引用本文： 侯国峰, 卞策, 朱广昌, 马超, 汪忠镐. 布加综合征介入治疗后支架金属支断裂取出1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(1): 99-99. doi: 10.7507/1007-9424.20160027 复制
病例资料 患者，女，45岁，因“布加综合征下腔静脉支架植入术后9年”入院。9年前因“布加综合征、肝后段下腔静脉重度狭窄”在外院行“下腔静脉支架置入术”。3个月前复查腹部CTV见肝后段腔静脉支架受压变形（图 1）；肝静脉显影不清；奇静脉、半奇静脉增粗；脾静脉-左肾静脉分流。查体：腹围75 cm，腹平坦，未见腹壁静脉怒张；肝下界达右肋缘下1 cm，脾下缘达左肋缘下1 cm，移动性浊音阴性。双小腿轻度水肿，足靴区见色素沉着。下腔静脉造影示：下腔静脉血流通畅，左肾静脉见一粗大分流静脉汇入迂曲增粗的脾静脉；脐静脉明显迂曲扩张，椎旁静脉增宽；肝后段腔静脉支架中度狭窄，支架内见一金属针样影，横置于支架内，随血流浮动（图 2）。考虑异物为横行在支架网孔的断裂金属支。测定下腔静脉分叉处、肝后段及右心房压力分别为22.5、20.0及16.5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。考虑下肢肿胀非腔静脉血液回流受阻所致，而与“右心功能不全”有关，暂无需行腔静脉支架扩张，但断裂金属支需取出。导入导丝至下腔静脉，体外高温塑形预弯6F输送鞘，将输送鞘送至支架远心端，跟进5F猪尾导管，利用其头端支撑作用轻轻顶起支架断裂金属支的右端，使其倾斜。退出猪尾，跟进活检钳，多角度尝试钳夹断裂支，未成功。退出活检钳，跟进导丝，沿导丝跟进5F造影导管。退出导丝，跟进记忆圈套器，反复套取支架断裂金属支，成功后（图 3）推进造影导管，谨慎调整圈套位置至支架断裂金属支根部固定，跟进输送鞘，完整缩回支架断裂金属支至输送鞘内，完整取出（图 4及图 5）。
图1
示肝后段支架挤压中度狭窄（黑箭） 图 2 示支架断裂支橫于支架内（黑箭） 图 3 示圈套器圈套支架断裂支（黑箭） 图 4 示断裂支退至鞘管内（黑箭） 图 5 示取出的支架断裂支
讨论 血管内金属异物发生率很低，且多为外伤所致，取出非常困难，易致血管穿孔大出血，风险大。腹部大血管金属支架金属支完全断裂游离血管内，在临床上更为罕见。本例断裂支为钢性材质，两端位于裸支架网孔内，长度约
2.5 cm，接近下腔静脉宽度。单纯应用活检钳或圈套器强行套取，无法通过髂股静脉，而且极易穿破腔静脉血管壁。所以笔者考虑应用输送鞘原理完成断裂金属支的取出。因为传统输送鞘头端无角度对操作不便，故于体外高温塑形预弯输送鞘远段为165°（无成角输送鞘为180°），这为手术操作提供了极大的方便。游离支架断裂金属支脱落风险大，支架内活检钳钳夹调整位置困难，极易引发脱落，必须一次性准确锚定钳夹位置，技术要求高、难度大。笔者多次尝试失败后，果断应用圈套器。由于圈套器牵拉导丝细，而输送鞘口径较大，鞘内精细调整圈套器位置困难，我们巧妙应用5F造影导管，大大地弥补这一技术难题。在固定圈套器牵拉导丝并保持一定张力的情况下，推进导管、跟进鞘管，取出支架断裂金属支。本例手术提示我们对于血管内异物的取出，术前不但要有完善的技术操作思路，术中还要灵活机动地应对各种可能出现的复杂情况，手术要“精、细、准”，避免暴力，以防操作不当造成医源性损伤，导致血管破裂大出血。
病例资料 患者，女，45岁，因“布加综合征下腔静脉支架植入术后9年”入院。9年前因“布加综合征、肝后段下腔静脉重度狭窄”在外院行“下腔静脉支架置入术”。3个月前复查腹部CTV见肝后段腔静脉支架受压变形（图 1）；肝静脉显影不清；奇静脉、半奇静脉增粗；脾静脉-左肾静脉分流。查体：腹围75 cm，腹平坦，未见腹壁静脉怒张；肝下界达右肋缘下1 cm，脾下缘达左肋缘下1 cm，移动性浊音阴性。双小腿轻度水肿，足靴区见色素沉着。下腔静脉造影示：下腔静脉血流通畅，左肾静脉见一粗大分流静脉汇入迂曲增粗的脾静脉；脐静脉明显迂曲扩张，椎旁静脉增宽；肝后段腔静脉支架中度狭窄，支架内见一金属针样影，横置于支架内，随血流浮动（图 2）。考虑异物为横行在支架网孔的断裂金属支。测定下腔静脉分叉处、肝后段及右心房压力分别为22.5、20.0及16.5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。考虑下肢肿胀非腔静脉血液回流受阻所致，而与“右心功能不全”有关，暂无需行腔静脉支架扩张，但断裂金属支需取出。导入导丝至下腔静脉，体外高温塑形预弯6F输送鞘，将输送鞘送至支架远心端，跟进5F猪尾导管，利用其头端支撑作用轻轻顶起支架断裂金属支的右端，使其倾斜。退出猪尾，跟进活检钳，多角度尝试钳夹断裂支，未成功。退出活检钳，跟进导丝，沿导丝跟进5F造影导管。退出导丝，跟进记忆圈套器，反复套取支架断裂金属支，成功后（图 3）推进造影导管，谨慎调整圈套位置至支架断裂金属支根部固定，跟进输送鞘，完整缩回支架断裂金属支至输送鞘内，完整取出（图 4及图 5）。
图1
示肝后段支架挤压中度狭窄（黑箭） 图 2 示支架断裂支橫于支架内（黑箭） 图 3 示圈套器圈套支架断裂支（黑箭） 图 4 示断裂支退至鞘管内（黑箭） 图 5 示取出的支架断裂支
讨论 血管内金属异物发生率很低，且多为外伤所致，取出非常困难，易致血管穿孔大出血，风险大。腹部大血管金属支架金属支完全断裂游离血管内，在临床上更为罕见。本例断裂支为钢性材质，两端位于裸支架网孔内，长度约
2.5 cm，接近下腔静脉宽度。单纯应用活检钳或圈套器强行套取，无法通过髂股静脉，而且极易穿破腔静脉血管壁。所以笔者考虑应用输送鞘原理完成断裂金属支的取出。因为传统输送鞘头端无角度对操作不便，故于体外高温塑形预弯输送鞘远段为165°（无成角输送鞘为180°），这为手术操作提供了极大的方便。游离支架断裂金属支脱落风险大，支架内活检钳钳夹调整位置困难，极易引发脱落，必须一次性准确锚定钳夹位置，技术要求高、难度大。笔者多次尝试失败后，果断应用圈套器。由于圈套器牵拉导丝细，而输送鞘口径较大，鞘内精细调整圈套器位置困难，我们巧妙应用5F造影导管，大大地弥补这一技术难题。在固定圈套器牵拉导丝并保持一定张力的情况下，推进导管、跟进鞘管，取出支架断裂金属支。本例手术提示我们对于血管内异物的取出，术前不但要有完善的技术操作思路，术中还要灵活机动地应对各种可能出现的复杂情况，手术要“精、细、准”，避免暴力，以防操作不当造成医源性损伤，导致血管破裂大出血。
