引用本文： 赵永恒, 周文杰, 陈刚, 胡宗强. 慢加急性肝衰竭. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1274-1278. doi: 10.7507/1007-9424.20150332 复制
1 背景
1995年，Ohnishi等[1]观察到慢性肝病患者在突发严重细菌感染、大量饮酒、上消化道出血等情况下肝功能会急剧恶化，且伴随多器官功能衰竭，遂将具有此类特征的疾病命名为慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）。欧洲的一项对1 343例肝硬变患者的前瞻性研究[2]中发现，ACLF发生率高达30.9%，短期死亡率为50%～90%，为非ACLF的15倍，ACLF的高发病率和高死亡率从此引起人们的广泛重视。2002年正式提出关于ACLF的定义[3]，2011年美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Disease，AASLD）就ACLF进行重新定义[4]，2013年欧洲肝脏研究学会（European Asso-ciation for the Study of the Liver，EASL）提出ACLF的定义，与AASLD定义的基本相似[5]。2009年，亚太肝脏研究学会（Asia-Pacific Association for the Study of the liver，APASL）根据区域特点又提出了不同于欧美的病因、定义和诊断标准[6]。在我国，ACLF是重型肝炎中最常见的类型，发病率仅次于慢性肝衰竭[7]，2006年中华医学会（Chinese Medical Association，CMA）在肝衰竭诊疗指南中提出了我国的ACLF标准[8]，并于2012年进行了更新，其内容与APASL较为接近[9]。
历经20年的努力探索，各国学者对ACLF进行了大量的研究并取得了一些重要进展，但在定义、病因和病理生理方面东西方国家尚未统一认识。
2 定义
目前，ACLF的定义有13种[10]，其中最重要的是亚太肝脏研究学会（APASL）和美国肝病研究学会/欧洲肝脏研究学会（AASLD/EASL）分别提出的两种定义[5-6]。APASL定义[6]：既往诊断或未诊断的慢性肝病患者出现急性肝损伤表现，如黄疸（总胆红素≥85.5μmol/L）和凝血功能障碍（INR≥1.5或凝血酶原活动度< 40%），并在4周内出现腹水和（或）肝性脑病。AASLD/EASL定义[5]：既往存在慢性肝病，因急性损伤出现肝功能急剧恶化，多系统、器官功能衰竭与3个月内死亡率增加有关。
尽管ACLF定义不同，但都强调已存在慢性肝病、急性肝损伤或病情急性恶化。造成东西方国家不同定义的主要原因有治疗目的不同（西方国家主要是为筛选肝移植患者，东方国家则是为确定最佳治疗期）、病因学的差异（东方国家主要为HBV持续感染或者再度活化为主，西方国家主要为乙醇性肝硬变以及在此基础上的细菌感染）。东方国家侧重于慢性肝病基础上的急性失代偿并规定了明确的诊断标志物，而西方国家侧重于肝脏以外的器官功能衰竭。
一方面ACLF高发病率和高死亡率形势严峻，另一方面定义尚未统一，影响了研究的进展，因此要求统一定义的学者越来越多。然而，ACLF的定义是以慢性肝病疾病谱、诱因和临床特征为基础提出来的，东西方国家在这些方面的差异较大，故认为可以根据本区域特点建立自身的研究体系，在治疗中比较共性与个性、适当借鉴，或许能促进ACLF研究的发展。
3 病因及诱因
2009年APASL-ACLF共识[6]提出，绝大多数亚洲国家HBV持续感染占慢性原发性肝病的70%，而中国可达83.3%～87.8%（印度主要以HBV-HEV重叠感染为主），乙醇性肝病占15%，自身免疫性肝病、Wilson病、代谢性肝病、慢性胆汁淤积性肝病等所占比例较小。西方国家乙醇性肝病占慢性原发性肝病的50%～70%，病毒性肝硬变占10%～15% [7, 11]。东西方国家都未将单纯脂肪肝作为ACLF的基础病因[12]。
