引用本文： 李丽, 苏丹, 任东林, 彭慧, 胡邦. 高分辨肛管直肠测压对肛管括约肌功能障碍的诊断(1例报道). 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(11): 1416-1416. doi: 10.7507/1007-9424.20150370 复制
病例资料 患者，男，46岁，因肛门排便困难伴漏气、漏便1年入院。1年前因便血在当地诊所行痔疮药物注射治疗术后出现大便排出困难，当地医院诊断为肛门狭窄并行手术治疗，术后症状无缓解，并出现肛门控便异常、肛门漏气和漏便(稀便明显)，后行肛周疤痕松解术，术后无明显改善。后入我院就诊，门诊以“肛门失禁”收入。入院专科检查：肛周见陈旧性手术疤痕，以6、12点处明显，肛门无法完全闭合，可由肛门见到部分直肠黏膜，肛周触及环形瘢痕，肛门仅可探入1指，肛门括约肌紧张度稍差。入院检查：①肛管增强MRI：肛管左右不对称，肛管右侧肌群明显较左侧薄，正常形态消失，僵硬；内括约肌显示不清；截石位9～1点处未见外括约肌信号；右侧肛管黏膜显示欠佳，不连续；双侧肛提肌大小、形态及信号未见异常，考虑肛管术后改变，肛管内括约肌及部分外括约肌信号显示不清。②肛管彩超：肛管正常黏膜回声消失；肛门内括约肌未见显示；肛管截石位9～1点位肛管外括约肌回声中断，6～9点位肛门外括约肌皮下部未见显示，其余部分肛管外括约肌形态未见明显异常。③高分辨肛管直肠测压：肛管高压带长度缩短为1.5 cm（正常范围2～4 cm）；肛管静息压力降低为28.4 mm Hg （正常范围60～80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），三维图像显示仅在截石位3～9点存在点状散在分布的静息压力，分布不均匀；收缩压力降低，三维图像显示截石位9～1点收缩压力中断，1～9点存在收缩压力，但低于正常；直肠黏膜敏感性降低；直肠肛管抑制反射可以引出（图 1）；模拟排便时，肛管压力反而增加到55.4 mm Hg，肛管矛盾收缩，直肠推进力不足。
图1
肛管静息压力及收缩压力的高分辨三维测压图谱(静息压指静止状态时期肛管压力分布，收缩压指用力收缩时肛管压力分布)。白色箭头指压力带缺损区域。1A：静息压力；1B：收缩压力
讨论 肛管增强MRI和彩超只能从形态学方面提示肛管结构的完整性，提示黏膜、肌肉等的缺失情况。高分辨肛管直肠测压不单提示了结构的完整性，更进一步是从功能学方面提示肛管机能的完整性。高分辨肛管直肠测压的肛管静息压力主要评估肛门内括约肌的功能状态、维持静止状态时的持便控便能力，肛管收缩压力主要评估肛门外括约肌及耻骨直肠肌的功能活动。肛门括约肌的损伤可造成大便失禁。本例患者MRI及彩超均提示内括约肌损伤，外括约肌部分残存，与患者的漏气漏便（稀便明显）临床表现一致，但是二者不能提示损伤的括约肌功能是否仍然完整及程度。高分辨肛管直肠测压提示患者静息压力可以达到28.4 mm Hg，
仍然存在部分静息持便功能，可见它们在对括约肌功能障碍的诊断方面互相补充。模拟排便时肛管压力不降反增的矛盾收缩进一步说明了为什么排便不好，提示可以通过生物反馈手段训练括约肌，纠正其功能的不协调，从而达到改善排便的目的，而不是一定要进行手术修复损伤的括约肌；另外，高分辨测压系统能够对肛周括约肌功能状态的分布进行地形图模式描述，损伤位置定位更精确，指导临床手术及其他保守治疗的实施。本例患者的形态学结果示黏膜显示欠佳，功能学结果显示黏膜敏感性降低，均有直肠感觉障碍的客观证据。模拟排便时肛管矛盾收缩，直肠推进力不足，出现功能性排便障碍三型的负压力梯度，从而影响排便。综合结果，由于患者的肛周多次手术损伤肛管括约肌从而导致持便控便功能欠佳，黏膜感受器功能下降及肛管矛盾收缩，直肠推进力不足导致排便困难，需要进行专门针对肛门括约肌的生物反馈训练，增加肠动力，缓解盆底矛盾收缩。经过生物反馈干预，患者的症状有所缓解，持便控便能力比预前有所提高。总之，高分辨肛管直肠测压为肛管括约肌功能障碍诊断与后续干预治疗提供了更多的指导信息，提高了治疗效果。
