引用本文： 李国剑, 杨镛, 杨国凯, 万嘉, 马振桓, 陆平, 杜玲娟. 置管溶栓联合多种腔内介入微创技术在下肢动脉硬化闭塞症中的疗效评价. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(9): 1068-1072. doi: 10.7507/1007-9424.20150279 复制
近年来，随着我国微创血管外科的发展与普及，下肢动脉闭塞性疾病患者接受腔内介入治疗者逐渐增多，并取得了良好的疗效[1]，但其治疗成本也逐年增高。同时，在采用腔内介入治疗的同时经常面临导丝无法顺行通过闭塞段，或导丝进入内膜下、无法返回真腔的困难，最终导致治疗失败，其发生率高达20%～40% [2]。笔者所在医院科室于2011年6月至2014年10月期间收治了64例（64条肢体）下肢动脉硬化闭塞症（ASO）患者，其中33例接受置管溶栓联合多种腔内介入微创技术治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：根据文献[1]中报道的诊断标准确诊为ASO，且血管B超或CT血管造影（CTA）检查显示下肢动脉硬化并伴有狭窄或闭塞。排除标准：全身重要器官功能障碍者及过去5年内明确有恶性肿瘤疾病者。回顾性收集64例（64条肢体）下肢ASO患者的临床资料，根据患者接受的治疗分为2组：置管溶栓联合多种腔内介入微创技术组（联合组）33例（33条肢体）和腔内介入微创技术组（介入组）31例（31条肢体）。①联合组33例患者中，男20例，女13例；年龄62～84岁，平均年龄为73.2岁；伴发高血压病者27例，伴发糖尿病者18例，伴发冠心病者15例；按Rutherford临床分级[3]，3级16例，4级10例，5级6例，6级1例。术前经下肢动脉CTA检查证实为髂股动脉闭塞6例，股腘动脉闭塞20例，股腘动脉联合膝下动脉闭塞5例，远端无流出道2例；病变长度6～30 cm、（18.1±6.8）cm。②介入组31例患者中，男18例，女13例；年龄60～82岁，平均年龄为71.2岁；伴发高血压病者20例，伴发糖尿病者11例，伴发冠心病者13例；按Rutherford临床分级，3级13例，4级10例，5级6例，6级2例；术前经下肢动脉CTA检查证实为髂股动脉闭塞5例，股腘动脉闭塞18例，股腘动脉联合膝下动脉闭塞7例，远端无流出道1例；病变长度4～35 cm、（19.5±5.4）cm。2组患者的年龄、性别、伴发高血压病、伴发糖尿病、伴发冠心病、Rutherford临床分级、闭塞部位及病变长度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且2组患者的手术均由同一组医生施行。
1.2 治疗
1.2.1 术前评估
所有患者术前均行下肢动脉CTA检查以充分评估下肢动脉闭塞的程度和范围，以决定介入手术的入路；同时行下肢血管彩超检查评估动脉闭塞的程度，以决定第二入路的选择。
1.2.2 手术方法
①联合组。置管溶栓：在介入室数字减影血管造影（DSA）下采用Seldinger穿刺技术行同侧股动脉顺行穿刺（16例）或对侧股动脉逆行穿刺（17例），置入6F动脉鞘。首先用直径为0.889 mm的泥鳅导丝+单弯造影管配合，在Roadmap指引下，尝试将导丝通过髂动脉或股腘动脉闭塞段，再交换置入溶栓导管，留置溶栓导管行溶栓治疗（16例）。若导丝不能通过动脉闭塞段（包括髂股动脉闭塞6例，股腘动脉闭塞4例，股腘动脉联合膝下动脉闭塞5例，远端无流出道者2例），则将单弯造影管留置于闭塞段的近端，行置管溶栓。