慢性原发性肝病基础上的急性损伤，东方国家主要以HBV活化为主，而活化的原因包括病毒变异、未接受正规抗病毒药物治疗、自行停用抗病毒药物等，HBV基因序列的A1846T和C1913（A/G）核苷酸突变可能与发生ACLF密切相关[13]。其他诱因还包括HBV合并HAV或HEV重叠感染（印度常见）、细菌感染、饮酒等。我国除以上诱因外，消化道出血和药物损害（特别是中草药、膳食补药）也是引起急性损伤的原因。西方国家ACLF的急性损伤分为肝性损伤和非肝性损伤，肝性损伤包括大量饮酒、嗜肝病毒复制，非肝性损伤如细菌感染和消化道出血。在西方国家感染则是ACLF急性损伤中最常见的因素，如自发性腹膜炎、尿路感染、肺炎、脓毒血症，其中自发性腹膜炎是导致肾功能衰竭最常见的因素[14]。
APASL认为脓毒血症在ACLF的预后和治疗的选择方面起决定性作用，但它是否是最初的急性诱发因素还有待商榷[15]。消化道出血在西方国家是作为常见的肝损伤事件，而APASL却认为其证据水平和评估级别较低而未达成共识，原因可能是上消化道出血是门静脉高压的结果，并且不会引起黄疸的发生[12]。
4 病理生理机理
肝衰竭的病理生理结果与病因无明显关系。目前认为，炎症反应是ACLF病理生理的中心环节，且在进展中发挥重要作用[16]。描述ACLF病理生理机理应用最广泛的是PIRO概念（predisposition、injury、response、organ）[10, 15]。
4.1 易感性（predisposition，P）
发生ACLF的可能性与原发肝病有关。慢性原发性肝病是ACLF的基础，以代偿期肝硬变为主，肝硬变的病因会影响ACLF的进展。东方国家以HBV肝硬变为主，西方国家则以乙醇性肝硬变为主；此外，其他一些病因包括非乙醇性脂肪性肝炎、胆汁淤积性肝病、代谢性肝病等。肝硬变时肝脏失去正常结构、假小叶形成，肝细胞凋亡，肝脏合成、分泌以及代谢功能严重障碍，加上门静脉高压、腹水等并发症，决定了其易感性。
4.2 损伤（injury，I）
慢性肝病临床特征为“代偿期”或“无临床症状期”。其中期生存时间为10年，一旦急性损伤事件造成肝功能失代偿，死亡率大幅度上升，5年生存率下降至16% [17]。因此，急性损伤是ACLF区别于其他类型肝衰竭和触发ACLF不可或缺的因素之一。
4.3 应答反应（response，R）
应答反应决定了组织损伤的严重性。越来越多的证据[15-16]支持全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在ACLF的病理生理中起关键作用。病毒复制引起炎症反应活动加剧，消化道出血造成肝细胞缺血缺氧，肝内Kuffer细胞释放炎性因子，如TNF-α、sTNF-αR1、IL-2、IL-8、IL-10、IFN-α、溶解酶素、蛋白水解酶等，加重了肝组织损伤[18]。其中TNF-α促进肝细胞凋亡与病情密切相关。中性粒细胞功能障碍（噬菌作用、趋化学作用等）导致免疫功能失调，细菌入侵或移位严重时可造成脓毒血症，出现多脏器功能衰竭。
ACLF患者的单核细胞活动减弱，其表达的人白细胞DR抗原（HLA-DR）明显下降，且与病情严重程度呈正相关[19]。CD4+ CD25+ T淋巴细胞在ACLF患者中高表达且与疾病的严重程度明显相关，其基础在于CD4+ CD25+在抑制ACLF免疫应答及阻止过重的炎症反应中也发挥了重要作用[20]。有研究[21]表明，IL-17-CD4+（Th17）细胞也参与了各种原因的ACLF，但机理不清楚。
4.4 器官（organ，O）
ACLF可引起肝外其他器官的功能不全，如肾功能衰竭、肝性脑病、循环紊乱等。器官衰竭的程度和受累器官的数量是决定ACLF死亡率的重要因素[2]。器官衰竭改变了肝硬变的自然进程。研究[22]表明，即使ACLF合并的器官衰竭经积极治疗后得以恢复，患者3年内仍普遍死亡。
ACLF肝功能失代偿包括高胆红素血症及凝血功能障碍，但其病理生理机理未明。长期高胆红素血症导致感染风险增加以及凝血功能异常，并可造成全身多个系统受损。
急性肾功能损害（AKI）在ACLF发生率高，28 d死亡率为32% [23]。主要表现为肝肾综合征（HRS），门静脉高压、循环再分布以及肾灌注不良引起肾功能不全；另外，感染及药物损害也会加重肾功能损害。Wan等[24]发现，半胱氨酸蛋白酶抑制物C（cystatin C）可作为预测ACLF肾损害的早期标志物。
