引用本文： 郑江华, 陈开, 朱彦斌, 汪海飞, 陈志龙, 雍熙. 复杂Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗策略. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(8): 958-961. doi: 10.7507/1007-9424.20150249 复制
主动脉夹层是血管外科常见的危险急症，它是各种原因引起的主动脉壁分离。典型的主动脉夹层表现为主动脉壁存在裂口，血液通过裂口进入主动脉壁之间，形成真假两腔。由于主动脉夹层范围广泛、破坏性极大、病情发展迅速，故被“誉为”主动脉灾难性疾病。根据夹层发生部位及累积范围分型，最常用的是Stanford和De Bakey分型，Stanford B和De BakeyⅢ仅累及降主动脉起始以远的部位。无论是Stanford分型还是De Bakey分型均是从传统外科手术的临床需要出发，因为夹层范围决定选择外科手术的态度和范围，但从腔内技术的角度看，这种分型常常不能很好地指导临床工作。从技术上讲，只要支架型血管能够覆盖裂口并不影响重要器官的血液供应，进行腔内修复是可行的。若裂口位于主动脉弓位置（无名动脉与左颈总动脉之间、左颈总动脉与左锁骨下动脉之间）或距左锁骨下动脉15 mm以内，进行小切口的杂交手术或“烟囱”技术均能完成腔内治疗。复杂B型夹层是指合并内脏缺血、下肢缺血、CT扫描发现夹层扩张或裂口位置位于主动脉弓位置以及裂口位置距离锁骨下动脉小于15 mm等的主动脉夹层，行腔内治疗仍然是一个挑战。2010年1月至2014年6月期间我院血管外科采用腔内治疗36例复杂B型夹层患者，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者中男27例，女9例；年龄41～62岁（平均43.7岁）。28例弓降部裂口距左锁骨下动脉开口距离小于2 cm，6例裂口位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，2例裂口位于无名动脉与左颈总动脉之间。5例合并肠管缺血，18例合并单侧肾脏缺血，2例合并双侧肾脏缺血，7例合并单侧下肢缺血伴重度间歇性跛行，4例合并腹部动脉真腔被压迫至重度狭窄或完全闭塞。合并高血压36例，合并糖尿病12例，合并冠心病15例，合并肾功能不全或衰竭4例。30例属急性期，6例属慢性期。
1.2 治疗方法
主动脉夹层的腔内修复：全麻后，左肱动脉穿刺，在导丝引导下将黄金标记导管经左锁骨下动脉置于升主动脉，根据病变形态选择X射线投照角度（通常正位和左前斜45°），造影检查第一裂口的位置，评估病变血管及主动脉分支血管状况，确定优势椎动脉，评估腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等内脏动脉的真假腔供血情况，评定主动脉夹层向下的范围，测定近端锚定区大小及直径。如果近端锚定区不够，评估是否能覆盖左锁骨下动脉，或是通过“烟囱”技术或小切口“杂交”手术延长近端锚定区，最后决定能否行主动脉腔内修复。若决定行主动脉腔内修复，则于一侧腹股沟区作斜切口（通常选择股总动脉未被累及的一侧），显露股总动脉并预备阻断。全身肝素化（5 mg/kg）后，直视下穿刺股总动脉，置入6 F鞘，导丝引导下置入黄金标记导管于升主动脉，再次造影，测定覆膜支架覆盖的长度，交换超强导丝，导入合适直径和长度的覆膜支架释放系统，控制性降压后，释放覆膜支架。再次造影，了解覆膜支架封堵裂口的情况，是否有内漏，必要时球囊扩张或增加覆膜支架的延长段（Cuff）。最后缝合股动脉切口及腹股沟斜切口。32例使用Cook公司的Zenith TX2支架，4例使用上海微创公司的Hercules-T支架。
1.3 随访
