引用本文： 侯杰, 杨镛, 杨国凯, 马振桓, 万嘉, 李国剑, 杜玲娟, 陆平, 张成龙, 吴烈明. 置管溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗下腔静脉漂浮血栓. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 933-936. doi: 10.7507/1007-9424.20150243 复制
血栓性疾病的发病率呈逐年上升趋势。下肢深静脉血栓形成是以下肢严重肿胀、疼痛、行走困难为主的一类静脉回流障碍疾病，其是肺动脉栓塞的主要发病原因之一。大面积的肺动脉栓塞常常由于起病急骤，病程发展快速，尚无较为明确的治疗方法，常造成此类患者的死亡率居高不下，有文献[1]报道，美国每年有大约50万人患上此种疾病，约有20万人死于此种疾病，因此，对于肺动脉栓塞我们要明确预防大于治疗这一核心指导思想。漂浮血栓是下肢深静脉血栓形成中较为严重的一种情况，是一类基底部附着于血管壁，头端游离于血管腔的不稳定性血栓。此类血栓形成由于其仅基底部与血管壁相连，因此，受血流长时间冲击后极易并发肺动脉栓塞，目前对此类疾病的报道较少。本研究采用置管溶栓联合滤器放置治疗16例此类疾病患者，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集昆明医科大学第四附属医院云南省血管外科中心2013年7月至2014年11月期间下肢深静脉血栓形成并发下腔静脉漂浮血栓患者16例，均为男性。年龄43～77岁，平均年龄64岁。发病时间2周以内，症状表现为下肢肿胀、疼痛、皮温升高、腹股沟酸胀（2例）。所有患者均行下肢彩超证实下肢深静脉内存在等回声或弱回声血栓，行数字减影血管造影（DSA）证实存在下腔静脉漂浮血栓，见图 1。
图1
下腔静脉漂浮血栓（箭头处） 图 2下腔静脉滤器放置。2A：下腔静脉滤器下极所处位置（箭头处）；2B：下腔静脉滤器上极所处位置（箭头处）
1.2 置入滤器种类及方法
采用Cordis Optease滤器。首先穿刺右侧颈内静脉，经颈内静脉置入4 F导管鞘，然后推造影剂明确导管鞘是否在颈内静脉内，用J形超滑导丝牵引4 F单弯导管向下腔静脉内前行，前行至下腔静脉漂浮血栓上端后退出4 F单弯导管交换滤器输送系统入血管腔内，将下腔静脉滤器放置于漂浮血栓上方，其头端不应超过肾静脉水平，见图 2。
1.3 置管溶栓方法
首先于外踝处行小切口暴露出小隐静脉，穿刺小隐静脉，经小隐静脉置入4 F导管鞘，然后推造影剂明确小隐静脉走形并进一步明确穿刺静脉确为小隐静脉，继而用J形超滑导丝牵引4 F单弯导管向近心端前行，边前进边推造影剂，寻找小隐静脉汇入腘静脉的汇入口，将导管通过小隐静脉、腘静脉、股浅静脉、股静脉插入髂静脉内，再用长度为260 cm硬滑导丝交换出4 F单弯导管，将溶栓导管沿导丝置于漂浮血栓下端，侧孔埋于血栓内。经溶栓导管持续泵入尿激酶（60～80）×104 U/d，同时口服华法林2.5～3 mg/d（依据患者每日检测凝血功能调整剂量），1周后行DSA观察血栓溶解情况，调整溶栓导管位置并持续溶栓治疗。溶栓12 d后再行DSA观察血栓溶解情况，并根据血栓溶解情况及滤器上附着血栓情况酌情取出下腔静脉滤器。
出院后口服华法林至少6个月（依据凝血功能结果调整剂量）。随访14例患者出院6个月内病情变化，包括是否出现肺动脉栓塞症状、下肢肿胀、疼痛情况、下肢静脉彩超情况。
2 结果
2.1 导管溶栓效果
