引用本文： 刘作良, 周彤, 张广军. 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生及其影响因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(9): 1107-1111. doi: 10.7507/1007-9424.20150287 复制
自1991年Jacobs等[1]首次采用腹腔镜辅助技术进行右半结肠切除术以来，腹腔镜辅助结肠癌根治术已经成为结肠癌治疗的标准术式之一。由于腹腔镜辅助手术具有术后疼痛轻、切口小、活动早、恢复快、美观等优点，现已广泛运用于临床[2-3]。自1994年Kitano等[4]报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术、1999年Uyama等[5]报道了进展期胃癌的腹腔镜辅助D2根治术以来，国内外已有较多医疗单位陆续开展腹腔镜辅助胃癌手术，积累并总结出了一定的经验。国内外研究[6-7]表明，与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术的术后并发症发生率和生存率的差异均无统计学意义，且它与开腹手术一样，不能避免术后各种并发症的发生。目前，学者主要关注腹腔镜辅助胃癌根治术的技术可行性和肿瘤根治性，而对术后并发症的发生情况及其影响因素研究得较少。因此，笔者通过回顾性分析2010年10月至2013年10月期间于川北医学院附属医院胃肠外科行腹腔镜辅助胃癌根治术的300例胃癌患者的临床及病理资料，探索了其术后并发症的发生情况及其影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例入选标准：①术前行胃镜病理学活检诊断为胃癌；②术前行胸部X线平片、腹部彩超、上腹部增强CT等检查确定无肝、肺、腹腔等远处转移，肿瘤未累及邻近器官（胰腺、脾脏、肝脏、结肠等）；③行腹腔镜辅助胃癌根治术，术后经病理学检查证实为胃癌，手术方式为D1或D2切除，且术后经病理学检查证实为R0切除。排除标准：①手术未能达到根治性切除；②中转开腹手术者。共纳入300例胃癌患者，男158例，女142例；中位年龄为54.0岁（28～84岁）；根据中华医学会外科学分会[8] 于2007年制定的《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》，以体质量指数（BMI）≥25为标准来确定肥胖，148例<25，152例≥25；术前合并疾病61例，包括腔隙性脑梗塞2例，慢性阻塞性肺部疾病11例，糖尿病16例，高血压病15例，贫血8例，低蛋白血症9例；美国麻醉师协会（ASA）评级为Ⅰ级80例，Ⅱ级151例，Ⅲ级69例；肿瘤位于上部89例，中部85例，下部126例；肿瘤直径2.1～6.2 cm、（3.6±1.3）cm；病理学类型：分化型199例（包括高分化、中分化及低分化），其他型101例（包括未分化型、印戒细胞癌及黏液腺癌）。术后病理学分期根据2010年美国癌症联合会（AJCC）公布的胃癌的第7版TNM分期[9]进行。T分期：T1期37例，T2期71例，T3期192例；N分期：N0期98例，N1期102例，N2期75例，N3期25例。
1.2 手术方法
根据患者病情及意愿选择腹腔镜辅助或开腹手术，并签署手术知情同意书。本组患者均行腹腔镜辅助胃癌根治术。手术方式：近端胃大部切除术61例，远端胃大部切除术145例，全胃切除术94例；吻合方式：毕Ⅰ式吻合26例，毕Ⅱ式吻合180例，Roux-en-Y吻合94例；手术时间210～345 min、（273±53）min；术中出血量50～130 mL、（88±31）mL；术者的手术经验以手术例数为指标[10]：≤60例者91例，61～100例者98例，>100例者111例。
1.3 随访
所有患者于术后第1年和第2年每3个月复查1次，第3年后每半年复查1次。复查内容包括肿瘤标志物〔癌胚抗原（CEA）和CA-199）〕、胸部X线平片、全腹彩超、腹腔淋巴结彩超等。术后每年复查1次胃镜。如患者未定期随访，则采用发短信或电话方式进行随访。记录的生存时间是指手术时间至末次随访时间、死亡时间或随访截止的时间（如失访、死于其他疾病等）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 术后并发症发生情况
300例患者术后有51例患者发生并发症，发生率为17.0%，分别是：吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狭窄3例，十二指肠残端瘘1例，胰瘘1例，腹腔出血2例，下肢深静脉血栓2例，淋巴漏6例，肠梗阻5例，腹腔感染3例，切口感染6例，残胃无力3例，小肠应激性溃疡伴肠穿孔1例，败血症2例，肺部感染6例，心血管并发症2例，脑血管意外1例。2例吻合口漏及1例吻合口狭窄患者经再次手术治疗痊愈，另2例吻合口狭窄患者经内镜下球囊扩张及营养支持治疗痊愈，1例肠梗阻患者行再次手术治疗后痊愈，1例小肠应激性溃疡伴肠穿孔患者经腹腔行肠穿孔修补术及腹腔冲洗引流术后痊愈，1例脑血管意外及1例心血管并发症（大面积心肌梗塞） 患者死亡，其余患者经保守治疗后痊愈出院。
