引用本文： 王东, 倪彦彬, 朱继业, 冷希圣. 保脾断流术治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的远期疗效观察. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1302-1304. doi: 10.7507/1007-9424.20150341 复制
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最严重的并发症之一，致死率极高，目前针对其的手术治疗方法很多，包括断流、分流、分流断流联合、肝移植等，而选择性贲门周围血管离断术由于其操作简单、止血效果确切等诸多优势，应用较为广泛。本中心结合自身多年门静脉高压症的治疗经验，在经典选择性贲门周围血管离断术的基础上提出保脾断流术，取得了不错的效果[1]，现将在我院行保脾断流术患者的远期随访结果及相关经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2013年12月期间我院共完成保脾断流手术32例，其中男22例，女10例；平均年龄44岁（11～77岁）。其中乙肝后肝硬变13例，丙肝后肝硬变2例，乙醇性肝硬变4例，自身免疫性肝病1例，门静脉海绵样变性5例，特发性门静脉高压症7例。所有患者术前均有上消化道出血史，2例行急诊手术止血，术前合并门静脉血栓患者5例（15.6%），术前肝功能Child-Pugh分级A级14例，B级10例，C级8例。
1.2 手术方法
本组患者均行保留脾脏的选择性贲门周围血管离断术，保留脾脏，切断和结扎胃体中部以上胃大小弯侧、贲门周围及食管下段6～8 cm范围内所有进入胃壁和食管壁的血管，包括胃短血管、胃后静脉、左膈下静脉以及食管旁静脉进入食管壁的分支和靠近食管裂孔处的高位穿支静脉。其中21例重度食管静脉曲张患者同时行食管离断吻合术，即在断流完成后，在距贲门8 cm处切开胃前壁，置入管状吻合器切除食管下段部分管壁并完成吻合[2]。
1.3 观察指标
出院后在门诊或者通过电话对患者进行随访，记录患者术后并发症及再出血情况，定期复查血常规、肝功能，腹部超声检查门静脉血流，必要时复查腹部增强CT，每6～12个月行上消化道造影或胃镜检查。
2 结果
32例患者中仅有1例发生围手术期死亡，围手术期死亡率为3.1%，该例患者因大量呕血、失血性休克行急诊手术，术前肝功能极差，Child-Pugh分级为C级并存在脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉主干及左右分支多发血栓，术后第8 d因肝性脑病、肝功能衰竭而死亡。其余患者均顺利出院，围手术期均未发生再出血。
术后有23例患者随访10～81个月，平均45.5个月。有7例（21.9%）患者发生术后再出血，其中有5例患者经保守、内镜或介入治疗后缓解，另2例患者死亡。随访期间共有5例（15.6%）患者死亡，有2例因上消化道大出血死亡，另外3例中有2例死于肝功能衰竭，1例死于晚期肺癌。
术中同时行吻合器食管下段离断再吻合的患者共有21例，有2例患者术后出现食管吻合口狭窄（9.5%），经内镜下治疗效果不佳，后再次接受胃食管吻合术解除食管吻合口狭窄。在有明确影像学复查结果的11例患者中，有5例患者食管胃底静脉曲张程度较前明显缓解，未见加重的病例。
术前有5例患者存在门静脉系统血栓，术后有2例血栓消失，其余患者血栓累积范围未见明显增大。术后新发血栓3例，经规律抗凝治疗后该3例患者的血栓均溶解。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症患者最严重的并发症之一，死亡率极高。2007年，美国肝脏病研究协会(American Association for the Study of Liver Disease，AASLD)更新了其门静脉高压症诊疗指南，提出需要根据门静脉高压症患者所处的疾病进展不同阶段合理选用药物、内镜、介入、肝脏移植等治疗手段[3]。2014年，借鉴国际相关共识，并根据我国的国情，卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项专家组编写了《门静脉高压症食管胃静脉曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识》[4]，共识中除了提到如药物、内镜、介入、肝脏移植等治疗手段外，也提到了贲门周围血管离断术在门静脉高压症治疗中的作用，这主要是因为我国门静脉高压症患者人数众多、肝脏移植供体严重缺乏、大多数患者无法承受肝脏移植高昂的费用以及内镜及介入技术难度较高，难以短时间在全国大范围推广，所以技术相对简单的贲门周围血管离断术不失为一种控制急性出血并降低再出血风险的选择[5]，在特定的患者中其疗效并不劣于肝脏移植[6]。2013版的《贲门周围血管离断术技术规范专家共识》[7]也提出，该术式的适应证为各种原因导致的肝硬变门静脉高压症伴有食管胃底静脉曲张破裂出血并存在门静脉向肝血流。
