引用本文： 戴洪山, 魏友松, 何领. 胸骨后巨大良性甲状腺肿1例并文献复习. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1257-1259. doi: 10.7507/1007-9424.20150326 复制
巨大良性甲状腺肿临床十分罕见，其治疗过程具有较大的挑战。笔者收治1例胸骨后巨大良性甲状腺肿患者，肿瘤组织重达800 g，如此巨大的肿瘤国内文献鲜有报道。现将其诊治过程中的得失报道如下，并对相关文献进行复习。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，男，61岁，11年前出现甲状腺肿大并合并甲状腺功能亢进，内科门诊给予口服甲硫氧嘧啶片治疗，200 mg/d；3年前门诊检查提示有甲状腺功能减退，甲硫氧嘧啶片剂量则改为100 mg/d，加用优甲乐片，100μg/d。其甲状腺进行性长大，1年前开始出现甲状腺压迫气管，患者出现呼吸困难、头部肿胀及声音嘶哑，且上述症状进行性加重。1周前患者因呼吸窘迫突发昏厥急诊收入笔者所在医院科室。患者有糖尿病病史8年。患者入院后查甲状腺功能正常，抗甲状腺微粒体抗体为296.32 U/mL，抗甲状腺球蛋白抗体为478 ng/mL；CT检查示巨大甲状腺肿，双肺感染。术前行Mueller-valsalva摄片（简称MV摄片），气管软化试验阴性（图 1～图 4）。
图1
示肿瘤的整体外貌，表面呈结节样增生 图 2 为颈部X线平片，见胸骨入口处气管明显受压移位，最窄处约8 mm；颈部外侧软组织影为肿瘤的外侧缘 图 3 为MRI矢状位成像，见甲状腺呈双侧增生，右叶188 mm×76 mm×83mm大，左叶175 mm×66 mm×79 mm大，峡部厚度33 mm；右侧肿块伸入胸腔100 mm，左侧肿块伸入胸腔80 mm，肿块最远端已经抵达心脏上缘，肿瘤与周围分界欠清楚 图 4 为CT横断面成像，见肿瘤后缘已达胸椎横突，气管左右径明显受压
1.2 治疗及结果
术前准备包括氧疗、雾化、控制肺部感染、纠正甲状腺功能异常等。待肺炎控制后第2天，口服复方碘液，从7滴/次、3次/d开始，逐日单次增加1滴，至每日单次达16滴。经锁骨上横切口行近全甲状腺肿切除术，肿瘤组织重达800 g。术中探查气管无软化症状，术毕带气管插管进监护室治疗。术后逐日单次减少1滴复方碘液，自16滴每日3次减至7滴每日3次后停药。术后第5天，行MV摄片，气管软化试验阴性，遂拔除气管插管，拔管后患者声音嘶哑较前严重，呼吸困难较术前明显改善。拔管后第2天，患者出现明显呼吸窘迫征伴严重的喉部哮鸣音，行紧急气管切开术，上述症状消失。气管切开后1个月，喉镜检查证实声带活动正常，喉头水肿消失，顺利拔除气管套管，患者呼吸顺畅，声音仍有嘶哑。
2 讨论
2.1 术前评估
医学上将良性巨大甲状腺肿定义为甲状腺最大径≥10 cm或重量100 g以上者[1]。该类患者往往病程较长，年龄偏大，多合并其他慢性病。除按照老年甲状腺肿瘤患者进行术前评估外，一定要进行气道功能的评估和喉返神经的评估。Lacoste等[2]报道11.0%的甲状腺肿大病例术前合并有气管压迫，仅2.7%合并呼吸困难症状。孙辉等[3]报道甲状腺肿患者中，合并气管软化者占0.04%～17.1%。气道受压可造成术中麻醉插管困难[4]及术后窒息。因此，术前做好气道功能的评估非常重要。与体位变动有关的吸气性呼吸因难和MV试验阳性者提示有气管软化的可能，但MV试验不易成功。目前CT已经成为术前了解气管有无受压、移位和狭窄程度的重要手段。喉返神经是否受损也是术前需要重点评估的项目之一。喉返神经损伤可导致吞咽困难，声门开合异常。声音嘶哑、饮水呛咳往往提示存在该神经受损的可能，术前行喉镜声带检查可以帮助判断。本例患者术前呼吸困难，声音嘶哑，CT检查提示气管最窄处为8 mm，MV试验阴性，因呼吸极其困难，喉镜检查失败。术前评估喉返神经受损，气道受压，无明显气管软化征象。
2.2 手术重点和难点
