引用本文： 马建伟, 杨晓军, 付兆亮. 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在高龄急性化脓性胆囊炎治疗中的价值. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(2): 237-239. doi: 10.7507/1007-9424.20160064 复制
急性化脓性胆囊炎发病快、病情重，转归复杂，若不及时治疗会导致胆囊坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症，特别是在合并其他基础疾病的高龄患者中死亡率较高[1]。目前，开腹或腹腔镜下胆囊切除术是治疗急性化脓性胆囊炎的最有效方案，但对于合并其他基础疾病的高龄患者常因一般情况较差而无法耐受手术，在保守治疗过程中较易出现肺部感染、肝肾功能不全等并发症，进而危及生命。经皮经肝胆囊穿刺置管引流术是一种微创治疗方法，近年来广泛应用于急性化脓性胆囊炎的治疗，有较好的效果。本研究对我院2008年1月至2014年1月期间接受经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗的90例高龄急性化脓性胆囊炎患者进行回顾性分析，分析这种治疗方案的有效性及安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料
90例急性化脓性胆囊炎患者中男54例，女36例；年龄72～89岁，（78.41±10.23）岁。所有病例均经腹部彩超或MRI诊断为急性胆囊炎（伴或不伴胆囊结石）。血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高，入院时均有发热、寒战、剧烈腹痛等症状。其中合并冠心病22例、高血压Ⅲ（极高危） 46例、肺部感染37例、各类心律失常40例、慢性肾功能不全1例、肝硬化4例。经麻醉及相关科室会诊评估认为麻醉及手术风险巨大，暂不宜手术治疗。
1.2 方法
根据患者生命体征、是否需要吸氧、能否自主下床活动进行评估，对其中64例生命体征不平稳、需要吸氧、下床活动不便、体质较弱的患者进行床旁超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，其余26例选择CT引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。
1.2.1 超声引导穿刺
患者取平卧位或左侧卧位，术区常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声实时引导定位下，用PCT穿刺针经肝胆囊床穿刺至胆囊腔，见胆汁流出后置入导丝，沿导丝置换6 F或8 F巴德多功能引流管至胆囊腔，收紧“猪尾管”牵引线，消毒固定，接引流袋。
1.2.2 CT引导穿刺
所有患者术前做碘过敏试验，平卧位或者左侧卧位，患者右侧腋前线约8~10肋部位体表固定金属标记物，贴于胸壁上。局部消毒，一般采用8 F （cook）穿刺管，按设计穿刺部位及角度进针，在CT机图像的引导下，使用套管针经右季肋间穿刺胆囊体部，抽出脓性胆汁证明穿刺成功，抽取胆汁20 mL后注入少量造影剂并进行扫描成像，看清胆囊轮廓，插入超细导丝，然后把套管送到胆囊内部，之后换成0.038加硬导丝，将引流管前端在胆囊内腔环绕1圈以上，将“cook”引流管置留在胆囊之内。
置管成功后每日用生理盐水冲洗胆囊腔，并定期复查腹部彩超或上腹部CT，一般在置管后15～30 d引流管周围炎性包裹、窦道形成后再考虑拔管。
1.3 统计学方法
统计学分析采用SPSS 17.0软件，计数资料采用卡方检验，检验水准α=0.05。
1.4 结果
所有患者一次穿刺成功，腹部疼痛在术后4～8 h明显缓解。引流胆汁量60～350 mL/d。术后24～72 h患者体温、白细胞总数、中性粒细胞比例、C反应蛋白渐恢复正常，肝功能逐渐好转，总有效率为100%。
术后7～14 d行胆囊、胆管造影，有15例患者情况改善后择期手术，62例患者症状和体征完全消失后拔管，13例患者带管出院并定期冲管、症状明显缓解后拔管（带管时间1～2个月）。住院时间15～30 d，平均11.5 d。除1例患者术后出现恶心、上腹不适而对症治疗后缓解外，无严重并发症及死亡病例。对所有患者在治疗前及治疗后3～4周分别进行放射扫描成像，结果发现，在90例患者中，胆囊肿大（长径>90 mm）者由治疗前的78例减少至3例（P<0.01），胆囊壁增厚（>3 mm）者由治疗前的88例减少至11例（P<0.01）。胆囊萎缩（长径<40 mm）6例，胆囊功能正常（高脂餐）者54例。
2 讨论
老年急性化脓性胆囊炎发病率在临床上呈现逐年升高趋势，70岁以上老年急性胆囊炎发病率约为13%～50% [2]，多由胆囊结石所致，少数是大手术后、严重创伤、多次输血后出现的应激性反应所致[3]。