肝性脑病时高氮血症使脑组织水肿、颅内压升高，导致大脑功能障碍。因肝性脑病死亡者占ACLF死亡率的10% [2]。ACLF患者TNF、IL-6、NO、皮质醇激素等可以引起门静脉压力增加、心输出量增加、外周血管舒张以及肾血流减少，循环紊乱可加快ACLF的进展。因免疫功能障碍使肺部感染概率增加，如肺部曲霉菌感染死亡率明显升高[25]。
肝星状细胞（HSCs）在肝硬变进展中发挥了重要作用。Rastogi等[26]首次证实ACLF患者中HSCs活化程度较其他肝衰竭明显升高，且必定参与了其病理过程，但其机理尚在研究中。
5 预后及评估
一项前瞻性研究[27]显示，ACLF患者30 d和90 d死亡率分别为50%和90%。消化道出血、肝肾综合征、电解质紊乱、肝性脑病、凝血酶原活动度及抗病毒治疗时机是影响患者生存时间的独立危险因素。ACLF的预后与慢性肝病严重程度相关还是与急性损伤的严重程度相关或者两者都有关系，现在仍不是特别清楚，所以尽早评估很重要。
Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分是判断肝病严重程度应用最广泛的指标，但特异性不高。主要用于评估终末期肝病严重程度及预后，主要是以总胆红素、国际标准化概率（international normalized ratio，INR）及病因为基础的综合评价，对ACLF短期预后有一定的预测价值，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）动态评估价值更高。MELD的缺点是未将肝性脑病、消化道出血等代表疾病严重程度的临床症状纳入评价体系，并且某些指标可受其他因素影响（如：INR受华法林影响）。Biggins等[28]发现血钠每减少l mmol/L，ACLF死亡风险降低7%，Na-MELD对于ACLF的预后判断较单纯的MELD准确性更高。在此基础上又分别提出了联合年龄、血清钠的iMELD评分，MELD与血钠比值的MESO评分。以上模型目前东方国家应用较广泛。但一项HBV-ACLF的前瞻性研究[29]表明，以上预测模型预测价值的差异无统计学意义，且需结合临床实际才能准确判断疾病的转归。
西方国家学者强调多器官功能衰竭导致死亡率增加，故倾向于采用序贯器官衰竭评估（SOFA评分）和急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）。SOFA是对氧合指数、血小板、胆红素、平均动脉压、肌酐及GCS评分的综合评估。APACHEⅡ是对急性生理、年龄及慢性健康的综合评价，临床应用较复杂。西方国家学者[30]认为，APACHEⅡ在预测短期预后上优于MELD、SOFA及CTP评分，尤其适合乙醇性相关性ACLF。但也有学者[31]认为SOFA评分更准确些。其他预后模型，如皇家医学院标准（KCH）[32]和逻辑回归模型（LRM）[33]，因缺乏大样本、多中心的研究，其准确性尚待明确。
6 治疗
ACLF因其肝功能部分可逆，故不同于慢性肝病失代偿，若及时干预仍可能恢复到病情疾病恶化前状态。慢性肝病失代偿则是进行性发展，逆转可能性非常有限，故积极合理的治疗对于ACLF的预后至关重要。
ACLF和其他原因的肝衰竭一样，内科治疗目前无特效方法。人工肝是新兴的治疗肝衰竭的一个重要的治疗措施，能为患者赢得时间自发性恢复或过渡到肝移植。肝移植是唯一肯定有效的治疗手段，却受到供体及高额费用的限制。2012年版中国肝衰竭诊疗指南[9]强调，应尽量做到早期诊断、早期治疗、病因治疗和综合治疗，并积极防治并发症。
ICU监护、保肝、减黄、肠内营养、补充白蛋白或新鲜血浆以及积极防治并发症（如肝性脑病、消化道出血、顽固性腹水、低钠血症、感染等），是肝衰竭的传统治疗方案，针对ACLF还包括逆转急性病因、器官功能支持等，为肝功能恢复创造条件。
SIRS和免疫功能紊乱是ACLF的重要病理生理表现，糖皮质激素可抑制炎性因子释放及细胞凋亡，然而临床上能否改善预后却有很大的争议。故对于糖皮质激素能否应用、应用时机等仍需要大规模的临床研究来验证[34]。
