引用本文： 胡悦, 杨纾旖, 阿迪力江·买买提明, 地力木拉提·艾斯木吐拉. 表皮生长因子受体在三阴性乳腺癌中表达的meta分析. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(12): 1495-1500. doi: 10.7507/1007-9424.20150389 复制
据统计，2012年全球约有167万乳腺癌新发病例，死亡人数约52万[1]。预计在2030年我国女性乳腺癌发病数可达到23.4万例，发病数及死亡数大幅上升[1]。乳腺癌根据基因表达分析可以分为至少4个亚型，即Luminal A型、Luminal B型、basal-like型和Her-2过表达型[2]。不同的分子分型有着不同的病理学特征及治疗方法。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）即缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及无Her-2的表达，占所有乳腺癌的10%～20% [3]。TNBC对于激素拮抗剂和Her-2分子靶向治疗均无效，且其复发率为6.7%～10.5%，较其他类型乳腺癌的复发率高（2.1%～6.4%），复发时间为19～40个月，较其他类型乳腺癌明显提前（35～67个月）[4]。basal-like型乳腺癌占TNBC的80%，TNBC还包含一些特殊类型的乳腺癌如髓样癌和腺样囊性癌，在大规模临床应用以及回顾性研究中，因免疫组织化学法比检测基因信号通路的表达更可行，考虑其可行性，通常用TNBC代表basal-like型乳腺癌。由于TNBC侵袭性强和预后差而使人们迫切需要找寻合适的指标指导临床治疗及评估预后。表皮生长因子受体（EGFR）广泛分布于哺乳动物上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞、角质细胞等细胞表面，在细胞的生长、增殖和分化中发挥重要作用。TNBC患者中EGFR表达可为其治疗方案的选择及预后的评估提供依据。虽然目前已进行了大量的研究，但结果不甚一致。因此，本研究进行了一项荟萃分析系统评估EGFR阳性与TNBC的关系。
1 资料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 检索策略
从PubMed、Elsevier-ScienceDirect、Web of Science数据库中搜索“triple-negative breast cancer”、“EGFR”、“epidermal growth factor receptor”、“TNBC”关键词，检索所有关于EGFR在TNBC和非TNBC中表达的研究。搜索从建库以来至2014年的所有相关英文文献。通过阅读标题和摘要，寻找合格的文章。
1.1.2 纳入标准
①EGFR在TNBC和非TNBC中阳性率的对照研究；②所有病例诊断明确，取材前均未经放、化疗；③各文献所研究的问题以及研究方法相似；④EGFR的检测方法为免疫组织化学法，具体方法不限；⑤对于重复发表或资料雷同的研究只保留其中质量最好的研究；⑤文献提供OR值及95% CI，或根据文献提供的数据可以转化为OR值以及95% CI。
1.1.3 排除标准
①综述和会议总结；②计算EGFR阳性率的OR值及95% CI的关键信息缺失（未统计EGFR阳性率在TNBC与非TNBC的人数）；③非英文文献；④无法获取全文的摘要；⑤总样本量少于50。
1.2 资料提取及质量评价
1.2.1 资料提取
由2名研究者按照纳入及排除标准独立进行筛选文献，如遇到分歧，需经过讨论后解决或者由第三研究者决定。将符合标准的文献按预先设计的一般资料表核对录入，包括第一作者的姓名、出版年份、国籍、抗体、抗体稀释率、阳性判断标准、EGFR阳性及阴性例数等。
1.2.2 文献质量评价
使用对随机试验的偏倚风险评估工具对文献进行质量评价，从随机方法、分配隐藏、参与者盲法、结果评估盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7个方面进行评价，分别用未知风险、低风险、高风险表示纳入文献进行质量评价。
