引用本文： 朱登峰, 姜波健. 胃癌转移中上皮间质转化的作用及其调控机理. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(10): 1284-1288. doi: 10.7507/1007-9424.20150334 复制
在全球，胃癌发病率位居恶性肿瘤第5位，死亡率位居恶性肿瘤中排名第3位[1]。我国胃癌的年患病率约为48.57/10 000，死亡率约为35.60/10 000 [2]。通常，原发肿瘤所导致的死亡仅占肿瘤所致死亡的10%，大部分患者是死于肿瘤的远处转移[3]。肿瘤的转移是指肿瘤经原发部位通过一系列步骤扩散到远处的过程，该过程大致可分为：肿瘤局部浸润、侵入局部脉管、通过脉管达到远处、迁徙出脉管、在靶器官克隆增殖等若干阶段[4]。近年来的研究[4-5]表明，上皮间质转化（mesenchymal transition epithelial，EMT）在肿瘤的转移过程中发挥重要作用。
EMT是指具有细胞连接、顶端-基底部极性、一般不具有运动和迁移能力等上皮特征的细胞分化成无明显细胞间连接、无极性及具有运动能力的间质类型特性的细胞[5]。现就近年来关于EMT在胃癌转移中的作用予以综述。
1 胃癌浸润中的EMT和细胞外基质降解的关系
正常的胃黏膜细胞间具有细胞连接，其下方具有基底膜。因此，胃黏膜细胞恶变后发生远处转移是需降解与周围细胞的连接、突破基底膜、获得一定程度的运动能力等。细胞间连接包括紧密连接、粘连连接、缝隙连接及桥粒4种[6]。在有关EMT研究中，在多种肿瘤中发现参与组成以上4种连接的不同蛋白合成下降，从而导致这些细胞连接稳定性下降[6-7]。在胃癌中也有类似的发现。密封蛋白（claudin）是构成紧密连接的重要蛋白。有研究[8]表明，在胃癌组织中，密封蛋白家族的密封蛋白1～4均有不同程度降低，其中密封蛋白2降低最多，达73.6%；密封蛋白4相对最低，为44.4%；而且密封蛋白4的表达和预后相关。三细胞素（tricellulin）是构成分布在三细胞间的紧密连接的重要蛋白，能在胃癌细胞内如在锌指蛋白类转录因子Snail作用下其表达降低，从而促进胃癌细胞的EMT [9]。
E-钙粘蛋白（E-cadherin）是构成粘连连接的重要蛋白，也是肿瘤细胞的EMT的关键蛋白[10]。E-钙粘蛋白是Ca2+依赖的跨膜蛋白，包括胞内和胞外两部分。其胞外部分在Ca2+介导下与相邻的上皮细胞外相同部分构成二聚体；其胞内部分可与连环蛋白（catenin，ctn）如α-、β-、γ-ctn等相互作用构成复合物，并进而可与细胞骨架蛋白相连，构成粘连连接[11]。E-钙粘蛋白是由人类16q22.1染色体上的CDH1基因编码。已有研究[12]表明，家族性弥漫性胃癌就是由于胚系CDH1基因突变所致。在胃癌的EMT中，发现有E-钙粘蛋白基因的缺失、其启动子处的甲基化和SNAIL及SIP1介导的转录抑制，将会导致其水平的缺失或下降[10, 13]。
不仅如此，癌细胞要发生远处转移，需要降解细胞外基质（extracellular matrix, ECM）进而突破基底膜。研究[14]表明，EMT在降解ECM中发挥作用。在ECM的降解中，基质金属蛋白酶（matrix metallo-proteinase, MMP）具有重要作用。MMP-7和MMP-9的升高与EMT介导有关，并与胃癌患者死亡率的增加具有相关性[15]。此外，Sonic hedgehog (Shh)通路能促进PI3K/Akt通路介导EMT, 并同时激活MMP-9，从而促进胃癌转移[14]。
