引用本文： 刘洋, 马洪升, 李志超, 王小成. 5520例日间手术的安全和质量评价. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(12): 1477-1481. doi: 10.7507/1007-9424.20150385 复制
日间手术是一种按计划住院、手术，经过短暂的康复后于24 h内出院的一种手术模式[1]，该模式在国外已经有一百多年的历史，最早是由苏格兰的小儿外科医生Nicoll [2]于1909年报道。近二三十年在欧美国家得到了迅猛发展，日间手术量占其择期手术的比例由20%提升至80%以上[3]。国内近几年在上海、武汉、四川、北京等地大幅开展，如四川大学华西医院、上海仁济医院的日间手术量亦达到其择期手术的22%左右[4]。通过实践证明，日间手术模式具有使患者、医院和国家均受益的特点。在我国制约日间手术发展的主要原因是社保报销和日间手术的安全性。本研究拟通过对我院日间手术中心的住院患者的相关质量和安全指标监测结果进行总结分析，以探讨日间手术模式的安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院日间手术中心2014年3～12月期间行日间手术的5 520例患者的临床资料，其中男2 716例，女2 804例；年龄3个月～69岁，（40.9±9.5）岁。其中腹腔镜胆囊切除术（LC）519例，腹股沟疝修补术465例，声带息肉切除术336例，乳腺微创手术（MMT）907例，大隐静脉曲张手术146例，胆道镜取石术573例，内镜下胃肠息肉切除术1 474例，其他1 100例（包括小儿外科手术、眼科手术等患者）。所有患者均接受随访，无失访患者。
1.2 日间手术的定义
美国外科医师学会[5]将日间手术定义为：在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术，患者一般术后6 h内出院。而英国卫生行政部门出台的日间手术指南[6]对日间手术的定义：日间手术患者在有完备设施的手术室或（和）全麻下实施手术，但不包括门诊手术或内镜检查。2011年5月在丹麦召开的国际日间手术协会（IAAS）第9届国际日间手术学术会议上[7]，丹麦、挪威、西班牙、荷兰、印度、芬兰、比利时、澳大利亚等国家达成共识，对日间手术的理解和实施原则上除外不符合离院标准、缺乏家庭支持条件或距离较远患者于医院过夜，其他患者当天离院；在范畴上，多排除了门诊手术，但需要麻醉医师参与的内镜检查多纳入在日间手术范畴内。结合我国国情及实际医疗环境，国内大部分医院对日间手术的定义是：手术患者在入院前完成术前检查及麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院、当日手术、24 h内出院的一种手术模式，但除外诊所手术和医院的门诊手术[1]。
1.3 日间手术的准入标准
IAAS对日间手术准入标准[8]：只有术后症状可以满意控制、在手术完成后的合理时间内患者能恢复进食、进饮能力的手术才能作为日间手术，如患者术后的疼痛、恶心和呕吐症状必须控制。日间手术类型选择的基本原则是：必须是已证明具有医疗质量和患者安全性的手术病种，日间手术原则上限制在美国麻醉师协会（ASA）分类Ⅰ～Ⅱ级的患者。常见病种为耳鼻喉科、普外科（腹股沟疝、LC等）、甲状腺乳腺外科手术（MMT等）、血管外科（下肢静脉曲张等）、妇科手术（异位妊娠、卵巢小囊肿切除、子宫肌瘤切除等）、眼科（白内障、青光眼等）、骨科（膝关节镜手术、内固定取出术等）、小儿外科（腹股沟疝、睾丸固定、精索鞘膜积液等）、整形外科（眼睑成型、隆胸等）、泌尿外科（包皮环切、经尿道膀胱肿瘤切除）等中小型手术。一般而言，日间手术病种类型的准入应遵循以下几个原则：①手术风险小，术后并发症发生几率小；②术后气道损伤风险小；③能快速恢复进饮进食能力；④术后疼痛可用口服药缓解；⑤不需要特殊术后护理；⑥手术时间不超过2 h；⑦术后24 h内可离院。
1.4 随访及观察指标
对所有患者出院后第1、2、3和30 d进行电话随访。统计患者术后并发症、死亡率、非计划再手术、延迟出院、非计划再住院及患者满意度指标。