术后监测凝血功能，并根据纤维蛋白原（FIB）结果持续经溶栓导管或单弯造影管内用微量泵持续泵入尿激酶溶栓，每次给予尿激酶（4～5）×105 U，以10 mL/h的速度泵入。给药完毕后复查凝血功能，根据FIB值再次决定尿激酶的泵入量，控制FIB值≥1 g/L。溶栓时间为3 d，尿激酶用量为（1.0～1.5）×106 U/d。若置管溶栓后导丝顺行通过闭塞段，则根据DSA结果判定有无狭窄，从而进一步行球囊扩张或支架置入；若导丝仍不能顺行通过闭塞段，则术中在血管B超引导下行远端动脉穿刺：置管溶栓后3 d，再次行动脉造影评估，结合术前血管彩超检查结果，决定远端穿刺动脉的部位。其具体操作包括穿刺、治疗、球囊扩张及远端穿刺点处理4个部分。穿刺：局部麻醉后，在血管彩超引导定位下，采用微穿刺针穿刺（COOK公司，美国）。治疗：穿刺成功后，置入直径为0.356 mm的微导丝（COO公司，美国）+CXI支撑导管（COOK公司，美国），逆行向上通过动脉闭塞段（若支撑力度不足，可置入4F动脉鞘）。导丝通过动脉闭塞段后，可超选近端留置的导管或鞘管，或使用抓捕器，以建立导丝贯通病变的通路；若导丝不能通过病变段，或在内膜下，则从近端送入导丝，在动脉闭塞段行近远端双球囊扩张，撕裂内膜，以使远端导丝进入近端真腔。球囊扩张：选择合适的球囊导管，顺行扩张闭塞动脉，完成后造影。若发现有夹层形成并明显影响血流，则行支架置入。远端穿刺点处理：拔出远端支撑导管，经近端球囊导管送入导丝、超选进入远端动脉真腔，行球囊扩张，扩张时间为5 min；完成后，进行穿刺点处的加压包扎。②介入组：采用的球囊扩张、支架置入和远端动脉穿刺方法同联合组，但不进行置管溶栓。
1.2.3 术中和术后药物的应用
联合组和介入组患者应用的药物相同：术中经静脉将普通肝素以50～70 U/kg的比例输入，保持血管及鞘管的通畅；同时给予硝酸甘油注射液泵入（5 μg/min），防止血管痉挛，并术中监测血压，以防血压过低。术后静滴阿加曲班注射液（10 mg/次，2次/d）和前列地尔注射液（10 μg/次，1次/d）至患者出院；术后终生口服盐酸沙格雷酯片（100 mg/次，3次/d）、氯吡格雷片（75 mg/次，1次/d）和阿托伐他汀钙片（20 mg/次，每晚1次）。
1.3 观察指标
①血管开通率：术中行DSA即刻造影以观察血管是否开通；②手术时间：联合组需将置管溶栓的时间计算在内；③踝肱指数（ABI）：测量术前和术后的ABI值；④足趾血氧饱和度（SO2）：采用血氧饱和度检测仪检测；⑤足部皮温：采用瑞士PICCOLO多功能红外线表面人体温度仪检测足背皮温；⑥截肢率；⑦住院费用；⑧术后并发症和复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布时以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术前后的ABI、足趾SO2及足部皮温结果
同组内与术前比较，术后2组患者的ABI、足趾SO2及足部皮温均升高（P<0.05）；术前和术后与介入组比较，同时点联合组患者的ABI、足趾SO2及足部皮温的差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2组患者手术前后的ABI、足趾SO2及足部皮温结果（2.2 血管开通情况和手术时间结果