诱导EMT的转录因子可促进肿瘤细胞产生侵袭性伪足这一亚细胞样结构, 其能侵入ECM [16-17]。侵袭性伪足是指在肿瘤细胞内以肌动蛋白为基础的细胞膜突出的结构，它通过局部蛋白酶的积聚可降解ECM [16]。在其他癌症研究中，Twist1或TGF-β[18]能促进侵袭性伪足的形成，并进而促进转移。在胃癌的研究中，像耳豆胰酶抑制剂（enterolobium contortisiliquum trypsin inhibitor）能抑制胃癌细胞侵袭性伪足的形成，从而降低胃癌的侵袭性[18]。
2 胃癌转移中失巢凋亡和EMT的关系
失巢凋亡（anoikis）是由于细胞与细胞周围基质不充分或者不恰当的相互作用而导致的凋亡[19]。失巢凋亡是器官内细胞保持特定大小、形状及功能的重要机理[20]。失巢凋亡的机理有的是通过bcl-2家族蛋白改变控制线粒体内膜的通透性、细胞色素C的释放、凋亡小体的组装等[19]；有的可通过PI3K/Akt通路活化达到抗失巢凋亡[21]；有的则通过死亡受体介导[19-20]。肿瘤细胞要发生转移，不仅需克服细胞间连接和ECM的束缚，还需克服失巢凋亡，方能离开原发部位发生转移。研究[21-22]表明，胃癌细胞具有抗失巢凋亡的能力。
EMT和失巢凋亡关系也十分密切。E-钙粘蛋白参与EMT，通过与ankyrin-G形成复合体介导失巢凋亡的调控。当E-钙粘蛋白表达下降，肿瘤细胞发生EMT，且表现出对失巢凋亡的抵抗[23]。局部黏附激酶（focal adhesion kinase, FAK）和整合素连锁蛋白激酶（integrin-linked protein kinase，ILK）在失巢凋亡中的作用相对比较明确。胶原蛋白Ⅰ能和上皮细胞接触并诱导其发生EMT，而FAK和ILK参与了胶原蛋白I对上皮细胞的EMT诱导过程[23-24]。此外，TGF-β等一些细胞因子能激活FAK和ILK，并进而诱导EMT的发生[25-26]；表皮生长因子样结构域蛋白7 (epidermal growth factor-like domain-containing protein 7，EGFL7)能通过调控表皮生长因子受体-AKT信号通路，进而诱导胃癌细胞发生EMT和对失巢凋亡的抵抗[27]。另有研究[28]发现，小RNA如miR-204能通过下调胃癌细胞SIRT1表达，进而诱导EMT和对失巢凋亡的抵抗。
3 EMT与胃癌细胞脉管侵入的关系
肿瘤细胞跨过基底膜后要离开原发灶，并转移到远处的过程还需要侵入脉管组织内。不同于较小的白细胞，较大的肿瘤细胞可能需特定的机理通过较小的内皮细胞间隙而迁移[29]。
Zeb蛋白（zinc finger E-box-binding homeobox family protein）是介导EMT重要的转录因子。穿内皮细胞实验[30]中发现，Zeb1的表达有助于人PC-3前列腺癌细胞的迁移并跨过内皮细胞屏障，进而发生远处转移。另一EMT转录因子Snail的过表达能通过激活乳腺癌细胞膜结合的MT1-MMP和MT2-MMP，从而促进乳腺癌细胞侵入脉管的能力[31]。在胃癌，可参与EMT的PI3k-A通路从而能促进胃癌细胞侵入脉管的过程[32]。当然，EMT在肿瘤侵入脉管中的作用还有待于进一步深入研究。
4 EMT对胃癌细胞在区域淋巴结转移中的作用