1.4.1 并发症
手术后发生的与手术或麻醉相关的不适或诱发的其他疾病。
1.4.2 死亡
由于手术或麻醉原因导致患者死亡。
1.4.3 非计划再手术
指在住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
1.4.4 延迟出院
由于术后并发症或出院评估不能达到出院标准而导致患者延迟出院。出院标准：根据全麻术后评分表[9]（因简单便于操作，可应用于不同种类的日间手术，被世界上多数国家采用）进行评分，项目包括：①基本生命体征；②活动能力；③术后恶心呕吐；④切口出血；⑤疼痛（VAS疼痛评分标准：轻度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），见表 1。出院总评分≥9分，有成年家属陪同即可出院；行腹股沟疝修补术的患者，需待其可自主排小便后方可出院；出院总评分≤8分，视患者病情转专科病房或转社区继续观察治疗。
表1
日间手术患者术后出院评估表
1.4.5 非计划再住院
出院后30 d内因与手术相关的因素再次住院。
1.4.6 满意度
患者出院后对手术效果的满意情况，对日间手术模式的满意程度，对服务过程的满意程度。
2 结果
2.1 术后并发症
5 520例患者术后有2 258例患者发生各种不适症状，总的并发症发生率为40.91%（2 258/5 520）。其中术后伤口疼痛2 205例，发生率为39.95%（2 205/5 520），2 188例患者为轻度疼痛，VAS评分为0～3分，仅17例患者VAS评分大于4分；术后恶心呕吐28例，发生率为0.51%（28/5 520）；术后尿潴留5例，发生率为0.09%（5/5 520）；胃肠息肉切除术后疑似出血7例，发生率为0.13%（7/5 520）；术后发热8例，发生率为0.14%（8/5 520）；LC术后继发胆总管结石2例、继发胰腺炎1例，发生率0.05%（3/5 520）；切口感染2例，发生率0.04%（2/5 520）。
2.2 延迟出院
本组延迟出院患者共34例，延迟出院率为0.62%（34/5 520），其中转专科病房6例，转社区医疗服务中心28例。LC术后延迟出院10例，延迟出院率为0.18%（10/5 520），其中手术中转开腹2例，术中发现腹腔炎症严重术后放置腹腔血浆引流管8例；下肢静脉曲张术后延迟出院7例，延迟出院率为0.13%（7/5 520），其中5例患者术后行走疼痛不能按时出院，2例患者术后尿潴留而留置尿管；胃肠息肉切除术后延迟出院9例，延迟出院率为0.16%（9/5 520），原因为术中发现息肉较大术后需禁食补液而致延迟出院；腹股沟疝修补术后5例患者因切口疼痛导致延迟出院，延迟出院率为0.09%（5/5 520）；声带息肉切除术2例患者咽喉肿痛导致延迟出院，延迟出院率为0.04%（2/5 520）；还有1例患者为肾积水术后拔除双“J”管，术后高热（39.1℃），考虑尿路感染转回小儿外科专科病房继续治疗。延迟出院的主要手术类型是LC术和胃肠息肉切除术。
2.3 出院后非计划再住院
出院后30 d内随访患者5 520例，非计划再住院共27例，非计划再住院率为0.49%（27/5 520）。519例LC手术者中非计划再住院3例（0.58%），其原因为LC术后继发胆总管结石2例，继发胰腺炎1例；146例下肢静脉曲张手术者中非计划再住院1例（0.68%），其原因为下肢剧烈疼痛；1 474例内镜下胃肠息肉切除术者中非计划再住院7例（0.47%），其原因为术后疑似出血；465例腹股沟疝修补术者中非计划再住院1例（0.22%），其原因为术后切口感染；336例声带息肉切除术者中非计划再住院2例（0.59%），其原因为术后出现声嘶；907例MMT者中无非计划再住院患者；573例胆道镜取石术者中非计划再住院7例（1.22%），其原因为术后寒颤、高热，考虑胆道感染；其他如食管支架置入术后出现肺部感染、肝血管瘤介入栓塞术后腹痛等导致非计划再住院6例。
2.4 满意度调查结果