1.3 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行meta分析。用OR的95% CI来评估EGFR表达和TNBC之间的关联强度。用Z检验合并OR，检验水准α=0.1。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，并采用I2检验验证各研究间的异质性。各纳入研究结果间的异质性采用I2检验，若无统计学异质性（I2 < 50%，P > 0.1），采用固定效应模型；若存在统计学异质性（I2≥50%，P≤0.1），采用随机效应模型并分析异质性来源。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1 064篇，经逐步筛选后最终有8项研究被纳入本研究。筛选流程及结果见图 1。
图1
文献检索流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
2.2.1 纳入研究的文献特征
根据纳入及排除标准筛选后，8项研究[5-12]涉及EGFR的研究，包括TNBC组1 006例和非TNBC组2 945例。采用免疫组织化学法测定EGFR的表达水平。纳入分析的研究主要特征见表 1。
表1
纳入本研究的文献特征
2.2.2 文献质量评价
使用对随机试验的偏倚风险评估工具对文献进行质量评价，结果提示所纳入文献的偏倚风险较低，质量较高，代表性相对较好。文献相关特征见表 2。
表2
纳入EGFR相关研究的质量评价
2.3 EGFR在TNBC与非TNBC中表达的meta分析结果
EGFR在TNBC与非TNBC中表达表现出极端的异质性（I2=89%，P < 0.000 01），遂采用随机效应模型，结果显示，EGFR在TNBC中的表达阳性率明显高于其在非TNBC中的表达（OR=6.57，95% CI为3.42～12.61，P < 0.000 01）。见图 2。
图2
EGFR在TNBC和非TNBC中表达的meta分析结果
因考虑到极端的异质性（I2=89%，P < 0.000 01），我们根据抗体和种族的不同做亚组分析，结果显示，使用Dako抗体（I2=82%，P=0.003）、Novocastra抗体（I2=19%，P=0.29）及Zymed抗体（I2=23%，P=0.25）亚群中的异质性明显减少，这表明选择不同抗体是导致极端的异质性的重要因素。而种族分析结果显示，白种人组异质性为（I2=92%，P < 0.000 01），黄种人组异质性为（I2=54%，P=0.11），可见种族亚组中异质性并未减少，结果提示，不同人种可能不是导致极端异质性的主要因素。但无论选用以上三种抗体中任何一种，EGFR在TNBC中的表达阳性率仍明显高于在非TNBC中的表达阳性率（Dako抗体：OR=4.30，95% CI为1.95～9.45，P=0.000 3；Novocastra抗体：OR=3.27，95% CI为2.05～5.23，P < 0.000 01；Zymed抗体：OR=21.55，95% CI为12.08～38.45，P < 0.000 01），见图 3。无论在白种人还是黄种人中，EGFR在TNBC中的表达阳性率明显高于非TNBC患者（白种人：OR=8.93，95% CI为4.16～19.17，P < 0.000 01；黄种人：OR=2.79，95% CI为0.99～7.89，P=0.05）。见图 4。
图3
不同抗体测定EGFR在TNBC组和非TNBC组中表达的meta分析结果
图4
EGFR在不同人种的TNBC和非TNBC中表达的meta分析结果
3 讨论
TNBC的病理、生理和治疗策略与其他乳腺癌不同，是一种高度特异性的疾病，其分化程度低，需要更积极的临床干预。此外，由于TNBC缺乏激素受体和抗Her-2的靶点，尚未制定规范化的治疗策略，化疗是这类癌症全身治疗的唯一方式。
