引用本文： 权胜伟, 李建国, 金光鑫, 林雨佳, 庞新亚, 李福军, 孙晨, 马东来, 吴德全, 高峰. 胰十二指肠切除术后出血的病因及处理(附42例分析). 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(1): 86-90. doi: 10.7507/1007-9424.20160022 复制
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)手术复杂、切除范围广、涉及器官多、术后并发症多，是风险较高的外科手术之一。尽管随着手术技巧及医疗技术的提高，PD术后死亡率已降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达30%～40% [1]，其中PD术后出血(post pancreatomy hemorrhage，PPH)占3%～10%, 一旦发生病情凶险，病死率高达20%～50%，且目前关于PPH治疗的共识或指南及临床诊治经验均较少[2]。笔者回顾性分析了其所在医院2008年1月至2014年1月期间行PD治疗的423例患者的资料，其中42例发生PPH，总结PPH的病因、诊断及治疗方法，旨在为PPH的临床诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组选取行PD治疗患者423例，男247例，女176例；年龄(57.3±10.2)岁(22～80岁)。其中胰头癌106例，胆总管癌102例，壶腹癌76例，十二指肠乳头癌50例，十二指肠癌33例，胰头炎性肿块(术前及术中怀疑胰头癌)15例，十二指肠间质瘤12例，胰头囊腺瘤9例，胆总管炎性狭窄(术前及术中怀疑胆管癌)9例，十二指肠恶性淋巴瘤、胆总管腺瘤、十二指肠乳头腺瘤、壶腹腺瘤共8例，胃癌合并胰头浸润、壶腹类癌、胰头实性假乳头瘤、胰腺神经纤维瘤共3例。所有病例均经术后病理学检查证实诊断。
1.2 手术方法及术后处理
术前对转氨酶或胆红素升高患者先行保肝治疗。所有病例均行PD，均采用Child方式重建消化道，胰肠吻合方式分为胰管空肠黏膜对黏膜吻合及胰管空肠非黏膜对黏膜吻合。术后患者常规给予禁食、胃肠减压5～10 d、抗感染、抑酸(质子泵抑制剂)、生长抑素等治疗。采取非手术(包括介入)和手术两种方法治疗术后出血。
1.3 PPH的评价指标
经胃镜、介入、数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或开腹手术证实出血原因及部位。根据出血部位，分为腹腔出血和消化道出血。按照国际胰腺手术研究协作组的标准[3]将术后24 h作为分界点分为早期出血(≤24 h)和晚期出血(> 24 h)。根据出血程度分为轻度与重度出血。①轻度出血：24 h内血红蛋白下降≤30 g/L、血流动力学稳定或经充分补液等可维持循环稳定者；②重度出血：24 h血红蛋白下降> 30 g/L、出现明显低血容量休克、经充分补液不能纠正循环稳定、需要输注> 3 U的压积红细胞，需要介入或手术治疗者。
1.4 PPH的治疗
PPH患者的治疗分为非手术治疗与手术治疗，其中非手术治疗包括禁食、抑酸、输血、生长抑素、止血药物、介入等治疗措施。手术治疗包括剖腹探查止血、全胰腺切除、修补胰肠吻合口、胆胰分流术(Roux-en-Y胰肠再吻合)、胰胃吻合、胰管内外引流、脓肿引流等手术。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。各组数据均为计数资料，采用Fisher精确概率法进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术后出血情况