患者术后第1、3、6和12个月复查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），以后每年复查一次CTA。
2 结果
36例患者的腔内治疗均获成功，技术成功率为100%。其中22例行主动脉腔内修复并覆盖左锁骨下动脉开口，10例结合左锁骨下动脉“烟囱”技术行主动脉腔内修复（图 1），2例先实施左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流后再行腔内修复，2例先实施右颈总动脉-左颈总动脉人工血管转流（左颈总动脉近心端结扎）后再行主动脉腔内修复（图 2）。术中、术后无内漏发生，内脏动脉及下肢动脉恢复真腔供血，其中5例合并肠管缺血者术后逐渐改善，20例合并肾脏缺血者逐渐好转，7例合并单侧下肢缺血伴重度间歇性跛行者逐渐恢复，4例合并腹部动脉真腔被压迫至重度狭窄或完全闭塞段者逐渐恢复。无内漏等并发症发生，所有患者均痊愈出院。30例患者获得随访，随访时间为3个月～4年，平均21个月，所有支架形态良好，无移位，第一裂口封堵良好，无新的裂口出现，假腔血栓形成，真腔逐渐增大。
图1
示结合“烟囱”技术的主动脉腔内修复，短箭头所指为左锁骨下动脉内支架的主动脉端，长箭头所指为主动脉内覆膜支架 图 2示结合小切口的右颈总动脉-左颈总动脉人工血管转流的主动脉腔内修复，短箭头所指为右颈总动脉-左颈总动脉转流的人工血管，长箭头所指主动脉内覆膜支架
3 讨论
主动脉夹层的传统外科手术创伤大、难度大、手术时间长、并发症多、围术期死亡率高[1]。Stanford A型夹层由于病死率极高，因此，一旦发现应当及时进行外科手术治疗。而Stanford B型夹层通常被纳入内科治疗，除非存在破裂和严重缺血的风险时才考虑外科手术，这是由于外科手术风险高而急性期B型夹层病死率相对较低两方面平衡的选择。随着1994年主动脉夹层的腔内治疗成功的报道[2]，对B型主动脉夹层的治疗模式提出了新的挑战。由于腔内治疗具有创伤小、难度相对较低、手术时间短、并发症少、围手术期死亡率低等优点，而度过急性期的B型主动脉夹层远期结果并不理想，因此B型主动脉夹层也成为腔内治疗的适应证。目前，对于简单的主动脉夹层，腔内治疗技术业已成熟，而对于复杂B型夹层的腔内治疗仍是一个挑战。
3.1 手术时机的选择
由于88%的B型主动脉夹层患者通过保守治疗都能平稳度过急性期（发病后2周）[3]，并且由于急性期行腔内治疗有主动脉夹层逆向撕裂至升主动脉导致死亡的风险[4]，所以除非有破裂或先兆破裂、内脏动脉缺血、下肢动脉缺血以及急性脊髓缺血者需积极进行急诊腔内治疗，否则建议在2周后再行腔内治疗。
3.2 复杂B型夹层腔内治疗策略
对于内脏动脉缺血者，术前CTA的评估相当重要，尤其是对肠系膜上动脉和肾动脉的评估。如果肠系膜上动脉来自真假腔同时供血，术后不会加重肠管缺血。如果一侧肾动脉来自假腔，另一侧来自真腔，不必考虑术后肾缺血的问题。如果肠系膜上动脉或双肾动脉来自假腔供血，术后可能导致严重的肠管缺血或肾缺血，有学者[5]把这种状况作为腔内修复的禁忌证，但临床情况并非如此，若主动脉夹层有多个破口，第二、三裂口通常位于内脏动脉附近，无第二裂口的夹层往往容易发生急性死亡而来不及就诊。因此针对第一裂口的腔内修复术后，内脏动脉附近的裂口依然存在，假腔内的血流不会停止，因此不会导致肠管缺血或肾缺血。舒畅等[6]报道4例肠系膜上动脉供血完全来自假腔，腔内修复后均未导致严重的缺血，其中3例患者术后第1 d彩超示肠系膜上动脉供血仅正常的30%～50%，2周后彩超示肠系膜上动脉血供基本恢复，其余病例术后肠缺血症状均消失。本组5例合并肠管缺血，其中3例来自真假腔供血，2例完全来自假腔供血；18例合并单侧肾脏缺血及2例合并双侧肾脏缺血者腔内修复后，缺血症状均改善。
