引用本文： 王哲, 傅麒宁, 赵渝. 单侧下肢肿胀的诊断策略（附357例病例分析）. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 953-957. doi: 10.7507/1007-9424.20150248 复制
单侧下肢肿胀是临床的一种常见症状，也是下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最为典型的症状。随着近年来临床上对DVT相关知识的普及和重视程度的增加，越来越多的早期DVT能够得到及时的诊断和处理，但是将单侧下肢不对称肿胀等同于DVT的固定思维增加了临床上医患不必要的恐慌，同时不恰当的治疗可能延误病情甚至加重病情。本研究通过回顾性分析我院收治的357例单侧下肢肿胀的病例资料，对引起下肢肿胀的原因进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年3月至2014年10月期间我院收治入院的所有单侧下肢肿胀患者357例。参考国际相关文献，单侧下肢肿胀纳入标准为患侧肢体较健侧肢体周径相差2 cm以上[1]。将发病时间在2周以内的单侧下肢肿胀定义为急性，超过2周的定义为非急性[2]。
1.2 方法
所有符合纳入标准的单侧下肢肿胀患者首先行下肢超声检查。对于静脉超声除外DVT的患者，根据病情需要进行CT静脉造影（CT venography，CTV）、CT血管造影（CT angiography，CTA）、核素淋巴显影等方式明确诊断。所有患者都接受了抬高患肢、使用促进静脉及淋巴回流类药物，并且根据病情采取抗凝、抗感染、手术等不同治疗。
2 结果
2.1 患者的基本概况
357例单侧下肢肿胀患者中男181例，女176例；年龄20～90岁。入院前均出现单侧下肢肿胀。经过我院完善检查后，最终明确诊断其病因为单侧下肢DVT 314例，下肢感染11例，单纯淋巴回流障碍9例，下肢血肿7例，动静脉瘘6例，KT综合征3例，盆腔肿瘤压迫4例，髂静脉压迫综合征3例。307例（86.0%）患者为急性单侧下肢肿胀，其病因为：281例下肢DVT，11例下肢感染，7例下肢血肿，4例淋巴回流障碍，2例髂静脉压迫综合征，1例盆腔肿瘤压迫，1例动静脉瘘。50例（14.0%）患者为非急性单侧下肢肿胀，其病因为：单侧下肢DVT 33例，单纯淋巴回流障碍5例，动静脉瘘5例，KT综合征3例，盆腔肿瘤压迫3例，髂静脉压迫综合征1例。
2.2 下肢肿胀的病因分析
2.2.1 单侧下肢DVT
共有314例患者因单侧下肢DVT而致下肢肿胀。其中男161例，女153例；周围型31例，中央型54例，混合型229例。急性DVT 281例，慢性DVT（深静脉血栓形成后综合征，PTS）33例。所有患者均行下肢深静脉超声检查，对于PTS患者加行CTV检查。这些患者的危险因素有：近期卧床或制动68例，近期手术85例，外伤59例，恶性肿瘤16例，产后或妊娠11例，肾病综合征5例，合并髂静脉压迫4例（并非所有患者行CTV或静脉造影，因此可能有遗漏），诱因不明确82例。
2.2.2 下肢感染
共有11例患者因下肢感染而致下肢肿胀。下肢急性蜂窝组织炎9例，均为中老年患者，其中有6例患者均有被误诊为DVT的病史，经超声除外DVT后，根据红、肿、热、痛等典型炎症体征，既往外伤等相关病史，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比明显升高而得到诊断，其中7例患者有发热等全身感染症状。1例丹毒感染由肢体远端扩展至近端，进展较为迅速，肿胀由肢体远端至会阴、下腹部，并出现感染性休克。1例化脓性关节炎，经过MRI及关节腔穿刺送培养确诊。
