引用本文： 马洪升, 蒋丽莎, 刘洋, 李志超. 快速康复外科理念在日间手术中的实践. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1384-1385. doi: 10.7507/1007-9424.20150364 复制
日间手术是一种按计划住院、手术，经过短暂的康复后于24 h内出院的一种手术模式，该模式在国外已经有100多年的历史了，最早是由苏格兰的小儿外科医生Nicoll [1]报道。近二三十年在欧美国家得到了迅猛发展，已占其择期手术的80%以上[2]。国内近8年在上海、四川、北京等地大幅开展，华西医院、上海仁济医院的日间手术量亦达到其择期手术的22%左右[3]。日间手术近年在国内外能得以大力发展主要是由于医疗技术尤其是微创技术的大力发展为日间手术的实践提供了技术上的保证，其次是由于全世界各个国家的卫生系统均面临着民众日益增长的健康需求与医疗资源相对不足的矛盾，为了解决这个矛盾就必须提高医疗资源的使用效率，减少患者在医院的住院时间或开展家庭病床，日间手术模式就是措施之一。近十几年来快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念的提出进一步加速了日间手术的发展。FTS是2001年由Wilmore等[4]率先提出的，其定义是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。江志伟等[5]率先在国内引入FTS理念，在胃肠外科领域的实践中取得了很好的效果。华西医院日间手术中心于2010年将FTS引入到日间手术领域，通过实践证明，FTS对日间手术患者的安全及恢复质量起到了重要作用。现拟就华西医院如何将FTS融入到日间手术领域的情况介绍如下。
1 FTS理念贯穿于日间手术的始终
1.1 入院前
1.1.1 健康宣教
外科医师根据患者病情开具日间手术入院证，入院服务中心在患者入院前进行健康宣教，让患者了解日间手术流程、手术过程、手术日会发生什么、术后预期结果、手术前后注意事项、术前和术后护理等，解除患者的恐惧感，以减少患者的心理应激，提高患者对日间手术的总体满意度；同时邀请患者或（和）其家属加入我们的快速康复团队并获得手术知情同意。
1.1.2 入院前的术前评估
入院前，对患者充分地进行术前评估可以避免日间手术的意外取消或延迟，它包括社会属性和医学的评估。①社会属性评估包括患者的家庭背景，与医院的距离，患者是否愿意接受日间手术，至少在术后第一个24 h内要有一位有责任能力的成年人陪护，患者和(或)陪护人员应保持电话畅通，患者的家庭环境适合术后护理。②医学评估包括患者体质量，有无基础疾病，患者应身体健康或者慢性疾病如哮喘、糖尿病、高血压、癫痫等用药后能得到良好控制，日间手术原则上限制在美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级的患者[6]。
1.2 手术前
①术前禁食、禁饮时间：有效的术前禁食可减少患者麻醉诱导及苏醒期拔管后返流误吸的发生率，进而降低术后吸入性肺炎发生可能。传统的术前禁食时间12 h、禁饮4 h。有文献[7-8]报道将禁食、禁饮时间修正为术前8 h和2 h，术前饮用果汁、糖水等减少患者饥饿感，可增加患者对手术的耐受性，降低术后不良反应发生率。②取消术前导管留置，尽量不安置各种导管，如胃管、尿管等。③减少术前抗生素使用：除特殊病种手术，一般不预防性使用抗生素。④除肠镜下治疗外，不做肠道准备。
1.3 手术中
1.3.1 优化麻醉方法
若采取局麻(外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外麻醉)能够满足手术需要时就尽量不要选择全麻，若必须全麻时，则使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚、短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。其中外周神经阻滞麻醉可以为日间手术提供较好的镇痛效果。只要患者在家里肢体能够得到保护和有人帮助，就可以带着残留的感觉或运动阻滞出院。小剂量脊髓麻醉的引入，增加了中枢神经阻滞在日间手术中的应用，这种方法可用于下肢、会阴部、下腹部手术，使更多有合并疾病的患者可以行日间手术。术中静脉注射地塞米松越来越多地被用于预防术后恶心呕吐，如果剂量增加到0.1 mg/kg，还具有额外的镇痛效果。
