引用本文： 余少鸿, 朱磊, 汤荣春. 高龄患者结直肠手术后吻合口漏的预防及处理. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1368-1369. doi: 10.7507/1007-9424.20150356 复制
腹腔镜技术在结直肠外科广泛应用，其肿瘤根治性、临床效果与开腹手术相当，术后患者恢复快，但是腹腔镜手术并不能降低其手术并发症，其中吻合口漏仍是其最主要的术后并发症之一[1-2]。高龄患者具有生理及病理特殊性，其吻合口漏发生率较中青年患者明显增高。现对我院2010年1月至2014年12月期间收治的125例老年（≥70岁）结直肠手术后出现吻合口漏的12例患者进行回顾性分析，总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取符合以下条件者作为本研究的对象：①年龄≥70岁；②结直肠手术后；③术后1～9 d引流管或切口出现肠内容物者。搜集2010年1月至2014年12月期间我院收治的125例老年（≥70岁）结直肠手术后出现吻合口漏的12例患者，其中男9例，女3例；年龄70～82岁，平均77.8岁。有1例因直肠息肉、1例因结直肠损伤而行结肠造瘘二期吻合后出现吻合口漏；有10例为结直肠癌患者，其中1例行左半结肠切除、1例行乙状结肠切除术后而出现吻合口漏，8例低位直肠癌行Dixon手术而出现吻合口漏，其中Dukes B期1例，C期5例，D期2例。
1.2 手术方式
125例患者中，腹腔镜辅助手术70例，其中腹腔镜左半结肠切除6例，腹腔镜右半结肠切除14例，腹腔镜辅助直肠息肉切除1例，腹腔镜辅助Dixon手术超低位吻合49例；开放性手术55例，其中Dixon手术超低位吻合32例，直肠损伤结肠造瘘术后行二期吻合者12例，左半结肠切除4例，右半结肠切除7例。吻合时除吻合器低位吻合外，必要时行浆肌层加固缝合，有3例行超低位Dixon手术患者附加回肠造瘘。除1例直肠息肉切除患者外，其余患者手术均在肠吻合口处和（或）盆腔放置引流管。
1.3 吻合口漏的处理及结果
本组125例结直肠手术患者中发生吻合口漏12例（9.6%），发生时间为术后2～9 d。70例腹腔镜手术患者中有8例（11.4%）发生吻合口漏，其中腹腔镜左半结肠切除1例，腹腔镜辅助直肠息肉切除1例，腹腔镜辅助Dixon手术超低位吻合6例。55例开放性手术患者中有4例（7.3%）发生吻合口漏，其中Dixon手术超低位吻合3例，直肠损伤结肠造瘘术后行二期吻合者1例。2例患者发生吻合口漏后3 d内出现腹膜炎经结肠造瘘痊愈；余10例通过抗感染、营养支持、应用生长抑素、通畅引流等保守治疗[3]痊愈，其中3例漏量较大（> 400 mL），采用肛门内及腹腔内引流管生理盐水灌洗，负压吸引，保持引流。本组患者临床治疗时间为27～126 d，平均46.2 d；治疗费用为4.6～27.0万元，平均12.6万元。
2 讨论
高龄（≥70岁）患者术后发生吻合口漏者主要为肿瘤患者，其他还包括直肠损伤二期吻合患者。高龄患者常常合并疾病多，主要涉及心、肾、肺、肝、血管病变等，组织血供不良，愈合能力差，一旦发生吻合口漏，愈合时间较长，容易并发其他症状，如肺部感染、尿路感染等。因此，分析高龄患者术后吻合口漏的情况，以便选择对患者生理影响较小、患者能够耐受的合理的治疗方式。
2.1 吻合口漏的原因及预防