淋巴转移是胃癌转移的主要方式。淋巴转移检测的方法大多靠对淋巴结的检测。研究[33]表明，胃癌根治术后，淋巴结阳性患者的生存时间较阴性患者明显缩短，阳性患者的复发率也较阴性患者显著升高。不同于直接侵入血管的转移，淋巴转移中肿瘤细胞运行速度相对更慢，而且肿瘤细胞还要在淋巴结内经过大量的免疫细胞的识别和杀伤。因此，胃癌细胞要通过淋巴转移，就需要一些机理帮助其进入淋巴系统，并发生免疫逃逸。
已有较多研究表明，胃癌EMT与淋巴结转移相关：Li等[34]发现，胃癌的胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）能诱导EMT，而IGF-1表达和淋巴结转移呈正相关；另外，胃癌中的刺猬诱导转录因子Gli-1（hedgehog induced transcriptional factor Gli-1）表达增高，则Snail升高，而E-钙粘蛋白下降，淋巴结转移发生率升高[35]；Zhao等[36]研究发现，去甲基化蛋白酶包含Jumonji结构域的蛋白2B（jumonji domain-containing protein 2B，JMJD2B）可通过与β-catenin相互作用，促进EMT，进而促进淋巴结转移；此外，具有调控蛋白表达的miRNA如miRNA200b、RNA148a等，能抑制EMT，降低淋巴结转移[37-38]。但EMT后是如何调控，并导致淋巴结转移率升高的相关机理，如胃癌细胞的免疫逃逸机理等尚需深入研究。
5 胃癌细胞在循环系统转移中EMT的作用
肿瘤细胞侵入脉管（包括血管和淋巴管）后，最终会进入血循环，并转移到特定的靶器官。进入血循环的肿瘤细胞被称为循环肿瘤细胞（circulating tomor cell，CTC）[39]。CTC相对于原发肿瘤细胞具有更充分的EMT特性。寻求特异性的CTC标志物（如上皮细胞黏附分子（epithelial cell-adhesion molecule，EpCAM），进而成功分离和富集或是此领域研究的关键突破点[4, 40]。
EMT在胃癌CTC产生中所发挥的作用鲜有研究，但在乳腺癌研究中，检测直接从患者中获得的CTC发现，这些肿瘤细胞上皮的标志物表达减少，而其间质标志物表达降低[41-42]。Yu等[43]发现，CTC中间质相关标志物的表达水平和预后相关。
在EMT对CTC作用相关机理的研究中，Tsai等[44]通过诱导鳞状细胞癌的Twist基因的表达，可比对照组获得更多的CTC，而且发生EMT的CTC的E-钙粘蛋白和波形蛋白（vimentin）表达缺失；Labelle等[45]研究表明，CTC倾向于和血小板在一起。血小板是血液中TGF-β的主要来源。通过耗竭血液里的血小板或抑制TGF-β分泌，能降低肿瘤转移率。另外作为佐证，CTC被证实能与血小板形成细胞团块[43]。
胃癌的CTC研究已表明，获得具有间质细胞特性的CTC并予以深入研究极具价值[44]，而且已证实CTC与预后密切相关[46-47]。
6 胃癌细胞侵出血管外中EMT的作用
循环中CTC需迁移出血管到达并定植于靶器官才能发生转移。通过尾静脉或心内注射方法研究肿瘤细胞迁移出血管的实验发现，肿瘤细胞在注射后1～2 d就会迁移出血管外[48]。
为更好模拟体内肿瘤细胞迁移出血管的过程，Stoletov等[49]用斑马鱼开发了一套实时观察肿瘤细胞迁移出血管的研究模型。该研究发现，肿瘤细胞迁移出血管是一动态过程，包括CTC与血管内皮细胞黏附和在血管表面迁移；CTC不破坏血管的完整性，也不增加血管的通透性，而是通过细胞伸出突起和改变血管内皮细胞的连接和内皮细胞的聚集来迁移出血管；并且证实与EMT密切相关的Twist蛋白的高表达与CTC迁出血管密切相关，提示EMT参与肿瘤细胞迁移出血管的过程。
