引用本文： 徐静, 李化, 杨华, 童汉兴, 徐德民, 陆维祺. 体外循环技术在腹部软组织肿瘤手术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(3): 282-285. doi: 10.7507/1007-9424.20160078 复制
腹部软组织肿瘤，特别是腹膜后软组织肿瘤的发病率低[1]，起病隐匿，一旦确诊往往由于肿瘤体积巨大、腹部大血管受侵犯等原因而丧失手术机会[2-3]。体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）技术可以提供一个无血的手术野，最早主要用于复杂心血管手术。自20世纪70年代末起，该技术开始被应用于一些非心脏和大血管手术中[4-8]。近些年，CPB技术用于腹部软组织肿瘤切除手术的报道[9-12]逐渐增多。笔者回顾性分析了于复旦大学附属中山医院接受CPB技术辅助腹部软组织肿瘤切除的9例患者的临床资料，旨在评价该技术在腹部软组织肿瘤手术中的可行性和安全性，以及评价其是否能够增加疑难、复杂的腹部软组织肿瘤的手术切除机会。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年4月至2015年12月期间，复旦大学附属中山医院腹部软组织肿瘤多学科协作组共为9例巨大腹部软组织肿瘤合并腔静脉瘤栓或腔静脉系统受累的患者实施了CPB技术支持下的肿瘤切除手术。9例患者的一般资料见表 1。4例患者曾行腹盆腔肿瘤探查术，其中1例（病例1）行子宫次全切除+腹盆腔肿瘤活检，1例（病例7）行全子宫+双侧附件切除、未处理下腔静脉内肿瘤，2例（病例6和病例9）经术中探查考虑无法切除肿瘤；2例（病例2和病例3）既往有子宫多发肌瘤手术史；1例（病例5）既往有剖宫产手术史；余2例无手术史。
表1
9例患者的一般资料
1.2 术前评估
9例患者术前均行心脏超声检查，评估心功能均为一级。血生化指标检测结果表明均无手术禁忌。术前行影像学检查〔腹盆腔CT血管造影（computed tomography angriography，CTA）、CT静脉成像（computed tomography venography，CTV）和（或）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）〕评估肿瘤与大血管及周围组织的关系，提示8例（病例1～8）有下腔静脉瘤栓形成（1例患者无下腔静脉瘤栓），其中有6例（病例1～6）的下腔静脉瘤栓累及右心房，1例（病例1）患者下腔静脉瘤栓同时累及右心房及右心室；5例（病例2～6）同时合并髂静脉瘤栓形成；2例（病例5和病例8）同时合并肾静脉瘤栓（表 2）。7例患者（病例1～7）术前诊断均考虑为子宫IVL；2例（病例8和病例9）术前曾行介入超声引导下肿瘤穿刺活检，1例（病例8）的活检病理学结果为小圆细胞恶性肿瘤，1例（病例9）的活检病理学结果为平滑肌肉瘤，见表 1。
表2
术前影像学检查评估的肿瘤部位及范围
1.3 手术
依据术前影像学检查结果，如果肿瘤累及心脏则采用胸腹联合切口（胸部正中切口和腹部正中切口），否则仅采用腹部正中切口。对于前一种情况，采用全CPB技术，即CPB采用升主动脉、上腔静脉和（或）股静脉穿刺建立CPB；后种情况则采用部分CPB技术，即采用股动脉、颈静脉和（或）股静脉穿刺建立CPB。手术先处理心脏和下腔静脉内瘤栓，再行腹盆腔肿瘤切除，视肿瘤累及范围决定行受累器官的部分或全部切除。
2 结果