尽早抗乙肝治疗对HBV-ACLF病情的发展及预后有较大的益处。核苷类似药物能快速抑制病毒复制、提高肝功能、延缓肝硬变进展及降低炎性反应，疗效确切。Miyake等[35]报道，应用拉米夫定抗病毒治疗组与未抗病毒治疗组患者的生存率分别为70%和26%。然而，长期应用拉米夫定其耐药率增加，恩替卡韦和泰诺福韦耐药风险相对较低，可考虑长期应用。结合我国以及亚太地区乙肝流行情况，早期抗乙肝病毒治疗对改善HBV-ACLF的预后有一定帮助。印度HEV感染为ACLF的常见诱因，Goyal等[36]报道，利巴韦林治疗HEV-ACLF后生存预后显著提高。
人工肝支持系统（artificial liver support system, ALSS）是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能。其原理基于系统本身的解毒、改善内环境及促进肝细胞再生。人工肝分为非生物型、生物型以及混合型3种。非生物型人工肝包括血浆置换、血浆灌流吸附、血液滤过、分子吸附再循环系统等[37]。非生物型人工肝被证实在ACLF中应用是安全的, 对于ACLF并发症的防治有一定疗效，但对于改善ACLF的存活率无明显优势[12]。生物型/混合型人工肝目前正处于扩大临床试验中。
原位肝移植仍然是治疗ACLF唯一肯定的治疗手段。ACLF肝移植与非ACLF肝移植中期死亡率差异无统计学意义。严格掌握移植标准、禁忌证及供体的保护对提高移植成功至关重要。
骨髓间充质肝细胞（BM-MSC）移植和肝细胞移植是最近提出治疗ACLF的新方法。有动物实验和单中心临床报道其能提高患者生存率[38-39]。但目前临床证据较少，仍需要大样本、多中心、随机对照试验验证。
单一的治疗方法对提高临床疗效毕竟有限，核苷类药物联合血浆置换，人工肝联合肝移植等综合治疗可提高ACLF的总体生存率[40-41]。
7 结语
ACLF作为独立的病症逐渐被人们所认识，虽在很多方面目前存在较大争议，若根据本区域病因、病理生理等特点找到适合自己的定义、诊断标准及发病机理，对指导临床治疗更有意义。尽早发现危险因素并结合临床实际，早期采取综合的治疗措施，能够提高ACLF的总体生存率。
1 背景
1995年，Ohnishi等[1]观察到慢性肝病患者在突发严重细菌感染、大量饮酒、上消化道出血等情况下肝功能会急剧恶化，且伴随多器官功能衰竭，遂将具有此类特征的疾病命名为慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）。欧洲的一项对1 343例肝硬变患者的前瞻性研究[2]中发现，ACLF发生率高达30.9%，短期死亡率为50%～90%，为非ACLF的15倍，ACLF的高发病率和高死亡率从此引起人们的广泛重视。2002年正式提出关于ACLF的定义[3]，2011年美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Disease，AASLD）就ACLF进行重新定义[4]，2013年欧洲肝脏研究学会（European Asso-ciation for the Study of the Liver，EASL）提出ACLF的定义，与AASLD定义的基本相似[5]。2009年，亚太肝脏研究学会（Asia-Pacific Association for the Study of the liver，APASL）根据区域特点又提出了不同于欧美的病因、定义和诊断标准[6]。在我国，ACLF是重型肝炎中最常见的类型，发病率仅次于慢性肝衰竭[7]，2006年中华医学会（Chinese Medical Association，CMA）在肝衰竭诊疗指南中提出了我国的ACLF标准[8]，并于2012年进行了更新，其内容与APASL较为接近[9]。
历经20年的努力探索，各国学者对ACLF进行了大量的研究并取得了一些重要进展，但在定义、病因和病理生理方面东西方国家尚未统一认识。
2 定义