2.2 术后并发症发生影响因素的单因素分析
单因素分析结果表明，年龄、术前合并疾病情况、ASA评级、手术时间及术者手术经验均与腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生有关（P<0.050），年龄越大、术前合并疾病、ASA评分为Ⅲ级、手术时间越长及术者手术经验越少者的并发症发生率较高；而腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生与性别、BMI、肿瘤直径、肿瘤位置、病理学类型、T分期、N分期、术中出血量及手术方式均无关（P>0.050），见表 1。
表1
术后并发症发生影响因素的单因素分析结果
2.3 术后并发症发生影响因素的多因素logistic回归分析
将单因素分析有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示：年龄、术前合并疾病和术者手术经验是腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素（P<0.050），年龄越大、术前合并疾病及术者手术经验越少者的并发症发生率较高（表 2）。
表2
术后并发症发生影响因素的logistic回归分析结果
2.4 并发症组和无并发症组患者的生存情况比较
本组有240例患者获访，其中并发症组46例，无并发症组194例；随访时间为3～35个月，中位随访时间为21个月。随访期间，并发症组复发3例，转移2例，死亡7例；无并发症组复发12例，转移15例，死亡31例。2组患者的复发、转移及死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.050）。本组患者总体的1年和3年累积生存率分别是98.1%和56.9%，其中并发症组分别为97.8%和54.9%，无并发症组分别为98.9%和59.7%。log-rank检验结果表明，并发症组与无并发症组患者的生存曲线比较差异无统计学意义（χ2=0.941，P=0.332），见图 1。
图1
示并发症组和无并发症组患者的生存曲线
3 讨论
3.1 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生情况
腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全可行、微创及根治性的特点，其疗效能够达到与开腹手术相当的水平，而其术后并发症发生率低于开腹手术[11-14]。因此，腹腔镜辅助手术将成为比开腹手术更适合患者的手术方式。但是，如何有效地降低腹腔镜辅助手术后并发症的发生率，是目前外科医生所关心的问题。与开腹手术一样，腹腔镜辅助胃癌根治术后主要的并发症为：吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、十二指肠残端瘘、淋巴漏、肠梗阻、肺部感染等[15]。有研究[16-17]表明，腹腔镜辅助胃癌根治术后的并发症发生率为5%～20%，本组患者为17.0%。
有研究[18]表明，吻合口漏、狭窄及出血是腹腔镜辅助胃癌根治术后常见并发症，其中远端胃切除术后吻合口漏发生率约1%，吻合口狭窄发生率约3%。黄昌明等[19]收集了506例腹腔镜辅助胃癌手术患者的临床资料，发现其术后吻合口并发症发生率约2.0%，其中吻合口出血3例（0.6%），吻合口漏5例（1.0%），吻合口狭窄2例（0.4%）。随着吻合器的应用，吻合口并发症发生率明显下降。正确使用吻合器、对吻合不满意者给予手工缝合加固等措施可降低吻合口相关并发症的发生率，而保证吻合口的血供和无张力是减少吻合口漏发生的重要因素[20-21]。大多数吻合口漏是微小漏，可以行保守治疗，而严重的吻合口漏则需行肠造瘘术。对于吻合口出血，可采用输血、应用止血药物等非手术疗法控制。吻合口狭窄可通过内镜下球囊扩张得以解决，少数需再次行消化道重建手术。本组患者发生吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狭窄3例，均经手术、球囊扩张或保守治疗后痊愈。此外，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症还包括十二指肠残端瘘、胰瘘、淋巴漏、肠梗阻等。本组患者多有发生，但除1例脑血管意外患者和1例心血管并发症患者死亡外，其余患者均经相应手术或行保守治疗后痊愈出院。
3.2 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的影响因素