本组423例PD患者有42例发生术后出血，发生率为9.9%；42例中死亡9例，死亡率为21.4%。其中早期出血23例，晚期出血19例；腹腔出血28例，消化道出血14例。行再手术的24例中死亡3例(12.5%)。早期出血者的死亡率低于晚期出血者(P=0.014)；腹腔出血者的死亡率高于消化道出血者(P=0.028)；轻度出血者死亡率低于重度出血者(P=0.037)；两种消化道重建方式的出血率差异无统计学意义(P=0.076)，死亡率差异无统计学意义(P=0.062)。本组PD患者术后发生出血与原发疾病和出血时间、部位及程度以及消化道重建方式的关系详见表 1～表 5。
表1
PPH与原发病的关系(例)
表2
出血时间与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表3
出血部位与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表4
出血程度与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表5
胰管空肠吻合方式与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表6
24例再手术患者的具体出血部位(例)
2.2 术后出血原因与治疗
术后出血原因经再手术证实的24例患者的出血部位见表 6。术后早期腹腔出血16例，9例再手术治疗，术中证实出血部位分别为胰肠吻合口2例、胃肠吻合口1例、残余胰腺钩突断端2例、门静脉及其侧支1例，胃十二指肠动脉1例及上行肠袢空肠残端2例；手术治疗后死亡1例，为残余胰腺钩突断端出血后手术止血，术后再发出血死亡。7例行非手术治疗后痊愈。7例早期消化道出血患者中3例经胃镜或DSA证实为吻合口出血，另4例具体原因不明确，推测可能是吻合口渗血、小血管痉挛术后再开放、电凝止血不确切等原因；1例行非手术治疗后死亡。术后晚期腹腔出血12例，9例再手术治疗，术中证实出血部位分别为胰肠吻合口1例、门静脉及侧支1例、胃十二指肠动脉2例、肝总动脉1例、脾动脉1例、肠系膜上动脉2例及上行肠袢空肠残端1例；手术治疗后死亡2例，其中1例为胰瘘腐蚀胃十二指肠动脉出血，术中缝扎血管，放置引流，术后死于再出血；另1例为胰瘘并腹腔感染腐蚀门静脉，急诊手术不能缝合结扎止血，给予压迫止血后转入ICU，家属放弃治疗后死亡。术后晚期腹腔出血中3例非手术治疗者死亡，2例因肝肾衰竭并腹腔感染死亡，1例因肺部感染死亡。
术后早期消化道出血7例，其中手术治疗3例，手术证实出血部位分别为胰肠吻合口1例、胃肠吻合口1例及胆肠吻合口1例；手术治疗无死亡病例。4例行非手术治疗后痊愈，经胃镜证实其中2例为应激性溃疡出血，2例为胃肠吻合口出血。
术后晚期消化道出血7例，3例手术治疗，手术证实出血部位分别为胰肠吻合口漏并门静脉侧支出血1例、胃肠吻合口漏并胃十二指肠动脉出血1例、胰肠吻合口漏并肠系膜动脉出血1例；手术治疗无死亡病例。术后晚期消化道出血非手术治疗4例，死亡2例，其中1例反复出血，合并胰瘘、腹腔感染，因多器官功能衰竭死亡；另1例介入治疗失败后家属拒绝手术死亡；1例经胃镜证实胃肠吻合口出血，胃镜下夹闭成功止血，1例虽经DSA仍未找到出血部位，给予抑酸、止血药物、输血、抑制胰酶分泌后成功止血。
3 讨论
