一些并发症。而外周血来源的干细胞移植的骨髓动员，经常将大量的有核细胞动员到外周血液循环中，这样容易导致外周血液黏稠度明显增高，在冠状动脉和（或）脑动脉硬化性狭窄基础上非常容易出现心脑血管意外，基于此，我们在国际上率先采用动员后的骨髓干细胞移植的方法，我们称之为改良的骨髓干细胞移植，这种方法综合了单纯骨髓源干细胞和外周血来源干细胞移植的优点，去除了它们的缺点。由于骨髓动员仅仅使用2 d共3针，这样外周血液中的单个核细胞量不高，形成血栓的几率比较小。经过动员后的骨髓血抽取量大大减少，目前采用这种方式仅仅需要抽取100～200 mL骨髓血，同时为患者输血，对患者的身体影响不大；而且原来单纯骨髓血源干细胞每次只能够完成一条肢体，而改良后的骨髓干细胞移植可以同时进行双下肢移植，而且效果也明显提高[29]。
上述的治疗方法只是解决了糖尿病足的缺血问题，对于神经病变者，目前并没有特别好的治疗方法，不过我们采用自体骨髓干细胞移植治疗了糖尿病足神经病变患者，取得了一定的效果[30]。
解决了肢体缺血和神经病变的问题后，大多数患者的足部创面很快可以愈合。然而仍有一些创面无法快速地愈合，因此临床上出现了一些促进创面修复愈合的技术和方法。目前有很多方法如超声刀局部清创、局部创面的负压吸引、促进创面修复的各种敷料、生物治疗等均可以促进创面的愈合，这也是我们应当关注的措施。总之，糖尿病足的治疗有很多方式可以选择，我们可以根据患者病变的类型选择不同的技术综合治疗，这样才能达到事半功倍的效果。
随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也越来越高。目前我国糖尿病患者已接近1亿[1]。一般来讲，在发病5～8年后就会陆续出现一些并发症，其中糖尿病足就是最容易发生的严重并发症之一。糖尿病足的治疗比较困难，临床处理时首先要明确糖尿病足的特征并根据糖尿病足的严重程度等以采取相应的治疗措施。
1 糖尿病足的定义
关于糖尿病足的定义曾经有一些争论，一种观点认为，只要是糖尿病患者伴有下肢血管病变或神经病变均称为糖尿病足；另一种观点认为，如果没有下肢远端组织创面，即使糖尿病患者伴有下肢动脉硬化闭塞症，也只能称之为糖尿病下肢慢性缺血，他们认为这是一种概念扩大化的思维。笔者认同后者的观点。WHO关于糖尿病足的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织被破坏。随着人们对糖尿病足认识的不断深入，发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状，它至少应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或（和）血管病变，三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足[2]。
2 糖尿病足的分类及特征
糖尿病足分为三种类型：缺血型、神经型和缺血神经型（即混合型）。有研究[3]发现，我国糖尿病足的类型以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。通过下肢血流重建治疗缺血型和混合型是可行和有效的措施。
糖尿病足缺血病变的基础是下肢动脉硬化闭塞导致的，而且其与单纯下肢动脉硬化闭塞导致的下肢动脉慢性缺血有一些区别。在糖尿病足国际临床指南[4]中指出，与非糖尿病患者的动脉硬化相比，糖尿病患者的动脉硬化具有以下几个特点：①更为常见；②发病年龄更小；③没有性别的差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及）。在我们的研究[5-6]中也发现了类似的特点，并且发现在小腿动脉病变中最先累及的是胫前动脉，其次是胫后动脉，最后才是腓动脉，这与国外文献[7]报道的小腿动脉病变的累及先后顺序有些不同，他们认为，胫后动脉受累机会较胫前动脉更大，腓动脉均是最后受累。
