引用本文： 刘立刚, 刘务华, 姚鹏飞, 方兴中, 李晓凤, 王岩. ω-3不饱和脂肪酸乳剂在肠外营养中对胃肠道恶性肿瘤术后短期疗效的meta分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1338-1346. doi: 10.7507/1007-9424.20150349 复制
ω-3不饱和脂肪酸乳剂作为肠外免疫营养制剂，不仅提供能量，而且具有免疫调节、器官功能保护等生物效应的疗效，已经日益引起临床的普遍关注。静脉输注ω-3不饱和脂肪酸乳剂可以确保胃肠道手术后不能进食的患者快速从静脉中获得ω-3不饱和脂肪酸，最快被细胞利用。Chen等[1]的meta分析结果表明，补充ω-3不饱和脂肪酸乳剂在腹部外科手术的肠外营养中是安全、有效的，并且能够降低手术后感染性并发症的发生率，缩短住院时间，明显改善临床结局。国内外关于ω-3不饱和脂肪酸乳剂在肠外营养中对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能方面疗效的临床随机对照试验（RCT）不是很多，其对术后肠外营养的效果仍有争议。因此，有必要利用meta分析的方法对ω-3不饱和脂肪酸乳剂肠外营养对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能等方面的疗效做一客观评价，为指导临床应用提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
ω-3不饱和脂肪酸乳剂肠外营养制剂对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能影响的RCT、双盲或单盲的平行随机研究。
1.1.2 研究对象
①择期胃肠道恶性肿瘤术后的成人患者。②术前未采取其他治疗，包括营养素、放化疗等影响免疫功能的治疗。③术后禁食水仅给予肠外营养的患者，持续时间5 d以上，2组是等氮、等热量的比较。④效应指标是有关评价免疫功能的研究。
1.1.3 干预措施
研究组：ω-3不饱和脂肪酸乳剂联合标准肠外营养；对照组：标准肠外营养。
1.1.4 结局指标
①细胞免疫指标，包括T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。②体液免疫指标，包括血浆免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。③淋巴细胞计数。④细胞因子，包括白介素（IL）-6和肿瘤坏死因子α（TNF-α）。⑤术后感染性并发症。
1.1.5 排除标准
①非RCT；②非肠外营养的研究；③非胃肠道恶性肿瘤术后的研究；④干预措施不是ω-3不饱和脂肪酸乳剂联合标准肠外营养；⑤不符合文章相关指标的研究。
1.2 检索策略
采用主题词和关键词检索。①英文检索词：“fish oil”、or“FO”or“omega-3 fatty acid* or“n-3 polyunsaturated fatty acid”，“emulsion*”or“intravenous”or“parenteral nutrition”or“TPN”，“gastrointestinal neoplasms”or“gastric cancer”or“esophageal cancer”or“colorectal cancer”or“operation*”or“postoperative”，“immunomodulation”。②中文检索词：“ω-3不饱和脂肪酸”、“ω-3脂肪酸乳剂”、“鱼油脂肪乳”、“鱼油”、“胃肠道恶性肿瘤”、“胃癌”、“食管癌”、“结直肠癌”、“手术后”、“免疫功能”。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式。检索PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、维普、万方数据库等中英文数据库，检索时间均从建库至2015年1月。
1.3 文献筛选、资料提取及研究质量评价
1.3.1 文献筛选
主要研究者对文献进行检索，对符合纳入标准的研究进行资料提取。由2位分别独立完成资料提取并建立数据提取表，当双方的意见存在分歧时，通过请本研究的其他3位研究者参加讨论、解决分歧。
1.3.2 资料提取
资料提取的内容包括：①文献基本特征：作者、发表时间、研究类型；②文献研究对象的基本特征：样本量，手术类型，剂量，术后干预时间；③结局指标；④方法学质量。若临床试验文献的资料不全，尽可能与原作者联系获取。
1.3.3 研究质量评价
纳入的文献依据Cochrane协作网提供的评价手册5.0.1 RCT进行质量评价。采取6项质量评价标准：①随机方法；②隐蔽分组；③盲法；④不完整数据报告；⑤选择报道结果；⑥其他选择性偏倚。对每项指标采用“是”（低度偏倚）、“不清楚”、“否”（高度偏倚）进行评定。