对于远端真腔闭塞或重度狭窄者，仍可以在正常侧股动脉穿刺，在导丝引导下逐步推进黄金标记管至升主动脉，然后更换超硬导丝，将导送系统导入后释放覆膜支架，术毕可见真腔开放。
对于第一裂口距左锁骨下动脉小于15 mm者，覆膜支架近端锚定区域不够，而且主动脉弓弯曲的解剖形态、高压、高速血流以及病变本身引起的动脉形态、血流动力学改变都会影响腔内治疗效果，甚至直接导致手术失败[7-8]。因此，为了争夺更长的近端锚定区，需要覆盖左锁骨下动脉开口，这时需要评估优势椎动脉及Willis环是否完整，如果右侧椎动脉为优势且Willis环完整，则可直接覆盖左锁骨下动脉，即覆膜支架近端紧贴左颈动脉开口释放，无需重建左锁骨下动脉血流，这种方法可能会导致大脑或左上肢缺血的潜在风险[9-10]，但多可通过对侧椎动脉、Willis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免；另外，左锁骨下动脉返流可能会导致Ⅱ型内漏，但是这与腹主动脉瘤腔内修复术后发生的Ⅱ型内漏不同：肠系膜下动脉和（或）腰动脉常开口于瘤腔，支架与瘤壁间存在较大间隙，不利于血栓形成，而左锁骨下动脉开口能被支架较好贴附，充分利用支架径向支撑力和主动脉血压-左锁骨下动脉返流压力差阻止Ⅱ型内漏的发生[10]。本组有22例行主动脉腔内修复并直接覆盖左锁骨下动脉开口，术后左上肢桡动脉无搏动，均未出现脑缺血及左上肢缺血症状，支架形态良好，无内漏发生。司逸等[12]报道封堵55例左锁骨下动脉，其中17例是左侧优势椎动脉，14例是右侧优势椎动脉，其余椎动脉对称，术后有13例出现头晕症状，7例出现左上肢间歇性跛行。出现脑缺血及左上肢缺血并发症的原因与左侧优势椎动脉时封堵左锁骨下动脉有关。因此，当左侧优势椎动脉时，建议重建左锁骨下动脉血流，包括左颈动脉-左锁骨下动脉人工血管转流、“烟囱”技术。
“烟囱”技术是指在腔内修复过程中，置入一端与覆膜支架平行释放，另一端位于分支动脉内的带膜或者裸支架，这样覆膜支架可以跨越分支动脉开口释放，同时又保证了分支动脉的血供，因分支血管内支架的释放位置形似“烟囱”而得名[13]。实施“烟囱”技术要求：①主动脉弓较陡（Ⅲ型弓）[14]；②目标分支动脉与主动脉弓所成的夹角< 30°[11]；③裂口不在主动脉弓的外侧曲线[14]。以上三点是适合选择“烟囱”术式的重要条件。
如果主动脉弓平坦（Ⅰ型弓）或目标分支动脉与主动脉弓所成夹角偏大甚至垂直，则置入颈动脉内的支架在进入弓部近端时势必出现弯折，从而影响远期通畅率。“烟囱”技术一方面通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，另一方面“烟囱”本身又增加了发生内漏的可能[15]。研究[16-17]发现，如果裂口位于弓的外侧曲线，行“烟囱”技术发生Ⅰ型内漏的几率显著增高。因此，应用“烟囱”技术治疗复杂病变的效果取决于如何在Ⅰ型内漏与争取锚定距离之间达成平衡，并严格遵循“烟囱”技术的适应证。
本组10例结合左锁骨下动脉“烟囱”技术行主动脉腔内修复，2例先实施左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流后再行腔内修复，2例先实施右颈总动脉-左颈总动脉人工血管转流（左颈总动脉近心端结扎）后再行主动脉腔内修复，术后无内漏等并发症发生。Zhu等[18]报道34例结合“烟囱”技术的B型主动脉夹层的腔内修复，无名动脉3例，左颈总动脉8例，左锁骨下动脉23例，技术成功率为82%，Ⅰ型内漏发生率为15%，无围手术期死亡和脑中风，技术成功率低于本组，内漏发生率高于本组，这可能与策略有关。
本组对无名动脉以及左颈总动脉的裂口采用的是小切口杂交手术，对于裂口位于主动脉弓外侧曲线的病例也采用小切口杂交手术而不是“烟囱”技术。另外，还有分叉型支架、开窗支架等方法来解决裂口位于主动脉弓位置的主动脉夹层，目前在少数大的血管外科中心开展，但需要个性化定制，获得支架的时间长，同时操作复杂，手术时间长，术中患者和医生会暴露在大量的X射线下，同时需要使用大量的造影剂，因此难以广泛开展，并且不适用于限期手术患者。