9例患者均完整切除肿瘤，无围手术期死亡。7例（病例1～6，病例8） 取胸腹联合切口，2例（病例7和病例9） 取腹部正中切口；6例（病例1～6）行全CPB，3例（病例7～9）行部分CPB（表 1）。建立CPB的动脉灌注采用升主动脉途径6例，股动脉途径3例；静脉引流采用下腔静脉途径2例，上腔静脉途径6例，股静脉途径2例，颈静脉途径3例。术中平均出血量为2 322.22 mL （800～4 000 mL），术中平均输入红细胞悬液5.33个单位（0～12个单位），平均输入血浆622.22 mL （0～1 200 mL）。7例（病例1～7）术后的病理学检查结果均为IVL；1例（病例8）的病理学检查结果为小圆细胞恶性肿瘤，现有免疫组化及基因分型未提示分化方向，倾向于原始神经外胚层肿瘤（PNET）；1例（病例9）的病理学检查结果为平滑肌肉瘤。1例（病例7）于术后5 d出现十二指肠瘘，经引流、营养支持治疗后痊愈；1例（病例3）于术后5 d发现下腔静脉血栓形成，予以放置下腔静脉滤器处理，其余患者无并发症发生。术后9例患者均获随访，随访时间为1～57个月，中位数为4个月。随访期间所有患者均存活，存活率为100%，无复发转移病例。
3 讨论
腹部软组织肿瘤包括腹膜后、盆腔侧壁以及腹盆腔脏器来源的软组织肿瘤，该部位的软组织肿瘤的预后较肢体和躯干软组织肿瘤差[13]。手术完整切除和病理学分级是影响其预后的主要因素[14-15]。因腹膜后的解剖结构复杂，肿瘤常累及相邻的器官和重要的血管、神经等结构，术前需进行充分的预估，常需要胃肠、肝胆、骨科、泌尿、妇科、血管外科，甚至心外科等多学科团队协作共同完成手术治疗[16-18]。以往腹部软组织肿瘤累及大血管、侵犯骶前或合并下腔静脉瘤栓突入心房是外科手术的禁忌。此类患者若行手术，常因直接切开下腔静脉取栓造成大量出血，从而无法完整切除肿瘤及取出瘤栓。此外，还因术野不清晰无法行下腔静脉的重建。目前依赖多学科联合，使用CPB技术，可以为腹部软组织肿瘤切除提供一个相对无血的操作环境，并回收术中失血，使下腔静脉切开取栓及心房切开取栓成为可能。
对CPB下腹部软组织肿瘤切除这样一种高难度、高风险的手术来说，患者的预后与仔细完善的术前评估及肿瘤病理学性质均相关。腹部增强CT、CTA及CTV检查是诊断和评估腹盆腔软组织肉瘤的主要方法，可对肿瘤与周围脏器、血管或骨骼的关系作出评价，而MRI检查在分辨肿瘤性质上有更好的表现[19]。心脏彩超检查可在术前评估患者的心功能，同时了解心房及心室内瘤栓的情况[20]。
CPB技术用于腹部软组织肿瘤的基本方法有：①全CPB，即完全心肺转流，主要用于胸内肿瘤瘤栓侵犯心脏或者大的血管、手术操作需要心脏停跳以打开心腔操作的患者；②部分CPB，即部分性心肺转流，此时心脏不需停跳，主要用于无需打开心腔操作的患者[21]。本组中有7例患者术前经影像学检查诊断考虑为IVL。IVL从组织形态学上来讲属于良性平滑肌瘤，但其具有转移和浸润生长倾向，可沿子宫内静脉或盆腔脉管向盆腔外生长，进入髂静脉、下腔静脉甚至延至右心房、右心室，从而引起心脏功能衰竭、肺动脉栓塞，甚至猝死[22-23]。对IVL患者而言，一旦确诊即应手术。对于一般情况好、循环障碍较轻的患者，适宜行一期根治术；对于一般情况较差、循环障碍重者，适宜二期手术[24]。本组中行全CPB的患者均较年轻，一般情况好，循环障碍轻，可以耐受一期手术。本组中有6例患者合并心房瘤栓，取胸腹联合切口，行全CPB下的切除手术；2例患者的肿瘤侵犯下腔静脉，给予部分CPB下下腔静脉切开取栓处理；另有1例骶前平滑肌肉瘤经剖腹探查考虑肿瘤与骶前血管关系密切，常规方法无法切除，在部分CPB下将骶前肿瘤完整切除。由此可见，复杂腹部软组织肿瘤手术中CPB技术的应用提高了手术的安全性，提高了肿瘤的根治率。
但是，作为一种技术的新应用，CPB技术在腹部软组织肿瘤手术中的应用也面临着质疑。将CPB转流应用于恶性肿瘤切除的手术，人们自然会对肿瘤细胞是否会随着转流的血液转移到全身其他部位有顾虑。笔者同意Yamashita等[25]的观点：在无法实施手术的情况下，与其让肿瘤细胞存在于血液循环之中任其毫无限制地生长，不如尽可能地切除肿瘤，减低肿瘤负荷。而Hiraishi等[26]在检查了CPB辅助肿瘤切除术后的动脉滤器、回流室以及血管插管中的血液后，并未发现有肿瘤细胞存在的证据。肿瘤细胞经过CPB转流这一机体内外环境的变化后到底将会发生什么样的变化?是凋亡，还是继续生长?这些都有待于进一步地研究。无论如何，CPB技术在腹部软组织肿瘤手术中的应用，为一些疑难、复杂的病例提供了手术完整切除的可能。
