引用本文： 郭建明, 谷涌泉, 郭连瑞, 佟铸, 崔世军, 高喜翔, 马天宇, 李杨, 张建, 汪忠镐. Silverhawk斑块切除成形对比球囊扩张成形治疗严重膝下动脉硬化闭塞性病变. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 922-925. doi: 10.7507/1007-9424.20150240 复制
近年来，随着腔内手术器材的改进和介入操作水平的提高，腔内治疗得以越来越多地应用于下肢动脉硬化闭塞病变。同时，膝下动脉闭塞病变的处理也不再仅限于以往单纯的球囊扩张，还可以见到支架成形、药物涂层球囊、斑块切除成形等新技术成功实施的报道[1-3]。我院2011年6月至2013年10月期间分别采用斑块切除成形和球囊扩张成形治疗了54例膝下动脉硬化闭塞病变，现对二者的治疗效果进行回顾性对比，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为单中心回顾性研究。收集首都医科大学宣武医院血管外科于2011年6月至2013年10月期间治疗的54例膝下动脉闭塞患者的手术相关资料，根据手术方式分为斑块切除组（SilverhawkTM系统，Covidien公司）和球囊扩张组2组。斑块切除组9例，球囊扩张组45例。膝下动脉包括胫腓干、胫前、胫后和腓动脉。所有患者术前均接受下肢CT血管造影（CTA）或动脉造影检查，证实膝下动脉闭塞或狭窄存在，并以此为依据计算流出道评分，记录患者的一般情况、合并疾病、手术并发症等。
1.2 方法
1.2.1 患者选择和手术方法
患者为Fontaine分级Ⅱb级及以上，CTA或动脉造影明确膝下动脉存在重度狭窄或闭塞。术式选择基于其存在的合并症、一般状况、开放手术风险、自体大隐静脉桥情况和远端流出道情况而决定。所有患者均由股动脉入路。术中造影再次明确膝下病变节段（重度狭窄或闭塞）后，斑块切除成形系统借助0.014 inch导丝引导，对目标病变进行处理，控制旋切速度和角度，自近向远切割。依照固定方向，每次调整切割角度约15°～30°，切除6～8次。每切除1～2次后退出清理并收集槽内的斑块组织，以避免收集槽填满后斑块向远端脱落造成栓塞。球囊成形多使用直径2.0 mm或2.5 mm，长度12 cm或20 cm的AmphirionTM Deep球囊导管（Invatec公司），通过闭塞的胫前动脉或胫后动脉或腓动脉，微导丝一般要到达足背或足底水平。由远及近逐一扩张闭塞段，每段充盈时间180 s。治疗完成后造影观察血流是否恢复通畅，是否存在造影剂外溢、限制血流夹层等并发症。
1.2.2 评价指标
①流出道条件，依照北美血管外科协会（Society for Vascular Surgery，SVS）文献[1]报道标准进行评估，评分等级为10分，无病变者为1分，病变最重者10分。其中胫前、胫后及腓动脉解剖部位权重均为l，每支动脉再根据病变严重程度分配权重（0～3），最终评分为权重总和加1。②手术技术成功定义为在使用（或）不使用辅助治疗（支架、溶栓、旁路移植等）的情况下，残余狭窄少于30%。③手术并发症包括急性血栓形成、动脉栓塞、动脉穿孔或破裂、夹层等。④未再次手术干预定义为随访期内未再次接受外科（包括腔内手术）处理。⑤保肢定义为未出现膝上或膝下截肢。
1.2.3 随访情况
入组患者均于出院前、术后3个月、术后6个月、术后12个月复查下肢动脉超声和踝肱指数（ankle brachial index，ABI），根据门诊复查和电话随访了解患者是否出现截肢或再次外科干预。随访截止日期为2014年10月20日，以保证随访时术后病程大于12个月。
1.3 统计学方法
使用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析。对计数指标采用χ2检验，因样本量小，选择Fisher精确检验。连续变量对比采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的一般情况
随访并资料完整病例54例，男30例，女24例；年龄44～81岁，（65.8±4.5）岁。病程1～97个月，（25.1±3.3）个月。21例伴有2型糖尿病，24例伴有高血压，15例合并冠心病例，20例合并高脂血症。有吸烟史26例，其中7例已戒烟。2组患者一般情况、合并疾病、流出道评分、病变长度、ABI等比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