EGFR是上皮生长因子细胞增殖和信号传导的受体，突变或过表达可引起肿瘤的发生，在乳腺癌中亦有表达。近年来有研究[5-15]表明，EGFR在TNBC患者中的表达明显高于非TNBC患者，其表达水平与肿瘤的增殖力、侵袭力和血管新生有关，提示EGFR可能在TNBC的靶向治疗和预后中有着某种关联，有可能成为其治疗的重要靶点[15]；并且有研究[16]发现，阻断EGFR，使其抗肿瘤活性增加。雄激素受体在乳腺癌进展中起到重要作用[17-19]，EGFR抑制剂与抗雄激素药物比卡鲁胺合用降低雄激素受体的表达，起到减少肿瘤细胞扩散的作用[20]。虽然TNBC细胞对EGFR抑制剂如吉非替尼并不敏感，但吉非替尼能提高化疗疗效，也就是说吉非替尼联合化疗治疗可抑制TNBC细胞增殖，比二者单独使用效果更好[21]。EGFR抑制剂可诱导间质细胞恢复TNBC细胞表型[22]，其表达与无病生存率相关[23]，有EGFR表达的TNBC患者预后较无EGFR表达者差[24]。Tang等[7]的研究表明，EGFR过表达的TNBC患者新辅助化疗疗效较好，病理完全缓解率较高。Montagna等[25]研究发现，在卡培他滨、环磷酰胺化疗的基础上联合应用EGFR抑制剂厄罗替尼、贝伐单抗治疗转移性TNBC疗效较好。但也有研究得出不同的结果，如Sobande等[26]的研究显示，EGFR的表达与TNBC的侵袭性无关；Sersh等[27]的一项Ⅲ期临床研究结果显示，舒尼替尼联合多西他赛治疗TNBC时效果优于多西他赛单药治疗组。然而有文献[28]报道，针对复发转移性TNBC，舒尼替尼联合多西他赛或卡培他滨化疗都不能使患者获益增加。
本研究对EGFR在TNBC患者中的表达情况进行了荟萃分析，结果发现，EGFR在TNBC患者中的表达明显高于非TNBC患者，与文献报道一致，可为TNBC患者的靶向治疗提供有价值的线索。
本荟萃分析的优势：首先，样本量大，使统计分析的可信度提高；其次，入选的参考文献来自不同国家和地区，如美国、英国、澳大利亚、中国，使得结论更具代表性；最后，分析是从符合条件的文献中提取的数据信息，而非总结数据结果。但是本荟萃分析也存在一些局限性：首先，EGFR的表达（I2=89%，P < 0.000 01）有极端异质性。EGFR的检测方法为免疫组织化学法，在不同的研究中选择的抗体、抗体稀释率、界值不同。EGFR的这种异质性可能是疾病的阶段、抗体源、稀释率、临界值导致的。基于以上因素进行亚组分析，结果发现，抗体选定是导致极端异质性的一项重要因素。另外，文献选择只有英文文献，语言的误解可能存在。入选的文献数量较少，不能排除发表偏倚。此外，阳性结果更易发表，这可能存在某种偏倚。因此，EGFR是否可以作为临床中常规标志物还应进行更深入的临床研究。
总的来说，考虑免疫组织化学特征和临床实践的可行性，EGFR可能在TNBC特异性抑制剂、分子靶向治疗及其预后的评估中发挥重要作用。EGFR作为TNBC的生物标志物可能较优。到目前为止，二者之间的关系不明确，在其指导TNBC患者的临床治疗之前应进行深入研究。
据统计，2012年全球约有167万乳腺癌新发病例，死亡人数约52万[1]。预计在2030年我国女性乳腺癌发病数可达到23.4万例，发病数及死亡数大幅上升[1]。乳腺癌根据基因表达分析可以分为至少4个亚型，即Luminal A型、Luminal B型、basal-like型和Her-2过表达型[2]。不同的分子分型有着不同的病理学特征及治疗方法。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）即缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及无Her-2的表达，占所有乳腺癌的10%～20% [3]。TNBC对于激素拮抗剂和Her-2分子靶向治疗均无效，且其复发率为6.7%～10.5%，较其他类型乳腺癌的复发率高（2.1%～6.4%），复发时间为19～40个月，较其他类型乳腺癌明显提前（35～67个月）[4]。basal-like型乳腺癌占TNBC的80%，TNBC还包含一些特殊类型的乳腺癌如髓样癌和腺样囊性癌，在大规模临床应用以及回顾性研究中，因免疫组织化学法比检测基因信号通路的表达更可行，考虑其可行性，通常用TNBC代表basal-like型乳腺癌。由于TNBC侵袭性强和预后差而使人们迫切需要找寻合适的指标指导临床治疗及评估预后。表皮生长因子受体（EGFR）广泛分布于哺乳动物上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞、角质细胞等细胞表面，在细胞的生长、增殖和分化中发挥重要作用。TNBC患者中EGFR表达可为其治疗方案的选择及预后的评估提供依据。虽然目前已进行了大量的研究，但结果不甚一致。因此，本研究进行了一项荟萃分析系统评估EGFR阳性与TNBC的关系。
1 资料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 检索策略