1.4 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行meta分析。对连续性变量采用加权均数差（WMD）对免疫功能指标进行描述，对于分类变量采用比值比（OR）对术后感染性并发症发生率进行描述，并计算95%的可信区间（95% CI），采用χ2检验分析各研究结果间的统计学异质性，当各研究间存在统计学同质性（P > 0.1，I2 < 50%），则采用固定效应模型进行meta分析；若各研究间存在统计学异质性（P≤0.1，I2≥50%），则采用随机效应模型进行meta分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索到相关文献269篇，严格按照纳入和排除标准进行筛选，最后纳入16篇随机对照试验[2-17]，文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入的研究总计1 019例患者，研究组511例，对照组508例。纳入的16项研究中均行胃肠道恶性肿瘤手术，术后禁食水，连续5 d以上给予全肠外营养与添加ω-3不饱和脂肪酸乳剂进行随机对照研究，术后检测免疫功能相关指标及计算感染性并发症的发生率。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的质量评价
根据Cochrane协作网提供的文献质量评价方式对纳入文献进行质量评价，结果见表 2。所有16个研究均报道采用“随机分组”，4项研究通过计算机软件顺序随机分组[3, 7, 11, 15]，1项研究采用信封法隐蔽分组[5]，2项研究按随机数字表法分组[12, 16]，其余研究均未报道具体的随机方法[2, 4, 6, 8-10, 13-14, 17]。此外，11项研究均未报道是否采用隐蔽分组[2, 4, 6, 8-10, 12-14, 16-17]。3项研究报道采用双盲[3, 7, 11]，1项研究报道采用单盲[15]。结果有4项研究[3, 7, 11, 15]为风险低、偏倚小，文献质量高。
表2
纳入研究的质量评价
2.4 meta分析结果
2.4.1 对细胞免疫（T淋巴细胞亚群）的影响
有2项研究[7, 14]报道T淋巴细胞亚群描述时采用了中位数和四分位数间距，故排除这2项研究的结果。①有8项研究[2-3, 5, 10, 13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD3细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=84%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=6.09，95% CI（2.40，9.77），P=0.001〕，见图 2。②有11项研究[3-5, 9-13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD4细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=84%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=5.25，95% CI（3.30，7.20），P < 0.000 01〕，见图 3。③有10项研究[3-5, 9, 11-13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD8细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P=0.07，I2=44%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异无统计学意义〔WMD=-0.59，95% CI（-1.67，0.49），P=0.28〕，见图 4。④有12项研究[2-5, 8, 10-13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD4/CD8细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=85%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=0.40，95% CI（0.22，0.58），P < 0.000 1〕，见图 5。
图2
ω-3不饱和脂肪酸对CD3细胞影响的meta分析结果
图3
ω-3不饱和脂肪酸对CD4细胞影响的meta分析结果
图4
ω-3不饱和脂肪酸对CD8细胞影响的meta分析结果
图5
ω-3不饱和脂肪酸对CD4/CD8细胞影响的meta分析结果
2.4.2 对体液免疫（免疫球蛋白）的影响
