引用本文： 刘海涛, 韩刚, 陈莹莹, 孙学军. 脾部分切除术外8字缝合脾残面58例体会. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1249-1250. doi: 10.7507/1007-9424.20150323 复制
脾破裂在腹部闭合性损伤中居首位。随着对脾脏功能的认识，保留脾脏手术成为治疗脾破裂的主要术式[1]。脾部分切除术治疗外伤性脾破裂临床报道呈上升趋势，但脾部分切除术残脾断面渗血多，脾脏质脆，缝合较困难，故术中残脾断面的止血一直是个难题[2]。解放军第89医院普外科1998年1月至2013年6月期间对58例外伤性脾破裂患者行部分脾切除术后采用外8字缝合方法处理残脾断面，收到较好临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例患者中男41例，女17例；年龄15～60岁，平均年龄34.6岁。外伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤21例，摔伤4例，打击伤4例。合并颅脑外伤2例；肋骨骨折4例；四肢骨折6例。术前伴有休克者42例。受伤到就诊时间1～22 h，平均4.6 h。58例患者术前根据以下4点得以确诊：①腹部外伤史；②左上腹或全腹有腹膜刺激征，腹部移动性浊音阳性；③腹部诊断性穿刺抽出不凝血液；④彩超提示脾脏形态及大小改变，腹腔有液性暗区。
1.2 治疗
58例患者明确诊断后则在气管插管全身麻醉下行急诊剖腹探查术。均采用左上腹直肌探查切口，逐层切开进入腹腔。探查见腹腔内有积血600～2 100 mL，其中积血> 1 000 mL者37例。探查无其他脏器损伤后，行腹腔自体血回收。离断脾肾韧带和脾膈韧带，将脾脏托至切口处，显露脾蒂，用肠钳阻断脾脏血流，查明脾脏损伤部位、范围和深度等损伤情况以确定手术方案。根据2000年全国脾脏外科学术研讨会脾损伤分级标准[3]，58例患者中脾损伤分级为Ⅱ级26例，Ⅲ级32例；均行不规则性脾部分切除术，其中行脾上极部分切除术24例，脾下极部分切除术31例，脾上下极部分切除术3例。对于脾上极部分切除者，常规切断脾胃韧带和胃短血管，保留脾结肠韧带及其血供；对于脾下极部分切除者，常规切断脾结肠韧带，尽量保留脾胃韧带及胃短血管。分离脾实质，切除破裂部分，断面血管行缝扎止血；断面采用外8字缝合，即U形缝合后将一线端从对侧线下穿过，形成外8字，助手双手拇、食指将脾残缘捏合，打结（图 1-3）。松开肠钳观察脾断面无出血后，于脾窝放置腹腔引流管1根，关腹，术毕。
图1
外8字缝合方法示意图 图 2 助手双手拇、食指将脾残缘捏合 图 3 外8字缝合效果图
1.3 结果
58例患者手术均获成功，无术后出血再次手术者。术后7～14 d出现膈下积液3例，切口感染1例，肺炎1例，左侧胸腔积液1例，血小板轻度增高16例，均经对症处理后症状消失。58例患者术后10～18 d、平均14 d均痊愈出院。出院后随访3～12个月，平均10个月，复查彩超或CT见脾脏血运良好，15例患者脾脏内有不均质改变，考虑局部创伤性改变，未做特殊处理，定期观察，6个月后不均质改变均消失。
2 讨论
随着对脾脏功能的认识，各种类型的保脾手术也随之兴起，以最大限度地保留脾组织或保留脾脏以期保留脾脏功能，从而避免或减少因无脾而使机体容易招致一系列不良后果的发生[4]。对于脾脏上下极损伤严重无法修补者，可行脾部分切除术。研究[5-6]表明，脾切除范围不超过脾脏的2/3，因为只有保留1/3以上脾脏才能维持脾脏功能。本组患者脾脏保留均大于1/2以上，大于2/3者36例。脾部分切除术分规则性脾部分切除术和不规则性脾部分切除术，对于外伤性脾破裂患者，在腹腔出血紧急情况下，将脾门血管分布规律搞清楚，然后判断无血管平面所在位置有时是不现实的，也是不必要的，所以对于外伤性脾破裂一般采用不规则性脾部分切除术，主要适用于脾破裂Ⅱ级和Ⅲ级患者。
