引用本文： 伍宏彪, 姜波健. 快速康复外科在胃肠外伤中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1363-1365. doi: 10.7507/1007-9424.20150354 复制
快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指在围手术期综合应用多种有效措施，阻滞或减轻围手术期患者的应激反应，以加速患者的术后康复、减轻痛苦、缩短住院时间及降低并发症发生率的一种新理念。FTS是Wilmore等[1]于2001年首先提出，并在许多病种的手术后患者中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。欧美国家，在胃癌、食管癌、结直肠癌、膀胱癌、血管外科手术等均广泛开展FTS [2-6]。在我国，亦有广泛开展的报道[7-16]。FTS的主要内容包括：术前患者教育及术前准备；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；强化术后康复治疗。通过综合的手段，减少患者的痛苦，加速病情康复，缩短住院时间。综观国内外文献，FTS在胃肠外科主要应用于需要手术治疗的胃肠肿瘤病例，而胃肠外伤的病例中却鲜有报道。对于胃肠外伤的患者，按传统的治疗方案，手术后常常需要禁食3 d以上，住院时间往往超过9 d，住院时间长，医疗费用高，因此对胃肠外伤患者实施FTS治疗，也需要更多的研究来总结经验。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
纳入标准：选取2007年7月至2013年7月期间武冈市人民医院普外科收治的胃肠外伤患者（2007年7月至2010年7月期间收治的胃肠外伤患者作为对照组，2010年7月至2013年7月期间收治的胃肠外伤患者作为FTS组），均为外伤性胃肠破裂损伤，受伤前无严重基础疾病，肝肾功能正常，受伤时无其他脏器并发伤，无休克及腹腔内大失血，失血量< 800 mL，受伤时间为2 h内。均无术后出血、术后胃肠瘘、腹腔脓肿、急性肠梗阻等并发症。排除标准：患者及家属拒绝FTS方案，结肠外伤破裂口污染，术中行造瘘改道，胃肠破裂口2个及以上。
1.2 治疗方法
1.2.1 FTS组
入院后2 h内行急诊剖腹探查术，由高年资主治以上职称的医师主刀，采取气管插管全麻，术中行胃修补或肠修补术，术中及术后保温，不常规留置腹腔引流管、胃管及导尿管。术后硬膜外镇痛，早期（术后6 h）下床活动，术后12 h内进饮，24 h内进流质食物，限制性输液，输液量约1 600～1 700 mL/d，体温连续3 d正常并且能完全经口饮食后出院，门诊伤口拆线。
1.2.2 对照组
入院后2 h内行急诊剖腹探查术，由高年资主治以上职称的医师主刀，采用气管插管全麻，术中行胃修补或肠修补术，常规留置腹腔引流管、胃管及导尿管，腹腔引流管拔除标准为引流量小于10 mL/d，导尿管留置1～2 d，术后无常规镇痛，仅部分患者疼痛难忍受时临时肌注盐酸曲马多镇痛，肛门排气或排便后拔除胃管进流质，补液量约2 500～3 000 mL/d，进食后减少至1 700～2 000 mL/d，术后8～9 d伤口拆线，体温连续3 d正常并且完全经口饮食出院。
1.3 观察指标
平均胃肠功能恢复时间、平均住院时间、伤口感染、肺部感染及死亡率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行结果分析，计量资料用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的一般资料比较
根据纳入和排除标准，本研究共纳入了61例符合条件的胃肠外伤患者，其中FTS组29例，对照组32例，2组患者的病例资料见表 1。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组出现1例死亡患者，考虑原因为老年体弱，免疫力低下，多重耐药导致感染性休克，多器官功能衰竭。
表1
FTS组与对照组的基本资料比较
2.2 2组患者的术后观察指标
FTS组的平均胃肠功能恢复时间和住院时间均明显短于对照组（P < 0.001），肺部感染率在FTS组明显低于对照组（P=0.033），2组伤口感染率和死亡率比较差异无统计学意义（P > 0.05）, 见表 2。
表2
FTS组与对照组术后观察指标
3 讨论