①有6项研究[2, 4, 6, 9-10, 12]报道了ω-3不饱和脂肪酸对免疫球蛋白IgA的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 1，I2=82%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=0.56，95% CI（0.36，0.77），P < 0.000 01〕，见图 6。②有6项研究[2, 4, 6, 9-10, 12]报道了ω-3不饱和脂肪酸对免疫球蛋白IgM的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=99%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异无统计学意义〔WMD=0.66，95% CI（-0.34，1.65），P=0.19〕，见图 7。③有5项研究[2, 4, 6, 9, 12]报道了ω-3不饱和脂肪酸对免疫球蛋白IgG的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=96%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=2.88，95% CI（0.63，5.13），P=0.01〕，见图 8。
图6
ω-3不饱和脂肪酸对IgA影响的meta分析结果
图7
ω-3不饱和脂肪酸对IgM影响的meta分析结果
图8
ω-3不饱和脂肪酸对IgG影响的meta分析结果
2.4.3 对淋巴细胞计数的影响
有4项研究[6, 12, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对淋巴细胞计数的影响，各项研究间有统计学异质性（P=0.07，I2=58%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=0.27，95% CI（0.10，0.43），P=0.002〕，见图 9。
图9
ω-3不饱和脂肪酸对淋巴细胞计数影响的meta分析结果
对细胞因子的影响
有1项研究[7]报道细胞因子的描述采用了中位数，故排除这1项研究的结果。①有8项研究[3-4, 8-9, 11, 13, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对IL-6的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=97%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=-16.75，95% CI（-25.00，-8.50），P < 0.000 1〕，见图 10。②有7项研究[3-4, 8-9, 11, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对TNF-α的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=85%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=-6.25，95% CI（-10.55，-1.95），P=0.004〕，见图 11。
图10
ω-3不饱和脂肪酸对IL-6影响的meta分析结果
图11
ω-3不饱和脂肪酸对TNF-α影响的meta分析结果
2.4.5 对感染性并发症发生率的影响
有8项研究[2-4, 7-8, 11, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对感染性并发症发生率的影响，各项研究间无统计学异质性（P=0.98，I2=0），采取固定效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔OR=0.36，95% CI（0.20，0.66），P=0.000 8〕，见图 12。
图12
ω-3不饱和脂肪酸对感染性并发症发生率影响的meta分析结果
3 讨论
胃肠道恶性肿瘤的患者都会受到营养不良、消化功能障碍、肿瘤慢性消耗的影响，术前患者的营养状况及免疫功能都有不同程度的消耗，同时还要经受胃肠道肿瘤根治切除手术、手术创伤、应激、输血等，这些都会使机体免疫功能抑制或下降，而肿瘤组织本身也会造成对机体免疫功能的抑制，同时全肠外营养可增加感染并发症及住院死亡率的发生，相关因素主要是免疫抑制[18-20]。因此，术后早期不但要进行合理的营养支持，而且应该添加免疫营养素以增强机体免疫功能和提高全身免疫状况，这对胃肠道恶性肿瘤术后的恢复及预后是至关重要的。
ω-3不饱和脂肪酸的有效成分主要是指从鱼油里提取所得，在人体内不能合成，属于必需脂肪酸，其主要成分为二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），EPA和DHA可通过与花生四烯酸的竞争而增加细胞膜磷脂ω-3成分，从而竞争性抑制花生四烯酸来源的二十烷类炎性介质，减轻炎性反应，并调节机体内一系列细胞因子、黏附分子、淋巴细胞的增殖、抗原提呈细胞、自然杀伤细胞等免疫因素的水平，从而导致增强免疫功能的作用[21]。研究[22-23]表明，ω-3不饱和脂肪酸通过改变T淋巴细胞膜的脂质双分子层的组成，影响细胞膜的流动性和膜上受体的空间构象，进而影响T淋巴细胞功能，提高机体免疫功能。