7 胃癌细胞在转移靶器官内的克隆和增殖
肿瘤细胞经以上步骤到达转移的靶器官，定殖并最终发展成临床转移。而此时，转移后定殖的肿瘤细胞则与此前EMT过程相反，具有更高的上皮表型。即发生间质上皮转化（mesenchymal epithelial transition, MET）[4]。EMT诱导信号的丢失对肿瘤在转移部位的增殖和临床转移的形成是必须的。体外和体内实验[44, 50]都表明，能诱导细胞发生EMT的因子如Snail1、Twist1等，在诱发EMT时会通过抑制细胞周期素D（cyclin D）等抑制细胞的增殖。当肿瘤细胞转移到靶器官后，则需肿瘤细胞增殖。由此，肿瘤细胞发生逆EMT过程。同样令人感兴趣的是MET过程的发生和调控机理值得重视和深入研究。有研究[51]表明，在肺癌转移模型中，转移性肺癌的微环境中的髓系细胞的Vesican蛋白的表达可诱导MET或部分诠释MET发生的调控机理。与此同时，微环境中存在的相应的调控信号可以通过影响miRNA来逆转EMT [52]。但有关肿瘤细胞在转移到靶器官后的定植时的MET的研究或有助于深入理解肿瘤转移机理，并进而开发相应的靶向治疗和分子诊断。
8 展望存在的问题和发展方向
EMT和肿瘤转移的关系十分密切，几乎参与了转移的每一个过程。因此有必要进一步深入研究EMT和肿瘤包括胃癌转移的关系。肿瘤干细胞理论认为肿瘤复发和转移或与肿瘤干细胞的存在有关。而EMT和肿瘤干细胞间又具有一定的联系[53]，由于本文是从肿瘤转移的过程来阐述EMT和胃癌转移的关系，所以对这个没有详细分析。进一步深入研究肿瘤干细胞和EMT的关系也具有十分重要的意义，因此值得密切关注。
在全球，胃癌发病率位居恶性肿瘤第5位，死亡率位居恶性肿瘤中排名第3位[1]。我国胃癌的年患病率约为48.57/10 000，死亡率约为35.60/10 000 [2]。通常，原发肿瘤所导致的死亡仅占肿瘤所致死亡的10%，大部分患者是死于肿瘤的远处转移[3]。肿瘤的转移是指肿瘤经原发部位通过一系列步骤扩散到远处的过程，该过程大致可分为：肿瘤局部浸润、侵入局部脉管、通过脉管达到远处、迁徙出脉管、在靶器官克隆增殖等若干阶段[4]。近年来的研究[4-5]表明，上皮间质转化（mesenchymal transition epithelial，EMT）在肿瘤的转移过程中发挥重要作用。
EMT是指具有细胞连接、顶端-基底部极性、一般不具有运动和迁移能力等上皮特征的细胞分化成无明显细胞间连接、无极性及具有运动能力的间质类型特性的细胞[5]。现就近年来关于EMT在胃癌转移中的作用予以综述。
1 胃癌浸润中的EMT和细胞外基质降解的关系
正常的胃黏膜细胞间具有细胞连接，其下方具有基底膜。因此，胃黏膜细胞恶变后发生远处转移是需降解与周围细胞的连接、突破基底膜、获得一定程度的运动能力等。细胞间连接包括紧密连接、粘连连接、缝隙连接及桥粒4种[6]。在有关EMT研究中，在多种肿瘤中发现参与组成以上4种连接的不同蛋白合成下降，从而导致这些细胞连接稳定性下降[6-7]。在胃癌中也有类似的发现。密封蛋白（claudin）是构成紧密连接的重要蛋白。有研究[8]表明，在胃癌组织中，密封蛋白家族的密封蛋白1～4均有不同程度降低，其中密封蛋白2降低最多，达73.6%；密封蛋白4相对最低，为44.4%；而且密封蛋白4的表达和预后相关。三细胞素（tricellulin）是构成分布在三细胞间的紧密连接的重要蛋白，能在胃癌细胞内如在锌指蛋白类转录因子Snail作用下其表达降低，从而促进胃癌细胞的EMT [9]。