PPH是PD术后最为凶险的并发症之一，一旦发生常危及患者生命，死亡率高达50%。如何减少PPH的发生，以及如何更好地处理PPH始终是外科医生最为关注的问题。国际胰腺外科学研究小组(ISGPS)的资料[4]显示，手术技术相关出血与凝血障碍是导致早期出血的主要原因。吻合口漏、腹腔感染、消化液腐蚀血管等术后并发症则是导致晚期出血的主要因素。出血的时间与PPH的病因及治疗关系十分密切。本组收集近5年来笔者所在医院行PD治疗患者的资料，其PPH发生率为9.9%，高于文献[4]报道的5.7%～8.8%。分析原因可能为笔者所在医院早期还没有形成相对稳定的胰腺外科团队，手术医师相对分散，专业化程度较低，缺乏多学科合作及制定合理手术策略的能力。近2年来随着手术技术的提升及手术医师的相对集中，PPH发生率已降至6.3%，特别是早期出血率明显下降，提示专业胰腺外科团队会明显减少与手术技术相关的出血[5]，减少PPH的发生。本组PPH的死亡率为21.4%，与文献[6]报道的11.0%～47.0%一致。本组资料显示，手术技术相关性出血占早期PPH的91.3% (21/23)，由术后并发症导致的出血占晚期PPH的78.9% (15/19)；晚期出血非手术治疗及手术治疗死亡率均高于早期出血，分别为71.4%比9. 1%和16.7%比8.3%，原因与晚期出血多伴有严重吻合口漏及腹腔感染有关，这与ISGPS的结论一致。
本组资料显示，吻合口相关性出血是早期腹腔及消化道出血的主要原因，约占早期PPH的65.2%(15/23)。提示行消化道吻合时要仔细检查吻合口是否确切止血，特别是使用吻合器后要仔细观察吻合口有无活动出血及胃管内引流物性质，吻合器吻合时力量过紧或过松，都会导致吻合口组织撕裂出血或血管开放出血。笔者行胃肠吻合时，均直视观察吻合口，如有活动出血直视下电凝止血或缝合出血点，确切止血后再封闭胃或肠管开口，术后吻合口出血发生率明显降低。残余胰腺钩突断面出血是另一个早期出血的重要原因[7]，本组数据中占早期出血的16.7% (2/12)。胰腺钩突位置深在，胰十二指肠下动脉(IPDA)等肠系膜上动脉分支走行其中，大块结扎易导致止血不确切而引起早期出血，残余钩突胰腺组织坏死还可能导致晚期出血。钩突全切除是预防残余钩突断面出血的较好方法，笔者采用包含钩突的肠系膜上动脉鞘右侧组织全切的手术方式，未出现残余钩突出血的情况。早期腹腔出血如一般非手术治疗无效也可选择DSA检查及介入栓塞治疗[8]。DSA延迟扫描诊断术后动脉出血有益，其阳性率达95%以上[9]。如能精准定位出血部位，可同时行栓塞治疗。早期消化道出血首选非手术治疗。有文献[10]报道较大剂量奥曲肽治疗PD术后消化道出血可取得良好效果，或积极行胃镜检查明确出血部位后行电凝、夹闭或局部应用止血剂治疗。本组病例早期消化道出血非手术治疗成功率达76.9%。应该注意的是PPH患者常伴有肿瘤、黄疸等自身因素引起的肝功能不全、肾功能损害、内毒素血症、凝血功能障碍等功能紊乱，加之近期内手术带来的巨大创伤，生理机能代偿能力较为低下，如非手术治疗无效时应果断再次手术探查止血，切勿在患者接近生理功能衰竭时再匆忙手术，这也是“损伤控制外科”理念的贯彻。
晚期腹腔出血又称胰漏相关性出血，几乎所有晚期腹腔出血都是动脉性出血。本组9例手术治疗的晚期腹腔出血患者中，动脉性出血者为7/9，均伴有胰瘘、胆瘘、腹腔感染等因素，其中伴胰瘘者3例(33.3%)，这与文献[11]报道的一致。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般会出现少量腹腔引流管或消化道的出血，称为“前哨出血”[12]，近45%的晚期PPH可以出现前哨出血。这提示我们应重视前哨出血在预测晚期腹腔出血中的重要地位，积极采取有效措施预防大出血。有学者[13]认为，一旦疑有“哨兵出血”，应即刻行血管造影，明确出血部位并予介入治疗。但临床治疗过程中的“前哨出血”较难界定，均行血管造影检查是否有过度医疗嫌疑?外科医生还应审慎决择。一般认为晚期腹腔出血一旦发生，后果严重，应果断采取手术治疗。但伴有吻合口漏的感染区域血管受消化液的腐蚀作用，局部炎症反应严重，管壁脆薄，即使轻柔仔细操作，也极易导致血管撕破，不能缝扎，造成术中大出血。本组病例中有2例患者因再次手术无法有效止血死亡，提示此类手术的难度较大，后果凶险。有学者[14]报道，介入技术针对晚期PPH的治疗成功率可达93.94%，止血成功率达89.66%。是否介入栓塞治疗应为PD术后晚期出血患者的首选治疗？期待大样本前瞻性性研究证实。
