引用本文： 李利发, 周彤, 肖云峰, 张井潇, 张广军, 周何, 李雨. 减张缝合技术对腹部手术切口愈合质量影响的Meta分析. 中国普外基础与临床杂志, 2016, 23(3): 297-303. doi: 10.7507/1007-9424.20160081 复制
近年来腹部外科技术不断发展，越来越多的腹部疾病得到了外科手术的干预，腹壁切口的愈合质量也随之成为外科医生和患者共同关注的重要问题[1]。据相关文献报道，腹壁切口愈合不良导致的切口裂开的发生率为1%～3% [2]，切口疝的发生率高达9%～20% [3]，并且切口感染的发生率仅次于呼吸道感染，位于外科患者感染发生率的第2位[4-5]。此外，由于肥胖人群的增加和高频电刀的广泛应用，腹部手术后发生切口脂肪液化的病例不断增多，从而增加了切口感染的机会。总之，腹部手术后切口愈合不良，轻者延长了住院时间，增加患者的经济负担和痛苦，影响了患者的生活质量，重者可能危及生命。因此，积极寻找能有效改善腹部切口愈合质量的相关因素，对于减少腹部切口并发症、提高患者术后生活质量及生存率有着至关重要的作用。而目前已发表的文献中，关于减张缝合技术在腹部手术切口中应用的Meta分析比较少见，因此笔者搜集了国内近10年公开发表的相关文献进行了Meta分析，旨在为提高腹部切口愈合质量提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入及排除标准
纳入标准：①国内公开发表的关于减张缝合技术对腹部手术切口愈合质量影响的一次文献；②研究对象为国内行开腹手术治疗的患者；③研究方法为有关常规缝合关腹与常规缝合关腹加减张缝合的随机对照试验；④分析资料完整。排除标准：①原始文献未涉及减张缝合技术对腹部手术切口愈合质量的影响；②数据有误或不完整；③重复发表；④综述、会议摘要、经验交流、学位论文及基础研究相关论文。
1.2 结局指标
本次Meta分析纳入的结局指标包括：①切口感染；②切口区皮下脂肪液化；③切口区皮下积血；④切口区皮肤局部坏死；⑤切口疝；⑥切口裂开；⑦二期手术缝合。而包括术后住院时间、疼痛程度、愈合分级等结局指标的研究文献过少，故不纳入本次研究分析。
1.3 检索策略
通过计算机检索国内3个较大的数据库：中国生物医学数据库、CNKI全文数据库及万方数据库。检索词：减张缝合、腹部手术及腹部切口。语言种类不限，时间限定为10年，检索日期为2005年1月至2015年1月。
1.4 文献筛选和资料数据提取
由2位研究员独立进行文献检索，通过阅读题目和摘要初步纳入文献，再进行全文阅读。最后由第3位经验丰富的研究员对文献进行筛选。由2位研究者独立对文献进行数据提取，存在分歧时通过协商讨论的方式解决，若协商讨论不能达成一致，则由第3位经验最丰富的研究员决定。对不符合纳入标准的文献说明排除理由。提取的资料数据包括以下几个方面。①常规资料：题目、第一作者、发表年限等；②研究特征：减张缝合组和常规缝合组的样本量、研究对象特征、手术前基本情况等；③研究的统计学、方法学信息；④结局指标。
1.5 文献质量评价及风险偏倚评估
纳入文献均为随机对照试验，故文献质量及风险偏倚评估采用Cochrane系统评价员手册5.0版推荐的风险评估工具，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚6个方面对纳入文献进行评估。针对每一项研究结果，对上述6条内容作出“low risk of bias” （低度偏倚风险）、“high risk of bias” （高度偏倚风险） 和“unclear risk of bias”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。若完全满足上述6条评价标准，即为“正确或充分”者，其发生各种偏倚的可能性最小，质量为A级；存在≥1条描述不清楚者为部分满足，质量为B级；≥1条未描述者有发生相应偏倚的可能性，质量为C级。
1.6 统计学方法
应用RevMan 5.2统计软件进行数据分析。数据采用优势比（odds ratio，OR）和95%可信区间（95% confidence interval，95% CI）表示，同时绘制森林图和偏倚风险结果图。偏倚风险结果图以了解纳入文献潜在的偏倚风险及严重程度。异质性分析则通过Q检验和I2检验完成，若P＞0.10，I2≤50%，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型；若P≤0.10，I2＞50%则认为异质性不可接受，选择随机效应模型。结局指标检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
