引用本文： 许腾, 徐为, 梁勇, 符炜, 宋虎, 徐溢新, 宋军. 腹腔镜下经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌46例. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(2): 218-220. doi: 10.7507/1007-9424.20160056 复制
低位进展期直肠癌的治疗目前仍以腹会阴联合切除手术为主。但传统腹会阴联合切除手术存在环周切缘阳性率高、术中肿瘤破裂多、肿瘤局部复发率高、远期存活率较低等不足[1-4]。因此，Holm等[2]提出经肛提肌外腹会阴联合切除（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），因其能切除更多的肿瘤周围组织，显著降低了环周切缘阳性率和术中肿瘤穿孔率[5]，在临床上越来越被广大结直肠外科医师采用。但经典的ELAPE术存在手术操作时间长、会阴部创伤大、术后并发症多[6]等问题。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜直肠癌根治术的疗效得到了广泛认可[7]。2012年1月至2015年5月期间我们尝试在腹腔镜下行ELAPE并个性化切除受累的肛提肌治疗部分低位进展期直肠癌患者，效果较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2015年5月期间，我院胃肠外科采用腹腔镜ELAPE手术治疗低位进展期直肠癌患者，均经同一组医生完成。术前经肛门指诊及电子肠镜证实肿瘤下缘距肛缘5 cm以内。男21例，女25例；年龄（60.24±11.14） 岁。所有患者术前经盆腔增强CT或MRI检查评估临床分期：T2期6例，T3期21例，T4期19例，无重大心肺疾患及难以耐受手术的患者，并排除远处器官转移。25例T3～T4期患者接受了新辅助放化疗，方案为调强放疗25次，总剂量50 Gy，XELOX方案同步化疗，2周期，休息6～8周后行影像学评估后再手术。
1.2 手术方法
1.2.1 腹部操作
腹部取改良截石体位，头低脚高30°，骶尾部适当垫高，采用5孔法从脐部戳观察孔。腹部肛提肌以上操作与传统腹会阴联合切除术相同，注意两侧方游离直肠系膜至肛提肌起点停止，横断肌肉后可显露坐骨肛管间隙黄色脂肪组织，从两侧向中间骶尾关节处汇合，不将肛提肌与直肠系膜分离（要注意保护好输尿管和腹下神经和盆丛）。预定造口位置切断乙状结肠，腹腔镜下应用倒刺线缝合关闭盆底腹膜，游离腹膜外间隙，左下腹永久性造瘘，造口常规一期开放。
1.2.2 会阴部操作
翻转患者置于折刀位，两腿分开，封闭肛门，沿肛门做梭形切口，经肛门外括约肌解剖至肛提肌，于起点处与腹侧会师。个体化切除肛提肌，根据术前影像学（增强CT或MRI）及直肠指诊确定肿瘤位置及侵犯的程度，术中直视下切除肿瘤侵犯的一侧肛提肌，未侵及的一侧可适当切除即可，保留肛提肌以便盆底缝合。外提标本，直视下解剖分离前列腺或阴道后壁（直肠前壁的肿瘤，可能需要切除部分前列腺和阴道后壁），完整取出标本。骶前间隙放置双套管1根，自会阴切口旁引出固定，间断缝合切口。
2 结果
本组46例低位进展期直肠癌患者行腹腔镜下ELAPE手术，均顺利完成手术。术中均无中转开腹及肠管破裂，标本肠管断端及侧切缘均阴性，标本表面的肛提肌均附着在直肠系膜上。手术时间150～210 min，（175.3±26.5）min；术中出血60～160 mL，（55.7±28.6）mL；获取淋巴结8～25枚，（16.3±7.7） 枚。术后骶前引流管拔除时间最短为7 d，最长者因会阴部切口感染行骶前双套管冲洗，留置时间长达42 d。住院时间7～21 d，（16.5±5.5）d。无围手术期死亡患者。5例男性及1例女性患者出现不同程度的排尿困难，经治疗后顺利拔除导尿管。术后随访3～30个月（平均21个月），2例男性患者出现勃起功能障碍，女性患者性功能尚未确切随访。本组未出现肠管膨出和盆底疝，无局部复发及远处转移，随访至今无死亡病例。