目前，ACLF的定义有13种[10]，其中最重要的是亚太肝脏研究学会（APASL）和美国肝病研究学会/欧洲肝脏研究学会（AASLD/EASL）分别提出的两种定义[5-6]。APASL定义[6]：既往诊断或未诊断的慢性肝病患者出现急性肝损伤表现，如黄疸（总胆红素≥85.5μmol/L）和凝血功能障碍（INR≥1.5或凝血酶原活动度< 40%），并在4周内出现腹水和（或）肝性脑病。AASLD/EASL定义[5]：既往存在慢性肝病，因急性损伤出现肝功能急剧恶化，多系统、器官功能衰竭与3个月内死亡率增加有关。
尽管ACLF定义不同，但都强调已存在慢性肝病、急性肝损伤或病情急性恶化。造成东西方国家不同定义的主要原因有治疗目的不同（西方国家主要是为筛选肝移植患者，东方国家则是为确定最佳治疗期）、病因学的差异（东方国家主要为HBV持续感染或者再度活化为主，西方国家主要为乙醇性肝硬变以及在此基础上的细菌感染）。东方国家侧重于慢性肝病基础上的急性失代偿并规定了明确的诊断标志物，而西方国家侧重于肝脏以外的器官功能衰竭。
一方面ACLF高发病率和高死亡率形势严峻，另一方面定义尚未统一，影响了研究的进展，因此要求统一定义的学者越来越多。然而，ACLF的定义是以慢性肝病疾病谱、诱因和临床特征为基础提出来的，东西方国家在这些方面的差异较大，故认为可以根据本区域特点建立自身的研究体系，在治疗中比较共性与个性、适当借鉴，或许能促进ACLF研究的发展。
3 病因及诱因
2009年APASL-ACLF共识[6]提出，绝大多数亚洲国家HBV持续感染占慢性原发性肝病的70%，而中国可达83.3%～87.8%（印度主要以HBV-HEV重叠感染为主），乙醇性肝病占15%，自身免疫性肝病、Wilson病、代谢性肝病、慢性胆汁淤积性肝病等所占比例较小。西方国家乙醇性肝病占慢性原发性肝病的50%～70%，病毒性肝硬变占10%～15% [7, 11]。东西方国家都未将单纯脂肪肝作为ACLF的基础病因[12]。
慢性原发性肝病基础上的急性损伤，东方国家主要以HBV活化为主，而活化的原因包括病毒变异、未接受正规抗病毒药物治疗、自行停用抗病毒药物等，HBV基因序列的A1846T和C1913（A/G）核苷酸突变可能与发生ACLF密切相关[13]。其他诱因还包括HBV合并HAV或HEV重叠感染（印度常见）、细菌感染、饮酒等。我国除以上诱因外，消化道出血和药物损害（特别是中草药、膳食补药）也是引起急性损伤的原因。西方国家ACLF的急性损伤分为肝性损伤和非肝性损伤，肝性损伤包括大量饮酒、嗜肝病毒复制，非肝性损伤如细菌感染和消化道出血。在西方国家感染则是ACLF急性损伤中最常见的因素，如自发性腹膜炎、尿路感染、肺炎、脓毒血症，其中自发性腹膜炎是导致肾功能衰竭最常见的因素[14]。
APASL认为脓毒血症在ACLF的预后和治疗的选择方面起决定性作用，但它是否是最初的急性诱发因素还有待商榷[15]。消化道出血在西方国家是作为常见的肝损伤事件，而APASL却认为其证据水平和评估级别较低而未达成共识，原因可能是上消化道出血是门静脉高压的结果，并且不会引起黄疸的发生[12]。
4 病理生理机理
肝衰竭的病理生理结果与病因无明显关系。目前认为，炎症反应是ACLF病理生理的中心环节，且在进展中发挥重要作用[16]。描述ACLF病理生理机理应用最广泛的是PIRO概念（predisposition、injury、response、organ）[10, 15]。
4.1 易感性（predisposition，P）
发生ACLF的可能性与原发肝病有关。慢性原发性肝病是ACLF的基础，以代偿期肝硬变为主，肝硬变的病因会影响ACLF的进展。东方国家以HBV肝硬变为主，西方国家则以乙醇性肝硬变为主；此外，其他一些病因包括非乙醇性脂肪性肝炎、胆汁淤积性肝病、代谢性肝病等。肝硬变时肝脏失去正常结构、假小叶形成，肝细胞凋亡，肝脏合成、分泌以及代谢功能严重障碍，加上门静脉高压、腹水等并发症，决定了其易感性。
4.2 损伤（injury，I）
慢性肝病临床特征为“代偿期”或“无临床症状期”。其中期生存时间为10年，一旦急性损伤事件造成肝功能失代偿，死亡率大幅度上升，5年生存率下降至16% [17]。因此，急性损伤是ACLF区别于其他类型肝衰竭和触发ACLF不可或缺的因素之一。
4.3 应答反应（response，R）