计算机检索初步获得相关文献219篇，通过阅读题目、摘要及全文后排除文献211篇，最终纳入8篇文献[6-13]。纳入文献均为随机对照试验，共2 001例患者，其中减张缝合组1 044例，常规缝合组957例。文献筛选流程见图 1。
图1
示文献纳入流程
2.2 纳入研究的基本特征
在前述的资料提取方法及原则下，研究员对纳入的8篇文献进行了资料提取及分析，具体结果见表 1。
表1
纳入文献的基本信息
2.3 文献质量及风险偏倚评估结果
依据Cochrane系统评价员手册5.0版推荐的风险评估方法，对纳入的8篇随机对照试验进行质量评价及风险偏倚评估。在6个风险偏倚中，执行偏倚的风险相对较高，而测量偏倚的风险最低（图 2）；质量等级为B级为5篇，C级为3篇（图 3）。
图2
示偏倚风险结果比例图 图 3 示偏倚风险结果总结图
2.4 Meta分析结果
2.4.1 切口感染
8篇文献[6-13]均比较了减张缝合组与常规缝合组的切口感染发生率。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口感染的风险（OR=0.40，95% CI：0.28～0.57，P＜0.05），见图 4。
图4
示减张缝合组与常规缝合组切口感染发生率比较的Meta分析结果
2.4.2 切口区皮下脂肪液化
8篇文献[6-13]均分析了减张缝合与常规缝合对切口区皮下脂肪液化的影响。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口区皮下脂肪液化的风险（OR=0.51，95% CI：0.37～0.69，P＜0.05），见图 5。
图5
示减张缝合组与常规缝合组切口区皮下脂肪液化发生率比较的Meta分析结果
2.4.3 切口区皮下积血
有6篇文献[7-9, 11-13]分析了减张缝合与常规缝合对切口区皮下积血的影响，各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合组和常规缝合组的切口区皮下积血发生率比较差异无统计学意义（OR=0.58，95% CI：0.30～1.13，P≥0.05），见图 6。
图6
示减张缝合组与常规缝合组切口区皮下积血发生率比较的Meta分析结果
2.4.4 切口区皮肤局部坏死
有2篇文献[7, 9]分析了减张缝合与常规缝合对切口区皮肤局部坏死的影响。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合将增加手术后切口区皮肤局部坏死的风险（OR=15.14，95% CI：2.79～82.08，P＜0.05），见图 7。
图7
示减张缝合组与常规缝合组切口区皮肤局部坏死发生率比较的Meta分析结果
2.4.5 切口疝
有4篇文献[6, 9, 11-12]分析了减张缝合与常规缝合对切口疝形成的影响。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口疝的发生率（OR=0.11，95% CI：0.04～0.34，P＜0.05），见图 8。
图8
示减张缝合组与常规缝合组切口疝发生率比较的Meta分析结果
2.4.6 切口裂开
有8篇文献[6-13]分析了减张缝合与常规缝合对切口裂开的影响。各研究间的异质性可被接受（I2=23%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口裂开的风险（OR=0.13，95% CI：0.07～0.25，P＜0.05），见图 9。
图9
示减张缝合组与常规缝合组切口裂开发生率比较的Meta分析结果
2.4.7 二期手术缝合
有5篇文献[7-9, 11, 13]分析了减张缝合和常规缝合与二期手术的关系。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低二期手术缝合的发生风险（OR=0.16，95% CI：0.09～0.30，P＜0.05），见图 10。
图10
示减张缝合组和常规缝合组二期手术缝合率比较的Meta分析结果
3 讨论