斑块切除组和球囊扩张组一般资料比较
2.2 围手术期结果
45例患者同时采用介入技术处理了髂动脉、股动脉和（或）腘动脉的病变，斑块切除组和球囊扩张组分别有1例和3例为支架术后重度再狭窄，1例胫腓干斑块切除患者使用了eV3远端保护伞（4 mm）。①技术成功率斑块切除组为100%（9/9），球囊扩张组为86.7%（39/45），2组技术成功率比较差异无统计学意义（P=0.574）。球囊扩张组失败的6例中有4例因为导丝不能通过病变段，2例为严重残余狭窄。②斑块切除组有1例胫腓干切除患者术中出现动脉穿孔，其小分支破裂出血，球囊压迫2 min后成功止血。球囊扩张组有3例出现限制血流的夹层，需补救性支架成形；有1例出现急性动脉血栓形成，术中给予溶栓治疗；有1例出现穿刺点假性动脉瘤，需开放手术血肿清除、动脉修补。2组血管相关并发症发生率比较差异无统计学意义〔11.1%（1/9）比11.1%（5/45），P=1.000〕。出院时所有患者的再通血管保持通畅。③2组均无围手术期死亡病例。
2.3 随访结果
斑块切除组有1例患者术后4个月因颈动脉重度狭窄于我科接受颈动脉内膜剥脱，下肢无新发症状。球囊扩张组有1例患者术后3个月因心肌梗死去世，有2例患者因肺部感染、心功能衰竭分别于术后4个月和5个月去世。2组术后6个月和12个月时的保肢率和未再次手术干预率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），2组术后6个月和12个月时的ABI和ABI改善值比较差异也均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
斑块切除组和球囊扩张组随访结果比较
3 讨论
随着人民生活水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症的发生率逐年上升，其中严重下肢缺血会导致截肢或死亡，在未经医疗干预的自然病程下，截肢率超过70%[2]。目前治疗下肢动脉硬化闭塞的方法主要有动脉旁路移植、膝下动脉腔内治疗和自体干细胞移植[3-4]。已经有不少文献分别证实了斑块切除和球囊扩张对于膝下动脉病变是可行的治疗手段，但鲜见有将二者的有效性和安全性进行对比的文献报道。
3.1 球囊扩张
大量临床研究[5-7]表明，单纯球囊扩张成形对于小腿动脉病变治疗有比较好的效果，不少患者静息痛缓解，跛行距离增加，足部创面愈合；然而，仍有患者会在较短时间再次复发，主要原因是再通血管的弹性回缩，复发率高是单纯球囊成形的主要缺点。为了克服复发率高这一缺点，增加再通血管的通畅时间，很多学者进行了不同的尝试，包括药物涂层支架和药物涂层球囊。如谷涌泉等[8]的研究发现，药物涂层支架用于治疗膝下动脉病变的患者，其临床症状及ABI均得到明显改善，是治疗严重下肢缺血安全且有效的方法。虽然药物涂层支架具有延缓支架后内膜增生及有利于防止再狭窄的优点，但目前临床上用于膝下治疗的支架设计的初衷大都是应用于冠状动脉，两者的病变特点存在着明显区别，如膝下动脉的病变长度往往明显长于冠状动脉，而且前者中层的钙化更弥散。因此，由于没有合适的适用于下肢小腿动脉长度的支架，所以对于长段夹层病变不得不使用多枚支架，这样就加重了患者的经济负担，也增加了术后支架内血栓形成的风险。
3.2 斑块切除
基于球囊成形的局限，斑块切除正是在不使用支架的情况下，尽量减低再狭窄发生率的一种尝试。Silverhawk在股腘动脉病变应用方面的安全性和有效性已经得到了证实[9]，该系统可以处理的最小动脉直径为1.5 mm，所以包括了胫腓干和小腿动脉甚至足背动脉近段。术后要注意充分抗凝，以避免继发血栓形成。Zeller等[10]使用斑块切除治疗膝下动脉病变，获得了比较满意的早期和中期临床结果，6个月再狭窄率为22%，12个月再狭窄率为33%，虽然增加了50%的再狭窄率，但相较膝下单纯球囊扩张术后12个月时约40%的再狭窄率[11]，仍然是可以接受的。
3.3 斑块切除和球囊扩张的比较
3.3.1 有效性
斑块切除有较高的技术成功率，因为其不存在弹性回缩和扩张不充分的问题。本研究中技术成功率斑块切除组为100%，球囊扩张组为86.7%。