3 糖尿病足的治疗
意大利一个科研小组对1 107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多中心）结果表明，糖尿病性下肢缺血患者的最终结局是溃疡、截肢和死亡，因此我们必须重视早期有效的治疗。目前，主要有三大类技术用于治疗糖尿病足的缺血病变，即传统的下肢动脉旁路移植、目前比较流行的腔内治疗和新兴起的血管新生疗法[8]，现分别探讨一下这些治疗方法。
3.1 下肢动脉旁路移植
作为传统的治疗手段，下肢动脉旁路移植一直是治疗糖尿病足血管病变的金标准。主要采用的手术方式有：①股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植手术，主要采用人工血管或者自体大隐静脉作为移植材料，尤其是后者的远期效果较好。②股动脉-小腿动脉（胫前动脉、胫后动脉、腓动脉）或足部动脉（足背动脉、足部胫后动脉）旁路移植，移植材料基本上使用自体大隐静脉，也有使用自体头静脉和（或）自体桡动脉[8]。③腘动脉-小腿动脉或足部动脉，此种手术方式也是常用自体血管作为移植材料。④股动脉-膝上或膝下腘动脉人工血管旁路移植-小腿动脉或足部动脉自体血管旁路移植，此种序贯式旁路移植的方式主要用于股浅动脉闭塞而腘动脉通畅、小腿动脉近端（或完全）闭塞的患者，这样可以节省自体血管的长度，缓解了自体血管供需矛盾，而且这种序贯式旁路移植的远期通畅率通常较好[9]。无论采用何种旁路移植的方法，只要远端吻合口在小腿动脉或足部动脉上，我们均称之为远端小动脉旁路移植。由于远端动脉直径细小，经常远端动脉流出道不良，远期通畅率较低。为了提高其远期通畅率，我们在国际上首先提出了“在远端吻合口处做一个限制性动静脉瘘”[10]，以减小远端阻力。
3.2 下肢动脉腔内治疗
具体方法主要包括经皮穿刺动脉内成形术（主要指单纯球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术、动脉斑块切除术等技术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉搭桥手术创伤打击者，可以作为首选。
目前腔内技术主要用于：有较好的下肢动脉流入道和流出道的患者；由于年老体弱或者合并其他疾病而无法耐受手术的患者；虽然动脉流出道较差，但是近端有局限性病变（狭窄或闭塞）时，也可以考虑。如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前评估症状缓解或改善的指标包括主观指标和客观指标，主观指标包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度、肢体发冷感觉改善情况等；客观指标包括踝肱指数等上述的诊断指标、创面变化、截肢平面的降低等。
根据病变部位可以将下肢动脉病变分为股腘动脉病变和膝下小腿动脉病变，其腔内治疗的方法也不尽相同：①对于股腘动脉病变的腔内治疗，目前是以支架成形为主，因为目前已经有不少的研究均证实股腘动脉支架成形术的效果明显优于单纯的球囊成形术[11-12]；而且随着近几年药物洗脱支架的临床研究结果的不断出现，发现药物洗脱支架的疗效明显优于普通的镍钛合金属支架的效果[13-15]。②对于膝下小腿动脉病变的腔内治疗，由于膝下小腿动脉病变多发生在糖尿病下肢动脉硬化闭塞症导致的严重下肢慢性缺血患者，对于这类患者的治疗我们要遵循以下几个原则：多支血管病变，治疗先易后难；血流改善，多多益善；充分利用小腿动脉侧支循环开通主干动脉病变；分叉部位要注意保护其他分支血管；多种技术结合，可以提高成功率；若有条件，可按Angiosome概念开通血管；影像不追求完美：治疗此种疾病一定要牢记是雪中送炭（救肢为目的），不是锦上添花；要懂得适可而止、见好就收的道理；必要时支架的帮助可以起到良好的作用。