①联合组。溶栓导管置入闭塞段内的16例患者经置管溶栓后，仅行球囊扩张，血流即恢复通畅，无需置入支架（图 1和图 2）。溶栓导管置入闭塞段近端的17例患者经置管溶栓后，其中6例患者的导丝顺行通过闭塞段，并成功进入远端流出道，其中仅行球囊扩张者4例，行球囊扩张和金属裸支架置入者2例，DSA显示血流均恢复通畅。其余11例患者的导丝仍不能顺行通过闭塞段，术中在血管B超引导下逆行穿刺足背动脉4例，胫后动脉3例，小腿中段胫前动脉1例，大腿下段股浅动脉3例；再行双球囊扩张（部分置入支架），其中置入金属裸支架4例（图 3～6），DSA显示10例患者的血流恢复通畅。②介入组。31例患者中有16例患者的导丝能顺行通过闭塞段，进而均行球囊扩张，其中置入金属裸支架者8例，置入覆膜支架者2例，DSA显示血流均恢复通畅。其余15例患者的导丝不能顺行通过闭塞段，则术中在血管B超引导下逆行穿刺足背动脉6例，胫后动脉3例，小腿中段胫前动脉1例，大腿下段股浅动脉5例，进而均行双球囊扩张（部分置入支架），其中置入金属裸支架10例，DSA显示10例患者的血流恢复通畅。联合组患者的血管开通率为97.0%（32/33），较介入组的83.9%（26/31）高（χ2=8.9，P<0.05）；联合组患者的球囊扩张率为100%（33/33），与介入组的100%（31/31）相比无差异；联合组患者的支架置入率为18.2%（6/33），较介入组的64.5%（20/31）低（χ2=2.4，P<0.05）；联合组患者的手术时间为（2.0±0.5）h，较介入组的（4.0±1.1）h缩短（t=22.4，P<0.05）。
图1
DSA检查示置管溶栓前右髂外动脉以下闭塞（黑箭） 图 2 DSA检查示置管溶栓、球囊扩张后，右髂外动脉恢复通畅（黑箭） 图 3 术前DSA检查示左股浅动脉开口闭塞（上黑箭），远端可见流出道（下黑箭） 图 4 示足背动脉逆行穿刺（黑箭） 图 5 示双球囊扩张“会师”技术 图 6 示置入支架后，左股浅动脉血流恢复（黑箭）
2.3 截肢情况
联合组中有1例患者未能开通血管，且就诊时间过晚，肢体远端已出现坏死，故于术后3周行膝下截肢，截肢率为3.0%（1/33）；介入组有5例患者未能开通血管，于术后3周行膝下截肢，截肢率为16.1%（5/31）。联合组患者的截肢率较介入组低，差异具有统计学意义（χ2=4.6，P<0.05)。
2.4 住院费用结果
联合组中保肢成功的32例患者的住院费用为（8 500±1 200）元，介入组保肢成功的26例患者的住院费用为（34 000±2 100）元，联合组患者的住院费用较低，差异具有统计学意义（t=24.6，P<0.05）。
2.5 术后并发症和随访结果
术后联合组和介入组保肢成功的患者（其中联合组32例，介入组26例）均无相关并发症发生，如局部血肿、血管破裂出血、垃圾脚、深静脉血栓形成等。术后6个月，联合组和介入组保肢成功的患者均行血管彩超复查，示下肢动脉血流通畅；其中行支架置入者均未发现明显的狭窄或闭塞。
3 讨论
随着饮食结构的变化和人口老龄化的进程，以ASO为主的缺血性疾病的发病率在我国逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一[4]。ASO的病变部位有30%发生在髂动脉，70%位于股动脉、腘动脉以及远端动脉[5]。随着血管外科腔内介入技术的发展，越来越多的腔内介入技术以及介入材料应运而生[6]，如：置管溶栓术、球囊扩张术（药物涂层球囊、切割球囊、冷冻球囊等）、支架置入术（药物涂层支架和金属裸支架）、内膜下血管成形术（SIA）、经皮机械性血栓切除术（PMT）、动脉硬化斑块切除术、动脉硬化斑块消融术等，这些腔内介入技术在下肢动脉闭塞性疾病治疗的应用中已取得较为满意的临床效果[7-11]。但如何提高病变血管开通率以及远期通畅率是治疗的关键，合理选择这些介入技术仍然是微创血管外科需不断探索的临床课题。