1.3.2 减少术中应激
术中体温维护，手术时间控制在2 h内。
1.3.3 术中合理输液
尽量减少输液，过多输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复，有可能增加患者术后并发症发生率及延长住院时间。
1.3.4 合理使用引流管
除非必要，尽量不用各种引流管。
手术后
1.4.1 早期恢复正常饮食
术后2 h可适量进饮，术后4 h口服营养品，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢，并可刺激肠蠕动，有利于肠功能的恢复。
1.4.2 早期下床活动
早期下床活动可减少肌肉丢失、促进肌肉的合成代谢；减少坠积性肺炎的发生，促进通气功能的恢复；减少深静脉血栓发生的概率；促进食欲的恢复。
1.4.3 术后镇痛
良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情，减少手术后应激反应；保证患者早期活动和早期进食[9]。根据视觉模拟评分（VAS评分）予以相应处理（VAS疼痛评分标准：轻度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），预防性的、多模式的、非阿片类药物的疼痛管理已成为改进围手术期疼痛管理的金标准，其目的是降低阿片类止痛药的用量，同时也可以减少阿片类药物的相关副作用如嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等，所有这些副作用都是延缓快速安全出院的因素。
1.4.4 手术后护理及护理知识的传授
由于日间手术的特殊性，手术后心理护理早期介入以及康复护理知识的传授可减少患者出院后的担忧。
2 日间手术FTS理念实施的关键人物
日间手术快速康复团队是由手术医师、麻醉医师、病房全科医师、护理人员、患者及其家属共同组成。护理人员的工作贯穿于日间手术的始终，包括入院前健康教育、住院期间的护理、护理知识的传递，术后的随访、健康指导等。手术医生和麻醉医生的技术水平决定手术的质量和手术的安全。患者及其家属的配合是日间手术快速康复得以实现的基石。
3 FTS措施的实施对日间手术的益处
由于FTS一系列的控制措施，保证了日间手术的顺利实施，并且医患双方均获益。①减少了手术后并发症，术后疼痛发生率及恶心呕吐发生率明显降低。②保证了日间手术患者按计划出院，延迟出院率降低，提高了日间手术患者术后的康复质量。③减少了手术患者出院后的非计划再就诊率和再住院率。④降低了患者的爽约率。
4 FTS在我院的应用情况
华西医院自2009年10月28日开展日间手术以来，至2014年12月31日共完成日间手术59 473台次，涉及十多个科室，包括腹腔镜下胆囊切除术、支撑喉镜下声带息肉切除术、疝气修补术、大隐静脉剥脱术、白内障摘除术、泌尿外科微创手术、关节镜手术、儿外科的大部分手术等两百多种术式。以2014年为例，全院共完成日间手术16 268台次，占全院择期手术的21.5%，术后恶心呕吐发生率为0.50%，延迟出院率为0.56%，爽约率为0.40%，出院后30 d随访显示死亡率为零，非计划再住院率为0.51%，非计划再就诊率为2.90%（数据从2015年医院运营管理部获取），各项指标明显低于国外文献[10]的报道。分析其原因，这得益于我们按照临床路径将FTS理念逐渐融入到日间手术中来，患者术后恶心呕吐的发生率逐年减少，术后疼痛得到及时充分处理[9]，进而患者术后并发症少，使患者术后康复时间缩短，保证了患者能在规定的时间内出院。
随着人们对FTS理念认识的提高和逐步接受，将促使更多手术能够按照日间手术模式实施，扩大日间手术的范围，也将会提高各个医院的床位使用率，使得医院资源得以最大化利用。日间手术模式的发展将大力增加我国医院综合服务能力，一定程度上缓解“看病难、看病贵、手术迟”的民生问题，为我国新的医疗改革提供可操作的措施。