合理的手术方式是手术成功的关键。马冰等[5]认为，在不发生喉返、喉上神经和甲状旁腺损伤前提下，尽可能地切除甲状腺组织。除了有效防止复发外，还能避免遗留有恶变的肿瘤组织，在他们报道的28例巨大甲状腺肿的病例中，就有4例证实为结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌。同时，甲状腺近全切除术具有整体切除观念强、术中出血少等优势[6]。本例患者施行了近全甲状腺切除术，术中出血约100 mL。虽然肿瘤深入胸腔达10 cm，但并没有行开胸手术。胸骨后良性巨大甲状腺肿，往往和胸膜形成挤压性粘连，待胸外部分的甲状腺组织游离后，通过胸外组织的牵拉，多能将胸腔内甲状腺组织拉出胸腔，进行完整分离，因此该类手术应尽量避免开胸手术。
国外文献[7]报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为0.5%～5%，国内文献[8]报道为1.6%～11.9%。术中如何保护喉返神经免受损伤一直是甲状腺外科备受关注的问题，目前对于喉返神经的保护有两种意见[9-11]：其一是主张在甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经，以期降低其损伤的发生率；其二是反对解剖喉返神经，认为分离显露喉返神经的同时增加了喉返神经损伤的机会，主张采用甲状腺被膜解剖技术来避免喉返神经损伤。但在巨大甲状腺肿时，由于肿物的挤压或者气管的移位，喉返神经在位置、分支及其形态上存在诸多变化，同时亦可因长期被腺体挤压而拉长变细，不易辨认，所以，试图通过喉返神经的解剖和显露来保护它几乎不太可能，而紧贴腺体操作的被膜解剖技术，能完整保留甲状腺后方的假被膜，从而远离喉返神经[12]。文献[13]报道喉不返神经的存在增加了手术损伤该神经的风险，喉不返神经一般发生于右侧，发生率为0.2%～1.2%；左侧发生率< 0.04%，主要是因右锁骨下动脉起始异常，以致喉返神经直接从迷走神经发出，形成喉不返神经。若该变异未能诊断，则手术操作引起损伤的可能性增加。利用神经功能监护仪可明显提高喉返神经识别率，并能及时解除损伤原因和实施补救措施，降低术后并发症的发生率及严重程度[12]。
甲状腺肿患者术前合并呼吸困难、肿块大而固定、气管受压移位、影像学检查或手术探查证实气管广泛软化者，可能会发生术后窒息。气管悬吊或气管切开是解决气管软化术后窒息的两个主要措施，如行气管切开，置管时间应较长，待气管与周围组织粘连后才能考虑拔管。本例患者肿瘤巨大，重达800 g，术前呼吸困难伴声音嘶哑，CT检查提示气管明显受压，是一个气管软化高风险患者，但术前的气管软化试验及术中探查均无气管软化表现，术中探查发现气管受压已经明显解除，但术后仍出现呼吸困难，其原因可能如下：①术前已经有喉返神经受损征象，声门开合异常，术前呼吸困难除了气管狭窄外，声带麻痹也是原因之一。②术前已经有上腔静脉综合征表现，头面部包括喉部存在水肿。③术中即便没有切断喉返神经，但反复牵扯肿瘤仍然会造成喉返神经的牵拉伤[14]。④经鼻插管通气管留置长达5 d，喉部局部水肿加重。因此，对于巨大良性甲状腺肿患者，即便没有气管软化，如存在喉头水肿及双侧声带麻痹征象，术前进行喉头雾化以减轻水肿、术中进行连续的喉返神经监测以及积极行术中气管切开可能是一个比较明智的选择。当然，术前进行喉镜检查，发现双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹、声门裂< 3～5 mm，引起通气障碍，也应该考虑积极的气管切开。
2.3 并发症的预防
巨大甲状腺手术后误吸及窒息是两类较严重的并发症，即便喉返神经没有被离断，因肿瘤本身及手术导致的神经牵拉损伤，完全康复需要较长的时间。孙辉等[3]报道1例喉返神经牵拉伤患者，应用静脉联合雾化，45 d后声带恢复正常。因此该类患者气管套管放置时间应适当延长，在生活中特别注意防止误吸。本例患者在拔管前行喉镜检查，术后1个月顺利拔管。