2.2.3 出血及血肿形成
共有7例患者因下肢血肿形成而致下肢肿胀。6例因骨折在住院期间出现单侧下肢肿胀，均被误诊为DVT。4例为骨折部位血肿，2例为小腿肌间血肿。患者在下肢肿胀后数天方逐渐表现出皮肤青紫色瘀斑，通过多普勒超声明确诊断。1例髂动脉假性动脉瘤破裂而形成血肿，致患者患侧肢体较对侧明显肿胀，张力明显升高，患侧肢体足背动脉及胫后动脉搏动减弱，皮温较对侧明显降低，行CTA后明确诊断（图 1），后急诊行覆膜支架腔内隔绝术。
图1
髂动脉假性动脉瘤破裂患者的增强CT图像（动脉期）。CT图像中可见左髂动脉周围形成包含气体密度的混杂密度占位，造影剂外溢，并对髂静脉形成压迫 图 2肿瘤压迫引起肢体肿胀。CTV图像可见左侧髂中静脉局部基本中断缺失 图 3肿瘤压迫引起肢体肿胀。横断面可见肿瘤完全包绕压迫髂静脉
2.2.4 单纯淋巴回流障碍
共有9例患者因单纯淋巴回流障碍而致下肢肿胀。其中男6例，女3例。均为恶性肿瘤继发淋巴回流障碍，包括前列腺癌3例，宫颈癌2例，卵巢癌1例，膀胱癌1例，结肠癌1例，脂肪肉瘤1例。7例患者就诊时已确诊原发病，6例有手术史，4例有放疗病史。有2例女性患者因在妇科肿瘤手术中曾行广泛清扫盆腔淋巴结而术后出现患肢明显肿胀，张力增高，曾被疑诊为DVT。有2例患者直接以急性下肢肿胀就诊，患肢肿胀明显，张力增高，皮温上升，浅静脉未见明显迂曲扩张，入院前均被疑诊为DVT，经超声除外DVT后完善CTV诊断原发肿瘤，后经核素淋巴显像检查发现下肢放射性显像剂滞留，从而得到诊断。以上9例患者CT检查均无明确肿瘤压迫征象。
2.2.5 盆腔肿瘤压迫
共有4例患者因盆腔肿瘤压迫而致下肢肿胀。其中男3例，女1例。均有误诊为DVT病史，均由多普勒超声排除DVT。2例为盆腔硬纤维瘤，病史均大于1个月，患者患侧下肢明显肿胀，查体右侧腹股沟区可扪及巨大包块，质硬，活动性极差，行下腹部+盆腔增强CT提示，右侧股动、静脉被肿块包绕、压迫，其中1例患者行手术活检病理诊断，另1例患者因超高龄未行病理活检。2例因前列腺癌晚期压迫髂静脉，患者肢体肿胀明显，肢体活动受限，其中1例患者因静脉高压及淋巴回流障碍，下肢皮温较对侧明显升高，淋巴液从患肢皮肤渗出，行下肢CTV及核素淋巴显影明确诊断；另1例患者病史相对较短，经下肢CTV检查发现盆腔肿瘤，此后结合肿瘤标志物考虑诊断，并行髂静脉支架置入术（图 2和图 3）。
2.2.6 髂静脉压迫综合征
共有3例患者因髂静脉压迫综合征而致下肢肿胀，均为中老年女性。患者均无明显诱因出现左下肢肿胀，发病时间在4～20 d。下肢深静脉B超排除并发左下肢DVT，经CTV检查后诊断。保守治疗后症状较前无明显改善，均行髂静脉支架置入术。所有患者症状在术后第1 d即改善，术后随访患者均未再出现下肢肿胀。
2.2.7 动静脉瘘
共有6例患者因动静脉瘘而致下肢肿胀，均为男性，年龄23～65岁。其中外伤性动静脉瘘3例，外伤史1例在2周内，另2例大于10年。患者患侧肢体肿胀明显，张力升高，皮温升高，局部可扪及震颤，均未出现心衰症状，2例慢性患者心脏彩超提示射血分数较同龄人下降。患者经CTA诊断，可以看到静脉提前显影，下肢静脉明显增粗（图 4）。3例患者病因不明，其中1例中年男性患者以下肢肿胀10年，外院诊断为蔓状血管瘤就诊，无外伤史，行下肢CTA明确诊断，3年内经2次动静脉瘘栓塞术后症状改善；1例患者以下肢肿胀10年入院，常规行动静脉彩超发现动静脉瘘，仅予保守治疗；1例反复下肢肿胀30余年，曾行下肢CTV考虑髂静脉压迫综合征，予球囊扩张后症状无改善，1+年后患者再次入院行下肢CTA发现静脉提前显影，下肢静脉明显增粗，大量侧支开放，遂明确诊断。患者行动静脉瘘栓塞手术，患者术后症状明显改善。