本组晚期消化道出血病例中胰肠吻合口漏并门静脉侧支出血1例、胃肠吻合口漏并胃十二指肠动脉出血1例、胰肠吻合口漏并肠系膜动脉出血1例。可见晚期消化道大出血也多是由于吻合口漏引起的。故在PD术中及术后要特别重视消化道漏的预防和治疗。笔者的经验是：如为软胰等胰漏高危患者要重视引流管放置的位置与管理。术中于右上腹部放置2根引流管，左上腹放置1根引流管。术后保持引流通畅，一旦出现胰漏，可视情况将其中1或2根更换为持续负压冲洗引流。腹腔引流虽然不能减少胰漏的发生，但通畅的主动引流可有效预防胰漏引起的PPH。对于引流不畅的患者，及早经B超或CT引导下穿刺治疗，避免胰液积聚及脓肿对血管的腐蚀[15]。PD术中不要过分裸化血管，以免形成假性动脉瘤，造成术后晚期出血。已经骨骼化的腹腔动脉或肠系膜上动脉分支断端可预防性应用肝圆韧带或大网膜覆盖包裹，防止胰液直接浸泡腐蚀引起的出血。
有学者[16]认为，胰管空肠黏膜对黏膜吻合可减少胰腺断面接触肠液后引起的坏死与出血，也有研究数据[17]表明吻合方式与术后出血无相关性。本研究对两种不同胰肠吻合方式的出血率进行比较，结果显示黏膜对黏膜吻合的术后出血率高于非黏膜对黏膜吻合(10.6%比9.7%)，虽然差异无统计学意义，但仍值得重视。本组病例中，胰肠吻合口出血在明确出血原因的PPH中仅占16.7%，是否由于其在PPH中所占权重不足以导致统计结果改变，还是由于本组PPH病例较少，亦或由于手术方式不是影响PPH发生的关键因素，期待更大样本量的研究证实。目前虽然胰吻合方式很多，还没有公认的某种吻合方式可减少PPH的发生。笔者认为PPH的发生是在胰瘘、吻合口张力、肠袢血运、腹腔感染等综合因素作用下发生的，无论以哪种方式行胰肠吻合，手术医生都应运用最熟练的吻合方式可最大程度地减少PPH的发生。
总之，建立相对固定的胰腺外科团队，PD术中精细操作，保护血管、确切止血，积极预防处理胰瘘、胆瘘和腹腔脓肿是减少PPH的关键，当PPH发生时及时根据出血时间、出血部位等制定针对性的治疗方案，是处理PPH的策略。
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)手术复杂、切除范围广、涉及器官多、术后并发症多，是风险较高的外科手术之一。尽管随着手术技巧及医疗技术的提高，PD术后死亡率已降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达30%～40% [1]，其中PD术后出血(post pancreatomy hemorrhage，PPH)占3%～10%, 一旦发生病情凶险，病死率高达20%～50%，且目前关于PPH治疗的共识或指南及临床诊治经验均较少[2]。笔者回顾性分析了其所在医院2008年1月至2014年1月期间行PD治疗的423例患者的资料，其中42例发生PPH，总结PPH的病因、诊断及治疗方法，旨在为PPH的临床诊治提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组选取行PD治疗患者423例，男247例，女176例；年龄(57.3±10.2)岁(22～80岁)。其中胰头癌106例，胆总管癌102例，壶腹癌76例，十二指肠乳头癌50例，十二指肠癌33例，胰头炎性肿块(术前及术中怀疑胰头癌)15例，十二指肠间质瘤12例，胰头囊腺瘤9例，胆总管炎性狭窄(术前及术中怀疑胆管癌)9例，十二指肠恶性淋巴瘤、胆总管腺瘤、十二指肠乳头腺瘤、壶腹腺瘤共8例，胃癌合并胰头浸润、壶腹类癌、胰头实性假乳头瘤、胰腺神经纤维瘤共3例。所有病例均经术后病理学检查证实诊断。
1.2 手术方法及术后处理