应答反应决定了组织损伤的严重性。越来越多的证据[15-16]支持全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在ACLF的病理生理中起关键作用。病毒复制引起炎症反应活动加剧，消化道出血造成肝细胞缺血缺氧，肝内Kuffer细胞释放炎性因子，如TNF-α、sTNF-αR1、IL-2、IL-8、IL-10、IFN-α、溶解酶素、蛋白水解酶等，加重了肝组织损伤[18]。其中TNF-α促进肝细胞凋亡与病情密切相关。中性粒细胞功能障碍（噬菌作用、趋化学作用等）导致免疫功能失调，细菌入侵或移位严重时可造成脓毒血症，出现多脏器功能衰竭。
ACLF患者的单核细胞活动减弱，其表达的人白细胞DR抗原（HLA-DR）明显下降，且与病情严重程度呈正相关[19]。CD4+ CD25+ T淋巴细胞在ACLF患者中高表达且与疾病的严重程度明显相关，其基础在于CD4+ CD25+在抑制ACLF免疫应答及阻止过重的炎症反应中也发挥了重要作用[20]。有研究[21]表明，IL-17-CD4+（Th17）细胞也参与了各种原因的ACLF，但机理不清楚。
4.4 器官（organ，O）
ACLF可引起肝外其他器官的功能不全，如肾功能衰竭、肝性脑病、循环紊乱等。器官衰竭的程度和受累器官的数量是决定ACLF死亡率的重要因素[2]。器官衰竭改变了肝硬变的自然进程。研究[22]表明，即使ACLF合并的器官衰竭经积极治疗后得以恢复，患者3年内仍普遍死亡。
ACLF肝功能失代偿包括高胆红素血症及凝血功能障碍，但其病理生理机理未明。长期高胆红素血症导致感染风险增加以及凝血功能异常，并可造成全身多个系统受损。
急性肾功能损害（AKI）在ACLF发生率高，28 d死亡率为32% [23]。主要表现为肝肾综合征（HRS），门静脉高压、循环再分布以及肾灌注不良引起肾功能不全；另外，感染及药物损害也会加重肾功能损害。Wan等[24]发现，半胱氨酸蛋白酶抑制物C（cystatin C）可作为预测ACLF肾损害的早期标志物。
肝性脑病时高氮血症使脑组织水肿、颅内压升高，导致大脑功能障碍。因肝性脑病死亡者占ACLF死亡率的10% [2]。ACLF患者TNF、IL-6、NO、皮质醇激素等可以引起门静脉压力增加、心输出量增加、外周血管舒张以及肾血流减少，循环紊乱可加快ACLF的进展。因免疫功能障碍使肺部感染概率增加，如肺部曲霉菌感染死亡率明显升高[25]。
肝星状细胞（HSCs）在肝硬变进展中发挥了重要作用。Rastogi等[26]首次证实ACLF患者中HSCs活化程度较其他肝衰竭明显升高，且必定参与了其病理过程，但其机理尚在研究中。
5 预后及评估
一项前瞻性研究[27]显示，ACLF患者30 d和90 d死亡率分别为50%和90%。消化道出血、肝肾综合征、电解质紊乱、肝性脑病、凝血酶原活动度及抗病毒治疗时机是影响患者生存时间的独立危险因素。ACLF的预后与慢性肝病严重程度相关还是与急性损伤的严重程度相关或者两者都有关系，现在仍不是特别清楚，所以尽早评估很重要。
Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分是判断肝病严重程度应用最广泛的指标，但特异性不高。主要用于评估终末期肝病严重程度及预后，主要是以总胆红素、国际标准化概率（international normalized ratio，INR）及病因为基础的综合评价，对ACLF短期预后有一定的预测价值，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）动态评估价值更高。MELD的缺点是未将肝性脑病、消化道出血等代表疾病严重程度的临床症状纳入评价体系，并且某些指标可受其他因素影响（如：INR受华法林影响）。Biggins等[28]发现血钠每减少l mmol/L，ACLF死亡风险降低7%，Na-MELD对于ACLF的预后判断较单纯的MELD准确性更高。在此基础上又分别提出了联合年龄、血清钠的iMELD评分，MELD与血钠比值的MESO评分。以上模型目前东方国家应用较广泛。但一项HBV-ACLF的前瞻性研究[29]表明，以上预测模型预测价值的差异无统计学意义，且需结合临床实际才能准确判断疾病的转归。