通过meta分析的方法，对胃肠道恶性肿瘤术后早期应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂联合全肠外营养在免疫功能方面的疗效进行了分析，结果显示，术后持续至少5 d应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂，研究中剂量是0.2 g（kg/d）或100 mL/10 g对胃肠道恶性肿瘤术后患者体内T淋巴亚群中CD3、CD4、CD4/CD8以及免疫球蛋白IgA、IgG水平、淋巴细胞明显高于对照组，提示ω-3不饱和脂肪酸乳剂对胃肠道恶性肿瘤术后可以增强机体细胞免疫和体液免疫的优势；研究中术后CD4/CD8比值升高，进一步说明了ω-3不饱和脂肪酸乳剂可以对抗肿瘤术后对机体的免疫抑制，CD4/CD8比值上调可增强细胞免疫，同时促进细胞活化与分化，增强体液免疫[24]。免疫球蛋白IgA、IgG水平明显高于对照组，差异有统计学意义，表明胃肠道恶性肿瘤患者术后肠外营养应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂有改善其体液免疫功能。IL-6、TNF-α的表达水平明显低于对照组，证实ω-3不饱和脂肪酸乳剂可以明显降低患者血清中IL-6、TNF-α等炎症介质释放，从而减轻对免疫系统的损伤，增强免疫功能。正常的外周血液中常见的包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等，是机体防御系统的重要组成部分。在本研究中淋巴细胞计数明显高于对照组，通过淋巴细胞的增殖来提高机体防御系统，同时证实了之后在术后感染性并发症的研究，添加ω-3不饱和脂肪酸感染性并发症发生率明显低于对照组。ω-3不饱和脂肪酸术后可以调控炎症介质的释放，促进淋巴细胞的增殖，提高机体防御系统，提高术后患者的临床结局。Wei等[15]研究ω-3不饱和脂肪酸可以降低血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子-1水平的肿瘤相关因子的表达，提示了ω-3不饱和脂肪酸乳剂有抑制肿瘤生长的作用。由于所有纳入的研究未报道患者远期生存的研究，这有待于ω-3不饱和脂肪酸对胃肠道恶性肿瘤术后远期预后的研究。
ω-3不饱和脂肪酸通过多种分子机制在对机体进行炎症因子、免疫功能的调控以及营养方面的改善发挥了重要的作用，通过meta分析证实了胃肠道恶性肿瘤术后早期应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂干预能改善术后免疫功能，降低术后炎症反应，降低术后感染性并发症的发生率，能够提高术后短期疗效，同时也能改善肿瘤和常规肠外营养造成的免疫抑制，因此需要肠外营养支持的胃肠道恶性肿瘤术后的患者，应在肠外营养配方中添加ω-3不饱和脂肪酸。本研究纳入的文献存在低质量的研究，需要更进一步开展高质量的随机对照研究来验证其疗效。
ω-3不饱和脂肪酸乳剂作为肠外免疫营养制剂，不仅提供能量，而且具有免疫调节、器官功能保护等生物效应的疗效，已经日益引起临床的普遍关注。静脉输注ω-3不饱和脂肪酸乳剂可以确保胃肠道手术后不能进食的患者快速从静脉中获得ω-3不饱和脂肪酸，最快被细胞利用。Chen等[1]的meta分析结果表明，补充ω-3不饱和脂肪酸乳剂在腹部外科手术的肠外营养中是安全、有效的，并且能够降低手术后感染性并发症的发生率，缩短住院时间，明显改善临床结局。国内外关于ω-3不饱和脂肪酸乳剂在肠外营养中对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能方面疗效的临床随机对照试验（RCT）不是很多，其对术后肠外营养的效果仍有争议。因此，有必要利用meta分析的方法对ω-3不饱和脂肪酸乳剂肠外营养对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能等方面的疗效做一客观评价，为指导临床应用提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
ω-3不饱和脂肪酸乳剂肠外营养制剂对胃肠道恶性肿瘤术后免疫功能影响的RCT、双盲或单盲的平行随机研究。
1.1.2 研究对象
①择期胃肠道恶性肿瘤术后的成人患者。②术前未采取其他治疗，包括营养素、放化疗等影响免疫功能的治疗。③术后禁食水仅给予肠外营养的患者，持续时间5 d以上，2组是等氮、等热量的比较。④效应指标是有关评价免疫功能的研究。
1.1.3 干预措施
研究组：ω-3不饱和脂肪酸乳剂联合标准肠外营养；对照组：标准肠外营养。
1.1.4 结局指标
①细胞免疫指标，包括T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。②体液免疫指标，包括血浆免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。③淋巴细胞计数。④细胞因子，包括白介素（IL）-6和肿瘤坏死因子α（TNF-α）。⑤术后感染性并发症。
1.1.5 排除标准
①非RCT；②非肠外营养的研究；③非胃肠道恶性肿瘤术后的研究；④干预措施不是ω-3不饱和脂肪酸乳剂联合标准肠外营养；⑤不符合文章相关指标的研究。