3.3.2 安全性
本研究中斑块切除组出现1例穿孔病例，球囊扩张组中出现了1例动脉破裂病例、3例限制血流夹层和1例急性动脉血栓形成病例。虽然本研究中斑块切除组未出现夹层病例，但曾有胫前动脉斑块切除时导致夹层而以支架补救的报道[11]，因此对于膝下动脉分叉区域角度较大的目标病变，尤其是胫前动脉分支起始段，治疗时要格外小心夹层和穿孔事件。对于膝下闭塞病变，可以使用小号的球囊进行预扩张，以帮助导丝在真腔内通过闭塞病变。如果是在内膜下通过闭塞病变，使用斑块切除或球囊扩张都会增加穿孔破裂的风险。
3.3.3 局限性和优点
①斑块切除系统也存在一些自身的局限，如对动脉的直径要求更高。一般而言，要求动脉直径至少达到1.5 mm才能满足治疗条件，尤其对于糖尿病动脉病变患者而言，因为此类患者很多都会出现动脉中膜的硬化（钙化），所以建议此类患者目标血管直径至少要大于2.5 mm，否则装置的头端很难到达并通过病变部位。Tan等[12]就曾报道过出现导丝通过之后切除系统不能通过病变段的病例，本研究未见此种情况。②斑块切除能够降低支架的使用。本研究中斑块切除组未使用支架，而球囊扩张组补救性支架植入比例为6.7%。几项大样本的临床研究分别得出了各自支架植入的比例：涵盖1 258例患肢的TALON（Treating Peripherals With SilverHawk：Outcomes Collection）临床研究[13]发现，斑块切除后的支架植入率只有6.3%；Lo等[14]对单中心459例严重下肢缺血膝下病变进行球囊扩张的资料进行回顾性研究发现，出现夹层需补救性支架植入比例为15%；Shammas等[15]对斑块切除和球囊扩张治疗下肢动脉硬化闭塞进行了随机对照研究，斑块切除组支架植入率为27.6%，球囊扩张组则为62.1%，发现前者支架植入率明显低于后者（P=0.017）。
从本研究有限数据初步研究结果发现，与球囊扩张对比，斑块切除在膝下重度缺血治疗方面是安全和有效的。但由于本对照研究的局限性：①样本量不对等，斑块切除组样本量较少，虽然使用Fisher精确检验，但仍存在偏差，需要进一步扩大样本量比较；②本研究为回顾性分析，非随机对照；③样本观察至术后12个月，后继还需要长期的随访结果以助判断。因此，仍待进一步收集更大样本量，甚至多中心的随机对照研究以得出更客观的结论。
近年来，随着腔内手术器材的改进和介入操作水平的提高，腔内治疗得以越来越多地应用于下肢动脉硬化闭塞病变。同时，膝下动脉闭塞病变的处理也不再仅限于以往单纯的球囊扩张，还可以见到支架成形、药物涂层球囊、斑块切除成形等新技术成功实施的报道[1-3]。我院2011年6月至2013年10月期间分别采用斑块切除成形和球囊扩张成形治疗了54例膝下动脉硬化闭塞病变，现对二者的治疗效果进行回顾性对比，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为单中心回顾性研究。收集首都医科大学宣武医院血管外科于2011年6月至2013年10月期间治疗的54例膝下动脉闭塞患者的手术相关资料，根据手术方式分为斑块切除组（SilverhawkTM系统，Covidien公司）和球囊扩张组2组。斑块切除组9例，球囊扩张组45例。膝下动脉包括胫腓干、胫前、胫后和腓动脉。所有患者术前均接受下肢CT血管造影（CTA）或动脉造影检查，证实膝下动脉闭塞或狭窄存在，并以此为依据计算流出道评分，记录患者的一般情况、合并疾病、手术并发症等。
1.2 方法
1.2.1 患者选择和手术方法
患者为Fontaine分级Ⅱb级及以上，CTA或动脉造影明确膝下动脉存在重度狭窄或闭塞。术式选择基于其存在的合并症、一般状况、开放手术风险、自体大隐静脉桥情况和远端流出道情况而决定。所有患者均由股动脉入路。术中造影再次明确膝下病变节段（重度狭窄或闭塞）后，斑块切除成形系统借助0.014 inch导丝引导，对目标病变进行处理，控制旋切速度和角度，自近向远切割。依照固定方向，每次调整切割角度约15°～30°，切除6～8次。每切除1～2次后退出清理并收集槽内的斑块组织，以避免收集槽填满后斑块向远端脱落造成栓塞。球囊成形多使用直径2.0 mm或2.5 mm，长度12 cm或20 cm的AmphirionTM Deep球囊导管（Invatec公司），通过闭塞的胫前动脉或胫后动脉或腓动脉，微导丝一般要到达足背或足底水平。由远及近逐一扩张闭塞段，每段充盈时间180 s。治疗完成后造影观察血流是否恢复通畅，是否存在造影剂外溢、限制血流夹层等并发症。