出院后30 d随访结果显示，5 520例日间手术患者，不满意有56例，满意5 464例，对日间手术的总体满意度为98.99%。519例LC手术者的满意度为99.42%（516/519），146例下肢静脉曲张手术者满意度为96.58%（141/146），1 474例内镜下胃肠息肉切除术者的满意度为98.64%（1 454/1 474），465例腹股沟疝修补术者的满意度为98.49%（458/465），336例声带息肉切除术者的满意度为99.70%（335/336），907例MMT者的满意度为99.78%（905/907），573例胆道镜取石术者的满意度为98.95%（567/573）。患者不满意原因主要是缴费及办理出入院程序复杂、术后找主刀医师门诊复查挂号困难等问题。
2.5 死亡率和非计划再手术率
本组病例均无死亡和非计划再手术患者。
3 讨论
所谓的医疗安全是指患者在医院诊疗过程中不允许发生范围以外的身心障碍、缺陷或死亡；反之，患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因而给患者造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，则属医疗不安全的范畴[10]。一百多年前Nicoll就开始尝试日间手术模式，但直到20世纪70年代才在欧美国家开始大力开展，其中最重要的原因就是对日间手术患者出院后安全的担忧。20世纪90年代日间手术一直发展缓慢，其原因是围手术期质量安全受到医学界质疑[11]。
近年，日间手术在国内北京、成都、武汉等许多大城市快速发展[12-13]，开展的医院虽然多，但是许多医务人员仍对日间手术模式不理解，对医疗指标及质量控制不完善，且许多患者对日间手术24 h之内出院的这种手术模式接受程度不高，这些都是发生医疗风险的潜在隐患。日间手术模式在我国尚属于一个新生事物，虽然很多医院开展日间手术取得了一些成绩[14]，但目前国家尚未有相应的日间手术政策或界定，这给日间手术的质量和管理带来诸多困难，保证日间手术的安全和质量是日间手术工作者和管理者的重中之重，也是日间手术能否健康发展的重要基石。
日间手术是当日住院、当日手术，经过短暂的康复后于24 h内出院的一种手术模式，其术后的康复一般是在家庭或者社区，故术前病种及患者的选择、术后患者的症状控制、出院后随访措施等尤为重要。日间手术的质量与安全控制要求较传统手术模式更高[15]。因此，在开展日间手术之前必须要建立保障日间手术安全和质量的措施，并有相应的监测评估制度。IAAS制定的安全和质量监测指标包括[16]：非计划延迟住院率、非计划再手术率、7 d内非计划再住院率、30 d再住院率、术后30 d内死亡率、患者满意度等指标；IAAS报道的各项指标的监测结果为：普通并发症发生率如疼痛为11%～50%，手术后恶心呕吐发生率为30%，延迟出院率为0.28%～14%，出院后30 d再住院率为0.28%～1.5%，术后30 d死亡率为1.6/10万。
本研究结果显示，我院监测指标明显优于IAAS监测的结果，尤其是手术后恶心呕吐发生率（0.51%）明显低于IAAS监测的结果，这可能与以下因素有关：（1）病种选择不同。我们开展日间手术仅有5年多的时间，尚属积累经验阶段，很多难度较大的手术尚未纳入，而在欧美国家已将部分体外循环等高难度高风险手术纳入。（2）患者准入标准的差异。我院对患者有较为严格的准入标准，ASA评级小于Ⅲ级才能纳入，对年龄、体质量指数等也有一定限制，而在国外已经放宽准入指征。（3）出院后完善的随访措施。我院针对不同手术制定了不同的随访计划，包括随访时间、随访次数、随访内容等，每例患者不少于3次，出院后30 d均做随访，除了电话随访，我院还与周边社区卫生服务中心合作，由社区医务人员对日间手术出院患者做延伸服务，进一步保障患者的安全，如果发生紧急情况我们有相应的应急预案[17-18]。（4）预防术后恶心呕吐措施健全。术前评估手术后恶心呕吐的风险，术中强化预防呕吐治疗，对普通患者诱导后予以5～10 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30 min 5-羟色胺3受体拮抗剂（盐酸昂丹司琼注射液8 mg或格拉斯琼3 mg或托烷司琼5 mg）静脉推注[19-20]。（5）快速康复外科理念的应用初见成效。