术前对转氨酶或胆红素升高患者先行保肝治疗。所有病例均行PD，均采用Child方式重建消化道，胰肠吻合方式分为胰管空肠黏膜对黏膜吻合及胰管空肠非黏膜对黏膜吻合。术后患者常规给予禁食、胃肠减压5～10 d、抗感染、抑酸(质子泵抑制剂)、生长抑素等治疗。采取非手术(包括介入)和手术两种方法治疗术后出血。
1.3 PPH的评价指标
经胃镜、介入、数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或开腹手术证实出血原因及部位。根据出血部位，分为腹腔出血和消化道出血。按照国际胰腺手术研究协作组的标准[3]将术后24 h作为分界点分为早期出血(≤24 h)和晚期出血(> 24 h)。根据出血程度分为轻度与重度出血。①轻度出血：24 h内血红蛋白下降≤30 g/L、血流动力学稳定或经充分补液等可维持循环稳定者；②重度出血：24 h血红蛋白下降> 30 g/L、出现明显低血容量休克、经充分补液不能纠正循环稳定、需要输注> 3 U的压积红细胞，需要介入或手术治疗者。
1.4 PPH的治疗
PPH患者的治疗分为非手术治疗与手术治疗，其中非手术治疗包括禁食、抑酸、输血、生长抑素、止血药物、介入等治疗措施。手术治疗包括剖腹探查止血、全胰腺切除、修补胰肠吻合口、胆胰分流术(Roux-en-Y胰肠再吻合)、胰胃吻合、胰管内外引流、脓肿引流等手术。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。各组数据均为计数资料，采用Fisher精确概率法进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术后出血情况
本组423例PD患者有42例发生术后出血，发生率为9.9%；42例中死亡9例，死亡率为21.4%。其中早期出血23例，晚期出血19例；腹腔出血28例，消化道出血14例。行再手术的24例中死亡3例(12.5%)。早期出血者的死亡率低于晚期出血者(P=0.014)；腹腔出血者的死亡率高于消化道出血者(P=0.028)；轻度出血者死亡率低于重度出血者(P=0.037)；两种消化道重建方式的出血率差异无统计学意义(P=0.076)，死亡率差异无统计学意义(P=0.062)。本组PD患者术后发生出血与原发疾病和出血时间、部位及程度以及消化道重建方式的关系详见表 1～表 5。
表1
PPH与原发病的关系(例)
表2
出血时间与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表3
出血部位与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表4
出血程度与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表5
胰管空肠吻合方式与治疗及预后的关系〔例(%)〕
表6
24例再手术患者的具体出血部位(例)
2.2 术后出血原因与治疗
术后出血原因经再手术证实的24例患者的出血部位见表 6。术后早期腹腔出血16例，9例再手术治疗，术中证实出血部位分别为胰肠吻合口2例、胃肠吻合口1例、残余胰腺钩突断端2例、门静脉及其侧支1例，胃十二指肠动脉1例及上行肠袢空肠残端2例；手术治疗后死亡1例，为残余胰腺钩突断端出血后手术止血，术后再发出血死亡。7例行非手术治疗后痊愈。7例早期消化道出血患者中3例经胃镜或DSA证实为吻合口出血，另4例具体原因不明确，推测可能是吻合口渗血、小血管痉挛术后再开放、电凝止血不确切等原因；1例行非手术治疗后死亡。术后晚期腹腔出血12例，9例再手术治疗，术中证实出血部位分别为胰肠吻合口1例、门静脉及侧支1例、胃十二指肠动脉2例、肝总动脉1例、脾动脉1例、肠系膜上动脉2例及上行肠袢空肠残端1例；手术治疗后死亡2例，其中1例为胰瘘腐蚀胃十二指肠动脉出血，术中缝扎血管，放置引流，术后死于再出血；另1例为胰瘘并腹腔感染腐蚀门静脉，急诊手术不能缝合结扎止血，给予压迫止血后转入ICU，家属放弃治疗后死亡。术后晚期腹腔出血中3例非手术治疗者死亡，2例因肝肾衰竭并腹腔感染死亡，1例因肺部感染死亡。