目前，有关腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的危险因素文献报道不一。黄昌明等[19]报道，单因素分析结果表明，患者发病年龄、淋巴结转移情况、外科医生手术经验、手术时间及术前合并疾病情况均与腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生有关；多因素分析结果显示，淋巴结转移情况和外科医生手术经验均是影响术后并发症发生的影响因素。本组资料结果显示，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的影响因素有年龄、术前合并疾病情况和术者手术经验，与上述研究基本一致。
老年患者的基础疾病较多，包括心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、高血压病等，这些基础疾病与术后并发症的发生均有关系。同时，老年胃癌患者的机体功能下降，除合并上述疾病外，常伴有贫血、低蛋白血症、营养不良等，这些均严重影响了老年患者的免疫力及组织愈合能力，导致其术后经常发生吻合口漏、十二指肠残端瘘、肺部感染、切口感染、心血管疾病、肠梗阻等并发症。
此外，腹腔镜辅助手术存在学习曲线。有研究[22-23]表明，外科医生的经验（学习曲线）是影响手术时间的重要指标。周均等[24]认为，助手良好的配合是腹腔镜手术成功的重要条件，对于肿瘤的根治、缩短手术时间及减少术后并发症发生起着非常重要的作用。术者不仅要有开腹手术的丰富经验，而且还要接受腹腔镜培训，掌握相关的技术基础，建立一个自己的团队，只有具备这些条件后才可以考虑行腹腔镜辅助胃癌根治术[25-26]。对于初期开展腹腔镜辅助胃癌根治术的外科医师，对于患者要有所选择，应避免选择术前有合并疾病、高龄、肿瘤较大或分期较晚的患者，同时还必须要有助手和扶镜手良好的配合，才能减少术后并发症的发生[27]。
3.3 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生对患者生存的影响
本组资料结果表明，并发症组与无并发症组患者的生存曲线比较差异无统计学意义（χ2=0.941，P=0.332）。因此笔者认为，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生对胃癌患者近期生存情况的影响不大，但远期结果还需要继续随访。
综上所述，笔者认为，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的影响因素为年龄、术前合并疾病情况和术者手术经验；腹腔镜辅助胃癌根治术后的并发症对胃癌患者近期生存的影响较小，但远期生存情况仍需继续随访。
自1991年Jacobs等[1]首次采用腹腔镜辅助技术进行右半结肠切除术以来，腹腔镜辅助结肠癌根治术已经成为结肠癌治疗的标准术式之一。由于腹腔镜辅助手术具有术后疼痛轻、切口小、活动早、恢复快、美观等优点，现已广泛运用于临床[2-3]。自1994年Kitano等[4]报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术、1999年Uyama等[5]报道了进展期胃癌的腹腔镜辅助D2根治术以来，国内外已有较多医疗单位陆续开展腹腔镜辅助胃癌手术，积累并总结出了一定的经验。国内外研究[6-7]表明，与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术的术后并发症发生率和生存率的差异均无统计学意义，且它与开腹手术一样，不能避免术后各种并发症的发生。目前，学者主要关注腹腔镜辅助胃癌根治术的技术可行性和肿瘤根治性，而对术后并发症的发生情况及其影响因素研究得较少。因此，笔者通过回顾性分析2010年10月至2013年10月期间于川北医学院附属医院胃肠外科行腹腔镜辅助胃癌根治术的300例胃癌患者的临床及病理资料，探索了其术后并发症的发生情况及其影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例入选标准：①术前行胃镜病理学活检诊断为胃癌；②术前行胸部X线平片、腹部彩超、上腹部增强CT等检查确定无肝、肺、腹腔等远处转移，肿瘤未累及邻近器官（胰腺、脾脏、肝脏、结肠等）；③行腹腔镜辅助胃癌根治术，术后经病理学检查证实为胃癌，手术方式为D1或D2切除，且术后经病理学检查证实为R0切除。排除标准：①手术未能达到根治性切除；②中转开腹手术者。共纳入300例胃癌患者，男158例，女142例；中位年龄为54.0岁（28～84岁）；根据中华医学会外科学分会[8] 于2007年制定的《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》，以体质量指数（BMI）≥25为标准来确定肥胖，148例<25，152例≥25；术前合并疾病61例，包括腔隙性脑梗塞2例，慢性阻塞性肺部疾病11例，糖尿病16例，高血压病15例，贫血8例，低蛋白血症9例；美国麻醉师协会（ASA）评级为Ⅰ级80例，Ⅱ级151例，Ⅲ级69例；肿瘤位于上部89例，中部85例，下部126例；肿瘤直径2.1～6.2 cm、（3.6±1.3）cm；病理学类型：分化型199例（包括高分化、中分化及低分化），其他型101例（包括未分化型、印戒细胞癌及黏液腺癌）。术后病理学分期根据2010年美国癌症联合会（AJCC）公布的胃癌的第7版TNM分期[9]进行。T分期：T1期37例，T2期71例，T3期192例；N分期：N0期98例，N1期102例，N2期75例，N3期25例。