16例患者的下腔静脉滤器均放置成功，其中12例导管头端置于髂静脉内，4例置于股静脉内。平均溶栓时间为10.37 d（9～12 d）。溶栓期间未出现明显出血并发症及肺动脉栓塞典型症状（胸痛、咯血、呼吸困难）。疗程结束后，16例患者中有13例患者下腔静脉漂浮血栓消失，取出下腔静脉滤器，其上可见少量的血栓黏附，下肢肿胀情况缓解，下腔静脉可达有效开通标准；2例患者下腔静脉漂浮血栓与下腔静脉管腔粘连，造成管腔狭窄，未予取出滤器；1例患者行DSA见下腔静脉漂浮血栓消失，下肢肿胀情况略有缓解，下腔静脉滤器上黏附有大块血栓，滤器未予取出。下肢肿胀、疼痛、皮温升高等症状明显减轻或消失。出院时行肺动脉CT未发现明显肺动脉栓塞征象。
2.2 随访结果
随访16例患者，其中14例患者来我科复查，另有2例患者无法联系。对该14例患者进行随访，随访时间6个月，术后6个月复查下肢血管彩超，下肢深静脉CDFI值较出院时未升高，行多普勒检查示双下肢股浅静脉、腘静脉均呈间断音，提示下腔静脉血流通畅。测量双下肢髌骨下10 cm处周径较出院时未出现增粗，提示下肢肿胀情况未见加重，无下肢静脉曲张表现（图 4）。复查肺动脉CT提示未见明显肺动脉栓塞征象。
图3
DSA显示治疗前、后的血管造影图。3A：治疗前；3B：治疗后 图 4DVT治疗前后对比。4A：治疗前患侧（箭头所指处）腿部较健侧肿胀；4B：治疗后患侧（箭头所指处）与健侧周径大致相同
3 讨论
下肢深静脉血栓形成是目前发现引起致命性肺动脉栓塞的主要病因[2-4]，其中下腔静脉漂浮血栓因其血流动力学的不稳定性已成为最易诱发致命性肺动脉栓塞的一种类型。下腔静脉漂浮血栓又是怎样形成的呢？目前研究[5-8]表明，下腔静脉漂浮血栓可能与以下两个方面原因有关：①下腔静脉由于自身管腔较大，与髂静脉汇合所形成的角度较小，由髂静脉形成的血栓进入下腔静脉后，其头端可能无法直接与管壁相连造成其头端漂浮于血管腔内；②由于下腔静脉管腔远大于髂静脉管腔，血流由髂静脉进入下腔静脉时压力较大，造成血栓无法与下腔静脉管壁直接黏附，形成下腔静脉漂浮血栓。
目前对于治疗下肢深静脉血栓形成最为确切的治疗方案为抗凝、溶栓治疗[9]。由于溶栓治疗常常伴有血栓脱落的风险，下腔静脉滤器的放置成为了治疗下肢深静脉血栓形成的一个必备的前提，而下腔静脉漂浮血栓由于其自身的一个特殊性放置下腔静脉滤器成为了其治疗的一个必备环节。
本组16例病例中由于均有下腔静脉漂浮血栓的存在，因此，滤器的放置均采用了经颈内静脉通路放置于漂浮血栓上端，并将溶栓导管均置于尽量靠近漂浮血栓的位置。16例患者在入院后通过系统的抗凝、溶栓治疗后，血栓基本消失，出院后继续口服华法林抗凝治疗，其中3例患者由于下腔静脉滤器未取出，需要服用华法林至少2年。
抗凝治疗在下肢深静脉血栓形成的治疗中起着至关重要的作用[4]，可以预防新发血栓的形成，防止血栓蔓延。在急性下肢深静脉血栓形成的治疗中，由于手术切开取栓极易造成血管内膜的损伤，再发血栓的可能性大大提高，再加上如本研究中的16例患者均存在下腔静脉漂浮血栓，行手术切开取栓后可能造成血流动力学的改变，漂浮血栓脱落的风险必然大大提高，目前有越来越多的资料[3, 10-12]表明，导管接触溶栓在深静脉血栓形成的治疗中有确切的疗效，对于在2周以内的急性期血栓，导管接触溶栓疗效显著，血栓消融程度较高。
置管成功是此类疾病治疗的核心，术前对于下肢静脉内血栓的新鲜程度以及血管的走形情况需要有一定的了解，便于使用导丝为置管溶栓选择合适的通路。目前研究[13-17]表明，在血栓溶解后取出下腔静脉滤器是目前被认为是治疗深静脉血栓形成最安全的治疗方案。本研究中，血栓溶解后我们选择取出下腔静脉滤器，对于防止滤器上再发血栓以及因滤器放置后所新发的血栓有防治作用，结果显示，16例患者通过下腔静脉滤器放置联合置管溶栓疗效较好，且并发肺动脉栓塞的风险也较小，是一种安全、疗效较好的方案，这将为我们治疗下肢深静脉血栓形成并发下腔静脉漂浮血栓提供良好的指导依据。