切口愈合质量主要受以下4个方面因素的影响[14-17]：①患者自身状况：如高龄、肥胖、糖尿病、低蛋白血症、腹水、服用类固醇激素、贫血等；②手术因素：手术时间过长、打结不牢、打结过紧、切口张力过大、血肿形成或存在死腔、使用高频电刀、缝线经高压消毒后质地变脆等；③术前、术中及术后抗生素的不合理使用；④术后护理不当。研究[18]表明，手术技术和切口缝合材料对切口的愈合起着重要的作用，Baracs等[19]甚至认为，手术因素比患者自身因素更重要。切口裂开并非缝线断裂或缝合不牢，而是由于切口张力过大，缝线切割组织而出现切口裂开[20]。此外，张力过大使受缝线压迫的切口组织缺血缺氧、继发感染而致组织脆弱，因而更易发生组织切割，加速切口裂开[20]。减张缝合能给切口对合面提供一个低张力的愈合环境，降低张力对切口愈合的不利影响，同时对切口有对合挤压的作用，减少了术后创面渗出、积液和感染的发生，从而降低切口并发症的发生率，提高切口愈合质量[7]。国外文献[21-22]报道，腹部手术后切口裂开率及死亡率分别高达44.0%及67.0%，然而采用减张缝合技术后，其术后2周内切口裂开率和死亡率分别控制在2.1%和11.1% [23]。因而对于大多数腹部手术病例而言，减张缝合俨然已成为预防切口裂开、提高切口愈合质量的有效措施。
各研究设计中多中心、大样本随机对照试验的论证强度最高，但是因为各种条件制约往往难以实现。现认为高质量的Meta分析论证强度同样较高，通常可将小样本的随机对照试验按照合适的纳入和排除标准进行筛选，通过统计学方法将各研究合并分析获得可靠结论。本次Meta分析研究了常规缝合加减张缝合与单用常规缝合对于腹部手术切口愈合质量的影响。结果表明，腹部手术中采用减张缝合技术能有效地降低切口感染、切口区皮下脂肪液化、切口疝，切口裂开和二期手术缝合的风险，增加切口区皮肤坏死的风险，而对切口区皮下积血没有影响。但该研究仍有不足之处，在于：①通过文献检索查找到并适合纳入的文献数量较少，并且质量总体偏低，影响了本Meta分析的证据强度；②对于切口区皮肤坏死而言，由于相关文献较少，因而不排除存在发表偏倚的可能，但此次分析也提示了减张缝合对切口皮肤有一定影响；③对于切口愈合等级、术后平均住院时间以及术后患者疼痛程度而言，由于样本量及公开发表的相关随机对照试验过少，因而没能进行分析比较；④此外，由于缺乏足够关于不同缝合材料在减张缝合中应用的随机对照数据，因此没能进行此方面的比较。
总之，切口缝合方式的不断改进是提高切口愈合质量的关键，现今减张缝合已成为提高术后切口愈合质量的有效措施之一[11, 24]，并且各种不同的减张缝合方式和材料被不断地提出和运用，如免打结可吸收线减张缝合、长条双垫片减张缝合、钢丝外套橡胶管减张缝合等均被证明可明显改善腹部切口愈合质量[24-27]。
近年来腹部外科技术不断发展，越来越多的腹部疾病得到了外科手术的干预，腹壁切口的愈合质量也随之成为外科医生和患者共同关注的重要问题[1]。据相关文献报道，腹壁切口愈合不良导致的切口裂开的发生率为1%～3% [2]，切口疝的发生率高达9%～20% [3]，并且切口感染的发生率仅次于呼吸道感染，位于外科患者感染发生率的第2位[4-5]。此外，由于肥胖人群的增加和高频电刀的广泛应用，腹部手术后发生切口脂肪液化的病例不断增多，从而增加了切口感染的机会。总之，腹部手术后切口愈合不良，轻者延长了住院时间，增加患者的经济负担和痛苦，影响了患者的生活质量，重者可能危及生命。因此，积极寻找能有效改善腹部切口愈合质量的相关因素，对于减少腹部切口并发症、提高患者术后生活质量及生存率有着至关重要的作用。而目前已发表的文献中，关于减张缝合技术在腹部手术切口中应用的Meta分析比较少见，因此笔者搜集了国内近10年公开发表的相关文献进行了Meta分析，旨在为提高腹部切口愈合质量提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入及排除标准
纳入标准：①国内公开发表的关于减张缝合技术对腹部手术切口愈合质量影响的一次文献；②研究对象为国内行开腹手术治疗的患者；③研究方法为有关常规缝合关腹与常规缝合关腹加减张缝合的随机对照试验；④分析资料完整。排除标准：①原始文献未涉及减张缝合技术对腹部手术切口愈合质量的影响；②数据有误或不完整；③重复发表；④综述、会议摘要、经验交流、学位论文及基础研究相关论文。
1.2 结局指标
本次Meta分析纳入的结局指标包括：①切口感染；②切口区皮下脂肪液化；③切口区皮下积血；④切口区皮肤局部坏死；⑤切口疝；⑥切口裂开；⑦二期手术缝合。而包括术后住院时间、疼痛程度、愈合分级等结局指标的研究文献过少，故不纳入本次研究分析。
1.3 检索策略
通过计算机检索国内3个较大的数据库：中国生物医学数据库、CNKI全文数据库及万方数据库。检索词：减张缝合、腹部手术及腹部切口。语言种类不限，时间限定为10年，检索日期为2005年1月至2015年1月。
