引用本文： 芮建锐, 杨新文, 韩玮, 林海, 何铁英, 陈启龙. 腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术(附7例报道). 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1376-1378. doi: 10.7507/1007-9424.20150360 复制
近年，胰腺肿瘤患病率呈上升趋势[1]。对于胰腺体尾部肿瘤，传统的手术方式为开腹胰体尾切除[2]。随着腹腔镜设备的更新和技术的成熟以及人们对脾脏功能认识的不断深入，临床已开展完全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）。我院行LSPDP术7例（5例Kimura法[3]，2例Warshaw法[4]），效果满意，报道如下。
1 临床资料
研究对象
选取我院2009年6月至2013年12月期间7例行LSPDP治疗的胰体尾良性肿瘤患者，其中男3例，女4例；年龄50～75岁，平均59岁。术前均可耐受手术及无上腹部手术史。肿瘤直径2.0～8.0 cm，平均4.14 cm。术前均行增强CT+血管成像检查，均考虑良性病变。肿瘤压迫脾血管、与周围脏器有粘连2例，术前常规行肿瘤标志物检测、X射线胸片等排除其他部位转移。
1.2 手术方式和步骤
患者全身麻醉后取平卧位，做切口见图 1。探查无肿瘤转移后，用超声刀沿胃网膜血管弓外离断胃结肠韧带，向左游离到胃短血管暂不切断，显露出胰腺，确定胰腺病变的位置、大小及毗邻关系，必要时用腹腔镜超声探头定位，见图 2。于胰腺上下缘游离出脾动、静脉，胰颈后方与肠系膜上静脉间游离出一个通道，见图 3；继续向病变位置游离脾血管，距离病变适当位置处用腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA）闭合切断胰腺（图 4），断面电凝止血，再用4-0 prolene线连续缝合近端胰腺残端；向左上方牵拉胰腺远侧断端，使胰腺断端与脾血管保持适当张力（图 5），显露胰体尾与脾血管间小分支，逐一凝断，少数血管较粗者（直径> 2 mm）先上钛夹或Hemolock后再凝断，游离至脾门处后，顺行切除胰体尾及肿瘤（图 6）。取出标本，冲洗术野，仔细止血，游离一片大网膜固定在胰腺断面的上下缘，胰床、脾窝分别放置l根引流管，撤掉气腹，缝合切口。
图1
示操作孔位置示意图 图 2 显露胰腺前面及肿瘤 图 3 扩大胰腺后隧道 图 4 Endo-GIA离断胰腺 图 5 向脾脏方向游离 图 6 保留脾血管，肿瘤完整切除后
1.3 结果
7例手术均在腹腔镜下顺利完成。拟定7例患者均行Kimura法，但有2例中转为Warshaw法。平均手术时间218.57 min（120～300 min），术中平均出血量135.71 mL（50～300 mL），术后平均住院时间12.14 d（7～21 d）。术后检测引流液淀粉酶浓度，2例术后出现B级胰瘘，延迟拔管并积极治疗后治愈出院，1例出现脾脏下极局灶性梗死，经积极保守治疗后康复出院，其余患者术后均未出现大出血、胰瘘、脾梗死、败血症等并发症。术后病理示：胰腺浆液性囊腺瘤4例，胰腺神经内分泌瘤3例。术后随访12～48个月，效果良好，均未出现脾梗死，2例术后1年CT检查发现食管胃底周围静脉增粗，胃镜检查未见曲张、出血。
2 讨论
2.1 LSPDP的意义和适应证
早期，腹腔镜胰体尾切除术都连同脾脏一起切除[5]。近年来，随着对脾脏基础与临床的不断研究，发现脾脏在抗肿瘤、抗感染、免疫调解等方面对机体有重要作用[6-8]，对胰腺体尾部良性肿瘤行保脾胰体尾切除术已成为首选[9]。目前，虽然腹腔镜胰体尾切除术的明确禁忌证为胰腺癌，但是其应用于胰腺良性或者低度恶性肿瘤（包括囊性肿瘤、导管乳头状肿瘤）上的安全性、可行性已得到了认可[10-11]。
2.2 手术方式