胸骨后巨大甲状腺治疗牵涉到内分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、普外科、胸外科等科室，需要多科协作治疗，气道功能的维护应该是重中之重，此类高风险的疾患，推荐由经验丰富的手术医师或者甲状腺中心实施，可显著降低病死率[15]。
巨大良性甲状腺肿临床十分罕见，其治疗过程具有较大的挑战。笔者收治1例胸骨后巨大良性甲状腺肿患者，肿瘤组织重达800 g，如此巨大的肿瘤国内文献鲜有报道。现将其诊治过程中的得失报道如下，并对相关文献进行复习。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，男，61岁，11年前出现甲状腺肿大并合并甲状腺功能亢进，内科门诊给予口服甲硫氧嘧啶片治疗，200 mg/d；3年前门诊检查提示有甲状腺功能减退，甲硫氧嘧啶片剂量则改为100 mg/d，加用优甲乐片，100μg/d。其甲状腺进行性长大，1年前开始出现甲状腺压迫气管，患者出现呼吸困难、头部肿胀及声音嘶哑，且上述症状进行性加重。1周前患者因呼吸窘迫突发昏厥急诊收入笔者所在医院科室。患者有糖尿病病史8年。患者入院后查甲状腺功能正常，抗甲状腺微粒体抗体为296.32 U/mL，抗甲状腺球蛋白抗体为478 ng/mL；CT检查示巨大甲状腺肿，双肺感染。术前行Mueller-valsalva摄片（简称MV摄片），气管软化试验阴性（图 1～图 4）。
图1
示肿瘤的整体外貌，表面呈结节样增生 图 2 为颈部X线平片，见胸骨入口处气管明显受压移位，最窄处约8 mm；颈部外侧软组织影为肿瘤的外侧缘 图 3 为MRI矢状位成像，见甲状腺呈双侧增生，右叶188 mm×76 mm×83mm大，左叶175 mm×66 mm×79 mm大，峡部厚度33 mm；右侧肿块伸入胸腔100 mm，左侧肿块伸入胸腔80 mm，肿块最远端已经抵达心脏上缘，肿瘤与周围分界欠清楚 图 4 为CT横断面成像，见肿瘤后缘已达胸椎横突，气管左右径明显受压
1.2 治疗及结果
术前准备包括氧疗、雾化、控制肺部感染、纠正甲状腺功能异常等。待肺炎控制后第2天，口服复方碘液，从7滴/次、3次/d开始，逐日单次增加1滴，至每日单次达16滴。经锁骨上横切口行近全甲状腺肿切除术，肿瘤组织重达800 g。术中探查气管无软化症状，术毕带气管插管进监护室治疗。术后逐日单次减少1滴复方碘液，自16滴每日3次减至7滴每日3次后停药。术后第5天，行MV摄片，气管软化试验阴性，遂拔除气管插管，拔管后患者声音嘶哑较前严重，呼吸困难较术前明显改善。拔管后第2天，患者出现明显呼吸窘迫征伴严重的喉部哮鸣音，行紧急气管切开术，上述症状消失。气管切开后1个月，喉镜检查证实声带活动正常，喉头水肿消失，顺利拔除气管套管，患者呼吸顺畅，声音仍有嘶哑。
2 讨论
2.1 术前评估
医学上将良性巨大甲状腺肿定义为甲状腺最大径≥10 cm或重量100 g以上者[1]。该类患者往往病程较长，年龄偏大，多合并其他慢性病。除按照老年甲状腺肿瘤患者进行术前评估外，一定要进行气道功能的评估和喉返神经的评估。Lacoste等[2]报道11.0%的甲状腺肿大病例术前合并有气管压迫，仅2.7%合并呼吸困难症状。孙辉等[3]报道甲状腺肿患者中，合并气管软化者占0.04%～17.1%。气道受压可造成术中麻醉插管困难[4]及术后窒息。因此，术前做好气道功能的评估非常重要。与体位变动有关的吸气性呼吸因难和MV试验阳性者提示有气管软化的可能，但MV试验不易成功。目前CT已经成为术前了解气管有无受压、移位和狭窄程度的重要手段。喉返神经是否受损也是术前需要重点评估的项目之一。喉返神经损伤可导致吞咽困难，声门开合异常。声音嘶哑、饮水呛咳往往提示存在该神经受损的可能，术前行喉镜声带检查可以帮助判断。本例患者术前呼吸困难，声音嘶哑，CT检查提示气管最窄处为8 mm，MV试验阴性，因呼吸极其困难，喉镜检查失败。术前评估喉返神经受损，气道受压，无明显气管软化征象。
2.2 手术重点和难点