2.2.8 KT综合征
共有3例患者因KT综合征而致下肢肿胀。均为中青年男性患者，青春期发病，病史均大于10年。以静脉异常为主，包括浅静脉曲张静脉瘤等，不仅下肢肿胀，而且患肢出现痣状毛细血管扩张及静脉曲张，行下肢CTV明确诊断（图 5）。
图4
动静脉瘘患者CTA表现 图 5KT综合征患者CTV所表现出患肢大量扭曲增粗的静脉
2.3 影像学检查分析
338例（94.6%）患者行超声检查，其中308（91.1%）患者获得诊断，其余30例中有5例依靠超声发现线索后通过CTA或CTV得到诊断。52例（14.6%）患者行CTV检查，其中17例患者入院时即考虑PTS及KT综合症，未行超声而直接行CTV检查。7例（2.0%）患者行CTA检查，其中3例外伤史明确的动静脉瘘直接行该检查。10例（2.8%）患者依赖核素淋巴显影获得诊断。7例（2.0%）患者行盆腔增强CT，1例化脓性关节炎患者行MRI检查。
3 讨论
3.1 下肢肿胀的病因机制
下肢肿胀是临床上的一种常见症状。肿胀的本质是组织间隙内过多的液体聚集，归根结底其原因主要为以下几种：血浆渗透压降低、血浆静水压升高及毛细血管破裂或血管壁通透性增高。①血浆渗透压降低往往因为营养不良、肝源性或肾源性疾病等全身性因素引起，进而导致患者出现双下肢水肿。②血浆静水压升高可以导致患者出现单侧下肢肿胀症状[3]，它常由回流受阻引起，如DVT就是因为回流受阻而引起肿胀；另外，盆腔肿瘤压迫、髂静脉压迫综合征、淋巴回流障碍均是因回流受阻引起血浆静水压升高而导致下肢肿胀。值得一提的是，从前面病例分析可以看到，目前临床上引起淋巴回流障碍的最主要原因已经不是教科书上提及最多的丝虫病感染，而是恶性肿瘤本身的浸润、恶性肿瘤手术治疗及后续放疗造成[4]。动静脉瘘也会导致血浆静水压升高，引起下肢肿胀。③毛细血管破裂或血管壁通透性增高往往也会导致患者出现单侧下肢肿胀症状。血管壁通透性增高可由炎症和过敏引起，如感染继发引起的单侧下肢肿胀为临床最常见的情况。另外，类似KT综合征这样的先天性血管畸形也是引起下肢肿胀极为罕见的原因。
3.2 下肢肿胀的误诊
由于下肢DVT可能引起致死性的肺动脉栓塞，近年来临床对其重视程度明显增加。从本研究中可以看出，尽管DVT是单侧下肢肿胀的最主要原因，但将所有的下肢肿胀，特别是单侧下肢肿胀都视为DVT无疑又走向另一种极端，这一倾向，在我们的病例中亦有体现。国内黄新天等[5]学者也有类似报道。这种错误的倾向，一方面增加了患者及其家属乃至医护人员无谓的紧张，更重要的问题在于误诊之后的误治，不仅可能延误了患者的正确治疗，甚至还可能加重病情。如对出血和血肿患者使用抗凝药物，可能引起严重的后果。
3.3 下肢肿胀的诊断策略
3.3.1 重视病史及查体
病史可以帮助明确诊断，如外伤引起的动静脉瘘，明确的外伤病史对于诊断有重要意义；蜂窝组织炎患者提供的外伤史、糖尿病史；淋巴回流障碍患者提供的肿瘤病史、手术史、放疗史等都是非常重要的诊断信息[6]。同时体格检查也可以帮助找到一些线索，如动静脉瘘患者触诊中出现的震颤；盆腔肿瘤压迫患者在盆腔触及的包块；蜂窝组织炎、血肿患者的肿胀并不是由远及近，而是集中在病变部位，这种特殊的肿胀范围分布对于鉴别诊断有重要意义；皮肤出现的瘀青、瘀斑表现，也是血肿特异性的表现[7]。但是血肿出现瘀青表现往往需要一定时间，而部分严重的蜂窝组织炎可以出现整个下肢肿胀，单纯依靠病史和查体很难鉴别，因此选择合适的辅助检查很重要。