胆囊动脉为终末动脉，老年患者因存在动脉硬化致管腔狭窄，在急性炎症状态下常有痉挛及血栓形成，胆囊极易发生坏疽甚至穿孔，因此病情进展极快；另外，由于老年患者生理机能降低，对感染的抵抗能力下降，加之老年人对疼痛刺激的敏感性下降，因而导致实际病理生理改变要比临床症状体征严重很多。
单纯的非手术治疗因感染灶未去除而很难逆转由于感染所致的整个病理生理过程，大量内毒素入血，患者将很快出现感染中毒性休克、多器官功能衰竭，病死率极高[4]。但如果度过急性期，再择期进行手术，死亡率将明显下降[5]。对于该类患者，有研究[6]认为经皮经肝胆囊穿刺抽吸术是一种简单可行的方法，也有人[7]认为经鼻胆管胆囊引流术可达到与经皮经肝胆囊穿刺置管引流术相同的效果，但也有研究[8]显示上述两种方法的引流效果不及后者，尤其是胆汁黏稠需长时间引流或冲洗时尚未确立一种标准方法。因此对于年老体弱、不能耐受全麻及手术的患者，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的临床应用价值逐渐得到肯定[9-10]，尤其适用于伴其他脏器功能障碍且急诊手术风险高的急性化脓性胆囊炎患者，其主要优点是：①迅速解除胆囊梗阻，缓解胆囊炎症；②操作方便，创伤小，患者易接受；③可降低手术打击给患者带来的心肺功能衰竭风险；④穿刺置管后，感染胆汁引流出体外，中毒症状随即缓解，可防止胆囊坏疽、穿孔；⑤引流出的胆汁做细菌培养及药敏试验，可针对性应用敏感抗生素[11]。经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的并发症主要为胆汁漏、出血、血气胸、结肠损伤及迷走反射[12]，但本组患者在接受治疗过程中均未发生。
通过本研究中90例行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的操作实践，我们体会，在操作中应注意以下几点：①术前充分与患者沟通，争取患者配合，避免穿刺道引起的出血及胆汁漏。②穿刺引流管选用一端为“猪尾”结构的引流管，可防止引流管的脱落，同时也应避免引流管在胆囊内留置过长致胆囊壁损伤。③穿刺胆囊床阻力较大时避免暴力，防止造成胆囊贯穿损伤。④穿刺尽量一次完成，多次穿刺易引起肝内血管及胆管损伤。⑤穿刺术后可间断用生理盐水冲洗引流管，可防止胆囊内坏死组织及黏稠胆汁致引流管阻塞。⑥肝硬化及轻度凝血功能障碍患者拔管时可应用明胶海绵或止血凝胶防止穿刺道出血；对于萎缩性、充满型胆囊炎患者[13]及大量腹水、凝血功能障碍、可疑胆囊穿孔及癌变者不适宜置管引流[14]。
本研究中的90例高龄患者经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后，部分患者情况改善后选择择期手术，部分患者拔管，部分患者带管出院并定期冲管，但术后情况都明显改善，无严重并发症及死亡病例发生，获得了较满意的治疗效果。
急性化脓性胆囊炎发病快、病情重，转归复杂，若不及时治疗会导致胆囊坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症，特别是在合并其他基础疾病的高龄患者中死亡率较高[1]。目前，开腹或腹腔镜下胆囊切除术是治疗急性化脓性胆囊炎的最有效方案，但对于合并其他基础疾病的高龄患者常因一般情况较差而无法耐受手术，在保守治疗过程中较易出现肺部感染、肝肾功能不全等并发症，进而危及生命。经皮经肝胆囊穿刺置管引流术是一种微创治疗方法，近年来广泛应用于急性化脓性胆囊炎的治疗，有较好的效果。本研究对我院2008年1月至2014年1月期间接受经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗的90例高龄急性化脓性胆囊炎患者进行回顾性分析，分析这种治疗方案的有效性及安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料
90例急性化脓性胆囊炎患者中男54例，女36例；年龄72～89岁，（78.41±10.23）岁。所有病例均经腹部彩超或MRI诊断为急性胆囊炎（伴或不伴胆囊结石）。血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高，入院时均有发热、寒战、剧烈腹痛等症状。其中合并冠心病22例、高血压Ⅲ（极高危） 46例、肺部感染37例、各类心律失常40例、慢性肾功能不全1例、肝硬化4例。经麻醉及相关科室会诊评估认为麻醉及手术风险巨大，暂不宜手术治疗。
1.2 方法
根据患者生命体征、是否需要吸氧、能否自主下床活动进行评估，对其中64例生命体征不平稳、需要吸氧、下床活动不便、体质较弱的患者进行床旁超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，其余26例选择CT引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。
1.2.1 超声引导穿刺
患者取平卧位或左侧卧位，术区常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声实时引导定位下，用PCT穿刺针经肝胆囊床穿刺至胆囊腔，见胆汁流出后置入导丝，沿导丝置换6 F或8 F巴德多功能引流管至胆囊腔，收紧“猪尾管”牵引线，消毒固定，接引流袋。