1.2 检索策略
采用主题词和关键词检索。①英文检索词：“fish oil”、or“FO”or“omega-3 fatty acid* or“n-3 polyunsaturated fatty acid”，“emulsion*”or“intravenous”or“parenteral nutrition”or“TPN”，“gastrointestinal neoplasms”or“gastric cancer”or“esophageal cancer”or“colorectal cancer”or“operation*”or“postoperative”，“immunomodulation”。②中文检索词：“ω-3不饱和脂肪酸”、“ω-3脂肪酸乳剂”、“鱼油脂肪乳”、“鱼油”、“胃肠道恶性肿瘤”、“胃癌”、“食管癌”、“结直肠癌”、“手术后”、“免疫功能”。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式。检索PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、维普、万方数据库等中英文数据库，检索时间均从建库至2015年1月。
1.3 文献筛选、资料提取及研究质量评价
1.3.1 文献筛选
主要研究者对文献进行检索，对符合纳入标准的研究进行资料提取。由2位分别独立完成资料提取并建立数据提取表，当双方的意见存在分歧时，通过请本研究的其他3位研究者参加讨论、解决分歧。
1.3.2 资料提取
资料提取的内容包括：①文献基本特征：作者、发表时间、研究类型；②文献研究对象的基本特征：样本量，手术类型，剂量，术后干预时间；③结局指标；④方法学质量。若临床试验文献的资料不全，尽可能与原作者联系获取。
1.3.3 研究质量评价
纳入的文献依据Cochrane协作网提供的评价手册5.0.1 RCT进行质量评价。采取6项质量评价标准：①随机方法；②隐蔽分组；③盲法；④不完整数据报告；⑤选择报道结果；⑥其他选择性偏倚。对每项指标采用“是”（低度偏倚）、“不清楚”、“否”（高度偏倚）进行评定。
1.4 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行meta分析。对连续性变量采用加权均数差（WMD）对免疫功能指标进行描述，对于分类变量采用比值比（OR）对术后感染性并发症发生率进行描述，并计算95%的可信区间（95% CI），采用χ2检验分析各研究结果间的统计学异质性，当各研究间存在统计学同质性（P > 0.1，I2 < 50%），则采用固定效应模型进行meta分析；若各研究间存在统计学异质性（P≤0.1，I2≥50%），则采用随机效应模型进行meta分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索到相关文献269篇，严格按照纳入和排除标准进行筛选，最后纳入16篇随机对照试验[2-17]，文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入的研究总计1 019例患者，研究组511例，对照组508例。纳入的16项研究中均行胃肠道恶性肿瘤手术，术后禁食水，连续5 d以上给予全肠外营养与添加ω-3不饱和脂肪酸乳剂进行随机对照研究，术后检测免疫功能相关指标及计算感染性并发症的发生率。纳入研究的基本特征见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的质量评价
根据Cochrane协作网提供的文献质量评价方式对纳入文献进行质量评价，结果见表 2。所有16个研究均报道采用“随机分组”，4项研究通过计算机软件顺序随机分组[3, 7, 11, 15]，1项研究采用信封法隐蔽分组[5]，2项研究按随机数字表法分组[12, 16]，其余研究均未报道具体的随机方法[2, 4, 6, 8-10, 13-14, 17]。此外，11项研究均未报道是否采用隐蔽分组[2, 4, 6, 8-10, 12-14, 16-17]。3项研究报道采用双盲[3, 7, 11]，1项研究报道采用单盲[15]。结果有4项研究[3, 7, 11, 15]为风险低、偏倚小，文献质量高。
表2
纳入研究的质量评价
2.4 meta分析结果
2.4.1 对细胞免疫（T淋巴细胞亚群）的影响