据文献[12-13]报道，远端动脉逆行穿刺技术或多点穿刺技术，以及双球囊扩张或“会师”技术，为导丝成功通过闭塞段以及导丝在内膜下、无法返回真腔时提供了一条新的途径，而且其可一次性处理复杂性下肢动脉闭塞性疾病。那为何又要采用置管溶栓，增加手术步骤？这是因为球囊扩张并不能把新鲜的继发血栓与血管壁很好地贴壁，若残余较多血栓，则需要置入覆膜支架解决，这样虽然重建血运的成功率很高，但明显加重了患者的经济负担，而且覆膜支架的远期通畅率尚不肯定[14]。腔内介入技术以其微创性、可重复性等特点，越来越受到血管外科医生的亲睐，同时越来越多的介入材料也在不断改进，如药物涂层球囊和药物涂层支架，这提高了治疗后的远期通畅率[15-21]。但随着这些介入技术和介入材料的发展，血管开通率、开通成功率、远期通畅率等虽然有所提升，但不可避免的是患者的治疗费用越来越高。我们在追求疗效的同时，也需要对治疗费用进行考虑，特别是对地处边疆和经济不发达地区的患者。另一方面，腔内介入治疗具有可重复性，一旦支架置入后导致血管闭塞，则再次手术开通的机率就很小，而未置入支架的患者，则可反复进行腔内介入治疗。因此，笔者比较了置管溶栓联合多种腔内介入微创技术和腔内介入微创技术治疗ASO的疗效。
本组资料结果显示，同组内与术前比较，联合组和介入组患者术后的ABI、足趾SO2及足部皮温均升高（P<0.05），而术前和术后与介入组比较，同时点联合组患者的ABI、足趾SO2及足部皮温的差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组患者的血管开通率较介入组高，而支架置入率、截肢率、手术时间及保肢患者的住院费用均较介入组低或短（P<0.05）；且术后6个月时2组患者的血管均通畅，无明显狭窄或闭塞。以上结果说明，置管溶栓联合多种腔内介入微创技术和腔内介入微创技术对于下肢ASO同样有效，都能达到改善下肢动脉缺血的目的。而在血管开通率、手术时间、截肢率、支架置入率等方面，联合组要优于介入组，原因在于以下几个方面。①在动脉闭塞段内不全是动脉硬化斑块，部分患者因动脉硬化使得动脉内膜不光滑、继发血栓而闭塞血管，故在ASO患者中，置管溶栓后可显露动脉硬化管腔的真实狭窄程度，使这部分患者仅行球囊扩张即可恢复下肢血流，从而使腔内介入治疗简化，缩短手术时间，同时也使得患者的治疗费用进一步降低。②在ASO患者中，若病变开口为“平齐”闭塞[22]，则导丝很容易进入内膜下，而面临导丝远端无法返回真腔的困难；或即使返回真腔，行内膜下成形术，也必然要置入支架[23]。而首先采取置管溶栓，则使得一部分“平齐”闭塞病变的血栓溶解而显露病变的开口，则导丝更容易寻找到真腔，一方面提高了血管开通率，另一方面使得部分患者避免了支架置入，降低了患者的治疗费用。③先通过置管溶栓，可使得管腔内继发血栓得以溶解而显露狭窄血管的真实面貌，尽可能地避免支架置入。当然术后的辅助用药也是必不可少的，诸如盐酸沙格雷酯片[24]、阿托伐他汀钙片[25]等，其不但可以使病变血管维持更长期的通畅率，增加侧支循环，进一步改善下肢动脉供血，而且减轻了动脉硬化的程度。
因此，置管溶栓联合多种腔内介入微创技术既可以保证疗效，又能最大程度降低患者的治疗费用。同时，由于在ASO患者中，闭塞动脉远端不一定是整条血管都闭塞，可能部分节段为动脉硬化闭塞，部分节段为血栓填塞，而部分节段为“空虚”血管。故笔者选择在血管B超引导下穿刺，以准确找出“空虚”血管的位置，为穿刺血管提供依据，也提高了逆行穿刺的成功率。总而言之，笔者认为，血管腔内介入治疗能否成功，有赖于术者的操作经验，更有赖于先进的介入材料及辅助设备。随着血管腔内介入技术的不断发展，越来越多的介入材料得到进一步推广，这也有助于将血管腔内介入治疗的适应证进一步扩大。面对众多介入技术及介入材料，术者该如何取舍？本组资料结果表明，置管溶栓联合远端动脉逆行穿刺、必要时行球囊扩张或支架置入，是一种不错的联合介入方式，不但手术成功率高，而且减轻了患者的经济负担，值得在临床中进一步推广应用。