1.2 手术方法
根据患者病情及意愿选择腹腔镜辅助或开腹手术，并签署手术知情同意书。本组患者均行腹腔镜辅助胃癌根治术。手术方式：近端胃大部切除术61例，远端胃大部切除术145例，全胃切除术94例；吻合方式：毕Ⅰ式吻合26例，毕Ⅱ式吻合180例，Roux-en-Y吻合94例；手术时间210～345 min、（273±53）min；术中出血量50～130 mL、（88±31）mL；术者的手术经验以手术例数为指标[10]：≤60例者91例，61～100例者98例，>100例者111例。
1.3 随访
所有患者于术后第1年和第2年每3个月复查1次，第3年后每半年复查1次。复查内容包括肿瘤标志物〔癌胚抗原（CEA）和CA-199）〕、胸部X线平片、全腹彩超、腹腔淋巴结彩超等。术后每年复查1次胃镜。如患者未定期随访，则采用发短信或电话方式进行随访。记录的生存时间是指手术时间至末次随访时间、死亡时间或随访截止的时间（如失访、死于其他疾病等）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 术后并发症发生情况
300例患者术后有51例患者发生并发症，发生率为17.0%，分别是：吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狭窄3例，十二指肠残端瘘1例，胰瘘1例，腹腔出血2例，下肢深静脉血栓2例，淋巴漏6例，肠梗阻5例，腹腔感染3例，切口感染6例，残胃无力3例，小肠应激性溃疡伴肠穿孔1例，败血症2例，肺部感染6例，心血管并发症2例，脑血管意外1例。2例吻合口漏及1例吻合口狭窄患者经再次手术治疗痊愈，另2例吻合口狭窄患者经内镜下球囊扩张及营养支持治疗痊愈，1例肠梗阻患者行再次手术治疗后痊愈，1例小肠应激性溃疡伴肠穿孔患者经腹腔行肠穿孔修补术及腹腔冲洗引流术后痊愈，1例脑血管意外及1例心血管并发症（大面积心肌梗塞） 患者死亡，其余患者经保守治疗后痊愈出院。
2.2 术后并发症发生影响因素的单因素分析
单因素分析结果表明，年龄、术前合并疾病情况、ASA评级、手术时间及术者手术经验均与腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生有关（P<0.050），年龄越大、术前合并疾病、ASA评分为Ⅲ级、手术时间越长及术者手术经验越少者的并发症发生率较高；而腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生与性别、BMI、肿瘤直径、肿瘤位置、病理学类型、T分期、N分期、术中出血量及手术方式均无关（P>0.050），见表 1。
表1
术后并发症发生影响因素的单因素分析结果
2.3 术后并发症发生影响因素的多因素logistic回归分析
将单因素分析有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示：年龄、术前合并疾病和术者手术经验是腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素（P<0.050），年龄越大、术前合并疾病及术者手术经验越少者的并发症发生率较高（表 2）。
表2
术后并发症发生影响因素的logistic回归分析结果
2.4 并发症组和无并发症组患者的生存情况比较
本组有240例患者获访，其中并发症组46例，无并发症组194例；随访时间为3～35个月，中位随访时间为21个月。随访期间，并发症组复发3例，转移2例，死亡7例；无并发症组复发12例，转移15例，死亡31例。2组患者的复发、转移及死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.050）。本组患者总体的1年和3年累积生存率分别是98.1%和56.9%，其中并发症组分别为97.8%和54.9%，无并发症组分别为98.9%和59.7%。log-rank检验结果表明，并发症组与无并发症组患者的生存曲线比较差异无统计学意义（χ2=0.941，P=0.332），见图 1。
图1
示并发症组和无并发症组患者的生存曲线
3 讨论
3.1 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生情况
腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全可行、微创及根治性的特点，其疗效能够达到与开腹手术相当的水平，而其术后并发症发生率低于开腹手术[11-14]。因此，腹腔镜辅助手术将成为比开腹手术更适合患者的手术方式。但是，如何有效地降低腹腔镜辅助手术后并发症的发生率，是目前外科医生所关心的问题。与开腹手术一样，腹腔镜辅助胃癌根治术后主要的并发症为：吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、十二指肠残端瘘、淋巴漏、肠梗阻、肺部感染等[15]。有研究[16-17]表明，腹腔镜辅助胃癌根治术后的并发症发生率为5%～20%，本组患者为17.0%。
有研究[18]表明，吻合口漏、狭窄及出血是腹腔镜辅助胃癌根治术后常见并发症，其中远端胃切除术后吻合口漏发生率约1%，吻合口狭窄发生率约3%。黄昌明等[19]收集了506例腹腔镜辅助胃癌手术患者的临床资料，发现其术后吻合口并发症发生率约2.0%，其中吻合口出血3例（0.6%），吻合口漏5例（1.0%），吻合口狭窄2例（0.4%）。随着吻合器的应用，吻合口并发症发生率明显下降。正确使用吻合器、对吻合不满意者给予手工缝合加固等措施可降低吻合口相关并发症的发生率，而保证吻合口的血供和无张力是减少吻合口漏发生的重要因素[20-21]。大多数吻合口漏是微小漏，可以行保守治疗，而严重的吻合口漏则需行肠造瘘术。对于吻合口出血，可采用输血、应用止血药物等非手术疗法控制。吻合口狭窄可通过内镜下球囊扩张得以解决，少数需再次行消化道重建手术。本组患者发生吻合口漏5例，吻合口出血2例，吻合口狭窄3例，均经手术、球囊扩张或保守治疗后痊愈。此外，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症还包括十二指肠残端瘘、胰瘘、淋巴漏、肠梗阻等。本组患者多有发生，但除1例脑血管意外患者和1例心血管并发症患者死亡外，其余患者均经相应手术或行保守治疗后痊愈出院。
3.2 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的影响因素
目前，有关腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的危险因素文献报道不一。黄昌明等[19]报道，单因素分析结果表明，患者发病年龄、淋巴结转移情况、外科医生手术经验、手术时间及术前合并疾病情况均与腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生有关；多因素分析结果显示，淋巴结转移情况和外科医生手术经验均是影响术后并发症发生的影响因素。本组资料结果显示，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的影响因素有年龄、术前合并疾病情况和术者手术经验，与上述研究基本一致。
老年患者的基础疾病较多，包括心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、高血压病等，这些基础疾病与术后并发症的发生均有关系。同时，老年胃癌患者的机体功能下降，除合并上述疾病外，常伴有贫血、低蛋白血症、营养不良等，这些均严重影响了老年患者的免疫力及组织愈合能力，导致其术后经常发生吻合口漏、十二指肠残端瘘、肺部感染、切口感染、心血管疾病、肠梗阻等并发症。
此外，腹腔镜辅助手术存在学习曲线。有研究[22-23]表明，外科医生的经验（学习曲线）是影响手术时间的重要指标。周均等[24]认为，助手良好的配合是腹腔镜手术成功的重要条件，对于肿瘤的根治、缩短手术时间及减少术后并发症发生起着非常重要的作用。术者不仅要有开腹手术的丰富经验，而且还要接受腹腔镜培训，掌握相关的技术基础，建立一个自己的团队，只有具备这些条件后才可以考虑行腹腔镜辅助胃癌根治术[25-26]。对于初期开展腹腔镜辅助胃癌根治术的外科医师，对于患者要有所选择，应避免选择术前有合并疾病、高龄、肿瘤较大或分期较晚的患者，同时还必须要有助手和扶镜手良好的配合，才能减少术后并发症的发生[27]。
3.3 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生对患者生存的影响
本组资料结果表明，并发症组与无并发症组患者的生存曲线比较差异无统计学意义（χ2=0.941，P=0.332）。因此笔者认为，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生对胃癌患者近期生存情况的影响不大，但远期结果还需要继续随访。
综上所述，笔者认为，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的影响因素为年龄、术前合并疾病情况和术者手术经验；腹腔镜辅助胃癌根治术后的并发症对胃癌患者近期生存的影响较小，但远期生存情况仍需继续随访。