E-钙粘蛋白（E-cadherin）是构成粘连连接的重要蛋白，也是肿瘤细胞的EMT的关键蛋白[10]。E-钙粘蛋白是Ca2+依赖的跨膜蛋白，包括胞内和胞外两部分。其胞外部分在Ca2+介导下与相邻的上皮细胞外相同部分构成二聚体；其胞内部分可与连环蛋白（catenin，ctn）如α-、β-、γ-ctn等相互作用构成复合物，并进而可与细胞骨架蛋白相连，构成粘连连接[11]。E-钙粘蛋白是由人类16q22.1染色体上的CDH1基因编码。已有研究[12]表明，家族性弥漫性胃癌就是由于胚系CDH1基因突变所致。在胃癌的EMT中，发现有E-钙粘蛋白基因的缺失、其启动子处的甲基化和SNAIL及SIP1介导的转录抑制，将会导致其水平的缺失或下降[10, 13]。
不仅如此，癌细胞要发生远处转移，需要降解细胞外基质（extracellular matrix, ECM）进而突破基底膜。研究[14]表明，EMT在降解ECM中发挥作用。在ECM的降解中，基质金属蛋白酶（matrix metallo-proteinase, MMP）具有重要作用。MMP-7和MMP-9的升高与EMT介导有关，并与胃癌患者死亡率的增加具有相关性[15]。此外，Sonic hedgehog (Shh)通路能促进PI3K/Akt通路介导EMT, 并同时激活MMP-9，从而促进胃癌转移[14]。
诱导EMT的转录因子可促进肿瘤细胞产生侵袭性伪足这一亚细胞样结构, 其能侵入ECM [16-17]。侵袭性伪足是指在肿瘤细胞内以肌动蛋白为基础的细胞膜突出的结构，它通过局部蛋白酶的积聚可降解ECM [16]。在其他癌症研究中，Twist1或TGF-β[18]能促进侵袭性伪足的形成，并进而促进转移。在胃癌的研究中，像耳豆胰酶抑制剂（enterolobium contortisiliquum trypsin inhibitor）能抑制胃癌细胞侵袭性伪足的形成，从而降低胃癌的侵袭性[18]。
2 胃癌转移中失巢凋亡和EMT的关系
失巢凋亡（anoikis）是由于细胞与细胞周围基质不充分或者不恰当的相互作用而导致的凋亡[19]。失巢凋亡是器官内细胞保持特定大小、形状及功能的重要机理[20]。失巢凋亡的机理有的是通过bcl-2家族蛋白改变控制线粒体内膜的通透性、细胞色素C的释放、凋亡小体的组装等[19]；有的可通过PI3K/Akt通路活化达到抗失巢凋亡[21]；有的则通过死亡受体介导[19-20]。肿瘤细胞要发生转移，不仅需克服细胞间连接和ECM的束缚，还需克服失巢凋亡，方能离开原发部位发生转移。研究[21-22]表明，胃癌细胞具有抗失巢凋亡的能力。
EMT和失巢凋亡关系也十分密切。E-钙粘蛋白参与EMT，通过与ankyrin-G形成复合体介导失巢凋亡的调控。当E-钙粘蛋白表达下降，肿瘤细胞发生EMT，且表现出对失巢凋亡的抵抗[23]。局部黏附激酶（focal adhesion kinase, FAK）和整合素连锁蛋白激酶（integrin-linked protein kinase，ILK）在失巢凋亡中的作用相对比较明确。胶原蛋白Ⅰ能和上皮细胞接触并诱导其发生EMT，而FAK和ILK参与了胶原蛋白I对上皮细胞的EMT诱导过程[23-24]。