限制脾部分切除手术的临床推广和开展的主要原因是术中止血问题，目前，脾脏实质的离断和断面止血的处理已成为该术式相关技术的研究热点。目前脾部分切除术残脾断面处理方法有：①国内对于外伤性脾破裂残脾断面的处理大多采用交锁U形缝合[7-11]。②纤维蛋白胶、胶原性粘合剂等止血材料应用于脾部分切除手术中[12]，断面止血效果确切。③微波、射频、组织切割闭合器等技术设备的临床应用[13-14]。此外，王可新等[15]通过氩气刀对犬脾脏部分切除创面进行止血的实验表明，其止血具有快速、有效、安全、准确的优点，是一种较理想的脾脏创面止血方法。解放军第89医院普外科最早采用外8字缝合用于门静脉高压症脾脏大部分切除术[16]，临床效果满意。本组58例外伤性脾破裂患者行脾部分切除术后其残脾断面均采用外8字缝合，术后无一例出血需再次手术者。外8字缝合的优点：①缝合拉力均匀，张力平均分散在4个点上，这样可避免脆弱的脾脏组织被撕裂；而且对合严密，止血彻底，安全可靠，容易掌握，尤其对于年轻医生更容易掌握。②断面缝合后两缘已经对合，不需要再用大网膜或缝合脾包膜达到浆膜化, 缩短了手术时间，减少腹腔粘连机会；未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功能亦不被破坏[17]。③此缝合方法也适用于肝脏、胰腺及肾脏实质的断面缝合。④采用外8字缝合处理残脾断面，止血安全经济，不需要使用上述昂贵器械设备。本组58例外伤性脾破裂行脾部分切除采用外8字缝合处理残面，所有患者手术均成功，无术后出血再手术者，均痊愈出院。与国内其他方法[7-11]临床效果基本一致。
综上，外伤性脾破裂在患者条件允许的情况下应尽量保留脾组织和脾脏功能；脾部分切除术安全可行，但缝合技术和残脾断面处理是脾部分切除术成功的关键。
脾破裂在腹部闭合性损伤中居首位。随着对脾脏功能的认识，保留脾脏手术成为治疗脾破裂的主要术式[1]。脾部分切除术治疗外伤性脾破裂临床报道呈上升趋势，但脾部分切除术残脾断面渗血多，脾脏质脆，缝合较困难，故术中残脾断面的止血一直是个难题[2]。解放军第89医院普外科1998年1月至2013年6月期间对58例外伤性脾破裂患者行部分脾切除术后采用外8字缝合方法处理残脾断面，收到较好临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例患者中男41例，女17例；年龄15～60岁，平均年龄34.6岁。外伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤21例，摔伤4例，打击伤4例。合并颅脑外伤2例；肋骨骨折4例；四肢骨折6例。术前伴有休克者42例。受伤到就诊时间1～22 h，平均4.6 h。58例患者术前根据以下4点得以确诊：①腹部外伤史；②左上腹或全腹有腹膜刺激征，腹部移动性浊音阳性；③腹部诊断性穿刺抽出不凝血液；④彩超提示脾脏形态及大小改变，腹腔有液性暗区。
1.2 治疗