有2项研究[7, 14]报道T淋巴细胞亚群描述时采用了中位数和四分位数间距，故排除这2项研究的结果。①有8项研究[2-3, 5, 10, 13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD3细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=84%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=6.09，95% CI（2.40，9.77），P=0.001〕，见图 2。②有11项研究[3-5, 9-13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD4细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=84%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=5.25，95% CI（3.30，7.20），P < 0.000 01〕，见图 3。③有10项研究[3-5, 9, 11-13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD8细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P=0.07，I2=44%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异无统计学意义〔WMD=-0.59，95% CI（-1.67，0.49），P=0.28〕，见图 4。④有12项研究[2-5, 8, 10-13, 15-17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对CD4/CD8细胞比例的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=85%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=0.40，95% CI（0.22，0.58），P < 0.000 1〕，见图 5。
图2
ω-3不饱和脂肪酸对CD3细胞影响的meta分析结果
图3
ω-3不饱和脂肪酸对CD4细胞影响的meta分析结果
图4
ω-3不饱和脂肪酸对CD8细胞影响的meta分析结果
图5
ω-3不饱和脂肪酸对CD4/CD8细胞影响的meta分析结果
2.4.2 对体液免疫（免疫球蛋白）的影响
①有6项研究[2, 4, 6, 9-10, 12]报道了ω-3不饱和脂肪酸对免疫球蛋白IgA的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 1，I2=82%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=0.56，95% CI（0.36，0.77），P < 0.000 01〕，见图 6。②有6项研究[2, 4, 6, 9-10, 12]报道了ω-3不饱和脂肪酸对免疫球蛋白IgM的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=99%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异无统计学意义〔WMD=0.66，95% CI（-0.34，1.65），P=0.19〕，见图 7。③有5项研究[2, 4, 6, 9, 12]报道了ω-3不饱和脂肪酸对免疫球蛋白IgG的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=96%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=2.88，95% CI（0.63，5.13），P=0.01〕，见图 8。
图6
ω-3不饱和脂肪酸对IgA影响的meta分析结果
图7
ω-3不饱和脂肪酸对IgM影响的meta分析结果
图8
ω-3不饱和脂肪酸对IgG影响的meta分析结果
2.4.3 对淋巴细胞计数的影响
有4项研究[6, 12, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对淋巴细胞计数的影响，各项研究间有统计学异质性（P=0.07，I2=58%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=0.27，95% CI（0.10，0.43），P=0.002〕，见图 9。
图9
ω-3不饱和脂肪酸对淋巴细胞计数影响的meta分析结果
对细胞因子的影响
有1项研究[7]报道细胞因子的描述采用了中位数，故排除这1项研究的结果。①有8项研究[3-4, 8-9, 11, 13, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对IL-6的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=97%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=-16.75，95% CI（-25.00，-8.50），P < 0.000 1〕，见图 10。②有7项研究[3-4, 8-9, 11, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对TNF-α的影响，各项研究间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=85%），采取随机效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔WMD=-6.25，95% CI（-10.55，-1.95），P=0.004〕，见图 11。