3.3.2 辅助检查的选择
①多普勒超声作为无创伤检查方法，对下肢DVT的诊断有非常好的特异性和敏感性[8]。目前超声技术的提高对于小腿段静脉乃至肌间静脉的诊断率也有大幅提高[9]。虽然急诊床旁超声对髂静脉仍相对受到限制，但是未来超声设备的进一步发展也有望克服这个问题。我们认为，对于下肢肿胀，多普勒超声应该作为首选的检查，用以诊断或除外DVT；同时，超声发现亦可以为诊断提供线索，如盆腔占位、髂静脉压迫、动静脉瘘等[10]。②尽管下肢深静脉数字减影血管造影（DSA）被教科书认为是诊断的“金标准”，除诊断下肢DVT外，还能发现静脉腔内的狭窄或腔外受压情况，但是DSA是有创操作，且随着CT临床应用和技术的日益普及，CTV和CTA已经在一定程度上可以取代DSA，CTV和CTA可以进行多角度的旋转，比DSA更为全面。同时CTV和CTA不仅可以发现狭窄和受压，更可以直接反映其受压的原因[11]，特别是肿瘤压迫性病变[12]，不仅可以直观反映静脉周围肿块和静脉受压情况、更能从三维构象上了解肿块与血管的关系，为后续治疗提供重要的参考。
需要强调的是，下肢肿胀的原因可能存在重叠[13]。如血肿、感染等情况均可以因为继发的高凝状态导致DVT，肿瘤压迫、髂静脉压迫综合征均会导致血流瘀滞，成为DVT的高危因素。导致下肢肿胀的多种因素不但可能并存，有时候还可以互为因果，如下肢慢性静脉功能不全继发淋巴管炎、蜂窝组织炎等，这些都会使肿胀进一步加重，给诊断和治疗带来困难。尽管下肢DVT是单侧下肢肿胀特别是突发的单侧下肢肿胀最为重要的原因，但单侧下肢肿胀的病因复杂，需要仔细了解病史和查体，并结合合适的辅助检查，认真分析，明确诊断，为治疗打下基础。
单侧下肢肿胀是临床的一种常见症状，也是下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最为典型的症状。随着近年来临床上对DVT相关知识的普及和重视程度的增加，越来越多的早期DVT能够得到及时的诊断和处理，但是将单侧下肢不对称肿胀等同于DVT的固定思维增加了临床上医患不必要的恐慌，同时不恰当的治疗可能延误病情甚至加重病情。本研究通过回顾性分析我院收治的357例单侧下肢肿胀的病例资料，对引起下肢肿胀的原因进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年3月至2014年10月期间我院收治入院的所有单侧下肢肿胀患者357例。参考国际相关文献，单侧下肢肿胀纳入标准为患侧肢体较健侧肢体周径相差2 cm以上[1]。将发病时间在2周以内的单侧下肢肿胀定义为急性，超过2周的定义为非急性[2]。
1.2 方法
所有符合纳入标准的单侧下肢肿胀患者首先行下肢超声检查。对于静脉超声除外DVT的患者，根据病情需要进行CT静脉造影（CT venography，CTV）、CT血管造影（CT angiography，CTA）、核素淋巴显影等方式明确诊断。所有患者都接受了抬高患肢、使用促进静脉及淋巴回流类药物，并且根据病情采取抗凝、抗感染、手术等不同治疗。
2 结果
2.1 患者的基本概况