1.2.2 CT引导穿刺
所有患者术前做碘过敏试验，平卧位或者左侧卧位，患者右侧腋前线约8~10肋部位体表固定金属标记物，贴于胸壁上。局部消毒，一般采用8 F （cook）穿刺管，按设计穿刺部位及角度进针，在CT机图像的引导下，使用套管针经右季肋间穿刺胆囊体部，抽出脓性胆汁证明穿刺成功，抽取胆汁20 mL后注入少量造影剂并进行扫描成像，看清胆囊轮廓，插入超细导丝，然后把套管送到胆囊内部，之后换成0.038加硬导丝，将引流管前端在胆囊内腔环绕1圈以上，将“cook”引流管置留在胆囊之内。
置管成功后每日用生理盐水冲洗胆囊腔，并定期复查腹部彩超或上腹部CT，一般在置管后15～30 d引流管周围炎性包裹、窦道形成后再考虑拔管。
1.3 统计学方法
统计学分析采用SPSS 17.0软件，计数资料采用卡方检验，检验水准α=0.05。
1.4 结果
所有患者一次穿刺成功，腹部疼痛在术后4～8 h明显缓解。引流胆汁量60～350 mL/d。术后24～72 h患者体温、白细胞总数、中性粒细胞比例、C反应蛋白渐恢复正常，肝功能逐渐好转，总有效率为100%。
术后7～14 d行胆囊、胆管造影，有15例患者情况改善后择期手术，62例患者症状和体征完全消失后拔管，13例患者带管出院并定期冲管、症状明显缓解后拔管（带管时间1～2个月）。住院时间15～30 d，平均11.5 d。除1例患者术后出现恶心、上腹不适而对症治疗后缓解外，无严重并发症及死亡病例。对所有患者在治疗前及治疗后3～4周分别进行放射扫描成像，结果发现，在90例患者中，胆囊肿大（长径>90 mm）者由治疗前的78例减少至3例（P<0.01），胆囊壁增厚（>3 mm）者由治疗前的88例减少至11例（P<0.01）。胆囊萎缩（长径<40 mm）6例，胆囊功能正常（高脂餐）者54例。
2 讨论
老年急性化脓性胆囊炎发病率在临床上呈现逐年升高趋势，70岁以上老年急性胆囊炎发病率约为13%～50% [2]，多由胆囊结石所致，少数是大手术后、严重创伤、多次输血后出现的应激性反应所致[3]。
胆囊动脉为终末动脉，老年患者因存在动脉硬化致管腔狭窄，在急性炎症状态下常有痉挛及血栓形成，胆囊极易发生坏疽甚至穿孔，因此病情进展极快；另外，由于老年患者生理机能降低，对感染的抵抗能力下降，加之老年人对疼痛刺激的敏感性下降，因而导致实际病理生理改变要比临床症状体征严重很多。
单纯的非手术治疗因感染灶未去除而很难逆转由于感染所致的整个病理生理过程，大量内毒素入血，患者将很快出现感染中毒性休克、多器官功能衰竭，病死率极高[4]。但如果度过急性期，再择期进行手术，死亡率将明显下降[5]。对于该类患者，有研究[6]认为经皮经肝胆囊穿刺抽吸术是一种简单可行的方法，也有人[7]认为经鼻胆管胆囊引流术可达到与经皮经肝胆囊穿刺置管引流术相同的效果，但也有研究[8]显示上述两种方法的引流效果不及后者，尤其是胆汁黏稠需长时间引流或冲洗时尚未确立一种标准方法。因此对于年老体弱、不能耐受全麻及手术的患者，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的临床应用价值逐渐得到肯定[9-10]，尤其适用于伴其他脏器功能障碍且急诊手术风险高的急性化脓性胆囊炎患者，其主要优点是：①迅速解除胆囊梗阻，缓解胆囊炎症；②操作方便，创伤小，患者易接受；③可降低手术打击给患者带来的心肺功能衰竭风险；④穿刺置管后，感染胆汁引流出体外，中毒症状随即缓解，可防止胆囊坏疽、穿孔；⑤引流出的胆汁做细菌培养及药敏试验，可针对性应用敏感抗生素[11]。经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的并发症主要为胆汁漏、出血、血气胸、结肠损伤及迷走反射[12]，但本组患者在接受治疗过程中均未发生。
通过本研究中90例行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的操作实践，我们体会，在操作中应注意以下几点：①术前充分与患者沟通，争取患者配合，避免穿刺道引起的出血及胆汁漏。②穿刺引流管选用一端为“猪尾”结构的引流管，可防止引流管的脱落，同时也应避免引流管在胆囊内留置过长致胆囊壁损伤。③穿刺胆囊床阻力较大时避免暴力，防止造成胆囊贯穿损伤。④穿刺尽量一次完成，多次穿刺易引起肝内血管及胆管损伤。⑤穿刺术后可间断用生理盐水冲洗引流管，可防止胆囊内坏死组织及黏稠胆汁致引流管阻塞。⑥肝硬化及轻度凝血功能障碍患者拔管时可应用明胶海绵或止血凝胶防止穿刺道出血；对于萎缩性、充满型胆囊炎患者[13]及大量腹水、凝血功能障碍、可疑胆囊穿孔及癌变者不适宜置管引流[14]。
本研究中的90例高龄患者经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后，部分患者情况改善后选择择期手术，部分患者拔管，部分患者带管出院并定期冲管，但术后情况都明显改善，无严重并发症及死亡病例发生，获得了较满意的治疗效果。