贲门周围血管离断术时是否常规切除脾脏始终贯穿于断流手术发展的始终。国内外学者均提出了各自的见解。我国传统的贲门周围血管离断术常规切除脾脏，会破坏脾脏周围业已形成的门体静脉间的天然交通支，引起门静脉压力增加，同时切除脾脏后形成盲端的脾静脉形成的血栓容易蔓延至门静脉主干及肠系膜上静脉，不仅增加术后再出血风险，还会使患者丧失行根治性肝移植手术的机会[8]。Orozco等[9]也发现，保留脾脏的患者术后门静脉血栓发生率低于切除脾脏患者。鉴于此，本中心根据自身多年来开展门静脉高压症手术的治疗经验，创新性地提出了保脾断流术。该术式强调保留脾脏，其实更为强调保留脾静脉及其属支通过与冠状静脉及腹膜后Retzius静脉间的交通支，保证这一机体自发形成的侧支循环通路对门静脉系统的分流减压作用[10]。本回顾性研究也发现，除了1例危重患者之外，其余患者均顺利出院，近期止血效果良好；远期随访结果发现，有明确影像学结果的患者中，将近一半患者的食管胃底静脉曲张程度可得到不同程度缓解，也证实了保留机体自发分流通路完整对缓解静脉曲张的必要性。术后因门静脉高压症而发生再出血的患者有7例（21.9%），多数患者经保守或内镜治疗出血停止，无需二次手术治疗，仅有2例因肝功能严重恶化衰竭而死亡。同时，保脾断流术后仅有3例（9.3%）患者新发门静脉血栓，远远低于切脾断流手术的13.4%～43.5% [11]，并且经规律抗凝治疗后血栓均溶解，并没有影响入肝血流。
对于术前提示重度食管静脉曲张或者有较高近期出血风险表现的患者，术中常同时行吻合器食管离断再吻合术。本研究中术后有2例（9.5%）发生较严重的吻合口狭窄，表现为吞咽困难，影响进食。有研究[12]表明，食管吻合口狭窄可能与使用吻合器吻合有一定相关性，吻合器选择不适宜可能会导致吻合口肉芽瘢痕填充、钛钉排列错乱扭曲环缩，在今后的手术过程中也需要进一步改进。
当然，我们也不是对所有行断流手术的患者盲目地保留脾脏。若患者术前脾脏功能亢进严重、血小板过低容易发生自发性出血时，则不建议保留脾脏，具体的参考数值仍然需要大样本的临床研究进一步证实。
综上所述，食管胃底静脉曲张破裂出血仍然是门静脉高压症患者死亡的主要原因之一，对于没有条件行肝脏移植或内镜及介入治疗效果不佳时，具有较低再出血率及门静脉血栓发生率的保脾断流术不失为一种控制急性出血及预防再出血的治疗手段，当然其适应证的选择仍然需要进一步的随机临床研究来验证。
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最严重的并发症之一，致死率极高，目前针对其的手术治疗方法很多，包括断流、分流、分流断流联合、肝移植等，而选择性贲门周围血管离断术由于其操作简单、止血效果确切等诸多优势，应用较为广泛。本中心结合自身多年门静脉高压症的治疗经验，在经典选择性贲门周围血管离断术的基础上提出保脾断流术，取得了不错的效果[1]，现将在我院行保脾断流术患者的远期随访结果及相关经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2013年12月期间我院共完成保脾断流手术32例，其中男22例，女10例；平均年龄44岁（11～77岁）。其中乙肝后肝硬变13例，丙肝后肝硬变2例，乙醇性肝硬变4例，自身免疫性肝病1例，门静脉海绵样变性5例，特发性门静脉高压症7例。所有患者术前均有上消化道出血史，2例行急诊手术止血，术前合并门静脉血栓患者5例（15.6%），术前肝功能Child-Pugh分级A级14例，B级10例，C级8例。
1.2 手术方法
本组患者均行保留脾脏的选择性贲门周围血管离断术，保留脾脏，切断和结扎胃体中部以上胃大小弯侧、贲门周围及食管下段6～8 cm范围内所有进入胃壁和食管壁的血管，包括胃短血管、胃后静脉、左膈下静脉以及食管旁静脉进入食管壁的分支和靠近食管裂孔处的高位穿支静脉。其中21例重度食管静脉曲张患者同时行食管离断吻合术，即在断流完成后，在距贲门8 cm处切开胃前壁，置入管状吻合器切除食管下段部分管壁并完成吻合[2]。
1.3 观察指标
出院后在门诊或者通过电话对患者进行随访，记录患者术后并发症及再出血情况，定期复查血常规、肝功能，腹部超声检查门静脉血流，必要时复查腹部增强CT，每6～12个月行上消化道造影或胃镜检查。
2 结果
32例患者中仅有1例发生围手术期死亡，围手术期死亡率为3.1%，该例患者因大量呕血、失血性休克行急诊手术，术前肝功能极差，Child-Pugh分级为C级并存在脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉主干及左右分支多发血栓，术后第8 d因肝性脑病、肝功能衰竭而死亡。其余患者均顺利出院，围手术期均未发生再出血。
