引用本文： 乔晓斐, 荚卫东, 吕建国, 田为红, 周红. 肝切除患者出院后疼痛随访分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1168-1170. doi: 10.7507/1007-9424.20150304 复制
国际疼痛研究协会（international association for the study of painm，IASP）将术后慢性疼痛定义为“超过正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛”[1]。
外科手术患者术后疼痛如果没得到及时有效的控制，可能发展为慢性疼痛[2]，影响患者远期生活质量[3]。
有研究[4]表明，小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，慢性疼痛发生率高达2%～56%。慢性疼痛中2%～10%的患者为重度疼痛。国外文献[5-6]报道，术后慢性疼痛发生率为23%～80%。近年来，随着人们生活水平的提高和对疼痛认识的提高，患者对手术后疼痛控制的需求日益增加。但目前对术后疼痛管理的研究多局限在患者住院期间，对出院后患者疼痛情况及处理报道尚少。为了解笔者所在医院科室行肝切除手术患者出院后的疼痛情况及慢性疼痛的发生率，以提供跟踪专科化临床与护理指导，特开展了出院患者疼痛随访工作，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
根据手术日期选择2014年12月1日至2015年4月30日期间在笔者所在医院科室住院行肝切除患者116例作为研究对象，其中男69例，女47例，年龄31～90岁，均数为（56.57±11.03）岁。排除标准：①术前有慢性疼痛者；②术后有并发症出院1个月内再入院者；③明确诊断有精神抑郁者；④神经损伤或采用放化疗者；⑤随访期间死亡者。
1.2 随访方法
于出院时登记患者一般信息，记录患者出院时疼痛评分，予疼痛出院相关指导，告知患者及家属，定期对其疼痛进行电话随访。根据出院时间，于术后14 d、1个月、2个月及3个月定期规律随访患者术后疼痛及疼痛处理情况，建立规范随访记录本。随访方式主要为电话或短信随访，随访工作由层级为N3的高年资护士专人负责。疼痛评分工具采用量化语言描述疼痛评分量表（改良版Prince-henry评分量表）[7-8]，此量表综合NRS [9]和Prince-henry [10]评分量表，但描述较Prince-henry评分量表细化。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。
1.3 统计学方法
使用SPSS 17.0软件行统计学分析，计量数椐使用均数加减标准差（
2 结果
2.1 116例患者出院后疼痛情况观察结果
结果见表 1。由表 1可见，随着术后时间的延长，本组患者疼痛发生率逐渐下降；手术后1个月内，有2例患者疼痛程度为中度，其余患者疼痛均为轻度，疼痛评分均在3分以下；1个月之后116例患者疼痛评分均在3分以下，术后3个月的疼痛评分为（1.36±0.73）分，均为轻度疼痛。
表1
116例患者出院后疼痛发生率及疼痛评分结果
2.2 不同性别患者术后不同阶段疼痛情况
术后2个月内，男女患者疼痛发生率差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月，女性患者的疼痛发生率明显较男性患者高（P < 0.05），见表 2。
表2
不同性别患者术后不同阶段疼痛发生率比较〔例（%）〕
2.3 不同年龄患者术后疼痛情况
60岁以上患者的术后疼痛程度评分及疼痛发生率较60岁以下患者低，但其差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 3。
表3
不同年龄患者术后疼痛发生率及疼痛评分比较〔例（%）〕
2.4 慢性疼痛患者的疼痛特点
术后3个月，22例发生慢性疼痛患者中18例表现为内脏钝痛，占81.82%，4例表现为表皮刺痛或麻木感，占18.18%。疼痛多发生在长时间活动后、坐车等震动或在阴雨天。
3 讨论
3.1 肝切除手术后患者慢性疼痛程度低