腹部软组织肿瘤，特别是腹膜后软组织肿瘤的发病率低[1]，起病隐匿，一旦确诊往往由于肿瘤体积巨大、腹部大血管受侵犯等原因而丧失手术机会[2-3]。体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）技术可以提供一个无血的手术野，最早主要用于复杂心血管手术。自20世纪70年代末起，该技术开始被应用于一些非心脏和大血管手术中[4-8]。近些年，CPB技术用于腹部软组织肿瘤切除手术的报道[9-12]逐渐增多。笔者回顾性分析了于复旦大学附属中山医院接受CPB技术辅助腹部软组织肿瘤切除的9例患者的临床资料，旨在评价该技术在腹部软组织肿瘤手术中的可行性和安全性，以及评价其是否能够增加疑难、复杂的腹部软组织肿瘤的手术切除机会。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年4月至2015年12月期间，复旦大学附属中山医院腹部软组织肿瘤多学科协作组共为9例巨大腹部软组织肿瘤合并腔静脉瘤栓或腔静脉系统受累的患者实施了CPB技术支持下的肿瘤切除手术。9例患者的一般资料见表 1。4例患者曾行腹盆腔肿瘤探查术，其中1例（病例1）行子宫次全切除+腹盆腔肿瘤活检，1例（病例7）行全子宫+双侧附件切除、未处理下腔静脉内肿瘤，2例（病例6和病例9）经术中探查考虑无法切除肿瘤；2例（病例2和病例3）既往有子宫多发肌瘤手术史；1例（病例5）既往有剖宫产手术史；余2例无手术史。
表1
9例患者的一般资料
1.2 术前评估
9例患者术前均行心脏超声检查，评估心功能均为一级。血生化指标检测结果表明均无手术禁忌。术前行影像学检查〔腹盆腔CT血管造影（computed tomography angriography，CTA）、CT静脉成像（computed tomography venography，CTV）和（或）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）〕评估肿瘤与大血管及周围组织的关系，提示8例（病例1～8）有下腔静脉瘤栓形成（1例患者无下腔静脉瘤栓），其中有6例（病例1～6）的下腔静脉瘤栓累及右心房，1例（病例1）患者下腔静脉瘤栓同时累及右心房及右心室；5例（病例2～6）同时合并髂静脉瘤栓形成；2例（病例5和病例8）同时合并肾静脉瘤栓（表 2）。7例患者（病例1～7）术前诊断均考虑为子宫IVL；2例（病例8和病例9）术前曾行介入超声引导下肿瘤穿刺活检，1例（病例8）的活检病理学结果为小圆细胞恶性肿瘤，1例（病例9）的活检病理学结果为平滑肌肉瘤，见表 1。
表2
术前影像学检查评估的肿瘤部位及范围
1.3 手术
依据术前影像学检查结果，如果肿瘤累及心脏则采用胸腹联合切口（胸部正中切口和腹部正中切口），否则仅采用腹部正中切口。对于前一种情况，采用全CPB技术，即CPB采用升主动脉、上腔静脉和（或）股静脉穿刺建立CPB；后种情况则采用部分CPB技术，即采用股动脉、颈静脉和（或）股静脉穿刺建立CPB。手术先处理心脏和下腔静脉内瘤栓，再行腹盆腔肿瘤切除，视肿瘤累及范围决定行受累器官的部分或全部切除。
2 结果
9例患者均完整切除肿瘤，无围手术期死亡。7例（病例1～6，病例8） 取胸腹联合切口，2例（病例7和病例9） 取腹部正中切口；6例（病例1～6）行全CPB，3例（病例7～9）行部分CPB（表 1）。建立CPB的动脉灌注采用升主动脉途径6例，股动脉途径3例；静脉引流采用下腔静脉途径2例，上腔静脉途径6例，股静脉途径2例，颈静脉途径3例。术中平均出血量为2 322.22 mL （800～4 000 mL），术中平均输入红细胞悬液5.33个单位（0～12个单位），平均输入血浆622.22 mL （0～1 200 mL）。7例（病例1～7）术后的病理学检查结果均为IVL；1例（病例8）的病理学检查结果为小圆细胞恶性肿瘤，现有免疫组化及基因分型未提示分化方向，倾向于原始神经外胚层肿瘤（PNET）；1例（病例9）的病理学检查结果为平滑肌肉瘤。1例（病例7）于术后5 d出现十二指肠瘘，经引流、营养支持治疗后痊愈；1例（病例3）于术后5 d发现下腔静脉血栓形成，予以放置下腔静脉滤器处理，其余患者无并发症发生。术后9例患者均获随访，随访时间为1～57个月，中位数为4个月。随访期间所有患者均存活，存活率为100%，无复发转移病例。