①充分术前宣教：充分的手术和麻醉术前教育可以使患者更好地理解手术的意义及围术期的注意事项，从而减少患者的恐惧和焦虑心理、减少并发症的发生、缩短住院时间，进而促进术后快速康复[21]。②缩短术前禁食时间：有效的术前禁食，可以减少患者麻醉诱导及苏醒期拔管后返流误吸的发生率，进而降低术后吸入性肺炎的发生可能。传统的术前禁食时间一般12 h、禁饮4 h，有文献[22-23]报道将禁食、禁饮时间修正为术前8 h和2 h，术前饮用果汁、糖水等减少患者饥饿感，可增加患者对手术的耐受性，降低术后不良反应发生率。③术中管理：术中选择合适的麻醉方式及麻醉药物，可促进患者术后复苏室快速复苏，可减少术后麻醉不良反应的发生[24]。一项在《Anesthesia & Analgesia》杂志发表的临床随机对照试验[25]，对比丙泊酚、地氟烷、异氟烷用于麻醉维持发现，短效麻醉药物地氟烷可加速老年患者的术后恢复，甚至不必在术后恢复室进行术后复苏，缩短了患者术后恢复时间而并不增加不良反应发生率。随着外科手术技术的进步和腹腔镜技术的发展，手术的微创化也加速了患者术后的康复过程[26]。④术后管理：术后多模式镇痛及预防术后恶心呕吐，降低患者术后麻醉不良反应的发生率，加速了患者术后康复过程[27]。国内有研究[28]证明，加强日间手术患者术后疼痛管理，可有效降低患者术后的疼痛程度，降低日间手术术后疼痛因素导致的延迟出院率，保证患者术后快速康复。有文献[27]报道针对有术后恶心呕吐及晕动病史的患者，建议多种药物联合使用（包括拟胆碱类药、5-羟色胺能药、多巴胺能药、组胺类药以及地塞米松）以预防术后恶心呕吐。国外研究[29]发现，患者术后早期下床活动，早期进饮进食可减少术后并发症的发生，减少生理应激，缩短住院时间，促进患者术后快速康复。将快速康复外科理念融入日间手术整个过程，降低了延迟出院率、术后并发症发生率等质控指标，重要的是保证了日间手术患者的围手术期医疗质量安全。
由于我国日间手术尚处于起步阶段，应该循序渐进，在保障患者的安全与质量的前提下逐步扩大日间手术的范围，成熟一个开展一个。我院的实践经验证明，只要按照标准化日间手术管理规范运行，建立健全保障日间手术医疗质量和安全的措施，将快速康复外科理念融入到日间手术中，日间手术是一种安全、有效的手术管理模式，必将造福于广大人民群众，造福于社会。
日间手术是一种按计划住院、手术，经过短暂的康复后于24 h内出院的一种手术模式[1]，该模式在国外已经有一百多年的历史，最早是由苏格兰的小儿外科医生Nicoll [2]于1909年报道。近二三十年在欧美国家得到了迅猛发展，日间手术量占其择期手术的比例由20%提升至80%以上[3]。国内近几年在上海、武汉、四川、北京等地大幅开展，如四川大学华西医院、上海仁济医院的日间手术量亦达到其择期手术的22%左右[4]。通过实践证明，日间手术模式具有使患者、医院和国家均受益的特点。在我国制约日间手术发展的主要原因是社保报销和日间手术的安全性。本研究拟通过对我院日间手术中心的住院患者的相关质量和安全指标监测结果进行总结分析，以探讨日间手术模式的安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院日间手术中心2014年3～12月期间行日间手术的5 520例患者的临床资料，其中男2 716例，女2 804例；年龄3个月～69岁，（40.9±9.5）岁。其中腹腔镜胆囊切除术（LC）519例，腹股沟疝修补术465例，声带息肉切除术336例，乳腺微创手术（MMT）907例，大隐静脉曲张手术146例，胆道镜取石术573例，内镜下胃肠息肉切除术1 474例，其他1 100例（包括小儿外科手术、眼科手术等患者）。所有患者均接受随访，无失访患者。
1.2 日间手术的定义