3 讨论
1908年，Miles [8]提出腹会阴联合切除术，成为治疗低位直肠癌的标准手术方式。然而，虽然在低位直肠癌手术中采用全直肠系膜切除术显著降低了低位直肠癌的局部复发率[9]，但传统腹会阴联合切除术的肿瘤学效果仍明显差于低位直肠前切除术和超低位直肠前切除术[10]。腹会阴联合切除术在腹部操作时，游离肛提肌和直肠系膜间隙，直到直肠肌管、耻骨直肠肌、外括约肌三点交汇处，会阴部的手术操作在不变更体位的情况下，自下而上与腹部游离界面会合，形成所谓的外科腰，尤其在治疗超低位直肠癌时，存在局部复发的风险[11]。其中，全直肠系膜切除术不完整切除率高、直肠切除标本组织量严重不足、环周切缘阳性率高、术中损伤肠壁导致穿孔率高，成为传统腹会阴联合切除术后局部高复发和治疗效果不佳的关键因素[12-15]。
自Holm等[2]于2007年首次提出用ELAPE治疗低位直肠癌以来，国内外陆续有一些随机对照研究或多中心临床研究[5, 14, 16]，使这一术式得到认可，并在临床上广泛开展和应用，其特点是会阴部操作在俯卧下进行[17]，使标本成为无狭窄腰部的圆柱状，保证切除更多的癌周围组织，以降低环周切缘阳性率和术中肠穿孔率[1-2, 5]，从而降低肿瘤局部复发率[18]。本研究结果表明，采用ELAPE手术，能够整块切除肛管、肛提肌和直肠系膜，病理结果显示即便是较晚期患者，也较少出现环周切缘阳性和肠管破裂穿孔的状况，初步随访结果未见复发和转移。
由于ELAPE手术对直肠游离无需太深，在折刀位及切除尾骨的条件下会阴部操作均在直视下完成，操作方便、术野开阔、视野清晰，不仅解决了传统腹会阴联合切除术暴露和视野不佳的问题，也避免了术者姿势容易疲劳的问题，尤其利于局部癌灶与前列腺和阴道后壁浸润者的处理，前壁止血确切，减少了错误平面和导致出血、肠破裂、术中肿瘤播散、误损伤等，降低了术中出血量[19]。然而，虽然ELAPE术的肿瘤学效果良好，但经典的ELAPE术是以开放手术为主，手术创伤大，手术范围广，盆底缺损巨大[20]，必要时需行盆底修补，手术操作复杂[21-22]，经会阴部切除肛提肌不利于侧方盆壁血管和神经的保护[22]；发生血清肿的几率增加[23]，导致引流管拔除时间延长；会阴创腔感染及切口裂开，延迟愈合；会阴部疼痛率提高。
有研究[24-26]表明，腹腔镜经腹会阴联合切除术对低位直肠癌的全直肠系膜切除以及保留盆腔自主神经的手术原则的遵守较传统开腹手术更易执行。于是我们将腹腔镜的微创技术与ELAPE术结合，并个性化切除肛提肌，进一步减少并发症的发生。①腹腔镜可以轻松到达狭窄的小骨盆并能局部放大，为全直肠系膜切除术提供了良好的手术视野，并可从多方向、多角度观察手术区域，其照明系统也优于开腹手术，手术中对不易显露的神经和个别间隙通过腹腔镜清晰可见，因而可以避免造成不必要的损伤；而传统开腹手术，对于骨盆的盲区只能靠感觉去施行手术，往往由于侧方切除过多而损伤自主神经，致术后性功能和泌尿功能障碍，或由于直肠系膜切除不彻底，留下隐含癌细胞致日后复发。②因患者腹部无切口，也避免了切口感染及切口疝的发生。③术前我们充分利用影像学（盆腔增强CT或MRI）及直肠指诊评估肿瘤的位置、侵犯范围及深度，个体化确定肛提肌的切除范围，而不是千篇一律地切除全部肛提肌，尽量切除肿瘤侧肛提肌，健侧肛提肌可少切（但要确保环周切缘阴性），这样既可保证肿瘤学效果，同时也可降低经典手术方式巨大创伤引起的并发症。④我们在腹腔镜下应用倒刺线缝合关闭盆底腹膜，以防止部分小肠肠管粘连于盆壁，造成内疝、肠梗阻，本组术后至今无盆底疝发生。