主动脉夹层是血管外科常见的危险急症，它是各种原因引起的主动脉壁分离。典型的主动脉夹层表现为主动脉壁存在裂口，血液通过裂口进入主动脉壁之间，形成真假两腔。由于主动脉夹层范围广泛、破坏性极大、病情发展迅速，故被“誉为”主动脉灾难性疾病。根据夹层发生部位及累积范围分型，最常用的是Stanford和De Bakey分型，Stanford B和De BakeyⅢ仅累及降主动脉起始以远的部位。无论是Stanford分型还是De Bakey分型均是从传统外科手术的临床需要出发，因为夹层范围决定选择外科手术的态度和范围，但从腔内技术的角度看，这种分型常常不能很好地指导临床工作。从技术上讲，只要支架型血管能够覆盖裂口并不影响重要器官的血液供应，进行腔内修复是可行的。若裂口位于主动脉弓位置（无名动脉与左颈总动脉之间、左颈总动脉与左锁骨下动脉之间）或距左锁骨下动脉15 mm以内，进行小切口的杂交手术或“烟囱”技术均能完成腔内治疗。复杂B型夹层是指合并内脏缺血、下肢缺血、CT扫描发现夹层扩张或裂口位置位于主动脉弓位置以及裂口位置距离锁骨下动脉小于15 mm等的主动脉夹层，行腔内治疗仍然是一个挑战。2010年1月至2014年6月期间我院血管外科采用腔内治疗36例复杂B型夹层患者，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者中男27例，女9例；年龄41～62岁（平均43.7岁）。28例弓降部裂口距左锁骨下动脉开口距离小于2 cm，6例裂口位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，2例裂口位于无名动脉与左颈总动脉之间。5例合并肠管缺血，18例合并单侧肾脏缺血，2例合并双侧肾脏缺血，7例合并单侧下肢缺血伴重度间歇性跛行，4例合并腹部动脉真腔被压迫至重度狭窄或完全闭塞。合并高血压36例，合并糖尿病12例，合并冠心病15例，合并肾功能不全或衰竭4例。30例属急性期，6例属慢性期。
1.2 治疗方法
主动脉夹层的腔内修复：全麻后，左肱动脉穿刺，在导丝引导下将黄金标记导管经左锁骨下动脉置于升主动脉，根据病变形态选择X射线投照角度（通常正位和左前斜45°），造影检查第一裂口的位置，评估病变血管及主动脉分支血管状况，确定优势椎动脉，评估腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等内脏动脉的真假腔供血情况，评定主动脉夹层向下的范围，测定近端锚定区大小及直径。如果近端锚定区不够，评估是否能覆盖左锁骨下动脉，或是通过“烟囱”技术或小切口“杂交”手术延长近端锚定区，最后决定能否行主动脉腔内修复。若决定行主动脉腔内修复，则于一侧腹股沟区作斜切口（通常选择股总动脉未被累及的一侧），显露股总动脉并预备阻断。全身肝素化（5 mg/kg）后，直视下穿刺股总动脉，置入6 F鞘，导丝引导下置入黄金标记导管于升主动脉，再次造影，测定覆膜支架覆盖的长度，交换超强导丝，导入合适直径和长度的覆膜支架释放系统，控制性降压后，释放覆膜支架。再次造影，了解覆膜支架封堵裂口的情况，是否有内漏，必要时球囊扩张或增加覆膜支架的延长段（Cuff）。最后缝合股动脉切口及腹股沟斜切口。32例使用Cook公司的Zenith TX2支架，4例使用上海微创公司的Hercules-T支架。
1.3 随访
患者术后第1、3、6和12个月复查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），以后每年复查一次CTA。
2 结果