此外，TGF-β等一些细胞因子能激活FAK和ILK，并进而诱导EMT的发生[25-26]；表皮生长因子样结构域蛋白7 (epidermal growth factor-like domain-containing protein 7，EGFL7)能通过调控表皮生长因子受体-AKT信号通路，进而诱导胃癌细胞发生EMT和对失巢凋亡的抵抗[27]。另有研究[28]发现，小RNA如miR-204能通过下调胃癌细胞SIRT1表达，进而诱导EMT和对失巢凋亡的抵抗。
3 EMT与胃癌细胞脉管侵入的关系
肿瘤细胞跨过基底膜后要离开原发灶，并转移到远处的过程还需要侵入脉管组织内。不同于较小的白细胞，较大的肿瘤细胞可能需特定的机理通过较小的内皮细胞间隙而迁移[29]。
Zeb蛋白（zinc finger E-box-binding homeobox family protein）是介导EMT重要的转录因子。穿内皮细胞实验[30]中发现，Zeb1的表达有助于人PC-3前列腺癌细胞的迁移并跨过内皮细胞屏障，进而发生远处转移。另一EMT转录因子Snail的过表达能通过激活乳腺癌细胞膜结合的MT1-MMP和MT2-MMP，从而促进乳腺癌细胞侵入脉管的能力[31]。在胃癌，可参与EMT的PI3k-A通路从而能促进胃癌细胞侵入脉管的过程[32]。当然，EMT在肿瘤侵入脉管中的作用还有待于进一步深入研究。
4 EMT对胃癌细胞在区域淋巴结转移中的作用
淋巴转移是胃癌转移的主要方式。淋巴转移检测的方法大多靠对淋巴结的检测。研究[33]表明，胃癌根治术后，淋巴结阳性患者的生存时间较阴性患者明显缩短，阳性患者的复发率也较阴性患者显著升高。不同于直接侵入血管的转移，淋巴转移中肿瘤细胞运行速度相对更慢，而且肿瘤细胞还要在淋巴结内经过大量的免疫细胞的识别和杀伤。因此，胃癌细胞要通过淋巴转移，就需要一些机理帮助其进入淋巴系统，并发生免疫逃逸。
已有较多研究表明，胃癌EMT与淋巴结转移相关：Li等[34]发现，胃癌的胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）能诱导EMT，而IGF-1表达和淋巴结转移呈正相关；另外，胃癌中的刺猬诱导转录因子Gli-1（hedgehog induced transcriptional factor Gli-1）表达增高，则Snail升高，而E-钙粘蛋白下降，淋巴结转移发生率升高[35]；Zhao等[36]研究发现，去甲基化蛋白酶包含Jumonji结构域的蛋白2B（jumonji domain-containing protein 2B，JMJD2B）可通过与β-catenin相互作用，促进EMT，进而促进淋巴结转移；此外，具有调控蛋白表达的miRNA如miRNA200b、RNA148a等，能抑制EMT，降低淋巴结转移[37-38]。但EMT后是如何调控，并导致淋巴结转移率升高的相关机理，如胃癌细胞的免疫逃逸机理等尚需深入研究。
5 胃癌细胞在循环系统转移中EMT的作用
肿瘤细胞侵入脉管（包括血管和淋巴管）后，最终会进入血循环，并转移到特定的靶器官。进入血循环的肿瘤细胞被称为循环肿瘤细胞（circulating tomor cell，CTC）[39]。CTC相对于原发肿瘤细胞具有更充分的EMT特性。寻求特异性的CTC标志物（如上皮细胞黏附分子（epithelial cell-adhesion molecule，EpCAM），进而成功分离和富集或是此领域研究的关键突破点[4, 40]。