西方国家学者强调多器官功能衰竭导致死亡率增加，故倾向于采用序贯器官衰竭评估（SOFA评分）和急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）。SOFA是对氧合指数、血小板、胆红素、平均动脉压、肌酐及GCS评分的综合评估。APACHEⅡ是对急性生理、年龄及慢性健康的综合评价，临床应用较复杂。西方国家学者[30]认为，APACHEⅡ在预测短期预后上优于MELD、SOFA及CTP评分，尤其适合乙醇性相关性ACLF。但也有学者[31]认为SOFA评分更准确些。其他预后模型，如皇家医学院标准（KCH）[32]和逻辑回归模型（LRM）[33]，因缺乏大样本、多中心的研究，其准确性尚待明确。
6 治疗
ACLF因其肝功能部分可逆，故不同于慢性肝病失代偿，若及时干预仍可能恢复到病情疾病恶化前状态。慢性肝病失代偿则是进行性发展，逆转可能性非常有限，故积极合理的治疗对于ACLF的预后至关重要。
ACLF和其他原因的肝衰竭一样，内科治疗目前无特效方法。人工肝是新兴的治疗肝衰竭的一个重要的治疗措施，能为患者赢得时间自发性恢复或过渡到肝移植。肝移植是唯一肯定有效的治疗手段，却受到供体及高额费用的限制。2012年版中国肝衰竭诊疗指南[9]强调，应尽量做到早期诊断、早期治疗、病因治疗和综合治疗，并积极防治并发症。
ICU监护、保肝、减黄、肠内营养、补充白蛋白或新鲜血浆以及积极防治并发症（如肝性脑病、消化道出血、顽固性腹水、低钠血症、感染等），是肝衰竭的传统治疗方案，针对ACLF还包括逆转急性病因、器官功能支持等，为肝功能恢复创造条件。
SIRS和免疫功能紊乱是ACLF的重要病理生理表现，糖皮质激素可抑制炎性因子释放及细胞凋亡，然而临床上能否改善预后却有很大的争议。故对于糖皮质激素能否应用、应用时机等仍需要大规模的临床研究来验证[34]。
尽早抗乙肝治疗对HBV-ACLF病情的发展及预后有较大的益处。核苷类似药物能快速抑制病毒复制、提高肝功能、延缓肝硬变进展及降低炎性反应，疗效确切。Miyake等[35]报道，应用拉米夫定抗病毒治疗组与未抗病毒治疗组患者的生存率分别为70%和26%。然而，长期应用拉米夫定其耐药率增加，恩替卡韦和泰诺福韦耐药风险相对较低，可考虑长期应用。结合我国以及亚太地区乙肝流行情况，早期抗乙肝病毒治疗对改善HBV-ACLF的预后有一定帮助。印度HEV感染为ACLF的常见诱因，Goyal等[36]报道，利巴韦林治疗HEV-ACLF后生存预后显著提高。
人工肝支持系统（artificial liver support system, ALSS）是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能。其原理基于系统本身的解毒、改善内环境及促进肝细胞再生。人工肝分为非生物型、生物型以及混合型3种。非生物型人工肝包括血浆置换、血浆灌流吸附、血液滤过、分子吸附再循环系统等[37]。非生物型人工肝被证实在ACLF中应用是安全的, 对于ACLF并发症的防治有一定疗效，但对于改善ACLF的存活率无明显优势[12]。生物型/混合型人工肝目前正处于扩大临床试验中。
原位肝移植仍然是治疗ACLF唯一肯定的治疗手段。ACLF肝移植与非ACLF肝移植中期死亡率差异无统计学意义。严格掌握移植标准、禁忌证及供体的保护对提高移植成功至关重要。
骨髓间充质肝细胞（BM-MSC）移植和肝细胞移植是最近提出治疗ACLF的新方法。有动物实验和单中心临床报道其能提高患者生存率[38-39]。但目前临床证据较少，仍需要大样本、多中心、随机对照试验验证。
单一的治疗方法对提高临床疗效毕竟有限，核苷类药物联合血浆置换，人工肝联合肝移植等综合治疗可提高ACLF的总体生存率[40-41]。
7 结语
ACLF作为独立的病症逐渐被人们所认识，虽在很多方面目前存在较大争议，若根据本区域病因、病理生理等特点找到适合自己的定义、诊断标准及发病机理，对指导临床治疗更有意义。尽早发现危险因素并结合临床实际，早期采取综合的治疗措施，能够提高ACLF的总体生存率。