357例单侧下肢肿胀患者中男181例，女176例；年龄20～90岁。入院前均出现单侧下肢肿胀。经过我院完善检查后，最终明确诊断其病因为单侧下肢DVT 314例，下肢感染11例，单纯淋巴回流障碍9例，下肢血肿7例，动静脉瘘6例，KT综合征3例，盆腔肿瘤压迫4例，髂静脉压迫综合征3例。307例（86.0%）患者为急性单侧下肢肿胀，其病因为：281例下肢DVT，11例下肢感染，7例下肢血肿，4例淋巴回流障碍，2例髂静脉压迫综合征，1例盆腔肿瘤压迫，1例动静脉瘘。50例（14.0%）患者为非急性单侧下肢肿胀，其病因为：单侧下肢DVT 33例，单纯淋巴回流障碍5例，动静脉瘘5例，KT综合征3例，盆腔肿瘤压迫3例，髂静脉压迫综合征1例。
2.2 下肢肿胀的病因分析
2.2.1 单侧下肢DVT
共有314例患者因单侧下肢DVT而致下肢肿胀。其中男161例，女153例；周围型31例，中央型54例，混合型229例。急性DVT 281例，慢性DVT（深静脉血栓形成后综合征，PTS）33例。所有患者均行下肢深静脉超声检查，对于PTS患者加行CTV检查。这些患者的危险因素有：近期卧床或制动68例，近期手术85例，外伤59例，恶性肿瘤16例，产后或妊娠11例，肾病综合征5例，合并髂静脉压迫4例（并非所有患者行CTV或静脉造影，因此可能有遗漏），诱因不明确82例。
2.2.2 下肢感染
共有11例患者因下肢感染而致下肢肿胀。下肢急性蜂窝组织炎9例，均为中老年患者，其中有6例患者均有被误诊为DVT的病史，经超声除外DVT后，根据红、肿、热、痛等典型炎症体征，既往外伤等相关病史，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比明显升高而得到诊断，其中7例患者有发热等全身感染症状。1例丹毒感染由肢体远端扩展至近端，进展较为迅速，肿胀由肢体远端至会阴、下腹部，并出现感染性休克。1例化脓性关节炎，经过MRI及关节腔穿刺送培养确诊。
2.2.3 出血及血肿形成
共有7例患者因下肢血肿形成而致下肢肿胀。6例因骨折在住院期间出现单侧下肢肿胀，均被误诊为DVT。4例为骨折部位血肿，2例为小腿肌间血肿。患者在下肢肿胀后数天方逐渐表现出皮肤青紫色瘀斑，通过多普勒超声明确诊断。1例髂动脉假性动脉瘤破裂而形成血肿，致患者患侧肢体较对侧明显肿胀，张力明显升高，患侧肢体足背动脉及胫后动脉搏动减弱，皮温较对侧明显降低，行CTA后明确诊断（图 1），后急诊行覆膜支架腔内隔绝术。
图1
髂动脉假性动脉瘤破裂患者的增强CT图像（动脉期）。CT图像中可见左髂动脉周围形成包含气体密度的混杂密度占位，造影剂外溢，并对髂静脉形成压迫 图 2肿瘤压迫引起肢体肿胀。CTV图像可见左侧髂中静脉局部基本中断缺失 图 3肿瘤压迫引起肢体肿胀。横断面可见肿瘤完全包绕压迫髂静脉
2.2.4 单纯淋巴回流障碍
共有9例患者因单纯淋巴回流障碍而致下肢肿胀。其中男6例，女3例。均为恶性肿瘤继发淋巴回流障碍，包括前列腺癌3例，宫颈癌2例，卵巢癌1例，膀胱癌1例，结肠癌1例，脂肪肉瘤1例。7例患者就诊时已确诊原发病，6例有手术史，4例有放疗病史。有2例女性患者因在妇科肿瘤手术中曾行广泛清扫盆腔淋巴结而术后出现患肢明显肿胀，张力增高，曾被疑诊为DVT。有2例患者直接以急性下肢肿胀就诊，患肢肿胀明显，张力增高，皮温上升，浅静脉未见明显迂曲扩张，入院前均被疑诊为DVT，经超声除外DVT后完善CTV诊断原发肿瘤，后经核素淋巴显像检查发现下肢放射性显像剂滞留，从而得到诊断。以上9例患者CT检查均无明确肿瘤压迫征象。
2.2.5 盆腔肿瘤压迫