血栓性疾病的发病率呈逐年上升趋势。下肢深静脉血栓形成是以下肢严重肿胀、疼痛、行走困难为主的一类静脉回流障碍疾病，其是肺动脉栓塞的主要发病原因之一。大面积的肺动脉栓塞常常由于起病急骤，病程发展快速，尚无较为明确的治疗方法，常造成此类患者的死亡率居高不下，有文献[1]报道，美国每年有大约50万人患上此种疾病，约有20万人死于此种疾病，因此，对于肺动脉栓塞我们要明确预防大于治疗这一核心指导思想。漂浮血栓是下肢深静脉血栓形成中较为严重的一种情况，是一类基底部附着于血管壁，头端游离于血管腔的不稳定性血栓。此类血栓形成由于其仅基底部与血管壁相连，因此，受血流长时间冲击后极易并发肺动脉栓塞，目前对此类疾病的报道较少。本研究采用置管溶栓联合滤器放置治疗16例此类疾病患者，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集昆明医科大学第四附属医院云南省血管外科中心2013年7月至2014年11月期间下肢深静脉血栓形成并发下腔静脉漂浮血栓患者16例，均为男性。年龄43～77岁，平均年龄64岁。发病时间2周以内，症状表现为下肢肿胀、疼痛、皮温升高、腹股沟酸胀（2例）。所有患者均行下肢彩超证实下肢深静脉内存在等回声或弱回声血栓，行数字减影血管造影（DSA）证实存在下腔静脉漂浮血栓，见图 1。
图1
下腔静脉漂浮血栓（箭头处） 图 2下腔静脉滤器放置。2A：下腔静脉滤器下极所处位置（箭头处）；2B：下腔静脉滤器上极所处位置（箭头处）
1.2 置入滤器种类及方法
采用Cordis Optease滤器。首先穿刺右侧颈内静脉，经颈内静脉置入4 F导管鞘，然后推造影剂明确导管鞘是否在颈内静脉内，用J形超滑导丝牵引4 F单弯导管向下腔静脉内前行，前行至下腔静脉漂浮血栓上端后退出4 F单弯导管交换滤器输送系统入血管腔内，将下腔静脉滤器放置于漂浮血栓上方，其头端不应超过肾静脉水平，见图 2。
1.3 置管溶栓方法
首先于外踝处行小切口暴露出小隐静脉，穿刺小隐静脉，经小隐静脉置入4 F导管鞘，然后推造影剂明确小隐静脉走形并进一步明确穿刺静脉确为小隐静脉，继而用J形超滑导丝牵引4 F单弯导管向近心端前行，边前进边推造影剂，寻找小隐静脉汇入腘静脉的汇入口，将导管通过小隐静脉、腘静脉、股浅静脉、股静脉插入髂静脉内，再用长度为260 cm硬滑导丝交换出4 F单弯导管，将溶栓导管沿导丝置于漂浮血栓下端，侧孔埋于血栓内。经溶栓导管持续泵入尿激酶（60～80）×104 U/d，同时口服华法林2.5～3 mg/d（依据患者每日检测凝血功能调整剂量），1周后行DSA观察血栓溶解情况，调整溶栓导管位置并持续溶栓治疗。溶栓12 d后再行DSA观察血栓溶解情况，并根据血栓溶解情况及滤器上附着血栓情况酌情取出下腔静脉滤器。
出院后口服华法林至少6个月（依据凝血功能结果调整剂量）。随访14例患者出院6个月内病情变化，包括是否出现肺动脉栓塞症状、下肢肿胀、疼痛情况、下肢静脉彩超情况。
2 结果
2.1 导管溶栓效果