肝切除患者手术切口大，且术中为扩大手术视野使用肝拉钩，手术后疼痛程度及发生率较高[11-12]。随着快速康复外科的不断发展和推进，临床医务人员越来越多地关注到了患者的术后疼痛，及时有效镇痛，减轻患者手术痛苦，是临床医务人员的职责。国内许多医院和专科已在逐步创建和推进“无痛病房”或“疼痛关爱病房”，住院患者手术后疼痛得到了很好的控制，住院患者手术后疼痛等不适得到了较多的改善[13-16]。有学者[17]提出，规范实施多模式和个体化镇痛方案以及开展新的镇痛技术和方式，不仅能治疗术后急性疼痛，而且能预防术后慢性疼痛和改善患者的预后。笔者所在医院科室自2013年1月起创建肝脏外科无痛病房，通过规范评估、持续教育及多模式个体化镇痛处理，住院患者疼痛得到了有效控制[13-14]；同时开展了出院患者疼痛随访工作，了解出院后患者疼痛情况及慢性疼痛发生率，并提供延续性专科化临床与护理指导。文献[4]报道，成人术后2%～10%的慢性疼痛患者为重度疼痛。本研究对116例行肝切除患者出院后随访发现，肝切除手术后14 d以上患者疼痛程度均为轻度，较文献报道的疼痛程度明显低，可能与笔者所在医院科室开展无痛病房后，医护人员重视患者疼痛情况，开展定时规律的疼痛评估与系统规范疼痛教育，并在手术前实施预防性镇痛，手术后实施多模式个体化镇痛治疗等处理有关。
3.2 肝切除手术患者慢性疼痛特点分析
外科患者术后经历不同程度的疼痛，各种术后疼痛存在炎性痛和神经病理痛不同的病理生理机理[18]。组织和末梢神经损伤促使化学介质的释放，继而在损伤组织周围产生肽类物质等，共同导致外周神经敏化[19]。切口区域初级痛觉过敏可能与外周传入神经纤维的敏化有关[20]。切口区域皮肤和肌肉缺血和局部酸中毒也参与了术后疼痛[21]。外周伤害性刺激通过神经纤维传入脊髓，兴奋神经元，从而产生中枢敏化[22]。中枢敏化可使神经元放电增加、痛阈降低、末梢神经感觉过敏范围扩大。次级痛觉过敏出现在切口周围区域，与初级痛觉过敏不同，可能与中枢敏化有关，长时间刺激可能导致术后慢性疼痛[23]。本研究发现，慢性疼痛发生率偏高，且女性明显高于男性。手术后2个月和3个月患者疼痛发生率分别为20.69%和18.97%；2个月以上女性患者慢性疼痛发生率为27.66%；22例发生慢性疼痛患者中18例表现为内脏钝痛，占81.82%，4例表现为表皮刺痛或麻木感，占18.18%；疼痛时机为长时间活动后，坐车等震动时或在阴雨天时。肝切除患者发生慢性疼痛发生率高可能与手术中牵拉、压迫，神经重塑，使患者产生持续性痛觉有关[24]。
术后慢性疼痛影响患者生活质量，随着人们对生活质量的要求逐步提高，医护人员对术后患者疼痛应给予更多的关注。研究慢性疼痛发生的因素，寻求科学、有效的应对方案，开展全程、全面的健康治疗与指导，可能减轻患者痛苦，提高其术后生活质量，也是人文外科的具体呈现。
国际疼痛研究协会（international association for the study of painm，IASP）将术后慢性疼痛定义为“超过正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛”[1]。
外科手术患者术后疼痛如果没得到及时有效的控制，可能发展为慢性疼痛[2]，影响患者远期生活质量[3]。
有研究[4]表明，小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，慢性疼痛发生率高达2%～56%。慢性疼痛中2%～10%的患者为重度疼痛。国外文献[5-6]报道，术后慢性疼痛发生率为23%～80%。近年来，随着人们生活水平的提高和对疼痛认识的提高，患者对手术后疼痛控制的需求日益增加。但目前对术后疼痛管理的研究多局限在患者住院期间，对出院后患者疼痛情况及处理报道尚少。为了解笔者所在医院科室行肝切除手术患者出院后的疼痛情况及慢性疼痛的发生率，以提供跟踪专科化临床与护理指导，特开展了出院患者疼痛随访工作，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
根据手术日期选择2014年12月1日至2015年4月30日期间在笔者所在医院科室住院行肝切除患者116例作为研究对象，其中男69例，女47例，年龄31～90岁，均数为（56.57±11.03）岁。排除标准：①术前有慢性疼痛者；②术后有并发症出院1个月内再入院者；③明确诊断有精神抑郁者；④神经损伤或采用放化疗者；⑤随访期间死亡者。
1.2 随访方法
于出院时登记患者一般信息，记录患者出院时疼痛评分，予疼痛出院相关指导，告知患者及家属，定期对其疼痛进行电话随访。根据出院时间，于术后14 d、1个月、2个月及3个月定期规律随访患者术后疼痛及疼痛处理情况，建立规范随访记录本。随访方式主要为电话或短信随访，随访工作由层级为N3的高年资护士专人负责。疼痛评分工具采用量化语言描述疼痛评分量表（改良版Prince-henry评分量表）[7-8]，此量表综合NRS [9]和Prince-henry [10]评分量表，但描述较Prince-henry评分量表细化。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。