美国外科医师学会[5]将日间手术定义为：在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术，患者一般术后6 h内出院。而英国卫生行政部门出台的日间手术指南[6]对日间手术的定义：日间手术患者在有完备设施的手术室或（和）全麻下实施手术，但不包括门诊手术或内镜检查。2011年5月在丹麦召开的国际日间手术协会（IAAS）第9届国际日间手术学术会议上[7]，丹麦、挪威、西班牙、荷兰、印度、芬兰、比利时、澳大利亚等国家达成共识，对日间手术的理解和实施原则上除外不符合离院标准、缺乏家庭支持条件或距离较远患者于医院过夜，其他患者当天离院；在范畴上，多排除了门诊手术，但需要麻醉医师参与的内镜检查多纳入在日间手术范畴内。结合我国国情及实际医疗环境，国内大部分医院对日间手术的定义是：手术患者在入院前完成术前检查及麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院、当日手术、24 h内出院的一种手术模式，但除外诊所手术和医院的门诊手术[1]。
1.3 日间手术的准入标准
IAAS对日间手术准入标准[8]：只有术后症状可以满意控制、在手术完成后的合理时间内患者能恢复进食、进饮能力的手术才能作为日间手术，如患者术后的疼痛、恶心和呕吐症状必须控制。日间手术类型选择的基本原则是：必须是已证明具有医疗质量和患者安全性的手术病种，日间手术原则上限制在美国麻醉师协会（ASA）分类Ⅰ～Ⅱ级的患者。常见病种为耳鼻喉科、普外科（腹股沟疝、LC等）、甲状腺乳腺外科手术（MMT等）、血管外科（下肢静脉曲张等）、妇科手术（异位妊娠、卵巢小囊肿切除、子宫肌瘤切除等）、眼科（白内障、青光眼等）、骨科（膝关节镜手术、内固定取出术等）、小儿外科（腹股沟疝、睾丸固定、精索鞘膜积液等）、整形外科（眼睑成型、隆胸等）、泌尿外科（包皮环切、经尿道膀胱肿瘤切除）等中小型手术。一般而言，日间手术病种类型的准入应遵循以下几个原则：①手术风险小，术后并发症发生几率小；②术后气道损伤风险小；③能快速恢复进饮进食能力；④术后疼痛可用口服药缓解；⑤不需要特殊术后护理；⑥手术时间不超过2 h；⑦术后24 h内可离院。
1.4 随访及观察指标
对所有患者出院后第1、2、3和30 d进行电话随访。统计患者术后并发症、死亡率、非计划再手术、延迟出院、非计划再住院及患者满意度指标。
1.4.1 并发症
手术后发生的与手术或麻醉相关的不适或诱发的其他疾病。
1.4.2 死亡
由于手术或麻醉原因导致患者死亡。
1.4.3 非计划再手术
指在住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
1.4.4 延迟出院
由于术后并发症或出院评估不能达到出院标准而导致患者延迟出院。出院标准：根据全麻术后评分表[9]（因简单便于操作，可应用于不同种类的日间手术，被世界上多数国家采用）进行评分，项目包括：①基本生命体征；②活动能力；③术后恶心呕吐；④切口出血；⑤疼痛（VAS疼痛评分标准：轻度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），见表 1。出院总评分≥9分，有成年家属陪同即可出院；行腹股沟疝修补术的患者，需待其可自主排小便后方可出院；出院总评分≤8分，视患者病情转专科病房或转社区继续观察治疗。
表1
日间手术患者术后出院评估表
1.4.5 非计划再住院
出院后30 d内因与手术相关的因素再次住院。
1.4.6 满意度
患者出院后对手术效果的满意情况，对日间手术模式的满意程度，对服务过程的满意程度。
2 结果
2.1 术后并发症
5 520例患者术后有2 258例患者发生各种不适症状，总的并发症发生率为40.91%（2 258/5 520）。其中术后伤口疼痛2 205例，发生率为39.95%（2 205/5 520），2 188例患者为轻度疼痛，VAS评分为0～3分，仅17例患者VAS评分大于4分；术后恶心呕吐28例，发生率为0.51%（28/5 520）；术后尿潴留5例，发生率为0.09%（5/5 520）；胃肠息肉切除术后疑似出血7例，发生率为0.13%（7/5 520）；术后发热8例，发生率为0.14%（8/5 520）；LC术后继发胆总管结石2例、继发胰腺炎1例，发生率0.05%（3/5 520）；切口感染2例，发生率0.04%（2/5 520）。
2.2 延迟出院