LSPDP术式有两种。①Kimura法：保留脾动、静脉的保脾胰体尾切除术。成功游离脾血管是该术式的关键。笔者认为，一是从胰颈入路。胰颈部血管少，从胰颈向胰体尾方向分离脾血管，容易操作；此处存在Toldt融合筋膜，该筋膜与壁层腹膜层次较清楚，易于分离[12]。二是游离胰体尾时应将脾血管作为一个整体。因为胰体中段以后脾动、静脉相伴而行，单独分离易出血。②Warshaw法：即在近端切断脾血管，将胰腺和脾血管一起分离至脾门后一并切除。此法降低了游离脾血管过程中大出血的风险，但离断脾血管后脾血供较差，术后脾梗死发生率较高[13]。为此，本组病例均首先行Kimura法，在未完成脾血管大部分游离的情况下暂不结扎切断胃短血管。若在游离脾血管过程中遇到难以控制的大出血时，可尝试施行Warshaw法。
2.3 术中出血的预防和处理
Kimura法游离脾血管是手术成功的关键，本组有2例术中游离脾血管时意外撕破脾静脉，无法止血，故牺牲脾血管。经验教训如下：①游离脾血管：在胰颈上下缘分别游离出脾动脉、脾静脉，若遇脾脏或动脉出血，用动脉夹暂时夹闭脾动脉，减小脾脏体积或控制出血，增加操作空间或保持术野清晰。利用Toldt融合筋膜，将脾动、静脉一起游离，遇较大血管分支，可用可吸收夹、hemolock或钛夹夹闭后离断。②冷静止血：脾血管出血时，若有明确出血点，先用血管夹暂时夹闭，然后用5-0 Prolene线缝合出血口；若出血点不明确，少量出血可用止血海绵压迫止血；若遇无法控制的大出血而危及生命时，应及时中转开腹。
2.4 胰瘘的预防和处理
LSPDP术后胰瘘是一种严重的并发症。由于各个外科中心采用的定义标准不同，在不同的文献[14]中报道胰瘘发生率数据差异极大。根据2005年国际胰瘘研究组[15]制定的胰瘘标准，本组B级胰瘘2例，通过充分引流、积极对症处理后治愈。针对胰瘘，应注意：①根据胰腺的厚度、质地，选择适宜的Endo-GIA；②采用“预压胰腺技术”[16]；③用4-0 Prolene线连续缝合断端；④胰腺残端喷涂生物蛋白胶，并用大网膜覆盖固定于残端的上下缘，不建议将大网膜完全缝合固定于断面，这样断端会引流不畅、积液包裹，形成腹腔脓肿；⑤充分引流，保持引流管通畅及根据引流液中淀粉酶浓度适当预防性使用生长抑素。
综上所述，LSPDP是可行的、安全的，创伤小、并发症少，恢复快、住院时间短。对于胰腺体尾部良性肿瘤，首选Kimura法，根据术中情况，Warshaw法可作为补充，必要时中转开腹。
近年，胰腺肿瘤患病率呈上升趋势[1]。对于胰腺体尾部肿瘤，传统的手术方式为开腹胰体尾切除[2]。随着腹腔镜设备的更新和技术的成熟以及人们对脾脏功能认识的不断深入，临床已开展完全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）。我院行LSPDP术7例（5例Kimura法[3]，2例Warshaw法[4]），效果满意，报道如下。
1 临床资料
研究对象
选取我院2009年6月至2013年12月期间7例行LSPDP治疗的胰体尾良性肿瘤患者，其中男3例，女4例；年龄50～75岁，平均59岁。术前均可耐受手术及无上腹部手术史。肿瘤直径2.0～8.0 cm，平均4.14 cm。术前均行增强CT+血管成像检查，均考虑良性病变。肿瘤压迫脾血管、与周围脏器有粘连2例，术前常规行肿瘤标志物检测、X射线胸片等排除其他部位转移。
1.2 手术方式和步骤
患者全身麻醉后取平卧位，做切口见图 1。探查无肿瘤转移后，用超声刀沿胃网膜血管弓外离断胃结肠韧带，向左游离到胃短血管暂不切断，显露出胰腺，确定胰腺病变的位置、大小及毗邻关系，必要时用腹腔镜超声探头定位，见图 2。于胰腺上下缘游离出脾动、静脉，胰颈后方与肠系膜上静脉间游离出一个通道，见图 3；继续向病变位置游离脾血管，距离病变适当位置处用腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA）闭合切断胰腺（图 4），断面电凝止血，再用4-0 prolene线连续缝合近端胰腺残端；向左上方牵拉胰腺远侧断端，使胰腺断端与脾血管保持适当张力（图 5），显露胰体尾与脾血管间小分支，逐一凝断，少数血管较粗者（直径> 2 mm）先上钛夹或Hemolock后再凝断，游离至脾门处后，顺行切除胰体尾及肿瘤（图 6）。取出标本，冲洗术野，仔细止血，游离一片大网膜固定在胰腺断面的上下缘，胰床、脾窝分别放置l根引流管，撤掉气腹，缝合切口。