总之，我们认为腹腔镜下ELAPE手术治疗低位进展期直肠癌是可行的，近期肿瘤效果满意，个性化切除肛提肌可进一步减少并发症。但是由于本研究例数较少，术后随访时间较短，这一术式的远期效果仍需大样本、多中心随机对照及长期随访研究。
低位进展期直肠癌的治疗目前仍以腹会阴联合切除手术为主。但传统腹会阴联合切除手术存在环周切缘阳性率高、术中肿瘤破裂多、肿瘤局部复发率高、远期存活率较低等不足[1-4]。因此，Holm等[2]提出经肛提肌外腹会阴联合切除（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），因其能切除更多的肿瘤周围组织，显著降低了环周切缘阳性率和术中肿瘤穿孔率[5]，在临床上越来越被广大结直肠外科医师采用。但经典的ELAPE术存在手术操作时间长、会阴部创伤大、术后并发症多[6]等问题。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜直肠癌根治术的疗效得到了广泛认可[7]。2012年1月至2015年5月期间我们尝试在腹腔镜下行ELAPE并个性化切除受累的肛提肌治疗部分低位进展期直肠癌患者，效果较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2015年5月期间，我院胃肠外科采用腹腔镜ELAPE手术治疗低位进展期直肠癌患者，均经同一组医生完成。术前经肛门指诊及电子肠镜证实肿瘤下缘距肛缘5 cm以内。男21例，女25例；年龄（60.24±11.14） 岁。所有患者术前经盆腔增强CT或MRI检查评估临床分期：T2期6例，T3期21例，T4期19例，无重大心肺疾患及难以耐受手术的患者，并排除远处器官转移。25例T3～T4期患者接受了新辅助放化疗，方案为调强放疗25次，总剂量50 Gy，XELOX方案同步化疗，2周期，休息6～8周后行影像学评估后再手术。
1.2 手术方法
1.2.1 腹部操作
腹部取改良截石体位，头低脚高30°，骶尾部适当垫高，采用5孔法从脐部戳观察孔。腹部肛提肌以上操作与传统腹会阴联合切除术相同，注意两侧方游离直肠系膜至肛提肌起点停止，横断肌肉后可显露坐骨肛管间隙黄色脂肪组织，从两侧向中间骶尾关节处汇合，不将肛提肌与直肠系膜分离（要注意保护好输尿管和腹下神经和盆丛）。预定造口位置切断乙状结肠，腹腔镜下应用倒刺线缝合关闭盆底腹膜，游离腹膜外间隙，左下腹永久性造瘘，造口常规一期开放。
1.2.2 会阴部操作
翻转患者置于折刀位，两腿分开，封闭肛门，沿肛门做梭形切口，经肛门外括约肌解剖至肛提肌，于起点处与腹侧会师。个体化切除肛提肌，根据术前影像学（增强CT或MRI）及直肠指诊确定肿瘤位置及侵犯的程度，术中直视下切除肿瘤侵犯的一侧肛提肌，未侵及的一侧可适当切除即可，保留肛提肌以便盆底缝合。外提标本，直视下解剖分离前列腺或阴道后壁（直肠前壁的肿瘤，可能需要切除部分前列腺和阴道后壁），完整取出标本。骶前间隙放置双套管1根，自会阴切口旁引出固定，间断缝合切口。
2 结果
本组46例低位进展期直肠癌患者行腹腔镜下ELAPE手术，均顺利完成手术。术中均无中转开腹及肠管破裂，标本肠管断端及侧切缘均阴性，标本表面的肛提肌均附着在直肠系膜上。手术时间150～210 min，（175.3±26.5）min；术中出血60～160 mL，（55.7±28.6）mL；获取淋巴结8～25枚，（16.3±7.7） 枚。术后骶前引流管拔除时间最短为7 d，最长者因会阴部切口感染行骶前双套管冲洗，留置时间长达42 d。住院时间7～21 d，（16.5±5.5）d。无围手术期死亡患者。5例男性及1例女性患者出现不同程度的排尿困难，经治疗后顺利拔除导尿管。术后随访3～30个月（平均21个月），2例男性患者出现勃起功能障碍，女性患者性功能尚未确切随访。本组未出现肠管膨出和盆底疝，无局部复发及远处转移，随访至今无死亡病例。