1.3 统计学方法
使用SPSS 17.0软件行统计学分析，计量数椐使用均数加减标准差（
2 结果
2.1 116例患者出院后疼痛情况观察结果
结果见表 1。由表 1可见，随着术后时间的延长，本组患者疼痛发生率逐渐下降；手术后1个月内，有2例患者疼痛程度为中度，其余患者疼痛均为轻度，疼痛评分均在3分以下；1个月之后116例患者疼痛评分均在3分以下，术后3个月的疼痛评分为（1.36±0.73）分，均为轻度疼痛。
表1
116例患者出院后疼痛发生率及疼痛评分结果
2.2 不同性别患者术后不同阶段疼痛情况
术后2个月内，男女患者疼痛发生率差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月，女性患者的疼痛发生率明显较男性患者高（P < 0.05），见表 2。
表2
不同性别患者术后不同阶段疼痛发生率比较〔例（%）〕
2.3 不同年龄患者术后疼痛情况
60岁以上患者的术后疼痛程度评分及疼痛发生率较60岁以下患者低，但其差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 3。
表3
不同年龄患者术后疼痛发生率及疼痛评分比较〔例（%）〕
2.4 慢性疼痛患者的疼痛特点
术后3个月，22例发生慢性疼痛患者中18例表现为内脏钝痛，占81.82%，4例表现为表皮刺痛或麻木感，占18.18%。疼痛多发生在长时间活动后、坐车等震动或在阴雨天。
3 讨论
3.1 肝切除手术后患者慢性疼痛程度低
肝切除患者手术切口大，且术中为扩大手术视野使用肝拉钩，手术后疼痛程度及发生率较高[11-12]。随着快速康复外科的不断发展和推进，临床医务人员越来越多地关注到了患者的术后疼痛，及时有效镇痛，减轻患者手术痛苦，是临床医务人员的职责。国内许多医院和专科已在逐步创建和推进“无痛病房”或“疼痛关爱病房”，住院患者手术后疼痛得到了很好的控制，住院患者手术后疼痛等不适得到了较多的改善[13-16]。有学者[17]提出，规范实施多模式和个体化镇痛方案以及开展新的镇痛技术和方式，不仅能治疗术后急性疼痛，而且能预防术后慢性疼痛和改善患者的预后。笔者所在医院科室自2013年1月起创建肝脏外科无痛病房，通过规范评估、持续教育及多模式个体化镇痛处理，住院患者疼痛得到了有效控制[13-14]；同时开展了出院患者疼痛随访工作，了解出院后患者疼痛情况及慢性疼痛发生率，并提供延续性专科化临床与护理指导。文献[4]报道，成人术后2%～10%的慢性疼痛患者为重度疼痛。本研究对116例行肝切除患者出院后随访发现，肝切除手术后14 d以上患者疼痛程度均为轻度，较文献报道的疼痛程度明显低，可能与笔者所在医院科室开展无痛病房后，医护人员重视患者疼痛情况，开展定时规律的疼痛评估与系统规范疼痛教育，并在手术前实施预防性镇痛，手术后实施多模式个体化镇痛治疗等处理有关。
3.2 肝切除手术患者慢性疼痛特点分析
外科患者术后经历不同程度的疼痛，各种术后疼痛存在炎性痛和神经病理痛不同的病理生理机理[18]。组织和末梢神经损伤促使化学介质的释放，继而在损伤组织周围产生肽类物质等，共同导致外周神经敏化[19]。切口区域初级痛觉过敏可能与外周传入神经纤维的敏化有关[20]。切口区域皮肤和肌肉缺血和局部酸中毒也参与了术后疼痛[21]。外周伤害性刺激通过神经纤维传入脊髓，兴奋神经元，从而产生中枢敏化[22]。中枢敏化可使神经元放电增加、痛阈降低、末梢神经感觉过敏范围扩大。次级痛觉过敏出现在切口周围区域，与初级痛觉过敏不同，可能与中枢敏化有关，长时间刺激可能导致术后慢性疼痛[23]。本研究发现，慢性疼痛发生率偏高，且女性明显高于男性。手术后2个月和3个月患者疼痛发生率分别为20.69%和18.97%；2个月以上女性患者慢性疼痛发生率为27.66%；22例发生慢性疼痛患者中18例表现为内脏钝痛，占81.82%，4例表现为表皮刺痛或麻木感，占18.18%；疼痛时机为长时间活动后，坐车等震动时或在阴雨天时。肝切除患者发生慢性疼痛发生率高可能与手术中牵拉、压迫，神经重塑，使患者产生持续性痛觉有关[24]。
术后慢性疼痛影响患者生活质量，随着人们对生活质量的要求逐步提高，医护人员对术后患者疼痛应给予更多的关注。研究慢性疼痛发生的因素，寻求科学、有效的应对方案，开展全程、全面的健康治疗与指导，可能减轻患者痛苦，提高其术后生活质量，也是人文外科的具体呈现。