合理的手术方式是手术成功的关键。马冰等[5]认为，在不发生喉返、喉上神经和甲状旁腺损伤前提下，尽可能地切除甲状腺组织。除了有效防止复发外，还能避免遗留有恶变的肿瘤组织，在他们报道的28例巨大甲状腺肿的病例中，就有4例证实为结节性甲状腺肿伴甲状腺微小癌。同时，甲状腺近全切除术具有整体切除观念强、术中出血少等优势[6]。本例患者施行了近全甲状腺切除术，术中出血约100 mL。虽然肿瘤深入胸腔达10 cm，但并没有行开胸手术。胸骨后良性巨大甲状腺肿，往往和胸膜形成挤压性粘连，待胸外部分的甲状腺组织游离后，通过胸外组织的牵拉，多能将胸腔内甲状腺组织拉出胸腔，进行完整分离，因此该类手术应尽量避免开胸手术。
国外文献[7]报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为0.5%～5%，国内文献[8]报道为1.6%～11.9%。术中如何保护喉返神经免受损伤一直是甲状腺外科备受关注的问题，目前对于喉返神经的保护有两种意见[9-11]：其一是主张在甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经，以期降低其损伤的发生率；其二是反对解剖喉返神经，认为分离显露喉返神经的同时增加了喉返神经损伤的机会，主张采用甲状腺被膜解剖技术来避免喉返神经损伤。但在巨大甲状腺肿时，由于肿物的挤压或者气管的移位，喉返神经在位置、分支及其形态上存在诸多变化，同时亦可因长期被腺体挤压而拉长变细，不易辨认，所以，试图通过喉返神经的解剖和显露来保护它几乎不太可能，而紧贴腺体操作的被膜解剖技术，能完整保留甲状腺后方的假被膜，从而远离喉返神经[12]。文献[13]报道喉不返神经的存在增加了手术损伤该神经的风险，喉不返神经一般发生于右侧，发生率为0.2%～1.2%；左侧发生率< 0.04%，主要是因右锁骨下动脉起始异常，以致喉返神经直接从迷走神经发出，形成喉不返神经。若该变异未能诊断，则手术操作引起损伤的可能性增加。利用神经功能监护仪可明显提高喉返神经识别率，并能及时解除损伤原因和实施补救措施，降低术后并发症的发生率及严重程度[12]。
甲状腺肿患者术前合并呼吸困难、肿块大而固定、气管受压移位、影像学检查或手术探查证实气管广泛软化者，可能会发生术后窒息。气管悬吊或气管切开是解决气管软化术后窒息的两个主要措施，如行气管切开，置管时间应较长，待气管与周围组织粘连后才能考虑拔管。本例患者肿瘤巨大，重达800 g，术前呼吸困难伴声音嘶哑，CT检查提示气管明显受压，是一个气管软化高风险患者，但术前的气管软化试验及术中探查均无气管软化表现，术中探查发现气管受压已经明显解除，但术后仍出现呼吸困难，其原因可能如下：①术前已经有喉返神经受损征象，声门开合异常，术前呼吸困难除了气管狭窄外，声带麻痹也是原因之一。②术前已经有上腔静脉综合征表现，头面部包括喉部存在水肿。③术中即便没有切断喉返神经，但反复牵扯肿瘤仍然会造成喉返神经的牵拉伤[14]。④经鼻插管通气管留置长达5 d，喉部局部水肿加重。因此，对于巨大良性甲状腺肿患者，即便没有气管软化，如存在喉头水肿及双侧声带麻痹征象，术前进行喉头雾化以减轻水肿、术中进行连续的喉返神经监测以及积极行术中气管切开可能是一个比较明智的选择。当然，术前进行喉镜检查，发现双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹、声门裂< 3～5 mm，引起通气障碍，也应该考虑积极的气管切开。
2.3 并发症的预防
巨大甲状腺手术后误吸及窒息是两类较严重的并发症，即便喉返神经没有被离断，因肿瘤本身及手术导致的神经牵拉损伤，完全康复需要较长的时间。孙辉等[3]报道1例喉返神经牵拉伤患者，应用静脉联合雾化，45 d后声带恢复正常。因此该类患者气管套管放置时间应适当延长，在生活中特别注意防止误吸。本例患者在拔管前行喉镜检查，术后1个月顺利拔管。
胸骨后巨大甲状腺治疗牵涉到内分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、普外科、胸外科等科室，需要多科协作治疗，气道功能的维护应该是重中之重，此类高风险的疾患，推荐由经验丰富的手术医师或者甲状腺中心实施，可显著降低病死率[15]。