有研究[16-18]表明，膝下动脉局限性病变的支架成形效果也优于单纯球囊成形，且大多数指的支架也是药物洗脱支架。我们也采用了药物洗脱支架治疗了一些膝下局限性病变，同样取得了较好的疗效[19]；尽管如此，但是由于没有合适长度的支架，而且膝下动脉病变大多数是长段闭塞，因此膝下动脉闭塞病变大多数采用的单纯球囊成形而非支架成形[20]。下肢小腿动脉的药物球囊将是另外一种值得期待的新技术，尽管国内还没有正式推广，但是由于国外的临床资料表明药物球囊的治疗效果明显优于非药物球囊成形的疗效，因此目前包括我国的一些研究中心也正在进行膝下药物球囊的临床研究，相信不久会在国内临床上使用。③目前国内外还有一种技术治疗糖尿病足下肢动脉病变，就是动脉硬化斑块切除术[21-23]。此项技术主要是一个刀头在高速电机的帮助下，直接将动脉硬化的斑块切除，从而使闭塞的动脉达到再通的目的。其优点主要包括：没有在动脉腔内遗留支架等异物，术后不需要严格地抗凝或者抗血小板治疗，同时可保留其他治疗措施的选择，并且可以保留更多的侧支循环，尤其是对跨关节病变具有独特的优势。我们从2010年开始引进这项技术，目前已经完成了240余例患者，近期疗效满意，远期效果还需要进一步研究[24-25]。
3.3 血管新生疗法
血管新生疗法包括干细胞移植和细胞生长因子的作用下导致的新血管形成，增加了侧支血管和血流，从而改善足部血液供应及促进足部创面愈合[26]。目前由于国家政策的原因，在临床上能够使用的只是自体干细胞移植，包括骨髓源和外周血来源的干细胞移植。干细胞移植的方式有三种：下肢缺血局部肌肉注射、下肢动脉腔内注射以及上述两种方式同时应用。①骨髓源干细胞移植主要是抽取400 mL左右骨髓血，在实验室里分离出包括造血干细胞在内的单个核细胞，然后按照上述的方式进行注射移植。我们在国内率先采用这种技术治疗糖尿病足取得成功[27]。②外周血来源的干细胞移植是先使用粒细胞集落刺激因子3～5 d，将干细胞动员到外周血液循环中，用专用的细胞分离机分离出含造血干细胞的单个核细胞，再进行移植治疗。我国学者黄平平等[28]在国际上首先采用这项技术治疗糖尿病下肢缺血病并取得了成功。
由于骨髓血源干细胞移植需要抽取400 mL左右的骨髓血，对于70～80岁的老年患者，若短时间内失血，会导致一些并发症。而外周血来源的干细胞移植的骨髓动员，经常将大量的有核细胞动员到外周血液循环中，这样容易导致外周血液黏稠度明显增高，在冠状动脉和（或）脑动脉硬化性狭窄基础上非常容易出现心脑血管意外，基于此，我们在国际上率先采用动员后的骨髓干细胞移植的方法，我们称之为改良的骨髓干细胞移植，这种方法综合了单纯骨髓源干细胞和外周血来源干细胞移植的优点，去除了它们的缺点。由于骨髓动员仅仅使用2 d共3针，这样外周血液中的单个核细胞量不高，形成血栓的几率比较小。经过动员后的骨髓血抽取量大大减少，目前采用这种方式仅仅需要抽取100～200 mL骨髓血，同时为患者输血，对患者的身体影响不大；而且原来单纯骨髓血源干细胞每次只能够完成一条肢体，而改良后的骨髓干细胞移植可以同时进行双下肢移植，而且效果也明显提高[29]。
上述的治疗方法只是解决了糖尿病足的缺血问题，对于神经病变者，目前并没有特别好的治疗方法，不过我们采用自体骨髓干细胞移植治疗了糖尿病足神经病变患者，取得了一定的效果[30]。
解决了肢体缺血和神经病变的问题后，大多数患者的足部创面很快可以愈合。然而仍有一些创面无法快速地愈合，因此临床上出现了一些促进创面修复愈合的技术和方法。目前有很多方法如超声刀局部清创、局部创面的负压吸引、促进创面修复的各种敷料、生物治疗等均可以促进创面的愈合，这也是我们应当关注的措施。总之，糖尿病足的治疗有很多方式可以选择，我们可以根据患者病变的类型选择不同的技术综合治疗，这样才能达到事半功倍的效果。