36例患者的腔内治疗均获成功，技术成功率为100%。其中22例行主动脉腔内修复并覆盖左锁骨下动脉开口，10例结合左锁骨下动脉“烟囱”技术行主动脉腔内修复（图 1），2例先实施左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流后再行腔内修复，2例先实施右颈总动脉-左颈总动脉人工血管转流（左颈总动脉近心端结扎）后再行主动脉腔内修复（图 2）。术中、术后无内漏发生，内脏动脉及下肢动脉恢复真腔供血，其中5例合并肠管缺血者术后逐渐改善，20例合并肾脏缺血者逐渐好转，7例合并单侧下肢缺血伴重度间歇性跛行者逐渐恢复，4例合并腹部动脉真腔被压迫至重度狭窄或完全闭塞段者逐渐恢复。无内漏等并发症发生，所有患者均痊愈出院。30例患者获得随访，随访时间为3个月～4年，平均21个月，所有支架形态良好，无移位，第一裂口封堵良好，无新的裂口出现，假腔血栓形成，真腔逐渐增大。
图1
示结合“烟囱”技术的主动脉腔内修复，短箭头所指为左锁骨下动脉内支架的主动脉端，长箭头所指为主动脉内覆膜支架 图 2示结合小切口的右颈总动脉-左颈总动脉人工血管转流的主动脉腔内修复，短箭头所指为右颈总动脉-左颈总动脉转流的人工血管，长箭头所指主动脉内覆膜支架
3 讨论
主动脉夹层的传统外科手术创伤大、难度大、手术时间长、并发症多、围术期死亡率高[1]。Stanford A型夹层由于病死率极高，因此，一旦发现应当及时进行外科手术治疗。而Stanford B型夹层通常被纳入内科治疗，除非存在破裂和严重缺血的风险时才考虑外科手术，这是由于外科手术风险高而急性期B型夹层病死率相对较低两方面平衡的选择。随着1994年主动脉夹层的腔内治疗成功的报道[2]，对B型主动脉夹层的治疗模式提出了新的挑战。由于腔内治疗具有创伤小、难度相对较低、手术时间短、并发症少、围手术期死亡率低等优点，而度过急性期的B型主动脉夹层远期结果并不理想，因此B型主动脉夹层也成为腔内治疗的适应证。目前，对于简单的主动脉夹层，腔内治疗技术业已成熟，而对于复杂B型夹层的腔内治疗仍是一个挑战。
3.1 手术时机的选择
由于88%的B型主动脉夹层患者通过保守治疗都能平稳度过急性期（发病后2周）[3]，并且由于急性期行腔内治疗有主动脉夹层逆向撕裂至升主动脉导致死亡的风险[4]，所以除非有破裂或先兆破裂、内脏动脉缺血、下肢动脉缺血以及急性脊髓缺血者需积极进行急诊腔内治疗，否则建议在2周后再行腔内治疗。
3.2 复杂B型夹层腔内治疗策略
对于内脏动脉缺血者，术前CTA的评估相当重要，尤其是对肠系膜上动脉和肾动脉的评估。如果肠系膜上动脉来自真假腔同时供血，术后不会加重肠管缺血。如果一侧肾动脉来自假腔，另一侧来自真腔，不必考虑术后肾缺血的问题。如果肠系膜上动脉或双肾动脉来自假腔供血，术后可能导致严重的肠管缺血或肾缺血，有学者[5]把这种状况作为腔内修复的禁忌证，但临床情况并非如此，若主动脉夹层有多个破口，第二、三裂口通常位于内脏动脉附近，无第二裂口的夹层往往容易发生急性死亡而来不及就诊。因此针对第一裂口的腔内修复术后，内脏动脉附近的裂口依然存在，假腔内的血流不会停止，因此不会导致肠管缺血或肾缺血。舒畅等[6]报道4例肠系膜上动脉供血完全来自假腔，腔内修复后均未导致严重的缺血，其中3例患者术后第1 d彩超示肠系膜上动脉供血仅正常的30%～50%，2周后彩超示肠系膜上动脉血供基本恢复，其余病例术后肠缺血症状均消失。本组5例合并肠管缺血，其中3例来自真假腔供血，2例完全来自假腔供血；18例合并单侧肾脏缺血及2例合并双侧肾脏缺血者腔内修复后，缺血症状均改善。
对于远端真腔闭塞或重度狭窄者，仍可以在正常侧股动脉穿刺，在导丝引导下逐步推进黄金标记管至升主动脉，然后更换超硬导丝，将导送系统导入后释放覆膜支架，术毕可见真腔开放。