近年来，随着我国微创血管外科的发展与普及，下肢动脉闭塞性疾病患者接受腔内介入治疗者逐渐增多，并取得了良好的疗效[1]，但其治疗成本也逐年增高。同时，在采用腔内介入治疗的同时经常面临导丝无法顺行通过闭塞段，或导丝进入内膜下、无法返回真腔的困难，最终导致治疗失败，其发生率高达20%～40% [2]。笔者所在医院科室于2011年6月至2014年10月期间收治了64例（64条肢体）下肢动脉硬化闭塞症（ASO）患者，其中33例接受置管溶栓联合多种腔内介入微创技术治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：根据文献[1]中报道的诊断标准确诊为ASO，且血管B超或CT血管造影（CTA）检查显示下肢动脉硬化并伴有狭窄或闭塞。排除标准：全身重要器官功能障碍者及过去5年内明确有恶性肿瘤疾病者。回顾性收集64例（64条肢体）下肢ASO患者的临床资料，根据患者接受的治疗分为2组：置管溶栓联合多种腔内介入微创技术组（联合组）33例（33条肢体）和腔内介入微创技术组（介入组）31例（31条肢体）。①联合组33例患者中，男20例，女13例；年龄62～84岁，平均年龄为73.2岁；伴发高血压病者27例，伴发糖尿病者18例，伴发冠心病者15例；按Rutherford临床分级[3]，3级16例，4级10例，5级6例，6级1例。术前经下肢动脉CTA检查证实为髂股动脉闭塞6例，股腘动脉闭塞20例，股腘动脉联合膝下动脉闭塞5例，远端无流出道2例；病变长度6～30 cm、（18.1±6.8）cm。②介入组31例患者中，男18例，女13例；年龄60～82岁，平均年龄为71.2岁；伴发高血压病者20例，伴发糖尿病者11例，伴发冠心病者13例；按Rutherford临床分级，3级13例，4级10例，5级6例，6级2例；术前经下肢动脉CTA检查证实为髂股动脉闭塞5例，股腘动脉闭塞18例，股腘动脉联合膝下动脉闭塞7例，远端无流出道1例；病变长度4～35 cm、（19.5±5.4）cm。2组患者的年龄、性别、伴发高血压病、伴发糖尿病、伴发冠心病、Rutherford临床分级、闭塞部位及病变长度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且2组患者的手术均由同一组医生施行。
1.2 治疗
1.2.1 术前评估
所有患者术前均行下肢动脉CTA检查以充分评估下肢动脉闭塞的程度和范围，以决定介入手术的入路；同时行下肢血管彩超检查评估动脉闭塞的程度，以决定第二入路的选择。
1.2.2 手术方法
①联合组。置管溶栓：在介入室数字减影血管造影（DSA）下采用Seldinger穿刺技术行同侧股动脉顺行穿刺（16例）或对侧股动脉逆行穿刺（17例），置入6F动脉鞘。首先用直径为0.889 mm的泥鳅导丝+单弯造影管配合，在Roadmap指引下，尝试将导丝通过髂动脉或股腘动脉闭塞段，再交换置入溶栓导管，留置溶栓导管行溶栓治疗（16例）。若导丝不能通过动脉闭塞段（包括髂股动脉闭塞6例，股腘动脉闭塞4例，股腘动脉联合膝下动脉闭塞5例，远端无流出道者2例），则将单弯造影管留置于闭塞段的近端，行置管溶栓。术后监测凝血功能，并根据纤维蛋白原（FIB）结果持续经溶栓导管或单弯造影管内用微量泵持续泵入尿激酶溶栓，每次给予尿激酶（4～5）×105 U，以10 mL/h的速度泵入。给药完毕后复查凝血功能，根据FIB值再次决定尿激酶的泵入量，控制FIB值≥1 g/L。