3 讨论
1908年，Miles [8]提出腹会阴联合切除术，成为治疗低位直肠癌的标准手术方式。然而，虽然在低位直肠癌手术中采用全直肠系膜切除术显著降低了低位直肠癌的局部复发率[9]，但传统腹会阴联合切除术的肿瘤学效果仍明显差于低位直肠前切除术和超低位直肠前切除术[10]。腹会阴联合切除术在腹部操作时，游离肛提肌和直肠系膜间隙，直到直肠肌管、耻骨直肠肌、外括约肌三点交汇处，会阴部的手术操作在不变更体位的情况下，自下而上与腹部游离界面会合，形成所谓的外科腰，尤其在治疗超低位直肠癌时，存在局部复发的风险[11]。其中，全直肠系膜切除术不完整切除率高、直肠切除标本组织量严重不足、环周切缘阳性率高、术中损伤肠壁导致穿孔率高，成为传统腹会阴联合切除术后局部高复发和治疗效果不佳的关键因素[12-15]。
自Holm等[2]于2007年首次提出用ELAPE治疗低位直肠癌以来，国内外陆续有一些随机对照研究或多中心临床研究[5, 14, 16]，使这一术式得到认可，并在临床上广泛开展和应用，其特点是会阴部操作在俯卧下进行[17]，使标本成为无狭窄腰部的圆柱状，保证切除更多的癌周围组织，以降低环周切缘阳性率和术中肠穿孔率[1-2, 5]，从而降低肿瘤局部复发率[18]。本研究结果表明，采用ELAPE手术，能够整块切除肛管、肛提肌和直肠系膜，病理结果显示即便是较晚期患者，也较少出现环周切缘阳性和肠管破裂穿孔的状况，初步随访结果未见复发和转移。
由于ELAPE手术对直肠游离无需太深，在折刀位及切除尾骨的条件下会阴部操作均在直视下完成，操作方便、术野开阔、视野清晰，不仅解决了传统腹会阴联合切除术暴露和视野不佳的问题，也避免了术者姿势容易疲劳的问题，尤其利于局部癌灶与前列腺和阴道后壁浸润者的处理，前壁止血确切，减少了错误平面和导致出血、肠破裂、术中肿瘤播散、误损伤等，降低了术中出血量[19]。然而，虽然ELAPE术的肿瘤学效果良好，但经典的ELAPE术是以开放手术为主，手术创伤大，手术范围广，盆底缺损巨大[20]，必要时需行盆底修补，手术操作复杂[21-22]，经会阴部切除肛提肌不利于侧方盆壁血管和神经的保护[22]；发生血清肿的几率增加[23]，导致引流管拔除时间延长；会阴创腔感染及切口裂开，延迟愈合；会阴部疼痛率提高。
有研究[24-26]表明，腹腔镜经腹会阴联合切除术对低位直肠癌的全直肠系膜切除以及保留盆腔自主神经的手术原则的遵守较传统开腹手术更易执行。于是我们将腹腔镜的微创技术与ELAPE术结合，并个性化切除肛提肌，进一步减少并发症的发生。①腹腔镜可以轻松到达狭窄的小骨盆并能局部放大，为全直肠系膜切除术提供了良好的手术视野，并可从多方向、多角度观察手术区域，其照明系统也优于开腹手术，手术中对不易显露的神经和个别间隙通过腹腔镜清晰可见，因而可以避免造成不必要的损伤；而传统开腹手术，对于骨盆的盲区只能靠感觉去施行手术，往往由于侧方切除过多而损伤自主神经，致术后性功能和泌尿功能障碍，或由于直肠系膜切除不彻底，留下隐含癌细胞致日后复发。②因患者腹部无切口，也避免了切口感染及切口疝的发生。③术前我们充分利用影像学（盆腔增强CT或MRI）及直肠指诊评估肿瘤的位置、侵犯范围及深度，个体化确定肛提肌的切除范围，而不是千篇一律地切除全部肛提肌，尽量切除肿瘤侧肛提肌，健侧肛提肌可少切（但要确保环周切缘阴性），这样既可保证肿瘤学效果，同时也可降低经典手术方式巨大创伤引起的并发症。④我们在腹腔镜下应用倒刺线缝合关闭盆底腹膜，以防止部分小肠肠管粘连于盆壁，造成内疝、肠梗阻，本组术后至今无盆底疝发生。
总之，我们认为腹腔镜下ELAPE手术治疗低位进展期直肠癌是可行的，近期肿瘤效果满意，个性化切除肛提肌可进一步减少并发症。但是由于本研究例数较少，术后随访时间较短，这一术式的远期效果仍需大样本、多中心随机对照及长期随访研究。