近年来，FTS理念在国内外得到了广泛的推广及运用，FTS成功缩短了患者的住院时间，加速了患者的康复，减轻了患者的痛苦，减少了患者的术后并发症，降低了医疗及陪护费用，提高了床位使用率。FTS主要包括以下的内容：术前患者教育，合适的麻醉、止痛及外科技术，控制手术应激反应、疼痛及不适反应及术后的康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。FTS是一个多学科协作的过程，包括外科医生、麻醉师、护士，也包括患者及家属的积极参与。FTS在胃癌及结直肠癌中的运用实施是比较成功的[17-24]，然而此类手术大都是针对择期手术患者实施，有良好的术前准备和选择，而急诊手术的胃肠外伤患者能否运用FTS理念实施治疗却少有报道。
传统的观点认为，胃肠外伤手术后放置腹腔引流管，可使腹腔内创面的渗液引流出来，减少腹腔内感染的可能，但是腹腔引流管的放置使得腹腔与外界相通，增加细菌逆行入侵腹腔的可能性，同时引流管的异物性可导致肠粘连的形成。胃管的放置，对一些胃肠蠕动不能恢复的患者来说，虽可起到引流胃肠内液体气体、减轻腹胀的作用，但是对于胃肠功能快速恢复的患者来说，就只能是增加痛苦了；且胃管、导尿管的保留也不便于患者咳痰及早期下床，增加肺部感染及尿路感染的几率。
FTS在修补创伤后，充分清洗腹腔，不常规留置腹腔引流管，可减少术后疼痛不适，方便早期下床活动，还可减少腹腔内粘连形成；术后硬膜外镇痛和早期下床活动及限制性输液，均有益于胃肠蠕动的恢复，减轻胃肠道的水肿。早期的进食，食物的机械刺激及化学刺激均有利于胃肠功能恢复和保护肠道黏膜屏障[25]。
本研究选择了部分受伤局限、创面渗出不多、就诊及时且愿意接受FTS理念治疗的患者来进行研究，而对于那些受伤时间长，肠袢挫伤严重，有多处并发伤的病例，考虑到术后可能会并发感染渗出及胃肠功能障碍，为安全考虑，则排除在FTS治疗流程外。结果发现，在运用FTS理念实施治疗的胃肠外伤患者的平均胃肠功能恢复时间及平均住院时间均显著缩短（P < 0.05），肺部感染率也显著降低（P < 0.05）。在保障医疗质量的同时减轻了患者的痛苦，缩短了治疗时间，与此同时也会附带提高了病床利用率，降低了人均医疗费用。同时我们也应该看到，本研究的病例数量有限，病例的选择要求比较高，影响结果的混杂因素比较多，如吸烟、药物史等，尚需要更多样本的研究来证实，FTS在胃肠外伤中的研究有待于进一步深入。
快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指在围手术期综合应用多种有效措施，阻滞或减轻围手术期患者的应激反应，以加速患者的术后康复、减轻痛苦、缩短住院时间及降低并发症发生率的一种新理念。FTS是Wilmore等[1]于2001年首先提出，并在许多病种的手术后患者中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。欧美国家，在胃癌、食管癌、结直肠癌、膀胱癌、血管外科手术等均广泛开展FTS [2-6]。在我国，亦有广泛开展的报道[7-16]。FTS的主要内容包括：术前患者教育及术前准备；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；强化术后康复治疗。通过综合的手段，减少患者的痛苦，加速病情康复，缩短住院时间。综观国内外文献，FTS在胃肠外科主要应用于需要手术治疗的胃肠肿瘤病例，而胃肠外伤的病例中却鲜有报道。对于胃肠外伤的患者，按传统的治疗方案，手术后常常需要禁食3 d以上，住院时间往往超过9 d，住院时间长，医疗费用高，因此对胃肠外伤患者实施FTS治疗，也需要更多的研究来总结经验。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
纳入标准：选取2007年7月至2013年7月期间武冈市人民医院普外科收治的胃肠外伤患者（2007年7月至2010年7月期间收治的胃肠外伤患者作为对照组，2010年7月至2013年7月期间收治的胃肠外伤患者作为FTS组），均为外伤性胃肠破裂损伤，受伤前无严重基础疾病，肝肾功能正常，受伤时无其他脏器并发伤，无休克及腹腔内大失血，失血量< 800 mL，受伤时间为2 h内。均无术后出血、术后胃肠瘘、腹腔脓肿、急性肠梗阻等并发症。排除标准：患者及家属拒绝FTS方案，结肠外伤破裂口污染，术中行造瘘改道，胃肠破裂口2个及以上。
1.2 治疗方法
1.2.1 FTS组