EMT在胃癌CTC产生中所发挥的作用鲜有研究，但在乳腺癌研究中，检测直接从患者中获得的CTC发现，这些肿瘤细胞上皮的标志物表达减少，而其间质标志物表达降低[41-42]。Yu等[43]发现，CTC中间质相关标志物的表达水平和预后相关。
在EMT对CTC作用相关机理的研究中，Tsai等[44]通过诱导鳞状细胞癌的Twist基因的表达，可比对照组获得更多的CTC，而且发生EMT的CTC的E-钙粘蛋白和波形蛋白（vimentin）表达缺失；Labelle等[45]研究表明，CTC倾向于和血小板在一起。血小板是血液中TGF-β的主要来源。通过耗竭血液里的血小板或抑制TGF-β分泌，能降低肿瘤转移率。另外作为佐证，CTC被证实能与血小板形成细胞团块[43]。
胃癌的CTC研究已表明，获得具有间质细胞特性的CTC并予以深入研究极具价值[44]，而且已证实CTC与预后密切相关[46-47]。
6 胃癌细胞侵出血管外中EMT的作用
循环中CTC需迁移出血管到达并定植于靶器官才能发生转移。通过尾静脉或心内注射方法研究肿瘤细胞迁移出血管的实验发现，肿瘤细胞在注射后1～2 d就会迁移出血管外[48]。
为更好模拟体内肿瘤细胞迁移出血管的过程，Stoletov等[49]用斑马鱼开发了一套实时观察肿瘤细胞迁移出血管的研究模型。该研究发现，肿瘤细胞迁移出血管是一动态过程，包括CTC与血管内皮细胞黏附和在血管表面迁移；CTC不破坏血管的完整性，也不增加血管的通透性，而是通过细胞伸出突起和改变血管内皮细胞的连接和内皮细胞的聚集来迁移出血管；并且证实与EMT密切相关的Twist蛋白的高表达与CTC迁出血管密切相关，提示EMT参与肿瘤细胞迁移出血管的过程。
7 胃癌细胞在转移靶器官内的克隆和增殖
肿瘤细胞经以上步骤到达转移的靶器官，定殖并最终发展成临床转移。而此时，转移后定殖的肿瘤细胞则与此前EMT过程相反，具有更高的上皮表型。即发生间质上皮转化（mesenchymal epithelial transition, MET）[4]。EMT诱导信号的丢失对肿瘤在转移部位的增殖和临床转移的形成是必须的。体外和体内实验[44, 50]都表明，能诱导细胞发生EMT的因子如Snail1、Twist1等，在诱发EMT时会通过抑制细胞周期素D（cyclin D）等抑制细胞的增殖。当肿瘤细胞转移到靶器官后，则需肿瘤细胞增殖。由此，肿瘤细胞发生逆EMT过程。同样令人感兴趣的是MET过程的发生和调控机理值得重视和深入研究。有研究[51]表明，在肺癌转移模型中，转移性肺癌的微环境中的髓系细胞的Vesican蛋白的表达可诱导MET或部分诠释MET发生的调控机理。与此同时，微环境中存在的相应的调控信号可以通过影响miRNA来逆转EMT [52]。但有关肿瘤细胞在转移到靶器官后的定植时的MET的研究或有助于深入理解肿瘤转移机理，并进而开发相应的靶向治疗和分子诊断。
8 展望存在的问题和发展方向
EMT和肿瘤转移的关系十分密切，几乎参与了转移的每一个过程。因此有必要进一步深入研究EMT和肿瘤包括胃癌转移的关系。肿瘤干细胞理论认为肿瘤复发和转移或与肿瘤干细胞的存在有关。而EMT和肿瘤干细胞间又具有一定的联系[53]，由于本文是从肿瘤转移的过程来阐述EMT和胃癌转移的关系，所以对这个没有详细分析。进一步深入研究肿瘤干细胞和EMT的关系也具有十分重要的意义，因此值得密切关注。