1.2.2 评价指标
①流出道条件，依照北美血管外科协会（Society for Vascular Surgery，SVS）文献[1]报道标准进行评估，评分等级为10分，无病变者为1分，病变最重者10分。其中胫前、胫后及腓动脉解剖部位权重均为l，每支动脉再根据病变严重程度分配权重（0～3），最终评分为权重总和加1。②手术技术成功定义为在使用（或）不使用辅助治疗（支架、溶栓、旁路移植等）的情况下，残余狭窄少于30%。③手术并发症包括急性血栓形成、动脉栓塞、动脉穿孔或破裂、夹层等。④未再次手术干预定义为随访期内未再次接受外科（包括腔内手术）处理。⑤保肢定义为未出现膝上或膝下截肢。
1.2.3 随访情况
入组患者均于出院前、术后3个月、术后6个月、术后12个月复查下肢动脉超声和踝肱指数（ankle brachial index，ABI），根据门诊复查和电话随访了解患者是否出现截肢或再次外科干预。随访截止日期为2014年10月20日，以保证随访时术后病程大于12个月。
1.3 统计学方法
使用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析。对计数指标采用χ2检验，因样本量小，选择Fisher精确检验。连续变量对比采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的一般情况
随访并资料完整病例54例，男30例，女24例；年龄44～81岁，（65.8±4.5）岁。病程1～97个月，（25.1±3.3）个月。21例伴有2型糖尿病，24例伴有高血压，15例合并冠心病例，20例合并高脂血症。有吸烟史26例，其中7例已戒烟。2组患者一般情况、合并疾病、流出道评分、病变长度、ABI等比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
表1
斑块切除组和球囊扩张组一般资料比较
2.2 围手术期结果
45例患者同时采用介入技术处理了髂动脉、股动脉和（或）腘动脉的病变，斑块切除组和球囊扩张组分别有1例和3例为支架术后重度再狭窄，1例胫腓干斑块切除患者使用了eV3远端保护伞（4 mm）。①技术成功率斑块切除组为100%（9/9），球囊扩张组为86.7%（39/45），2组技术成功率比较差异无统计学意义（P=0.574）。球囊扩张组失败的6例中有4例因为导丝不能通过病变段，2例为严重残余狭窄。②斑块切除组有1例胫腓干切除患者术中出现动脉穿孔，其小分支破裂出血，球囊压迫2 min后成功止血。球囊扩张组有3例出现限制血流的夹层，需补救性支架成形；有1例出现急性动脉血栓形成，术中给予溶栓治疗；有1例出现穿刺点假性动脉瘤，需开放手术血肿清除、动脉修补。2组血管相关并发症发生率比较差异无统计学意义〔11.1%（1/9）比11.1%（5/45），P=1.000〕。出院时所有患者的再通血管保持通畅。③2组均无围手术期死亡病例。
2.3 随访结果
斑块切除组有1例患者术后4个月因颈动脉重度狭窄于我科接受颈动脉内膜剥脱，下肢无新发症状。球囊扩张组有1例患者术后3个月因心肌梗死去世，有2例患者因肺部感染、心功能衰竭分别于术后4个月和5个月去世。2组术后6个月和12个月时的保肢率和未再次手术干预率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），2组术后6个月和12个月时的ABI和ABI改善值比较差异也均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
表2
斑块切除组和球囊扩张组随访结果比较
3 讨论
随着人民生活水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症的发生率逐年上升，其中严重下肢缺血会导致截肢或死亡，在未经医疗干预的自然病程下，截肢率超过70%[2]。目前治疗下肢动脉硬化闭塞的方法主要有动脉旁路移植、膝下动脉腔内治疗和自体干细胞移植[3-4]。已经有不少文献分别证实了斑块切除和球囊扩张对于膝下动脉病变是可行的治疗手段，但鲜见有将二者的有效性和安全性进行对比的文献报道。