16例患者的下腔静脉滤器均放置成功，其中12例导管头端置于髂静脉内，4例置于股静脉内。平均溶栓时间为10.37 d（9～12 d）。溶栓期间未出现明显出血并发症及肺动脉栓塞典型症状（胸痛、咯血、呼吸困难）。疗程结束后，16例患者中有13例患者下腔静脉漂浮血栓消失，取出下腔静脉滤器，其上可见少量的血栓黏附，下肢肿胀情况缓解，下腔静脉可达有效开通标准；2例患者下腔静脉漂浮血栓与下腔静脉管腔粘连，造成管腔狭窄，未予取出滤器；1例患者行DSA见下腔静脉漂浮血栓消失，下肢肿胀情况略有缓解，下腔静脉滤器上黏附有大块血栓，滤器未予取出。下肢肿胀、疼痛、皮温升高等症状明显减轻或消失。出院时行肺动脉CT未发现明显肺动脉栓塞征象。
2.2 随访结果
随访16例患者，其中14例患者来我科复查，另有2例患者无法联系。对该14例患者进行随访，随访时间6个月，术后6个月复查下肢血管彩超，下肢深静脉CDFI值较出院时未升高，行多普勒检查示双下肢股浅静脉、腘静脉均呈间断音，提示下腔静脉血流通畅。测量双下肢髌骨下10 cm处周径较出院时未出现增粗，提示下肢肿胀情况未见加重，无下肢静脉曲张表现（图 4）。复查肺动脉CT提示未见明显肺动脉栓塞征象。
图3
DSA显示治疗前、后的血管造影图。3A：治疗前；3B：治疗后 图 4DVT治疗前后对比。4A：治疗前患侧（箭头所指处）腿部较健侧肿胀；4B：治疗后患侧（箭头所指处）与健侧周径大致相同
3 讨论
下肢深静脉血栓形成是目前发现引起致命性肺动脉栓塞的主要病因[2-4]，其中下腔静脉漂浮血栓因其血流动力学的不稳定性已成为最易诱发致命性肺动脉栓塞的一种类型。下腔静脉漂浮血栓又是怎样形成的呢？目前研究[5-8]表明，下腔静脉漂浮血栓可能与以下两个方面原因有关：①下腔静脉由于自身管腔较大，与髂静脉汇合所形成的角度较小，由髂静脉形成的血栓进入下腔静脉后，其头端可能无法直接与管壁相连造成其头端漂浮于血管腔内；②由于下腔静脉管腔远大于髂静脉管腔，血流由髂静脉进入下腔静脉时压力较大，造成血栓无法与下腔静脉管壁直接黏附，形成下腔静脉漂浮血栓。
目前对于治疗下肢深静脉血栓形成最为确切的治疗方案为抗凝、溶栓治疗[9]。由于溶栓治疗常常伴有血栓脱落的风险，下腔静脉滤器的放置成为了治疗下肢深静脉血栓形成的一个必备的前提，而下腔静脉漂浮血栓由于其自身的一个特殊性放置下腔静脉滤器成为了其治疗的一个必备环节。
本组16例病例中由于均有下腔静脉漂浮血栓的存在，因此，滤器的放置均采用了经颈内静脉通路放置于漂浮血栓上端，并将溶栓导管均置于尽量靠近漂浮血栓的位置。16例患者在入院后通过系统的抗凝、溶栓治疗后，血栓基本消失，出院后继续口服华法林抗凝治疗，其中3例患者由于下腔静脉滤器未取出，需要服用华法林至少2年。
抗凝治疗在下肢深静脉血栓形成的治疗中起着至关重要的作用[4]，可以预防新发血栓的形成，防止血栓蔓延。在急性下肢深静脉血栓形成的治疗中，由于手术切开取栓极易造成血管内膜的损伤，再发血栓的可能性大大提高，再加上如本研究中的16例患者均存在下腔静脉漂浮血栓，行手术切开取栓后可能造成血流动力学的改变，漂浮血栓脱落的风险必然大大提高，目前有越来越多的资料[3, 10-12]表明，导管接触溶栓在深静脉血栓形成的治疗中有确切的疗效，对于在2周以内的急性期血栓，导管接触溶栓疗效显著，血栓消融程度较高。
置管成功是此类疾病治疗的核心，术前对于下肢静脉内血栓的新鲜程度以及血管的走形情况需要有一定的了解，便于使用导丝为置管溶栓选择合适的通路。目前研究[13-17]表明，在血栓溶解后取出下腔静脉滤器是目前被认为是治疗深静脉血栓形成最安全的治疗方案。本研究中，血栓溶解后我们选择取出下腔静脉滤器，对于防止滤器上再发血栓以及因滤器放置后所新发的血栓有防治作用，结果显示，16例患者通过下腔静脉滤器放置联合置管溶栓疗效较好，且并发肺动脉栓塞的风险也较小，是一种安全、疗效较好的方案，这将为我们治疗下肢深静脉血栓形成并发下腔静脉漂浮血栓提供良好的指导依据。