溶栓时间为3 d，尿激酶用量为（1.0～1.5）×106 U/d。若置管溶栓后导丝顺行通过闭塞段，则根据DSA结果判定有无狭窄，从而进一步行球囊扩张或支架置入；若导丝仍不能顺行通过闭塞段，则术中在血管B超引导下行远端动脉穿刺：置管溶栓后3 d，再次行动脉造影评估，结合术前血管彩超检查结果，决定远端穿刺动脉的部位。其具体操作包括穿刺、治疗、球囊扩张及远端穿刺点处理4个部分。穿刺：局部麻醉后，在血管彩超引导定位下，采用微穿刺针穿刺（COOK公司，美国）。治疗：穿刺成功后，置入直径为0.356 mm的微导丝（COO公司，美国）+CXI支撑导管（COOK公司，美国），逆行向上通过动脉闭塞段（若支撑力度不足，可置入4F动脉鞘）。导丝通过动脉闭塞段后，可超选近端留置的导管或鞘管，或使用抓捕器，以建立导丝贯通病变的通路；若导丝不能通过病变段，或在内膜下，则从近端送入导丝，在动脉闭塞段行近远端双球囊扩张，撕裂内膜，以使远端导丝进入近端真腔。球囊扩张：选择合适的球囊导管，顺行扩张闭塞动脉，完成后造影。若发现有夹层形成并明显影响血流，则行支架置入。远端穿刺点处理：拔出远端支撑导管，经近端球囊导管送入导丝、超选进入远端动脉真腔，行球囊扩张，扩张时间为5 min；完成后，进行穿刺点处的加压包扎。②介入组：采用的球囊扩张、支架置入和远端动脉穿刺方法同联合组，但不进行置管溶栓。
1.2.3 术中和术后药物的应用
联合组和介入组患者应用的药物相同：术中经静脉将普通肝素以50～70 U/kg的比例输入，保持血管及鞘管的通畅；同时给予硝酸甘油注射液泵入（5 μg/min），防止血管痉挛，并术中监测血压，以防血压过低。术后静滴阿加曲班注射液（10 mg/次，2次/d）和前列地尔注射液（10 μg/次，1次/d）至患者出院；术后终生口服盐酸沙格雷酯片（100 mg/次，3次/d）、氯吡格雷片（75 mg/次，1次/d）和阿托伐他汀钙片（20 mg/次，每晚1次）。
1.3 观察指标
①血管开通率：术中行DSA即刻造影以观察血管是否开通；②手术时间：联合组需将置管溶栓的时间计算在内；③踝肱指数（ABI）：测量术前和术后的ABI值；④足趾血氧饱和度（SO2）：采用血氧饱和度检测仪检测；⑤足部皮温：采用瑞士PICCOLO多功能红外线表面人体温度仪检测足背皮温；⑥截肢率；⑦住院费用；⑧术后并发症和复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布时以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术前后的ABI、足趾SO2及足部皮温结果
同组内与术前比较，术后2组患者的ABI、足趾SO2及足部皮温均升高（P<0.05）；术前和术后与介入组比较，同时点联合组患者的ABI、足趾SO2及足部皮温的差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2组患者手术前后的ABI、足趾SO2及足部皮温结果（2.2 血管开通情况和手术时间结果
①联合组。溶栓导管置入闭塞段内的16例患者经置管溶栓后，仅行球囊扩张，血流即恢复通畅，无需置入支架（图 1和图 2）。溶栓导管置入闭塞段近端的17例患者经置管溶栓后，其中6例患者的导丝顺行通过闭塞段，并成功进入远端流出道，其中仅行球囊扩张者4例，行球囊扩张和金属裸支架置入者2例，DSA显示血流均恢复通畅。其余11例患者的导丝仍不能顺行通过闭塞段，术中在血管B超引导下逆行穿刺足背动脉4例，胫后动脉3例，小腿中段胫前动脉1例，大腿下段股浅动脉3例；再行双球囊扩张（部分置入支架），其中置入金属裸支架4例（图 3～6），DSA显示10例患者的血流恢复通畅。