1.4 文献筛选和资料数据提取
由2位研究员独立进行文献检索，通过阅读题目和摘要初步纳入文献，再进行全文阅读。最后由第3位经验丰富的研究员对文献进行筛选。由2位研究者独立对文献进行数据提取，存在分歧时通过协商讨论的方式解决，若协商讨论不能达成一致，则由第3位经验最丰富的研究员决定。对不符合纳入标准的文献说明排除理由。提取的资料数据包括以下几个方面。①常规资料：题目、第一作者、发表年限等；②研究特征：减张缝合组和常规缝合组的样本量、研究对象特征、手术前基本情况等；③研究的统计学、方法学信息；④结局指标。
1.5 文献质量评价及风险偏倚评估
纳入文献均为随机对照试验，故文献质量及风险偏倚评估采用Cochrane系统评价员手册5.0版推荐的风险评估工具，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚6个方面对纳入文献进行评估。针对每一项研究结果，对上述6条内容作出“low risk of bias” （低度偏倚风险）、“high risk of bias” （高度偏倚风险） 和“unclear risk of bias”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。若完全满足上述6条评价标准，即为“正确或充分”者，其发生各种偏倚的可能性最小，质量为A级；存在≥1条描述不清楚者为部分满足，质量为B级；≥1条未描述者有发生相应偏倚的可能性，质量为C级。
1.6 统计学方法
应用RevMan 5.2统计软件进行数据分析。数据采用优势比（odds ratio，OR）和95%可信区间（95% confidence interval，95% CI）表示，同时绘制森林图和偏倚风险结果图。偏倚风险结果图以了解纳入文献潜在的偏倚风险及严重程度。异质性分析则通过Q检验和I2检验完成，若P＞0.10，I2≤50%，则认为异质性可以接受，采用固定效应模型；若P≤0.10，I2＞50%则认为异质性不可接受，选择随机效应模型。结局指标检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
计算机检索初步获得相关文献219篇，通过阅读题目、摘要及全文后排除文献211篇，最终纳入8篇文献[6-13]。纳入文献均为随机对照试验，共2 001例患者，其中减张缝合组1 044例，常规缝合组957例。文献筛选流程见图 1。
图1
示文献纳入流程
2.2 纳入研究的基本特征
在前述的资料提取方法及原则下，研究员对纳入的8篇文献进行了资料提取及分析，具体结果见表 1。
表1
纳入文献的基本信息
2.3 文献质量及风险偏倚评估结果
依据Cochrane系统评价员手册5.0版推荐的风险评估方法，对纳入的8篇随机对照试验进行质量评价及风险偏倚评估。在6个风险偏倚中，执行偏倚的风险相对较高，而测量偏倚的风险最低（图 2）；质量等级为B级为5篇，C级为3篇（图 3）。
图2
示偏倚风险结果比例图 图 3 示偏倚风险结果总结图
2.4 Meta分析结果
2.4.1 切口感染
8篇文献[6-13]均比较了减张缝合组与常规缝合组的切口感染发生率。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口感染的风险（OR=0.40，95% CI：0.28～0.57，P＜0.05），见图 4。
图4
示减张缝合组与常规缝合组切口感染发生率比较的Meta分析结果
2.4.2 切口区皮下脂肪液化
8篇文献[6-13]均分析了减张缝合与常规缝合对切口区皮下脂肪液化的影响。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口区皮下脂肪液化的风险（OR=0.51，95% CI：0.37～0.69，P＜0.05），见图 5。
图5
示减张缝合组与常规缝合组切口区皮下脂肪液化发生率比较的Meta分析结果
2.4.3 切口区皮下积血
有6篇文献[7-9, 11-13]分析了减张缝合与常规缝合对切口区皮下积血的影响，各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合组和常规缝合组的切口区皮下积血发生率比较差异无统计学意义（OR=0.58，95% CI：0.30～1.13，P≥0.05），见图 6。
图6
示减张缝合组与常规缝合组切口区皮下积血发生率比较的Meta分析结果