术后早期消化道出血7例，其中手术治疗3例，手术证实出血部位分别为胰肠吻合口1例、胃肠吻合口1例及胆肠吻合口1例；手术治疗无死亡病例。4例行非手术治疗后痊愈，经胃镜证实其中2例为应激性溃疡出血，2例为胃肠吻合口出血。
术后晚期消化道出血7例，3例手术治疗，手术证实出血部位分别为胰肠吻合口漏并门静脉侧支出血1例、胃肠吻合口漏并胃十二指肠动脉出血1例、胰肠吻合口漏并肠系膜动脉出血1例；手术治疗无死亡病例。术后晚期消化道出血非手术治疗4例，死亡2例，其中1例反复出血，合并胰瘘、腹腔感染，因多器官功能衰竭死亡；另1例介入治疗失败后家属拒绝手术死亡；1例经胃镜证实胃肠吻合口出血，胃镜下夹闭成功止血，1例虽经DSA仍未找到出血部位，给予抑酸、止血药物、输血、抑制胰酶分泌后成功止血。
3 讨论
PPH是PD术后最为凶险的并发症之一，一旦发生常危及患者生命，死亡率高达50%。如何减少PPH的发生，以及如何更好地处理PPH始终是外科医生最为关注的问题。国际胰腺外科学研究小组(ISGPS)的资料[4]显示，手术技术相关出血与凝血障碍是导致早期出血的主要原因。吻合口漏、腹腔感染、消化液腐蚀血管等术后并发症则是导致晚期出血的主要因素。出血的时间与PPH的病因及治疗关系十分密切。本组收集近5年来笔者所在医院行PD治疗患者的资料，其PPH发生率为9.9%，高于文献[4]报道的5.7%～8.8%。分析原因可能为笔者所在医院早期还没有形成相对稳定的胰腺外科团队，手术医师相对分散，专业化程度较低，缺乏多学科合作及制定合理手术策略的能力。近2年来随着手术技术的提升及手术医师的相对集中，PPH发生率已降至6.3%，特别是早期出血率明显下降，提示专业胰腺外科团队会明显减少与手术技术相关的出血[5]，减少PPH的发生。本组PPH的死亡率为21.4%，与文献[6]报道的11.0%～47.0%一致。本组资料显示，手术技术相关性出血占早期PPH的91.3% (21/23)，由术后并发症导致的出血占晚期PPH的78.9% (15/19)；晚期出血非手术治疗及手术治疗死亡率均高于早期出血，分别为71.4%比9. 1%和16.7%比8.3%，原因与晚期出血多伴有严重吻合口漏及腹腔感染有关，这与ISGPS的结论一致。
本组资料显示，吻合口相关性出血是早期腹腔及消化道出血的主要原因，约占早期PPH的65.2%(15/23)。提示行消化道吻合时要仔细检查吻合口是否确切止血，特别是使用吻合器后要仔细观察吻合口有无活动出血及胃管内引流物性质，吻合器吻合时力量过紧或过松，都会导致吻合口组织撕裂出血或血管开放出血。笔者行胃肠吻合时，均直视观察吻合口，如有活动出血直视下电凝止血或缝合出血点，确切止血后再封闭胃或肠管开口，术后吻合口出血发生率明显降低。残余胰腺钩突断面出血是另一个早期出血的重要原因[7]，本组数据中占早期出血的16.7% (2/12)。胰腺钩突位置深在，胰十二指肠下动脉(IPDA)等肠系膜上动脉分支走行其中，大块结扎易导致止血不确切而引起早期出血，残余钩突胰腺组织坏死还可能导致晚期出血。钩突全切除是预防残余钩突断面出血的较好方法，笔者采用包含钩突的肠系膜上动脉鞘右侧组织全切的手术方式，未出现残余钩突出血的情况。早期腹腔出血如一般非手术治疗无效也可选择DSA检查及介入栓塞治疗[8]。DSA延迟扫描诊断术后动脉出血有益，其阳性率达95%以上[9]。如能精准定位出血部位，可同时行栓塞治疗。早期消化道出血首选非手术治疗。有文献[10]报道较大剂量奥曲肽治疗PD术后消化道出血可取得良好效果，或积极行胃镜检查明确出血部位后行电凝、夹闭或局部应用止血剂治疗。本组病例早期消化道出血非手术治疗成功率达76.9%。应该注意的是PPH患者常伴有肿瘤、黄疸等自身因素引起的肝功能不全、肾功能损害、内毒素血症、凝血功能障碍等功能紊乱，加之近期内手术带来的巨大创伤，生理机能代偿能力较为低下，如非手术治疗无效时应果断再次手术探查止血，切勿在患者接近生理功能衰竭时再匆忙手术，这也是“损伤控制外科”理念的贯彻。