58例患者明确诊断后则在气管插管全身麻醉下行急诊剖腹探查术。均采用左上腹直肌探查切口，逐层切开进入腹腔。探查见腹腔内有积血600～2 100 mL，其中积血> 1 000 mL者37例。探查无其他脏器损伤后，行腹腔自体血回收。离断脾肾韧带和脾膈韧带，将脾脏托至切口处，显露脾蒂，用肠钳阻断脾脏血流，查明脾脏损伤部位、范围和深度等损伤情况以确定手术方案。根据2000年全国脾脏外科学术研讨会脾损伤分级标准[3]，58例患者中脾损伤分级为Ⅱ级26例，Ⅲ级32例；均行不规则性脾部分切除术，其中行脾上极部分切除术24例，脾下极部分切除术31例，脾上下极部分切除术3例。对于脾上极部分切除者，常规切断脾胃韧带和胃短血管，保留脾结肠韧带及其血供；对于脾下极部分切除者，常规切断脾结肠韧带，尽量保留脾胃韧带及胃短血管。分离脾实质，切除破裂部分，断面血管行缝扎止血；断面采用外8字缝合，即U形缝合后将一线端从对侧线下穿过，形成外8字，助手双手拇、食指将脾残缘捏合，打结（图 1-3）。松开肠钳观察脾断面无出血后，于脾窝放置腹腔引流管1根，关腹，术毕。
图1
外8字缝合方法示意图 图 2 助手双手拇、食指将脾残缘捏合 图 3 外8字缝合效果图
1.3 结果
58例患者手术均获成功，无术后出血再次手术者。术后7～14 d出现膈下积液3例，切口感染1例，肺炎1例，左侧胸腔积液1例，血小板轻度增高16例，均经对症处理后症状消失。58例患者术后10～18 d、平均14 d均痊愈出院。出院后随访3～12个月，平均10个月，复查彩超或CT见脾脏血运良好，15例患者脾脏内有不均质改变，考虑局部创伤性改变，未做特殊处理，定期观察，6个月后不均质改变均消失。
2 讨论
随着对脾脏功能的认识，各种类型的保脾手术也随之兴起，以最大限度地保留脾组织或保留脾脏以期保留脾脏功能，从而避免或减少因无脾而使机体容易招致一系列不良后果的发生[4]。对于脾脏上下极损伤严重无法修补者，可行脾部分切除术。研究[5-6]表明，脾切除范围不超过脾脏的2/3，因为只有保留1/3以上脾脏才能维持脾脏功能。本组患者脾脏保留均大于1/2以上，大于2/3者36例。脾部分切除术分规则性脾部分切除术和不规则性脾部分切除术，对于外伤性脾破裂患者，在腹腔出血紧急情况下，将脾门血管分布规律搞清楚，然后判断无血管平面所在位置有时是不现实的，也是不必要的，所以对于外伤性脾破裂一般采用不规则性脾部分切除术，主要适用于脾破裂Ⅱ级和Ⅲ级患者。
限制脾部分切除手术的临床推广和开展的主要原因是术中止血问题，目前，脾脏实质的离断和断面止血的处理已成为该术式相关技术的研究热点。目前脾部分切除术残脾断面处理方法有：①国内对于外伤性脾破裂残脾断面的处理大多采用交锁U形缝合[7-11]。②纤维蛋白胶、胶原性粘合剂等止血材料应用于脾部分切除手术中[12]，断面止血效果确切。③微波、射频、组织切割闭合器等技术设备的临床应用[13-14]。此外，王可新等[15]通过氩气刀对犬脾脏部分切除创面进行止血的实验表明，其止血具有快速、有效、安全、准确的优点，是一种较理想的脾脏创面止血方法。解放军第89医院普外科最早采用外8字缝合用于门静脉高压症脾脏大部分切除术[16]，临床效果满意。本组58例外伤性脾破裂患者行脾部分切除术后其残脾断面均采用外8字缝合，术后无一例出血需再次手术者。外8字缝合的优点：①缝合拉力均匀，张力平均分散在4个点上，这样可避免脆弱的脾脏组织被撕裂；而且对合严密，止血彻底，安全可靠，容易掌握，尤其对于年轻医生更容易掌握。②断面缝合后两缘已经对合，不需要再用大网膜或缝合脾包膜达到浆膜化, 缩短了手术时间，减少腹腔粘连机会；未应用大网膜覆盖创面，对腹腔干扰少，大网膜功能亦不被破坏[17]。③此缝合方法也适用于肝脏、胰腺及肾脏实质的断面缝合。④采用外8字缝合处理残脾断面，止血安全经济，不需要使用上述昂贵器械设备。本组58例外伤性脾破裂行脾部分切除采用外8字缝合处理残面，所有患者手术均成功，无术后出血再手术者，均痊愈出院。与国内其他方法[7-11]临床效果基本一致。
综上，外伤性脾破裂在患者条件允许的情况下应尽量保留脾组织和脾脏功能；脾部分切除术安全可行，但缝合技术和残脾断面处理是脾部分切除术成功的关键。