②介入组。31例患者中有16例患者的导丝能顺行通过闭塞段，进而均行球囊扩张，其中置入金属裸支架者8例，置入覆膜支架者2例，DSA显示血流均恢复通畅。其余15例患者的导丝不能顺行通过闭塞段，则术中在血管B超引导下逆行穿刺足背动脉6例，胫后动脉3例，小腿中段胫前动脉1例，大腿下段股浅动脉5例，进而均行双球囊扩张（部分置入支架），其中置入金属裸支架10例，DSA显示10例患者的血流恢复通畅。联合组患者的血管开通率为97.0%（32/33），较介入组的83.9%（26/31）高（χ2=8.9，P<0.05）；联合组患者的球囊扩张率为100%（33/33），与介入组的100%（31/31）相比无差异；联合组患者的支架置入率为18.2%（6/33），较介入组的64.5%（20/31）低（χ2=2.4，P<0.05）；联合组患者的手术时间为（2.0±0.5）h，较介入组的（4.0±1.1）h缩短（t=22.4，P<0.05）。
图1
DSA检查示置管溶栓前右髂外动脉以下闭塞（黑箭） 图 2 DSA检查示置管溶栓、球囊扩张后，右髂外动脉恢复通畅（黑箭） 图 3 术前DSA检查示左股浅动脉开口闭塞（上黑箭），远端可见流出道（下黑箭） 图 4 示足背动脉逆行穿刺（黑箭） 图 5 示双球囊扩张“会师”技术 图 6 示置入支架后，左股浅动脉血流恢复（黑箭）
2.3 截肢情况
联合组中有1例患者未能开通血管，且就诊时间过晚，肢体远端已出现坏死，故于术后3周行膝下截肢，截肢率为3.0%（1/33）；介入组有5例患者未能开通血管，于术后3周行膝下截肢，截肢率为16.1%（5/31）。联合组患者的截肢率较介入组低，差异具有统计学意义（χ2=4.6，P<0.05)。
2.4 住院费用结果
联合组中保肢成功的32例患者的住院费用为（8 500±1 200）元，介入组保肢成功的26例患者的住院费用为（34 000±2 100）元，联合组患者的住院费用较低，差异具有统计学意义（t=24.6，P<0.05）。
2.5 术后并发症和随访结果
术后联合组和介入组保肢成功的患者（其中联合组32例，介入组26例）均无相关并发症发生，如局部血肿、血管破裂出血、垃圾脚、深静脉血栓形成等。术后6个月，联合组和介入组保肢成功的患者均行血管彩超复查，示下肢动脉血流通畅；其中行支架置入者均未发现明显的狭窄或闭塞。
3 讨论
随着饮食结构的变化和人口老龄化的进程，以ASO为主的缺血性疾病的发病率在我国逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一[4]。ASO的病变部位有30%发生在髂动脉，70%位于股动脉、腘动脉以及远端动脉[5]。随着血管外科腔内介入技术的发展，越来越多的腔内介入技术以及介入材料应运而生[6]，如：置管溶栓术、球囊扩张术（药物涂层球囊、切割球囊、冷冻球囊等）、支架置入术（药物涂层支架和金属裸支架）、内膜下血管成形术（SIA）、经皮机械性血栓切除术（PMT）、动脉硬化斑块切除术、动脉硬化斑块消融术等，这些腔内介入技术在下肢动脉闭塞性疾病治疗的应用中已取得较为满意的临床效果[7-11]。但如何提高病变血管开通率以及远期通畅率是治疗的关键，合理选择这些介入技术仍然是微创血管外科需不断探索的临床课题。