图1
示操作孔位置示意图 图 2 显露胰腺前面及肿瘤 图 3 扩大胰腺后隧道 图 4 Endo-GIA离断胰腺 图 5 向脾脏方向游离 图 6 保留脾血管，肿瘤完整切除后
1.3 结果
7例手术均在腹腔镜下顺利完成。拟定7例患者均行Kimura法，但有2例中转为Warshaw法。平均手术时间218.57 min（120～300 min），术中平均出血量135.71 mL（50～300 mL），术后平均住院时间12.14 d（7～21 d）。术后检测引流液淀粉酶浓度，2例术后出现B级胰瘘，延迟拔管并积极治疗后治愈出院，1例出现脾脏下极局灶性梗死，经积极保守治疗后康复出院，其余患者术后均未出现大出血、胰瘘、脾梗死、败血症等并发症。术后病理示：胰腺浆液性囊腺瘤4例，胰腺神经内分泌瘤3例。术后随访12～48个月，效果良好，均未出现脾梗死，2例术后1年CT检查发现食管胃底周围静脉增粗，胃镜检查未见曲张、出血。
2 讨论
2.1 LSPDP的意义和适应证
早期，腹腔镜胰体尾切除术都连同脾脏一起切除[5]。近年来，随着对脾脏基础与临床的不断研究，发现脾脏在抗肿瘤、抗感染、免疫调解等方面对机体有重要作用[6-8]，对胰腺体尾部良性肿瘤行保脾胰体尾切除术已成为首选[9]。目前，虽然腹腔镜胰体尾切除术的明确禁忌证为胰腺癌，但是其应用于胰腺良性或者低度恶性肿瘤（包括囊性肿瘤、导管乳头状肿瘤）上的安全性、可行性已得到了认可[10-11]。
2.2 手术方式
LSPDP术式有两种。①Kimura法：保留脾动、静脉的保脾胰体尾切除术。成功游离脾血管是该术式的关键。笔者认为，一是从胰颈入路。胰颈部血管少，从胰颈向胰体尾方向分离脾血管，容易操作；此处存在Toldt融合筋膜，该筋膜与壁层腹膜层次较清楚，易于分离[12]。二是游离胰体尾时应将脾血管作为一个整体。因为胰体中段以后脾动、静脉相伴而行，单独分离易出血。②Warshaw法：即在近端切断脾血管，将胰腺和脾血管一起分离至脾门后一并切除。此法降低了游离脾血管过程中大出血的风险，但离断脾血管后脾血供较差，术后脾梗死发生率较高[13]。为此，本组病例均首先行Kimura法，在未完成脾血管大部分游离的情况下暂不结扎切断胃短血管。若在游离脾血管过程中遇到难以控制的大出血时，可尝试施行Warshaw法。
2.3 术中出血的预防和处理
Kimura法游离脾血管是手术成功的关键，本组有2例术中游离脾血管时意外撕破脾静脉，无法止血，故牺牲脾血管。经验教训如下：①游离脾血管：在胰颈上下缘分别游离出脾动脉、脾静脉，若遇脾脏或动脉出血，用动脉夹暂时夹闭脾动脉，减小脾脏体积或控制出血，增加操作空间或保持术野清晰。利用Toldt融合筋膜，将脾动、静脉一起游离，遇较大血管分支，可用可吸收夹、hemolock或钛夹夹闭后离断。②冷静止血：脾血管出血时，若有明确出血点，先用血管夹暂时夹闭，然后用5-0 Prolene线缝合出血口；若出血点不明确，少量出血可用止血海绵压迫止血；若遇无法控制的大出血而危及生命时，应及时中转开腹。
2.4 胰瘘的预防和处理
LSPDP术后胰瘘是一种严重的并发症。由于各个外科中心采用的定义标准不同，在不同的文献[14]中报道胰瘘发生率数据差异极大。根据2005年国际胰瘘研究组[15]制定的胰瘘标准，本组B级胰瘘2例，通过充分引流、积极对症处理后治愈。针对胰瘘，应注意：①根据胰腺的厚度、质地，选择适宜的Endo-GIA；②采用“预压胰腺技术”[16]；③用4-0 Prolene线连续缝合断端；④胰腺残端喷涂生物蛋白胶，并用大网膜覆盖固定于残端的上下缘，不建议将大网膜完全缝合固定于断面，这样断端会引流不畅、积液包裹，形成腹腔脓肿；⑤充分引流，保持引流管通畅及根据引流液中淀粉酶浓度适当预防性使用生长抑素。
综上所述，LSPDP是可行的、安全的，创伤小、并发症少，恢复快、住院时间短。对于胰腺体尾部良性肿瘤，首选Kimura法，根据术中情况，Warshaw法可作为补充，必要时中转开腹。