3 讨论
腹部软组织肿瘤包括腹膜后、盆腔侧壁以及腹盆腔脏器来源的软组织肿瘤，该部位的软组织肿瘤的预后较肢体和躯干软组织肿瘤差[13]。手术完整切除和病理学分级是影响其预后的主要因素[14-15]。因腹膜后的解剖结构复杂，肿瘤常累及相邻的器官和重要的血管、神经等结构，术前需进行充分的预估，常需要胃肠、肝胆、骨科、泌尿、妇科、血管外科，甚至心外科等多学科团队协作共同完成手术治疗[16-18]。以往腹部软组织肿瘤累及大血管、侵犯骶前或合并下腔静脉瘤栓突入心房是外科手术的禁忌。此类患者若行手术，常因直接切开下腔静脉取栓造成大量出血，从而无法完整切除肿瘤及取出瘤栓。此外，还因术野不清晰无法行下腔静脉的重建。目前依赖多学科联合，使用CPB技术，可以为腹部软组织肿瘤切除提供一个相对无血的操作环境，并回收术中失血，使下腔静脉切开取栓及心房切开取栓成为可能。
对CPB下腹部软组织肿瘤切除这样一种高难度、高风险的手术来说，患者的预后与仔细完善的术前评估及肿瘤病理学性质均相关。腹部增强CT、CTA及CTV检查是诊断和评估腹盆腔软组织肉瘤的主要方法，可对肿瘤与周围脏器、血管或骨骼的关系作出评价，而MRI检查在分辨肿瘤性质上有更好的表现[19]。心脏彩超检查可在术前评估患者的心功能，同时了解心房及心室内瘤栓的情况[20]。
CPB技术用于腹部软组织肿瘤的基本方法有：①全CPB，即完全心肺转流，主要用于胸内肿瘤瘤栓侵犯心脏或者大的血管、手术操作需要心脏停跳以打开心腔操作的患者；②部分CPB，即部分性心肺转流，此时心脏不需停跳，主要用于无需打开心腔操作的患者[21]。本组中有7例患者术前经影像学检查诊断考虑为IVL。IVL从组织形态学上来讲属于良性平滑肌瘤，但其具有转移和浸润生长倾向，可沿子宫内静脉或盆腔脉管向盆腔外生长，进入髂静脉、下腔静脉甚至延至右心房、右心室，从而引起心脏功能衰竭、肺动脉栓塞，甚至猝死[22-23]。对IVL患者而言，一旦确诊即应手术。对于一般情况好、循环障碍较轻的患者，适宜行一期根治术；对于一般情况较差、循环障碍重者，适宜二期手术[24]。本组中行全CPB的患者均较年轻，一般情况好，循环障碍轻，可以耐受一期手术。本组中有6例患者合并心房瘤栓，取胸腹联合切口，行全CPB下的切除手术；2例患者的肿瘤侵犯下腔静脉，给予部分CPB下下腔静脉切开取栓处理；另有1例骶前平滑肌肉瘤经剖腹探查考虑肿瘤与骶前血管关系密切，常规方法无法切除，在部分CPB下将骶前肿瘤完整切除。由此可见，复杂腹部软组织肿瘤手术中CPB技术的应用提高了手术的安全性，提高了肿瘤的根治率。
但是，作为一种技术的新应用，CPB技术在腹部软组织肿瘤手术中的应用也面临着质疑。将CPB转流应用于恶性肿瘤切除的手术，人们自然会对肿瘤细胞是否会随着转流的血液转移到全身其他部位有顾虑。笔者同意Yamashita等[25]的观点：在无法实施手术的情况下，与其让肿瘤细胞存在于血液循环之中任其毫无限制地生长，不如尽可能地切除肿瘤，减低肿瘤负荷。而Hiraishi等[26]在检查了CPB辅助肿瘤切除术后的动脉滤器、回流室以及血管插管中的血液后，并未发现有肿瘤细胞存在的证据。肿瘤细胞经过CPB转流这一机体内外环境的变化后到底将会发生什么样的变化?是凋亡，还是继续生长?这些都有待于进一步地研究。无论如何，CPB技术在腹部软组织肿瘤手术中的应用，为一些疑难、复杂的病例提供了手术完整切除的可能。