日间手术是一种按计划住院、手术，经过短暂的康复后于24 h内出院的一种手术模式，该模式在国外已经有100多年的历史了，最早是由苏格兰的小儿外科医生Nicoll [1]报道。近二三十年在欧美国家得到了迅猛发展，已占其择期手术的80%以上[2]。国内近8年在上海、四川、北京等地大幅开展，华西医院、上海仁济医院的日间手术量亦达到其择期手术的22%左右[3]。日间手术近年在国内外能得以大力发展主要是由于医疗技术尤其是微创技术的大力发展为日间手术的实践提供了技术上的保证，其次是由于全世界各个国家的卫生系统均面临着民众日益增长的健康需求与医疗资源相对不足的矛盾，为了解决这个矛盾就必须提高医疗资源的使用效率，减少患者在医院的住院时间或开展家庭病床，日间手术模式就是措施之一。近十几年来快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念的提出进一步加速了日间手术的发展。FTS是2001年由Wilmore等[4]率先提出的，其定义是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。江志伟等[5]率先在国内引入FTS理念，在胃肠外科领域的实践中取得了很好的效果。华西医院日间手术中心于2010年将FTS引入到日间手术领域，通过实践证明，FTS对日间手术患者的安全及恢复质量起到了重要作用。现拟就华西医院如何将FTS融入到日间手术领域的情况介绍如下。
1 FTS理念贯穿于日间手术的始终
1.1 入院前
1.1.1 健康宣教
外科医师根据患者病情开具日间手术入院证，入院服务中心在患者入院前进行健康宣教，让患者了解日间手术流程、手术过程、手术日会发生什么、术后预期结果、手术前后注意事项、术前和术后护理等，解除患者的恐惧感，以减少患者的心理应激，提高患者对日间手术的总体满意度；同时邀请患者或（和）其家属加入我们的快速康复团队并获得手术知情同意。
1.1.2 入院前的术前评估
入院前，对患者充分地进行术前评估可以避免日间手术的意外取消或延迟，它包括社会属性和医学的评估。①社会属性评估包括患者的家庭背景，与医院的距离，患者是否愿意接受日间手术，至少在术后第一个24 h内要有一位有责任能力的成年人陪护，患者和(或)陪护人员应保持电话畅通，患者的家庭环境适合术后护理。②医学评估包括患者体质量，有无基础疾病，患者应身体健康或者慢性疾病如哮喘、糖尿病、高血压、癫痫等用药后能得到良好控制，日间手术原则上限制在美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级的患者[6]。
1.2 手术前
①术前禁食、禁饮时间：有效的术前禁食可减少患者麻醉诱导及苏醒期拔管后返流误吸的发生率，进而降低术后吸入性肺炎发生可能。传统的术前禁食时间12 h、禁饮4 h。有文献[7-8]报道将禁食、禁饮时间修正为术前8 h和2 h，术前饮用果汁、糖水等减少患者饥饿感，可增加患者对手术的耐受性，降低术后不良反应发生率。②取消术前导管留置，尽量不安置各种导管，如胃管、尿管等。③减少术前抗生素使用：除特殊病种手术，一般不预防性使用抗生素。④除肠镜下治疗外，不做肠道准备。
1.3 手术中
1.3.1 优化麻醉方法
若采取局麻(外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外麻醉)能够满足手术需要时就尽量不要选择全麻，若必须全麻时，则使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚、短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。其中外周神经阻滞麻醉可以为日间手术提供较好的镇痛效果。只要患者在家里肢体能够得到保护和有人帮助，就可以带着残留的感觉或运动阻滞出院。小剂量脊髓麻醉的引入，增加了中枢神经阻滞在日间手术中的应用，这种方法可用于下肢、会阴部、下腹部手术，使更多有合并疾病的患者可以行日间手术。术中静脉注射地塞米松越来越多地被用于预防术后恶心呕吐，如果剂量增加到0.1 mg/kg，还具有额外的镇痛效果。