影响吻合口漏的原因常常有患者和医生因素[4-9]，主要包括患者组织水肿程度、肿瘤类型（黏液腺癌）[9]、吻合口血运障碍、吻合口张力过大、吻合器操作不当、肠道准备是否充分[10]、解剖因素（男性骨盆狭小）[11]；此外，影响吻合口漏的原因还包括医师的盲目自信、腹腔引流管未放置或放置不当等（但也有观点认为不必放置盆腔引流管[12]）。本组中有1例直肠息肉患者出现吻合口漏的原因可能与术后未放置腹腔引流管有关，其余放置腹腔引流管患者发生吻合口漏的原因可能与患者组织水肿程度、肿瘤类型、吻合口血运障碍及解剖因素有关。预防吻合口漏的主要措施有：术中充分游离结肠，保证吻合口无张力；选用合适型号吻合器，吻合时角度勿过大；吻合欠满意时，吻合口浆肌层加固，加固困难时可行预防性造口[13]（但也有观点认为预防性回肠造瘘会增加并发症，并不常规使用[14]）。本研究中有1例直肠癌患者术后2 d出现吻合口漏，分析其原因可能是患者乙状结肠较短，切除肿瘤后吻合口张力过大，游离脾曲后仍有张力，再次开腹见吻合口两端已经分离2/3，经结肠造瘘后痊愈。其余8例低位直肠癌行Dixon手术后吻合口漏患者可能与吻合器操作不当、吻合欠满意、未在吻合口行浆肌层加固有关。
2.2 吻合口漏特点及处理
吻合口漏发生后早期（1～3 d），高龄患者耐受力差，很快会出现腹膜炎症状且伴高热等全身感染症状，腹腔引流管引出大量粪便而往往不能通过保守治疗而治愈，如果不及时处理易出现中毒性休克而死亡。本组有2例患者出现腹膜炎而行二次结肠造瘘术。吻合口漏发生后晚期（7～9 d），无腹膜炎表现，感染容易局限，需保持通畅引流。吻合口漏的处理：①充分引流：吻合口旁各置引流管2根，术后一定要保证引流管通畅，怀疑吻合口漏后，如果量大，保持负压吸引，必要时冲洗。②合理应用抗生素。③应用生长抑素[3]，可用奥曲肽0.6～1.2 mg持续泵入以减少肠液分泌。④手术治疗：若吻合口破裂超过周长的1/3，自愈可能性极低，易引起弥漫性腹腔炎、腹腔脓肿及反复肠梗阻，往往需要手术治疗。手术方式根据具体情况而定，可行结肠造瘘术。国内也有观点[15]认为早期（距肠瘘诊断14 d之内）确定性手术治疗，但早期确定性手术治疗能否成为当今肠外瘘手术治疗原则，有待进一步研究。本组有1例直肠息肉患者，术后反复出现低热及肠梗阻，经过再次剖腹发现直肠修补旁有脓腔积脓20 mL，行结肠造瘘二期回纳后痊愈。另1例患者术后2 d出现吻合口漏并弥漫性腹膜炎，再次开腹见吻合口两端已经分离2/3，经结肠造瘘二期回纳后痊愈。1例直肠癌患者术后出现吻合口漏，经保守治疗不愈合，6个月后肠镜提示距肛门12 cm吻合口上方1 cm漏口，经放置肠道支架后痊愈。⑥早期营养支持也是必要的。
腹腔镜技术在结直肠外科广泛应用，其肿瘤根治性、临床效果与开腹手术相当，术后患者恢复快，但是腹腔镜手术并不能降低其手术并发症，其中吻合口漏仍是其最主要的术后并发症之一[1-2]。高龄患者具有生理及病理特殊性，其吻合口漏发生率较中青年患者明显增高。现对我院2010年1月至2014年12月期间收治的125例老年（≥70岁）结直肠手术后出现吻合口漏的12例患者进行回顾性分析，总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取符合以下条件者作为本研究的对象：①年龄≥70岁；②结直肠手术后；③术后1～9 d引流管或切口出现肠内容物者。搜集2010年1月至2014年12月期间我院收治的125例老年（≥70岁）结直肠手术后出现吻合口漏的12例患者，其中男9例，女3例；年龄70～82岁，平均77.8岁。有1例因直肠息肉、1例因结直肠损伤而行结肠造瘘二期吻合后出现吻合口漏；有10例为结直肠癌患者，其中1例行左半结肠切除、1例行乙状结肠切除术后而出现吻合口漏，8例低位直肠癌行Dixon手术而出现吻合口漏，其中Dukes B期1例，C期5例，D期2例。
1.2 手术方式
125例患者中，腹腔镜辅助手术70例，其中腹腔镜左半结肠切除6例，腹腔镜右半结肠切除14例，腹腔镜辅助直肠息肉切除1例，腹腔镜辅助Dixon手术超低位吻合49例；开放性手术55例，其中Dixon手术超低位吻合32例，直肠损伤结肠造瘘术后行二期吻合者12例，左半结肠切除4例，右半结肠切除7例。吻合时除吻合器低位吻合外，必要时行浆肌层加固缝合，有3例行超低位Dixon手术患者附加回肠造瘘。除1例直肠息肉切除患者外，其余患者手术均在肠吻合口处和（或）盆腔放置引流管。
1.3 吻合口漏的处理及结果