本组延迟出院患者共34例，延迟出院率为0.62%（34/5 520），其中转专科病房6例，转社区医疗服务中心28例。LC术后延迟出院10例，延迟出院率为0.18%（10/5 520），其中手术中转开腹2例，术中发现腹腔炎症严重术后放置腹腔血浆引流管8例；下肢静脉曲张术后延迟出院7例，延迟出院率为0.13%（7/5 520），其中5例患者术后行走疼痛不能按时出院，2例患者术后尿潴留而留置尿管；胃肠息肉切除术后延迟出院9例，延迟出院率为0.16%（9/5 520），原因为术中发现息肉较大术后需禁食补液而致延迟出院；腹股沟疝修补术后5例患者因切口疼痛导致延迟出院，延迟出院率为0.09%（5/5 520）；声带息肉切除术2例患者咽喉肿痛导致延迟出院，延迟出院率为0.04%（2/5 520）；还有1例患者为肾积水术后拔除双“J”管，术后高热（39.1℃），考虑尿路感染转回小儿外科专科病房继续治疗。延迟出院的主要手术类型是LC术和胃肠息肉切除术。
2.3 出院后非计划再住院
出院后30 d内随访患者5 520例，非计划再住院共27例，非计划再住院率为0.49%（27/5 520）。519例LC手术者中非计划再住院3例（0.58%），其原因为LC术后继发胆总管结石2例，继发胰腺炎1例；146例下肢静脉曲张手术者中非计划再住院1例（0.68%），其原因为下肢剧烈疼痛；1 474例内镜下胃肠息肉切除术者中非计划再住院7例（0.47%），其原因为术后疑似出血；465例腹股沟疝修补术者中非计划再住院1例（0.22%），其原因为术后切口感染；336例声带息肉切除术者中非计划再住院2例（0.59%），其原因为术后出现声嘶；907例MMT者中无非计划再住院患者；573例胆道镜取石术者中非计划再住院7例（1.22%），其原因为术后寒颤、高热，考虑胆道感染；其他如食管支架置入术后出现肺部感染、肝血管瘤介入栓塞术后腹痛等导致非计划再住院6例。
2.4 满意度调查结果
出院后30 d随访结果显示，5 520例日间手术患者，不满意有56例，满意5 464例，对日间手术的总体满意度为98.99%。519例LC手术者的满意度为99.42%（516/519），146例下肢静脉曲张手术者满意度为96.58%（141/146），1 474例内镜下胃肠息肉切除术者的满意度为98.64%（1 454/1 474），465例腹股沟疝修补术者的满意度为98.49%（458/465），336例声带息肉切除术者的满意度为99.70%（335/336），907例MMT者的满意度为99.78%（905/907），573例胆道镜取石术者的满意度为98.95%（567/573）。患者不满意原因主要是缴费及办理出入院程序复杂、术后找主刀医师门诊复查挂号困难等问题。
2.5 死亡率和非计划再手术率
本组病例均无死亡和非计划再手术患者。
3 讨论
所谓的医疗安全是指患者在医院诊疗过程中不允许发生范围以外的身心障碍、缺陷或死亡；反之，患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因而给患者造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，则属医疗不安全的范畴[10]。一百多年前Nicoll就开始尝试日间手术模式，但直到20世纪70年代才在欧美国家开始大力开展，其中最重要的原因就是对日间手术患者出院后安全的担忧。20世纪90年代日间手术一直发展缓慢，其原因是围手术期质量安全受到医学界质疑[11]。
近年，日间手术在国内北京、成都、武汉等许多大城市快速发展[12-13]，开展的医院虽然多，但是许多医务人员仍对日间手术模式不理解，对医疗指标及质量控制不完善，且许多患者对日间手术24 h之内出院的这种手术模式接受程度不高，这些都是发生医疗风险的潜在隐患。日间手术模式在我国尚属于一个新生事物，虽然很多医院开展日间手术取得了一些成绩[14]，但目前国家尚未有相应的日间手术政策或界定，这给日间手术的质量和管理带来诸多困难，保证日间手术的安全和质量是日间手术工作者和管理者的重中之重，也是日间手术能否健康发展的重要基石。