1.3.2 减少术中应激
术中体温维护，手术时间控制在2 h内。
1.3.3 术中合理输液
尽量减少输液，过多输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复，有可能增加患者术后并发症发生率及延长住院时间。
1.3.4 合理使用引流管
除非必要，尽量不用各种引流管。
手术后
1.4.1 早期恢复正常饮食
术后2 h可适量进饮，术后4 h口服营养品，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢，并可刺激肠蠕动，有利于肠功能的恢复。
1.4.2 早期下床活动
早期下床活动可减少肌肉丢失、促进肌肉的合成代谢；减少坠积性肺炎的发生，促进通气功能的恢复；减少深静脉血栓发生的概率；促进食欲的恢复。
1.4.3 术后镇痛
良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情，减少手术后应激反应；保证患者早期活动和早期进食[9]。根据视觉模拟评分（VAS评分）予以相应处理（VAS疼痛评分标准：轻度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），预防性的、多模式的、非阿片类药物的疼痛管理已成为改进围手术期疼痛管理的金标准，其目的是降低阿片类止痛药的用量，同时也可以减少阿片类药物的相关副作用如嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等，所有这些副作用都是延缓快速安全出院的因素。
1.4.4 手术后护理及护理知识的传授
由于日间手术的特殊性，手术后心理护理早期介入以及康复护理知识的传授可减少患者出院后的担忧。
2 日间手术FTS理念实施的关键人物
日间手术快速康复团队是由手术医师、麻醉医师、病房全科医师、护理人员、患者及其家属共同组成。护理人员的工作贯穿于日间手术的始终，包括入院前健康教育、住院期间的护理、护理知识的传递，术后的随访、健康指导等。手术医生和麻醉医生的技术水平决定手术的质量和手术的安全。患者及其家属的配合是日间手术快速康复得以实现的基石。
3 FTS措施的实施对日间手术的益处
由于FTS一系列的控制措施，保证了日间手术的顺利实施，并且医患双方均获益。①减少了手术后并发症，术后疼痛发生率及恶心呕吐发生率明显降低。②保证了日间手术患者按计划出院，延迟出院率降低，提高了日间手术患者术后的康复质量。③减少了手术患者出院后的非计划再就诊率和再住院率。④降低了患者的爽约率。
4 FTS在我院的应用情况
华西医院自2009年10月28日开展日间手术以来，至2014年12月31日共完成日间手术59 473台次，涉及十多个科室，包括腹腔镜下胆囊切除术、支撑喉镜下声带息肉切除术、疝气修补术、大隐静脉剥脱术、白内障摘除术、泌尿外科微创手术、关节镜手术、儿外科的大部分手术等两百多种术式。以2014年为例，全院共完成日间手术16 268台次，占全院择期手术的21.5%，术后恶心呕吐发生率为0.50%，延迟出院率为0.56%，爽约率为0.40%，出院后30 d随访显示死亡率为零，非计划再住院率为0.51%，非计划再就诊率为2.90%（数据从2015年医院运营管理部获取），各项指标明显低于国外文献[10]的报道。分析其原因，这得益于我们按照临床路径将FTS理念逐渐融入到日间手术中来，患者术后恶心呕吐的发生率逐年减少，术后疼痛得到及时充分处理[9]，进而患者术后并发症少，使患者术后康复时间缩短，保证了患者能在规定的时间内出院。
随着人们对FTS理念认识的提高和逐步接受，将促使更多手术能够按照日间手术模式实施，扩大日间手术的范围，也将会提高各个医院的床位使用率，使得医院资源得以最大化利用。日间手术模式的发展将大力增加我国医院综合服务能力，一定程度上缓解“看病难、看病贵、手术迟”的民生问题，为我国新的医疗改革提供可操作的措施。