入院后2 h内行急诊剖腹探查术，由高年资主治以上职称的医师主刀，采取气管插管全麻，术中行胃修补或肠修补术，术中及术后保温，不常规留置腹腔引流管、胃管及导尿管。术后硬膜外镇痛，早期（术后6 h）下床活动，术后12 h内进饮，24 h内进流质食物，限制性输液，输液量约1 600～1 700 mL/d，体温连续3 d正常并且能完全经口饮食后出院，门诊伤口拆线。
1.2.2 对照组
入院后2 h内行急诊剖腹探查术，由高年资主治以上职称的医师主刀，采用气管插管全麻，术中行胃修补或肠修补术，常规留置腹腔引流管、胃管及导尿管，腹腔引流管拔除标准为引流量小于10 mL/d，导尿管留置1～2 d，术后无常规镇痛，仅部分患者疼痛难忍受时临时肌注盐酸曲马多镇痛，肛门排气或排便后拔除胃管进流质，补液量约2 500～3 000 mL/d，进食后减少至1 700～2 000 mL/d，术后8～9 d伤口拆线，体温连续3 d正常并且完全经口饮食出院。
1.3 观察指标
平均胃肠功能恢复时间、平均住院时间、伤口感染、肺部感染及死亡率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行结果分析，计量资料用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 2组患者的一般资料比较
根据纳入和排除标准，本研究共纳入了61例符合条件的胃肠外伤患者，其中FTS组29例，对照组32例，2组患者的病例资料见表 1。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组出现1例死亡患者，考虑原因为老年体弱，免疫力低下，多重耐药导致感染性休克，多器官功能衰竭。
表1
FTS组与对照组的基本资料比较
2.2 2组患者的术后观察指标
FTS组的平均胃肠功能恢复时间和住院时间均明显短于对照组（P < 0.001），肺部感染率在FTS组明显低于对照组（P=0.033），2组伤口感染率和死亡率比较差异无统计学意义（P > 0.05）, 见表 2。
表2
FTS组与对照组术后观察指标
3 讨论
近年来，FTS理念在国内外得到了广泛的推广及运用，FTS成功缩短了患者的住院时间，加速了患者的康复，减轻了患者的痛苦，减少了患者的术后并发症，降低了医疗及陪护费用，提高了床位使用率。FTS主要包括以下的内容：术前患者教育，合适的麻醉、止痛及外科技术，控制手术应激反应、疼痛及不适反应及术后的康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。FTS是一个多学科协作的过程，包括外科医生、麻醉师、护士，也包括患者及家属的积极参与。FTS在胃癌及结直肠癌中的运用实施是比较成功的[17-24]，然而此类手术大都是针对择期手术患者实施，有良好的术前准备和选择，而急诊手术的胃肠外伤患者能否运用FTS理念实施治疗却少有报道。
传统的观点认为，胃肠外伤手术后放置腹腔引流管，可使腹腔内创面的渗液引流出来，减少腹腔内感染的可能，但是腹腔引流管的放置使得腹腔与外界相通，增加细菌逆行入侵腹腔的可能性，同时引流管的异物性可导致肠粘连的形成。胃管的放置，对一些胃肠蠕动不能恢复的患者来说，虽可起到引流胃肠内液体气体、减轻腹胀的作用，但是对于胃肠功能快速恢复的患者来说，就只能是增加痛苦了；且胃管、导尿管的保留也不便于患者咳痰及早期下床，增加肺部感染及尿路感染的几率。
FTS在修补创伤后，充分清洗腹腔，不常规留置腹腔引流管，可减少术后疼痛不适，方便早期下床活动，还可减少腹腔内粘连形成；术后硬膜外镇痛和早期下床活动及限制性输液，均有益于胃肠蠕动的恢复，减轻胃肠道的水肿。早期的进食，食物的机械刺激及化学刺激均有利于胃肠功能恢复和保护肠道黏膜屏障[25]。
本研究选择了部分受伤局限、创面渗出不多、就诊及时且愿意接受FTS理念治疗的患者来进行研究，而对于那些受伤时间长，肠袢挫伤严重，有多处并发伤的病例，考虑到术后可能会并发感染渗出及胃肠功能障碍，为安全考虑，则排除在FTS治疗流程外。结果发现，在运用FTS理念实施治疗的胃肠外伤患者的平均胃肠功能恢复时间及平均住院时间均显著缩短（P < 0.05），肺部感染率也显著降低（P < 0.05）。在保障医疗质量的同时减轻了患者的痛苦，缩短了治疗时间，与此同时也会附带提高了病床利用率，降低了人均医疗费用。同时我们也应该看到，本研究的病例数量有限，病例的选择要求比较高，影响结果的混杂因素比较多，如吸烟、药物史等，尚需要更多样本的研究来证实，FTS在胃肠外伤中的研究有待于进一步深入。