晚期腹腔出血又称胰漏相关性出血，几乎所有晚期腹腔出血都是动脉性出血。本组9例手术治疗的晚期腹腔出血患者中，动脉性出血者为7/9，均伴有胰瘘、胆瘘、腹腔感染等因素，其中伴胰瘘者3例(33.3%)，这与文献[11]报道的一致。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般会出现少量腹腔引流管或消化道的出血，称为“前哨出血”[12]，近45%的晚期PPH可以出现前哨出血。这提示我们应重视前哨出血在预测晚期腹腔出血中的重要地位，积极采取有效措施预防大出血。有学者[13]认为，一旦疑有“哨兵出血”，应即刻行血管造影，明确出血部位并予介入治疗。但临床治疗过程中的“前哨出血”较难界定，均行血管造影检查是否有过度医疗嫌疑?外科医生还应审慎决择。一般认为晚期腹腔出血一旦发生，后果严重，应果断采取手术治疗。但伴有吻合口漏的感染区域血管受消化液的腐蚀作用，局部炎症反应严重，管壁脆薄，即使轻柔仔细操作，也极易导致血管撕破，不能缝扎，造成术中大出血。本组病例中有2例患者因再次手术无法有效止血死亡，提示此类手术的难度较大，后果凶险。有学者[14]报道，介入技术针对晚期PPH的治疗成功率可达93.94%，止血成功率达89.66%。是否介入栓塞治疗应为PD术后晚期出血患者的首选治疗？期待大样本前瞻性性研究证实。
本组晚期消化道出血病例中胰肠吻合口漏并门静脉侧支出血1例、胃肠吻合口漏并胃十二指肠动脉出血1例、胰肠吻合口漏并肠系膜动脉出血1例。可见晚期消化道大出血也多是由于吻合口漏引起的。故在PD术中及术后要特别重视消化道漏的预防和治疗。笔者的经验是：如为软胰等胰漏高危患者要重视引流管放置的位置与管理。术中于右上腹部放置2根引流管，左上腹放置1根引流管。术后保持引流通畅，一旦出现胰漏，可视情况将其中1或2根更换为持续负压冲洗引流。腹腔引流虽然不能减少胰漏的发生，但通畅的主动引流可有效预防胰漏引起的PPH。对于引流不畅的患者，及早经B超或CT引导下穿刺治疗，避免胰液积聚及脓肿对血管的腐蚀[15]。PD术中不要过分裸化血管，以免形成假性动脉瘤，造成术后晚期出血。已经骨骼化的腹腔动脉或肠系膜上动脉分支断端可预防性应用肝圆韧带或大网膜覆盖包裹，防止胰液直接浸泡腐蚀引起的出血。
有学者[16]认为，胰管空肠黏膜对黏膜吻合可减少胰腺断面接触肠液后引起的坏死与出血，也有研究数据[17]表明吻合方式与术后出血无相关性。本研究对两种不同胰肠吻合方式的出血率进行比较，结果显示黏膜对黏膜吻合的术后出血率高于非黏膜对黏膜吻合(10.6%比9.7%)，虽然差异无统计学意义，但仍值得重视。本组病例中，胰肠吻合口出血在明确出血原因的PPH中仅占16.7%，是否由于其在PPH中所占权重不足以导致统计结果改变，还是由于本组PPH病例较少，亦或由于手术方式不是影响PPH发生的关键因素，期待更大样本量的研究证实。目前虽然胰吻合方式很多，还没有公认的某种吻合方式可减少PPH的发生。笔者认为PPH的发生是在胰瘘、吻合口张力、肠袢血运、腹腔感染等综合因素作用下发生的，无论以哪种方式行胰肠吻合，手术医生都应运用最熟练的吻合方式可最大程度地减少PPH的发生。
总之，建立相对固定的胰腺外科团队，PD术中精细操作，保护血管、确切止血，积极预防处理胰瘘、胆瘘和腹腔脓肿是减少PPH的关键，当PPH发生时及时根据出血时间、出血部位等制定针对性的治疗方案，是处理PPH的策略。