病例资料 患者，男，46岁，因肛门排便困难伴漏气、漏便1年入院。1年前因便血在当地诊所行痔疮药物注射治疗术后出现大便排出困难，当地医院诊断为肛门狭窄并行手术治疗，术后症状无缓解，并出现肛门控便异常、肛门漏气和漏便(稀便明显)，后行肛周疤痕松解术，术后无明显改善。后入我院就诊，门诊以“肛门失禁”收入。入院专科检查：肛周见陈旧性手术疤痕，以6、12点处明显，肛门无法完全闭合，可由肛门见到部分直肠黏膜，肛周触及环形瘢痕，肛门仅可探入1指，肛门括约肌紧张度稍差。入院检查：①肛管增强MRI：肛管左右不对称，肛管右侧肌群明显较左侧薄，正常形态消失，僵硬；内括约肌显示不清；截石位9～1点处未见外括约肌信号；右侧肛管黏膜显示欠佳，不连续；双侧肛提肌大小、形态及信号未见异常，考虑肛管术后改变，肛管内括约肌及部分外括约肌信号显示不清。②肛管彩超：肛管正常黏膜回声消失；肛门内括约肌未见显示；肛管截石位9～1点位肛管外括约肌回声中断，6～9点位肛门外括约肌皮下部未见显示，其余部分肛管外括约肌形态未见明显异常。③高分辨肛管直肠测压：肛管高压带长度缩短为1.5 cm（正常范围2～4 cm）；肛管静息压力降低为28.4 mm Hg （正常范围60～80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），三维图像显示仅在截石位3～9点存在点状散在分布的静息压力，分布不均匀；收缩压力降低，三维图像显示截石位9～1点收缩压力中断，1～9点存在收缩压力，但低于正常；直肠黏膜敏感性降低；直肠肛管抑制反射可以引出（图 1）；模拟排便时，肛管压力反而增加到55.4 mm Hg，肛管矛盾收缩，直肠推进力不足。
图1
肛管静息压力及收缩压力的高分辨三维测压图谱(静息压指静止状态时期肛管压力分布，收缩压指用力收缩时肛管压力分布)。白色箭头指压力带缺损区域。1A：静息压力；1B：收缩压力
讨论 肛管增强MRI和彩超只能从形态学方面提示肛管结构的完整性，提示黏膜、肌肉等的缺失情况。高分辨肛管直肠测压不单提示了结构的完整性，更进一步是从功能学方面提示肛管机能的完整性。高分辨肛管直肠测压的肛管静息压力主要评估肛门内括约肌的功能状态、维持静止状态时的持便控便能力，肛管收缩压力主要评估肛门外括约肌及耻骨直肠肌的功能活动。肛门括约肌的损伤可造成大便失禁。本例患者MRI及彩超均提示内括约肌损伤，外括约肌部分残存，与患者的漏气漏便（稀便明显）临床表现一致，但是二者不能提示损伤的括约肌功能是否仍然完整及程度。高分辨肛管直肠测压提示患者静息压力可以达到28.4 mm Hg，
仍然存在部分静息持便功能，可见它们在对括约肌功能障碍的诊断方面互相补充。模拟排便时肛管压力不降反增的矛盾收缩进一步说明了为什么排便不好，提示可以通过生物反馈手段训练括约肌，纠正其功能的不协调，从而达到改善排便的目的，而不是一定要进行手术修复损伤的括约肌；另外，高分辨测压系统能够对肛周括约肌功能状态的分布进行地形图模式描述，损伤位置定位更精确，指导临床手术及其他保守治疗的实施。本例患者的形态学结果示黏膜显示欠佳，功能学结果显示黏膜敏感性降低，均有直肠感觉障碍的客观证据。模拟排便时肛管矛盾收缩，直肠推进力不足，出现功能性排便障碍三型的负压力梯度，从而影响排便。综合结果，由于患者的肛周多次手术损伤肛管括约肌从而导致持便控便功能欠佳，黏膜感受器功能下降及肛管矛盾收缩，直肠推进力不足导致排便困难，需要进行专门针对肛门括约肌的生物反馈训练，增加肠动力，缓解盆底矛盾收缩。经过生物反馈干预，患者的症状有所缓解，持便控便能力比预前有所提高。总之，高分辨肛管直肠测压为肛管括约肌功能障碍诊断与后续干预治疗提供了更多的指导信息，提高了治疗效果。