对于第一裂口距左锁骨下动脉小于15 mm者，覆膜支架近端锚定区域不够，而且主动脉弓弯曲的解剖形态、高压、高速血流以及病变本身引起的动脉形态、血流动力学改变都会影响腔内治疗效果，甚至直接导致手术失败[7-8]。因此，为了争夺更长的近端锚定区，需要覆盖左锁骨下动脉开口，这时需要评估优势椎动脉及Willis环是否完整，如果右侧椎动脉为优势且Willis环完整，则可直接覆盖左锁骨下动脉，即覆膜支架近端紧贴左颈动脉开口释放，无需重建左锁骨下动脉血流，这种方法可能会导致大脑或左上肢缺血的潜在风险[9-10]，但多可通过对侧椎动脉、Willis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免；另外，左锁骨下动脉返流可能会导致Ⅱ型内漏，但是这与腹主动脉瘤腔内修复术后发生的Ⅱ型内漏不同：肠系膜下动脉和（或）腰动脉常开口于瘤腔，支架与瘤壁间存在较大间隙，不利于血栓形成，而左锁骨下动脉开口能被支架较好贴附，充分利用支架径向支撑力和主动脉血压-左锁骨下动脉返流压力差阻止Ⅱ型内漏的发生[10]。本组有22例行主动脉腔内修复并直接覆盖左锁骨下动脉开口，术后左上肢桡动脉无搏动，均未出现脑缺血及左上肢缺血症状，支架形态良好，无内漏发生。司逸等[12]报道封堵55例左锁骨下动脉，其中17例是左侧优势椎动脉，14例是右侧优势椎动脉，其余椎动脉对称，术后有13例出现头晕症状，7例出现左上肢间歇性跛行。出现脑缺血及左上肢缺血并发症的原因与左侧优势椎动脉时封堵左锁骨下动脉有关。因此，当左侧优势椎动脉时，建议重建左锁骨下动脉血流，包括左颈动脉-左锁骨下动脉人工血管转流、“烟囱”技术。
“烟囱”技术是指在腔内修复过程中，置入一端与覆膜支架平行释放，另一端位于分支动脉内的带膜或者裸支架，这样覆膜支架可以跨越分支动脉开口释放，同时又保证了分支动脉的血供，因分支血管内支架的释放位置形似“烟囱”而得名[13]。实施“烟囱”技术要求：①主动脉弓较陡（Ⅲ型弓）[14]；②目标分支动脉与主动脉弓所成的夹角< 30°[11]；③裂口不在主动脉弓的外侧曲线[14]。以上三点是适合选择“烟囱”术式的重要条件。
如果主动脉弓平坦（Ⅰ型弓）或目标分支动脉与主动脉弓所成夹角偏大甚至垂直，则置入颈动脉内的支架在进入弓部近端时势必出现弯折，从而影响远期通畅率。“烟囱”技术一方面通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，另一方面“烟囱”本身又增加了发生内漏的可能[15]。研究[16-17]发现，如果裂口位于弓的外侧曲线，行“烟囱”技术发生Ⅰ型内漏的几率显著增高。因此，应用“烟囱”技术治疗复杂病变的效果取决于如何在Ⅰ型内漏与争取锚定距离之间达成平衡，并严格遵循“烟囱”技术的适应证。
本组10例结合左锁骨下动脉“烟囱”技术行主动脉腔内修复，2例先实施左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管转流后再行腔内修复，2例先实施右颈总动脉-左颈总动脉人工血管转流（左颈总动脉近心端结扎）后再行主动脉腔内修复，术后无内漏等并发症发生。Zhu等[18]报道34例结合“烟囱”技术的B型主动脉夹层的腔内修复，无名动脉3例，左颈总动脉8例，左锁骨下动脉23例，技术成功率为82%，Ⅰ型内漏发生率为15%，无围手术期死亡和脑中风，技术成功率低于本组，内漏发生率高于本组，这可能与策略有关。
本组对无名动脉以及左颈总动脉的裂口采用的是小切口杂交手术，对于裂口位于主动脉弓外侧曲线的病例也采用小切口杂交手术而不是“烟囱”技术。另外，还有分叉型支架、开窗支架等方法来解决裂口位于主动脉弓位置的主动脉夹层，目前在少数大的血管外科中心开展，但需要个性化定制，获得支架的时间长，同时操作复杂，手术时间长，术中患者和医生会暴露在大量的X射线下，同时需要使用大量的造影剂，因此难以广泛开展，并且不适用于限期手术患者。