术后有23例患者随访10～81个月，平均45.5个月。有7例（21.9%）患者发生术后再出血，其中有5例患者经保守、内镜或介入治疗后缓解，另2例患者死亡。随访期间共有5例（15.6%）患者死亡，有2例因上消化道大出血死亡，另外3例中有2例死于肝功能衰竭，1例死于晚期肺癌。
术中同时行吻合器食管下段离断再吻合的患者共有21例，有2例患者术后出现食管吻合口狭窄（9.5%），经内镜下治疗效果不佳，后再次接受胃食管吻合术解除食管吻合口狭窄。在有明确影像学复查结果的11例患者中，有5例患者食管胃底静脉曲张程度较前明显缓解，未见加重的病例。
术前有5例患者存在门静脉系统血栓，术后有2例血栓消失，其余患者血栓累积范围未见明显增大。术后新发血栓3例，经规律抗凝治疗后该3例患者的血栓均溶解。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症患者最严重的并发症之一，死亡率极高。2007年，美国肝脏病研究协会(American Association for the Study of Liver Disease，AASLD)更新了其门静脉高压症诊疗指南，提出需要根据门静脉高压症患者所处的疾病进展不同阶段合理选用药物、内镜、介入、肝脏移植等治疗手段[3]。2014年，借鉴国际相关共识，并根据我国的国情，卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项专家组编写了《门静脉高压症食管胃静脉曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识》[4]，共识中除了提到如药物、内镜、介入、肝脏移植等治疗手段外，也提到了贲门周围血管离断术在门静脉高压症治疗中的作用，这主要是因为我国门静脉高压症患者人数众多、肝脏移植供体严重缺乏、大多数患者无法承受肝脏移植高昂的费用以及内镜及介入技术难度较高，难以短时间在全国大范围推广，所以技术相对简单的贲门周围血管离断术不失为一种控制急性出血并降低再出血风险的选择[5]，在特定的患者中其疗效并不劣于肝脏移植[6]。2013版的《贲门周围血管离断术技术规范专家共识》[7]也提出，该术式的适应证为各种原因导致的肝硬变门静脉高压症伴有食管胃底静脉曲张破裂出血并存在门静脉向肝血流。
贲门周围血管离断术时是否常规切除脾脏始终贯穿于断流手术发展的始终。国内外学者均提出了各自的见解。我国传统的贲门周围血管离断术常规切除脾脏，会破坏脾脏周围业已形成的门体静脉间的天然交通支，引起门静脉压力增加，同时切除脾脏后形成盲端的脾静脉形成的血栓容易蔓延至门静脉主干及肠系膜上静脉，不仅增加术后再出血风险，还会使患者丧失行根治性肝移植手术的机会[8]。Orozco等[9]也发现，保留脾脏的患者术后门静脉血栓发生率低于切除脾脏患者。鉴于此，本中心根据自身多年来开展门静脉高压症手术的治疗经验，创新性地提出了保脾断流术。该术式强调保留脾脏，其实更为强调保留脾静脉及其属支通过与冠状静脉及腹膜后Retzius静脉间的交通支，保证这一机体自发形成的侧支循环通路对门静脉系统的分流减压作用[10]。本回顾性研究也发现，除了1例危重患者之外，其余患者均顺利出院，近期止血效果良好；远期随访结果发现，有明确影像学结果的患者中，将近一半患者的食管胃底静脉曲张程度可得到不同程度缓解，也证实了保留机体自发分流通路完整对缓解静脉曲张的必要性。术后因门静脉高压症而发生再出血的患者有7例（21.9%），多数患者经保守或内镜治疗出血停止，无需二次手术治疗，仅有2例因肝功能严重恶化衰竭而死亡。同时，保脾断流术后仅有3例（9.3%）患者新发门静脉血栓，远远低于切脾断流手术的13.4%～43.5% [11]，并且经规律抗凝治疗后血栓均溶解，并没有影响入肝血流。
对于术前提示重度食管静脉曲张或者有较高近期出血风险表现的患者，术中常同时行吻合器食管离断再吻合术。本研究中术后有2例（9.5%）发生较严重的吻合口狭窄，表现为吞咽困难，影响进食。有研究[12]表明，食管吻合口狭窄可能与使用吻合器吻合有一定相关性，吻合器选择不适宜可能会导致吻合口肉芽瘢痕填充、钛钉排列错乱扭曲环缩，在今后的手术过程中也需要进一步改进。
当然，我们也不是对所有行断流手术的患者盲目地保留脾脏。若患者术前脾脏功能亢进严重、血小板过低容易发生自发性出血时，则不建议保留脾脏，具体的参考数值仍然需要大样本的临床研究进一步证实。
综上所述，食管胃底静脉曲张破裂出血仍然是门静脉高压症患者死亡的主要原因之一，对于没有条件行肝脏移植或内镜及介入治疗效果不佳时，具有较低再出血率及门静脉血栓发生率的保脾断流术不失为一种控制急性出血及预防再出血的治疗手段，当然其适应证的选择仍然需要进一步的随机临床研究来验证。