从PubMed、Elsevier-ScienceDirect、Web of Science数据库中搜索“triple-negative breast cancer”、“EGFR”、“epidermal growth factor receptor”、“TNBC”关键词，检索所有关于EGFR在TNBC和非TNBC中表达的研究。搜索从建库以来至2014年的所有相关英文文献。通过阅读标题和摘要，寻找合格的文章。
1.1.2 纳入标准
①EGFR在TNBC和非TNBC中阳性率的对照研究；②所有病例诊断明确，取材前均未经放、化疗；③各文献所研究的问题以及研究方法相似；④EGFR的检测方法为免疫组织化学法，具体方法不限；⑤对于重复发表或资料雷同的研究只保留其中质量最好的研究；⑤文献提供OR值及95% CI，或根据文献提供的数据可以转化为OR值以及95% CI。
1.1.3 排除标准
①综述和会议总结；②计算EGFR阳性率的OR值及95% CI的关键信息缺失（未统计EGFR阳性率在TNBC与非TNBC的人数）；③非英文文献；④无法获取全文的摘要；⑤总样本量少于50。
1.2 资料提取及质量评价
1.2.1 资料提取
由2名研究者按照纳入及排除标准独立进行筛选文献，如遇到分歧，需经过讨论后解决或者由第三研究者决定。将符合标准的文献按预先设计的一般资料表核对录入，包括第一作者的姓名、出版年份、国籍、抗体、抗体稀释率、阳性判断标准、EGFR阳性及阴性例数等。
1.2.2 文献质量评价
使用对随机试验的偏倚风险评估工具对文献进行质量评价，从随机方法、分配隐藏、参与者盲法、结果评估盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7个方面进行评价，分别用未知风险、低风险、高风险表示纳入文献进行质量评价。
1.3 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行meta分析。用OR的95% CI来评估EGFR表达和TNBC之间的关联强度。用Z检验合并OR，检验水准α=0.1。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，并采用I2检验验证各研究间的异质性。各纳入研究结果间的异质性采用I2检验，若无统计学异质性（I2 < 50%，P > 0.1），采用固定效应模型；若存在统计学异质性（I2≥50%，P≤0.1），采用随机效应模型并分析异质性来源。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1 064篇，经逐步筛选后最终有8项研究被纳入本研究。筛选流程及结果见图 1。
图1
文献检索流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
2.2.1 纳入研究的文献特征
根据纳入及排除标准筛选后，8项研究[5-12]涉及EGFR的研究，包括TNBC组1 006例和非TNBC组2 945例。采用免疫组织化学法测定EGFR的表达水平。纳入分析的研究主要特征见表 1。
表1
纳入本研究的文献特征
2.2.2 文献质量评价
使用对随机试验的偏倚风险评估工具对文献进行质量评价，结果提示所纳入文献的偏倚风险较低，质量较高，代表性相对较好。文献相关特征见表 2。
表2
纳入EGFR相关研究的质量评价
2.3 EGFR在TNBC与非TNBC中表达的meta分析结果
EGFR在TNBC与非TNBC中表达表现出极端的异质性（I2=89%，P < 0.000 01），遂采用随机效应模型，结果显示，EGFR在TNBC中的表达阳性率明显高于其在非TNBC中的表达（OR=6.57，95% CI为3.42～12.61，P < 0.000 01）。见图 2。
图2
EGFR在TNBC和非TNBC中表达的meta分析结果