本组125例结直肠手术患者中发生吻合口漏12例（9.6%），发生时间为术后2～9 d。70例腹腔镜手术患者中有8例（11.4%）发生吻合口漏，其中腹腔镜左半结肠切除1例，腹腔镜辅助直肠息肉切除1例，腹腔镜辅助Dixon手术超低位吻合6例。55例开放性手术患者中有4例（7.3%）发生吻合口漏，其中Dixon手术超低位吻合3例，直肠损伤结肠造瘘术后行二期吻合者1例。2例患者发生吻合口漏后3 d内出现腹膜炎经结肠造瘘痊愈；余10例通过抗感染、营养支持、应用生长抑素、通畅引流等保守治疗[3]痊愈，其中3例漏量较大（> 400 mL），采用肛门内及腹腔内引流管生理盐水灌洗，负压吸引，保持引流。本组患者临床治疗时间为27～126 d，平均46.2 d；治疗费用为4.6～27.0万元，平均12.6万元。
2 讨论
高龄（≥70岁）患者术后发生吻合口漏者主要为肿瘤患者，其他还包括直肠损伤二期吻合患者。高龄患者常常合并疾病多，主要涉及心、肾、肺、肝、血管病变等，组织血供不良，愈合能力差，一旦发生吻合口漏，愈合时间较长，容易并发其他症状，如肺部感染、尿路感染等。因此，分析高龄患者术后吻合口漏的情况，以便选择对患者生理影响较小、患者能够耐受的合理的治疗方式。
2.1 吻合口漏的原因及预防
影响吻合口漏的原因常常有患者和医生因素[4-9]，主要包括患者组织水肿程度、肿瘤类型（黏液腺癌）[9]、吻合口血运障碍、吻合口张力过大、吻合器操作不当、肠道准备是否充分[10]、解剖因素（男性骨盆狭小）[11]；此外，影响吻合口漏的原因还包括医师的盲目自信、腹腔引流管未放置或放置不当等（但也有观点认为不必放置盆腔引流管[12]）。本组中有1例直肠息肉患者出现吻合口漏的原因可能与术后未放置腹腔引流管有关，其余放置腹腔引流管患者发生吻合口漏的原因可能与患者组织水肿程度、肿瘤类型、吻合口血运障碍及解剖因素有关。预防吻合口漏的主要措施有：术中充分游离结肠，保证吻合口无张力；选用合适型号吻合器，吻合时角度勿过大；吻合欠满意时，吻合口浆肌层加固，加固困难时可行预防性造口[13]（但也有观点认为预防性回肠造瘘会增加并发症，并不常规使用[14]）。本研究中有1例直肠癌患者术后2 d出现吻合口漏，分析其原因可能是患者乙状结肠较短，切除肿瘤后吻合口张力过大，游离脾曲后仍有张力，再次开腹见吻合口两端已经分离2/3，经结肠造瘘后痊愈。其余8例低位直肠癌行Dixon手术后吻合口漏患者可能与吻合器操作不当、吻合欠满意、未在吻合口行浆肌层加固有关。
2.2 吻合口漏特点及处理
吻合口漏发生后早期（1～3 d），高龄患者耐受力差，很快会出现腹膜炎症状且伴高热等全身感染症状，腹腔引流管引出大量粪便而往往不能通过保守治疗而治愈，如果不及时处理易出现中毒性休克而死亡。本组有2例患者出现腹膜炎而行二次结肠造瘘术。吻合口漏发生后晚期（7～9 d），无腹膜炎表现，感染容易局限，需保持通畅引流。吻合口漏的处理：①充分引流：吻合口旁各置引流管2根，术后一定要保证引流管通畅，怀疑吻合口漏后，如果量大，保持负压吸引，必要时冲洗。②合理应用抗生素。③应用生长抑素[3]，可用奥曲肽0.6～1.2 mg持续泵入以减少肠液分泌。④手术治疗：若吻合口破裂超过周长的1/3，自愈可能性极低，易引起弥漫性腹腔炎、腹腔脓肿及反复肠梗阻，往往需要手术治疗。手术方式根据具体情况而定，可行结肠造瘘术。国内也有观点[15]认为早期（距肠瘘诊断14 d之内）确定性手术治疗，但早期确定性手术治疗能否成为当今肠外瘘手术治疗原则，有待进一步研究。本组有1例直肠息肉患者，术后反复出现低热及肠梗阻，经过再次剖腹发现直肠修补旁有脓腔积脓20 mL，行结肠造瘘二期回纳后痊愈。另1例患者术后2 d出现吻合口漏并弥漫性腹膜炎，再次开腹见吻合口两端已经分离2/3，经结肠造瘘二期回纳后痊愈。1例直肠癌患者术后出现吻合口漏，经保守治疗不愈合，6个月后肠镜提示距肛门12 cm吻合口上方1 cm漏口，经放置肠道支架后痊愈。⑥早期营养支持也是必要的。