共有4例患者因盆腔肿瘤压迫而致下肢肿胀。其中男3例，女1例。均有误诊为DVT病史，均由多普勒超声排除DVT。2例为盆腔硬纤维瘤，病史均大于1个月，患者患侧下肢明显肿胀，查体右侧腹股沟区可扪及巨大包块，质硬，活动性极差，行下腹部+盆腔增强CT提示，右侧股动、静脉被肿块包绕、压迫，其中1例患者行手术活检病理诊断，另1例患者因超高龄未行病理活检。2例因前列腺癌晚期压迫髂静脉，患者肢体肿胀明显，肢体活动受限，其中1例患者因静脉高压及淋巴回流障碍，下肢皮温较对侧明显升高，淋巴液从患肢皮肤渗出，行下肢CTV及核素淋巴显影明确诊断；另1例患者病史相对较短，经下肢CTV检查发现盆腔肿瘤，此后结合肿瘤标志物考虑诊断，并行髂静脉支架置入术（图 2和图 3）。
2.2.6 髂静脉压迫综合征
共有3例患者因髂静脉压迫综合征而致下肢肿胀，均为中老年女性。患者均无明显诱因出现左下肢肿胀，发病时间在4～20 d。下肢深静脉B超排除并发左下肢DVT，经CTV检查后诊断。保守治疗后症状较前无明显改善，均行髂静脉支架置入术。所有患者症状在术后第1 d即改善，术后随访患者均未再出现下肢肿胀。
2.2.7 动静脉瘘
共有6例患者因动静脉瘘而致下肢肿胀，均为男性，年龄23～65岁。其中外伤性动静脉瘘3例，外伤史1例在2周内，另2例大于10年。患者患侧肢体肿胀明显，张力升高，皮温升高，局部可扪及震颤，均未出现心衰症状，2例慢性患者心脏彩超提示射血分数较同龄人下降。患者经CTA诊断，可以看到静脉提前显影，下肢静脉明显增粗（图 4）。3例患者病因不明，其中1例中年男性患者以下肢肿胀10年，外院诊断为蔓状血管瘤就诊，无外伤史，行下肢CTA明确诊断，3年内经2次动静脉瘘栓塞术后症状改善；1例患者以下肢肿胀10年入院，常规行动静脉彩超发现动静脉瘘，仅予保守治疗；1例反复下肢肿胀30余年，曾行下肢CTV考虑髂静脉压迫综合征，予球囊扩张后症状无改善，1+年后患者再次入院行下肢CTA发现静脉提前显影，下肢静脉明显增粗，大量侧支开放，遂明确诊断。患者行动静脉瘘栓塞手术，患者术后症状明显改善。
2.2.8 KT综合征
共有3例患者因KT综合征而致下肢肿胀。均为中青年男性患者，青春期发病，病史均大于10年。以静脉异常为主，包括浅静脉曲张静脉瘤等，不仅下肢肿胀，而且患肢出现痣状毛细血管扩张及静脉曲张，行下肢CTV明确诊断（图 5）。
图4
动静脉瘘患者CTA表现 图 5KT综合征患者CTV所表现出患肢大量扭曲增粗的静脉
2.3 影像学检查分析
338例（94.6%）患者行超声检查，其中308（91.1%）患者获得诊断，其余30例中有5例依靠超声发现线索后通过CTA或CTV得到诊断。52例（14.6%）患者行CTV检查，其中17例患者入院时即考虑PTS及KT综合症，未行超声而直接行CTV检查。7例（2.0%）患者行CTA检查，其中3例外伤史明确的动静脉瘘直接行该检查。10例（2.8%）患者依赖核素淋巴显影获得诊断。7例（2.0%）患者行盆腔增强CT，1例化脓性关节炎患者行MRI检查。
3 讨论
3.1 下肢肿胀的病因机制
下肢肿胀是临床上的一种常见症状。肿胀的本质是组织间隙内过多的液体聚集，归根结底其原因主要为以下几种：血浆渗透压降低、血浆静水压升高及毛细血管破裂或血管壁通透性增高。①血浆渗透压降低往往因为营养不良、肝源性或肾源性疾病等全身性因素引起，进而导致患者出现双下肢水肿。②血浆静水压升高可以导致患者出现单侧下肢肿胀症状[3]，它常由回流受阻引起，如DVT就是因为回流受阻而引起肿胀；另外，盆腔肿瘤压迫、髂静脉压迫综合征、淋巴回流障碍均是因回流受阻引起血浆静水压升高而导致下肢肿胀。值得一提的是，从前面病例分析可以看到，目前临床上引起淋巴回流障碍的最主要原因已经不是教科书上提及最多的丝虫病感染，而是恶性肿瘤本身的浸润、恶性肿瘤手术治疗及后续放疗造成[4]。动静脉瘘也会导致血浆静水压升高，引起下肢肿胀。③毛细血管破裂或血管壁通透性增高往往也会导致患者出现单侧下肢肿胀症状。血管壁通透性增高可由炎症和过敏引起，如感染继发引起的单侧下肢肿胀为临床最常见的情况。另外，类似KT综合征这样的先天性血管畸形也是引起下肢肿胀极为罕见的原因。