3.1 球囊扩张
大量临床研究[5-7]表明，单纯球囊扩张成形对于小腿动脉病变治疗有比较好的效果，不少患者静息痛缓解，跛行距离增加，足部创面愈合；然而，仍有患者会在较短时间再次复发，主要原因是再通血管的弹性回缩，复发率高是单纯球囊成形的主要缺点。为了克服复发率高这一缺点，增加再通血管的通畅时间，很多学者进行了不同的尝试，包括药物涂层支架和药物涂层球囊。如谷涌泉等[8]的研究发现，药物涂层支架用于治疗膝下动脉病变的患者，其临床症状及ABI均得到明显改善，是治疗严重下肢缺血安全且有效的方法。虽然药物涂层支架具有延缓支架后内膜增生及有利于防止再狭窄的优点，但目前临床上用于膝下治疗的支架设计的初衷大都是应用于冠状动脉，两者的病变特点存在着明显区别，如膝下动脉的病变长度往往明显长于冠状动脉，而且前者中层的钙化更弥散。因此，由于没有合适的适用于下肢小腿动脉长度的支架，所以对于长段夹层病变不得不使用多枚支架，这样就加重了患者的经济负担，也增加了术后支架内血栓形成的风险。
3.2 斑块切除
基于球囊成形的局限，斑块切除正是在不使用支架的情况下，尽量减低再狭窄发生率的一种尝试。Silverhawk在股腘动脉病变应用方面的安全性和有效性已经得到了证实[9]，该系统可以处理的最小动脉直径为1.5 mm，所以包括了胫腓干和小腿动脉甚至足背动脉近段。术后要注意充分抗凝，以避免继发血栓形成。Zeller等[10]使用斑块切除治疗膝下动脉病变，获得了比较满意的早期和中期临床结果，6个月再狭窄率为22%，12个月再狭窄率为33%，虽然增加了50%的再狭窄率，但相较膝下单纯球囊扩张术后12个月时约40%的再狭窄率[11]，仍然是可以接受的。
3.3 斑块切除和球囊扩张的比较
3.3.1 有效性
斑块切除有较高的技术成功率，因为其不存在弹性回缩和扩张不充分的问题。本研究中技术成功率斑块切除组为100%，球囊扩张组为86.7%。
3.3.2 安全性
本研究中斑块切除组出现1例穿孔病例，球囊扩张组中出现了1例动脉破裂病例、3例限制血流夹层和1例急性动脉血栓形成病例。虽然本研究中斑块切除组未出现夹层病例，但曾有胫前动脉斑块切除时导致夹层而以支架补救的报道[11]，因此对于膝下动脉分叉区域角度较大的目标病变，尤其是胫前动脉分支起始段，治疗时要格外小心夹层和穿孔事件。对于膝下闭塞病变，可以使用小号的球囊进行预扩张，以帮助导丝在真腔内通过闭塞病变。如果是在内膜下通过闭塞病变，使用斑块切除或球囊扩张都会增加穿孔破裂的风险。
3.3.3 局限性和优点
①斑块切除系统也存在一些自身的局限，如对动脉的直径要求更高。一般而言，要求动脉直径至少达到1.5 mm才能满足治疗条件，尤其对于糖尿病动脉病变患者而言，因为此类患者很多都会出现动脉中膜的硬化（钙化），所以建议此类患者目标血管直径至少要大于2.5 mm，否则装置的头端很难到达并通过病变部位。Tan等[12]就曾报道过出现导丝通过之后切除系统不能通过病变段的病例，本研究未见此种情况。②斑块切除能够降低支架的使用。本研究中斑块切除组未使用支架，而球囊扩张组补救性支架植入比例为6.7%。几项大样本的临床研究分别得出了各自支架植入的比例：涵盖1 258例患肢的TALON（Treating Peripherals With SilverHawk：Outcomes Collection）临床研究[13]发现，斑块切除后的支架植入率只有6.3%；Lo等[14]对单中心459例严重下肢缺血膝下病变进行球囊扩张的资料进行回顾性研究发现，出现夹层需补救性支架植入比例为15%；Shammas等[15]对斑块切除和球囊扩张治疗下肢动脉硬化闭塞进行了随机对照研究，斑块切除组支架植入率为27.6%，球囊扩张组则为62.1%，发现前者支架植入率明显低于后者（P=0.017）。
从本研究有限数据初步研究结果发现，与球囊扩张对比，斑块切除在膝下重度缺血治疗方面是安全和有效的。但由于本对照研究的局限性：①样本量不对等，斑块切除组样本量较少，虽然使用Fisher精确检验，但仍存在偏差，需要进一步扩大样本量比较；②本研究为回顾性分析，非随机对照；③样本观察至术后12个月，后继还需要长期的随访结果以助判断。因此，仍待进一步收集更大样本量，甚至多中心的随机对照研究以得出更客观的结论。