因考虑到极端的异质性（I2=89%，P < 0.000 01），我们根据抗体和种族的不同做亚组分析，结果显示，使用Dako抗体（I2=82%，P=0.003）、Novocastra抗体（I2=19%，P=0.29）及Zymed抗体（I2=23%，P=0.25）亚群中的异质性明显减少，这表明选择不同抗体是导致极端的异质性的重要因素。而种族分析结果显示，白种人组异质性为（I2=92%，P < 0.000 01），黄种人组异质性为（I2=54%，P=0.11），可见种族亚组中异质性并未减少，结果提示，不同人种可能不是导致极端异质性的主要因素。但无论选用以上三种抗体中任何一种，EGFR在TNBC中的表达阳性率仍明显高于在非TNBC中的表达阳性率（Dako抗体：OR=4.30，95% CI为1.95～9.45，P=0.000 3；Novocastra抗体：OR=3.27，95% CI为2.05～5.23，P < 0.000 01；Zymed抗体：OR=21.55，95% CI为12.08～38.45，P < 0.000 01），见图 3。无论在白种人还是黄种人中，EGFR在TNBC中的表达阳性率明显高于非TNBC患者（白种人：OR=8.93，95% CI为4.16～19.17，P < 0.000 01；黄种人：OR=2.79，95% CI为0.99～7.89，P=0.05）。见图 4。
图3
不同抗体测定EGFR在TNBC组和非TNBC组中表达的meta分析结果
图4
EGFR在不同人种的TNBC和非TNBC中表达的meta分析结果
3 讨论
TNBC的病理、生理和治疗策略与其他乳腺癌不同，是一种高度特异性的疾病，其分化程度低，需要更积极的临床干预。此外，由于TNBC缺乏激素受体和抗Her-2的靶点，尚未制定规范化的治疗策略，化疗是这类癌症全身治疗的唯一方式。
EGFR是上皮生长因子细胞增殖和信号传导的受体，突变或过表达可引起肿瘤的发生，在乳腺癌中亦有表达。近年来有研究[5-15]表明，EGFR在TNBC患者中的表达明显高于非TNBC患者，其表达水平与肿瘤的增殖力、侵袭力和血管新生有关，提示EGFR可能在TNBC的靶向治疗和预后中有着某种关联，有可能成为其治疗的重要靶点[15]；并且有研究[16]发现，阻断EGFR，使其抗肿瘤活性增加。雄激素受体在乳腺癌进展中起到重要作用[17-19]，EGFR抑制剂与抗雄激素药物比卡鲁胺合用降低雄激素受体的表达，起到减少肿瘤细胞扩散的作用[20]。虽然TNBC细胞对EGFR抑制剂如吉非替尼并不敏感，但吉非替尼能提高化疗疗效，也就是说吉非替尼联合化疗治疗可抑制TNBC细胞增殖，比二者单独使用效果更好[21]。EGFR抑制剂可诱导间质细胞恢复TNBC细胞表型[22]，其表达与无病生存率相关[23]，有EGFR表达的TNBC患者预后较无EGFR表达者差[24]。Tang等[7]的研究表明，EGFR过表达的TNBC患者新辅助化疗疗效较好，病理完全缓解率较高。Montagna等[25]研究发现，在卡培他滨、环磷酰胺化疗的基础上联合应用EGFR抑制剂厄罗替尼、贝伐单抗治疗转移性TNBC疗效较好。但也有研究得出不同的结果，如Sobande等[26]的研究显示，EGFR的表达与TNBC的侵袭性无关；Sersh等[27]的一项Ⅲ期临床研究结果显示，舒尼替尼联合多西他赛治疗TNBC时效果优于多西他赛单药治疗组。然而有文献[28]报道，针对复发转移性TNBC，舒尼替尼联合多西他赛或卡培他滨化疗都不能使患者获益增加。
本研究对EGFR在TNBC患者中的表达情况进行了荟萃分析，结果发现，EGFR在TNBC患者中的表达明显高于非TNBC患者，与文献报道一致，可为TNBC患者的靶向治疗提供有价值的线索。
本荟萃分析的优势：首先，样本量大，使统计分析的可信度提高；其次，入选的参考文献来自不同国家和地区，如美国、英国、澳大利亚、中国，使得结论更具代表性；最后，分析是从符合条件的文献中提取的数据信息，而非总结数据结果。但是本荟萃分析也存在一些局限性：首先，EGFR的表达（I2=89%，P < 0.000 01）有极端异质性。EGFR的检测方法为免疫组织化学法，在不同的研究中选择的抗体、抗体稀释率、界值不同。EGFR的这种异质性可能是疾病的阶段、抗体源、稀释率、临界值导致的。基于以上因素进行亚组分析，结果发现，抗体选定是导致极端异质性的一项重要因素。另外，文献选择只有英文文献，语言的误解可能存在。入选的文献数量较少，不能排除发表偏倚。此外，阳性结果更易发表，这可能存在某种偏倚。因此，EGFR是否可以作为临床中常规标志物还应进行更深入的临床研究。
总的来说，考虑免疫组织化学特征和临床实践的可行性，EGFR可能在TNBC特异性抑制剂、分子靶向治疗及其预后的评估中发挥重要作用。EGFR作为TNBC的生物标志物可能较优。到目前为止，二者之间的关系不明确，在其指导TNBC患者的临床治疗之前应进行深入研究。