日间手术是当日住院、当日手术，经过短暂的康复后于24 h内出院的一种手术模式，其术后的康复一般是在家庭或者社区，故术前病种及患者的选择、术后患者的症状控制、出院后随访措施等尤为重要。日间手术的质量与安全控制要求较传统手术模式更高[15]。因此，在开展日间手术之前必须要建立保障日间手术安全和质量的措施，并有相应的监测评估制度。IAAS制定的安全和质量监测指标包括[16]：非计划延迟住院率、非计划再手术率、7 d内非计划再住院率、30 d再住院率、术后30 d内死亡率、患者满意度等指标；IAAS报道的各项指标的监测结果为：普通并发症发生率如疼痛为11%～50%，手术后恶心呕吐发生率为30%，延迟出院率为0.28%～14%，出院后30 d再住院率为0.28%～1.5%，术后30 d死亡率为1.6/10万。
本研究结果显示，我院监测指标明显优于IAAS监测的结果，尤其是手术后恶心呕吐发生率（0.51%）明显低于IAAS监测的结果，这可能与以下因素有关：（1）病种选择不同。我们开展日间手术仅有5年多的时间，尚属积累经验阶段，很多难度较大的手术尚未纳入，而在欧美国家已将部分体外循环等高难度高风险手术纳入。（2）患者准入标准的差异。我院对患者有较为严格的准入标准，ASA评级小于Ⅲ级才能纳入，对年龄、体质量指数等也有一定限制，而在国外已经放宽准入指征。（3）出院后完善的随访措施。我院针对不同手术制定了不同的随访计划，包括随访时间、随访次数、随访内容等，每例患者不少于3次，出院后30 d均做随访，除了电话随访，我院还与周边社区卫生服务中心合作，由社区医务人员对日间手术出院患者做延伸服务，进一步保障患者的安全，如果发生紧急情况我们有相应的应急预案[17-18]。（4）预防术后恶心呕吐措施健全。术前评估手术后恶心呕吐的风险，术中强化预防呕吐治疗，对普通患者诱导后予以5～10 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30 min 5-羟色胺3受体拮抗剂（盐酸昂丹司琼注射液8 mg或格拉斯琼3 mg或托烷司琼5 mg）静脉推注[19-20]。（5）快速康复外科理念的应用初见成效。①充分术前宣教：充分的手术和麻醉术前教育可以使患者更好地理解手术的意义及围术期的注意事项，从而减少患者的恐惧和焦虑心理、减少并发症的发生、缩短住院时间，进而促进术后快速康复[21]。②缩短术前禁食时间：有效的术前禁食，可以减少患者麻醉诱导及苏醒期拔管后返流误吸的发生率，进而降低术后吸入性肺炎的发生可能。传统的术前禁食时间一般12 h、禁饮4 h，有文献[22-23]报道将禁食、禁饮时间修正为术前8 h和2 h，术前饮用果汁、糖水等减少患者饥饿感，可增加患者对手术的耐受性，降低术后不良反应发生率。③术中管理：术中选择合适的麻醉方式及麻醉药物，可促进患者术后复苏室快速复苏，可减少术后麻醉不良反应的发生[24]。一项在《Anesthesia & Analgesia》杂志发表的临床随机对照试验[25]，对比丙泊酚、地氟烷、异氟烷用于麻醉维持发现，短效麻醉药物地氟烷可加速老年患者的术后恢复，甚至不必在术后恢复室进行术后复苏，缩短了患者术后恢复时间而并不增加不良反应发生率。随着外科手术技术的进步和腹腔镜技术的发展，手术的微创化也加速了患者术后的康复过程[26]。④术后管理：术后多模式镇痛及预防术后恶心呕吐，降低患者术后麻醉不良反应的发生率，加速了患者术后康复过程[27]。国内有研究[28]证明，加强日间手术患者术后疼痛管理，可有效降低患者术后的疼痛程度，降低日间手术术后疼痛因素导致的延迟出院率，保证患者术后快速康复。有文献[27]报道针对有术后恶心呕吐及晕动病史的患者，建议多种药物联合使用（包括拟胆碱类药、5-羟色胺能药、多巴胺能药、组胺类药以及地塞米松）以预防术后恶心呕吐。国外研究[29]发现，患者术后早期下床活动，早期进饮进食可减少术后并发症的发生，减少生理应激，缩短住院时间，促进患者术后快速康复。将快速康复外科理念融入日间手术整个过程，降低了延迟出院率、术后并发症发生率等质控指标，重要的是保证了日间手术患者的围手术期医疗质量安全。
由于我国日间手术尚处于起步阶段，应该循序渐进，在保障患者的安全与质量的前提下逐步扩大日间手术的范围，成熟一个开展一个。我院的实践经验证明，只要按照标准化日间手术管理规范运行，建立健全保障日间手术医疗质量和安全的措施，将快速康复外科理念融入到日间手术中，日间手术是一种安全、有效的手术管理模式，必将造福于广大人民群众，造福于社会。