据文献[12-13]报道，远端动脉逆行穿刺技术或多点穿刺技术，以及双球囊扩张或“会师”技术，为导丝成功通过闭塞段以及导丝在内膜下、无法返回真腔时提供了一条新的途径，而且其可一次性处理复杂性下肢动脉闭塞性疾病。那为何又要采用置管溶栓，增加手术步骤？这是因为球囊扩张并不能把新鲜的继发血栓与血管壁很好地贴壁，若残余较多血栓，则需要置入覆膜支架解决，这样虽然重建血运的成功率很高，但明显加重了患者的经济负担，而且覆膜支架的远期通畅率尚不肯定[14]。腔内介入技术以其微创性、可重复性等特点，越来越受到血管外科医生的亲睐，同时越来越多的介入材料也在不断改进，如药物涂层球囊和药物涂层支架，这提高了治疗后的远期通畅率[15-21]。但随着这些介入技术和介入材料的发展，血管开通率、开通成功率、远期通畅率等虽然有所提升，但不可避免的是患者的治疗费用越来越高。我们在追求疗效的同时，也需要对治疗费用进行考虑，特别是对地处边疆和经济不发达地区的患者。另一方面，腔内介入治疗具有可重复性，一旦支架置入后导致血管闭塞，则再次手术开通的机率就很小，而未置入支架的患者，则可反复进行腔内介入治疗。因此，笔者比较了置管溶栓联合多种腔内介入微创技术和腔内介入微创技术治疗ASO的疗效。
本组资料结果显示，同组内与术前比较，联合组和介入组患者术后的ABI、足趾SO2及足部皮温均升高（P<0.05），而术前和术后与介入组比较，同时点联合组患者的ABI、足趾SO2及足部皮温的差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组患者的血管开通率较介入组高，而支架置入率、截肢率、手术时间及保肢患者的住院费用均较介入组低或短（P<0.05）；且术后6个月时2组患者的血管均通畅，无明显狭窄或闭塞。以上结果说明，置管溶栓联合多种腔内介入微创技术和腔内介入微创技术对于下肢ASO同样有效，都能达到改善下肢动脉缺血的目的。而在血管开通率、手术时间、截肢率、支架置入率等方面，联合组要优于介入组，原因在于以下几个方面。①在动脉闭塞段内不全是动脉硬化斑块，部分患者因动脉硬化使得动脉内膜不光滑、继发血栓而闭塞血管，故在ASO患者中，置管溶栓后可显露动脉硬化管腔的真实狭窄程度，使这部分患者仅行球囊扩张即可恢复下肢血流，从而使腔内介入治疗简化，缩短手术时间，同时也使得患者的治疗费用进一步降低。②在ASO患者中，若病变开口为“平齐”闭塞[22]，则导丝很容易进入内膜下，而面临导丝远端无法返回真腔的困难；或即使返回真腔，行内膜下成形术，也必然要置入支架[23]。而首先采取置管溶栓，则使得一部分“平齐”闭塞病变的血栓溶解而显露病变的开口，则导丝更容易寻找到真腔，一方面提高了血管开通率，另一方面使得部分患者避免了支架置入，降低了患者的治疗费用。③先通过置管溶栓，可使得管腔内继发血栓得以溶解而显露狭窄血管的真实面貌，尽可能地避免支架置入。当然术后的辅助用药也是必不可少的，诸如盐酸沙格雷酯片[24]、阿托伐他汀钙片[25]等，其不但可以使病变血管维持更长期的通畅率，增加侧支循环，进一步改善下肢动脉供血，而且减轻了动脉硬化的程度。
因此，置管溶栓联合多种腔内介入微创技术既可以保证疗效，又能最大程度降低患者的治疗费用。同时，由于在ASO患者中，闭塞动脉远端不一定是整条血管都闭塞，可能部分节段为动脉硬化闭塞，部分节段为血栓填塞，而部分节段为“空虚”血管。故笔者选择在血管B超引导下穿刺，以准确找出“空虚”血管的位置，为穿刺血管提供依据，也提高了逆行穿刺的成功率。总而言之，笔者认为，血管腔内介入治疗能否成功，有赖于术者的操作经验，更有赖于先进的介入材料及辅助设备。随着血管腔内介入技术的不断发展，越来越多的介入材料得到进一步推广，这也有助于将血管腔内介入治疗的适应证进一步扩大。面对众多介入技术及介入材料，术者该如何取舍？本组资料结果表明，置管溶栓联合远端动脉逆行穿刺、必要时行球囊扩张或支架置入，是一种不错的联合介入方式，不但手术成功率高，而且减轻了患者的经济负担，值得在临床中进一步推广应用。