图10
ω-3不饱和脂肪酸对IL-6影响的meta分析结果
图11
ω-3不饱和脂肪酸对TNF-α影响的meta分析结果
2.4.5 对感染性并发症发生率的影响
有8项研究[2-4, 7-8, 11, 15, 17]报道了ω-3不饱和脂肪酸对感染性并发症发生率的影响，各项研究间无统计学异质性（P=0.98，I2=0），采取固定效应模型进行meta分析，结果显示，2组间比较差异有统计学意义〔OR=0.36，95% CI（0.20，0.66），P=0.000 8〕，见图 12。
图12
ω-3不饱和脂肪酸对感染性并发症发生率影响的meta分析结果
3 讨论
胃肠道恶性肿瘤的患者都会受到营养不良、消化功能障碍、肿瘤慢性消耗的影响，术前患者的营养状况及免疫功能都有不同程度的消耗，同时还要经受胃肠道肿瘤根治切除手术、手术创伤、应激、输血等，这些都会使机体免疫功能抑制或下降，而肿瘤组织本身也会造成对机体免疫功能的抑制，同时全肠外营养可增加感染并发症及住院死亡率的发生，相关因素主要是免疫抑制[18-20]。因此，术后早期不但要进行合理的营养支持，而且应该添加免疫营养素以增强机体免疫功能和提高全身免疫状况，这对胃肠道恶性肿瘤术后的恢复及预后是至关重要的。
ω-3不饱和脂肪酸的有效成分主要是指从鱼油里提取所得，在人体内不能合成，属于必需脂肪酸，其主要成分为二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），EPA和DHA可通过与花生四烯酸的竞争而增加细胞膜磷脂ω-3成分，从而竞争性抑制花生四烯酸来源的二十烷类炎性介质，减轻炎性反应，并调节机体内一系列细胞因子、黏附分子、淋巴细胞的增殖、抗原提呈细胞、自然杀伤细胞等免疫因素的水平，从而导致增强免疫功能的作用[21]。研究[22-23]表明，ω-3不饱和脂肪酸通过改变T淋巴细胞膜的脂质双分子层的组成，影响细胞膜的流动性和膜上受体的空间构象，进而影响T淋巴细胞功能，提高机体免疫功能。
通过meta分析的方法，对胃肠道恶性肿瘤术后早期应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂联合全肠外营养在免疫功能方面的疗效进行了分析，结果显示，术后持续至少5 d应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂，研究中剂量是0.2 g（kg/d）或100 mL/10 g对胃肠道恶性肿瘤术后患者体内T淋巴亚群中CD3、CD4、CD4/CD8以及免疫球蛋白IgA、IgG水平、淋巴细胞明显高于对照组，提示ω-3不饱和脂肪酸乳剂对胃肠道恶性肿瘤术后可以增强机体细胞免疫和体液免疫的优势；研究中术后CD4/CD8比值升高，进一步说明了ω-3不饱和脂肪酸乳剂可以对抗肿瘤术后对机体的免疫抑制，CD4/CD8比值上调可增强细胞免疫，同时促进细胞活化与分化，增强体液免疫[24]。免疫球蛋白IgA、IgG水平明显高于对照组，差异有统计学意义，表明胃肠道恶性肿瘤患者术后肠外营养应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂有改善其体液免疫功能。IL-6、TNF-α的表达水平明显低于对照组，证实ω-3不饱和脂肪酸乳剂可以明显降低患者血清中IL-6、TNF-α等炎症介质释放，从而减轻对免疫系统的损伤，增强免疫功能。正常的外周血液中常见的包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等，是机体防御系统的重要组成部分。在本研究中淋巴细胞计数明显高于对照组，通过淋巴细胞的增殖来提高机体防御系统，同时证实了之后在术后感染性并发症的研究，添加ω-3不饱和脂肪酸感染性并发症发生率明显低于对照组。ω-3不饱和脂肪酸术后可以调控炎症介质的释放，促进淋巴细胞的增殖，提高机体防御系统，提高术后患者的临床结局。Wei等[15]研究ω-3不饱和脂肪酸可以降低血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子-1水平的肿瘤相关因子的表达，提示了ω-3不饱和脂肪酸乳剂有抑制肿瘤生长的作用。由于所有纳入的研究未报道患者远期生存的研究，这有待于ω-3不饱和脂肪酸对胃肠道恶性肿瘤术后远期预后的研究。
ω-3不饱和脂肪酸通过多种分子机制在对机体进行炎症因子、免疫功能的调控以及营养方面的改善发挥了重要的作用，通过meta分析证实了胃肠道恶性肿瘤术后早期应用ω-3不饱和脂肪酸乳剂干预能改善术后免疫功能，降低术后炎症反应，降低术后感染性并发症的发生率，能够提高术后短期疗效，同时也能改善肿瘤和常规肠外营养造成的免疫抑制，因此需要肠外营养支持的胃肠道恶性肿瘤术后的患者，应在肠外营养配方中添加ω-3不饱和脂肪酸。本研究纳入的文献存在低质量的研究，需要更进一步开展高质量的随机对照研究来验证其疗效。