3.2 下肢肿胀的误诊
由于下肢DVT可能引起致死性的肺动脉栓塞，近年来临床对其重视程度明显增加。从本研究中可以看出，尽管DVT是单侧下肢肿胀的最主要原因，但将所有的下肢肿胀，特别是单侧下肢肿胀都视为DVT无疑又走向另一种极端，这一倾向，在我们的病例中亦有体现。国内黄新天等[5]学者也有类似报道。这种错误的倾向，一方面增加了患者及其家属乃至医护人员无谓的紧张，更重要的问题在于误诊之后的误治，不仅可能延误了患者的正确治疗，甚至还可能加重病情。如对出血和血肿患者使用抗凝药物，可能引起严重的后果。
3.3 下肢肿胀的诊断策略
3.3.1 重视病史及查体
病史可以帮助明确诊断，如外伤引起的动静脉瘘，明确的外伤病史对于诊断有重要意义；蜂窝组织炎患者提供的外伤史、糖尿病史；淋巴回流障碍患者提供的肿瘤病史、手术史、放疗史等都是非常重要的诊断信息[6]。同时体格检查也可以帮助找到一些线索，如动静脉瘘患者触诊中出现的震颤；盆腔肿瘤压迫患者在盆腔触及的包块；蜂窝组织炎、血肿患者的肿胀并不是由远及近，而是集中在病变部位，这种特殊的肿胀范围分布对于鉴别诊断有重要意义；皮肤出现的瘀青、瘀斑表现，也是血肿特异性的表现[7]。但是血肿出现瘀青表现往往需要一定时间，而部分严重的蜂窝组织炎可以出现整个下肢肿胀，单纯依靠病史和查体很难鉴别，因此选择合适的辅助检查很重要。
3.3.2 辅助检查的选择
①多普勒超声作为无创伤检查方法，对下肢DVT的诊断有非常好的特异性和敏感性[8]。目前超声技术的提高对于小腿段静脉乃至肌间静脉的诊断率也有大幅提高[9]。虽然急诊床旁超声对髂静脉仍相对受到限制，但是未来超声设备的进一步发展也有望克服这个问题。我们认为，对于下肢肿胀，多普勒超声应该作为首选的检查，用以诊断或除外DVT；同时，超声发现亦可以为诊断提供线索，如盆腔占位、髂静脉压迫、动静脉瘘等[10]。②尽管下肢深静脉数字减影血管造影（DSA）被教科书认为是诊断的“金标准”，除诊断下肢DVT外，还能发现静脉腔内的狭窄或腔外受压情况，但是DSA是有创操作，且随着CT临床应用和技术的日益普及，CTV和CTA已经在一定程度上可以取代DSA，CTV和CTA可以进行多角度的旋转，比DSA更为全面。同时CTV和CTA不仅可以发现狭窄和受压，更可以直接反映其受压的原因[11]，特别是肿瘤压迫性病变[12]，不仅可以直观反映静脉周围肿块和静脉受压情况、更能从三维构象上了解肿块与血管的关系，为后续治疗提供重要的参考。
需要强调的是，下肢肿胀的原因可能存在重叠[13]。如血肿、感染等情况均可以因为继发的高凝状态导致DVT，肿瘤压迫、髂静脉压迫综合征均会导致血流瘀滞，成为DVT的高危因素。导致下肢肿胀的多种因素不但可能并存，有时候还可以互为因果，如下肢慢性静脉功能不全继发淋巴管炎、蜂窝组织炎等，这些都会使肿胀进一步加重，给诊断和治疗带来困难。尽管下肢DVT是单侧下肢肿胀特别是突发的单侧下肢肿胀最为重要的原因，但单侧下肢肿胀的病因复杂，需要仔细了解病史和查体，并结合合适的辅助检查，认真分析，明确诊断，为治疗打下基础。