2.4.4 切口区皮肤局部坏死
有2篇文献[7, 9]分析了减张缝合与常规缝合对切口区皮肤局部坏死的影响。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合将增加手术后切口区皮肤局部坏死的风险（OR=15.14，95% CI：2.79～82.08，P＜0.05），见图 7。
图7
示减张缝合组与常规缝合组切口区皮肤局部坏死发生率比较的Meta分析结果
2.4.5 切口疝
有4篇文献[6, 9, 11-12]分析了减张缝合与常规缝合对切口疝形成的影响。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口疝的发生率（OR=0.11，95% CI：0.04～0.34，P＜0.05），见图 8。
图8
示减张缝合组与常规缝合组切口疝发生率比较的Meta分析结果
2.4.6 切口裂开
有8篇文献[6-13]分析了减张缝合与常规缝合对切口裂开的影响。各研究间的异质性可被接受（I2=23%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低手术后切口裂开的风险（OR=0.13，95% CI：0.07～0.25，P＜0.05），见图 9。
图9
示减张缝合组与常规缝合组切口裂开发生率比较的Meta分析结果
2.4.7 二期手术缝合
有5篇文献[7-9, 11, 13]分析了减张缝合和常规缝合与二期手术的关系。各研究间具有同质性（I2=0%，P＞0.10），故采用固定效应模型合并分析。结果表明：减张缝合可降低二期手术缝合的发生风险（OR=0.16，95% CI：0.09～0.30，P＜0.05），见图 10。
图10
示减张缝合组和常规缝合组二期手术缝合率比较的Meta分析结果
3 讨论
切口愈合质量主要受以下4个方面因素的影响[14-17]：①患者自身状况：如高龄、肥胖、糖尿病、低蛋白血症、腹水、服用类固醇激素、贫血等；②手术因素：手术时间过长、打结不牢、打结过紧、切口张力过大、血肿形成或存在死腔、使用高频电刀、缝线经高压消毒后质地变脆等；③术前、术中及术后抗生素的不合理使用；④术后护理不当。研究[18]表明，手术技术和切口缝合材料对切口的愈合起着重要的作用，Baracs等[19]甚至认为，手术因素比患者自身因素更重要。切口裂开并非缝线断裂或缝合不牢，而是由于切口张力过大，缝线切割组织而出现切口裂开[20]。此外，张力过大使受缝线压迫的切口组织缺血缺氧、继发感染而致组织脆弱，因而更易发生组织切割，加速切口裂开[20]。减张缝合能给切口对合面提供一个低张力的愈合环境，降低张力对切口愈合的不利影响，同时对切口有对合挤压的作用，减少了术后创面渗出、积液和感染的发生，从而降低切口并发症的发生率，提高切口愈合质量[7]。国外文献[21-22]报道，腹部手术后切口裂开率及死亡率分别高达44.0%及67.0%，然而采用减张缝合技术后，其术后2周内切口裂开率和死亡率分别控制在2.1%和11.1% [23]。因而对于大多数腹部手术病例而言，减张缝合俨然已成为预防切口裂开、提高切口愈合质量的有效措施。
各研究设计中多中心、大样本随机对照试验的论证强度最高，但是因为各种条件制约往往难以实现。现认为高质量的Meta分析论证强度同样较高，通常可将小样本的随机对照试验按照合适的纳入和排除标准进行筛选，通过统计学方法将各研究合并分析获得可靠结论。本次Meta分析研究了常规缝合加减张缝合与单用常规缝合对于腹部手术切口愈合质量的影响。结果表明，腹部手术中采用减张缝合技术能有效地降低切口感染、切口区皮下脂肪液化、切口疝，切口裂开和二期手术缝合的风险，增加切口区皮肤坏死的风险，而对切口区皮下积血没有影响。但该研究仍有不足之处，在于：①通过文献检索查找到并适合纳入的文献数量较少，并且质量总体偏低，影响了本Meta分析的证据强度；②对于切口区皮肤坏死而言，由于相关文献较少，因而不排除存在发表偏倚的可能，但此次分析也提示了减张缝合对切口皮肤有一定影响；③对于切口愈合等级、术后平均住院时间以及术后患者疼痛程度而言，由于样本量及公开发表的相关随机对照试验过少，因而没能进行分析比较；④此外，由于缺乏足够关于不同缝合材料在减张缝合中应用的随机对照数据，因此没能进行此方面的比较。
总之，切口缝合方式的不断改进是提高切口愈合质量的关键，现今减张缝合已成为提高术后切口愈合质量的有效措施之一[11, 24]，并且各种不同的减张缝合方式和材料被不断地提出和运用，如免打结可吸收线减张缝合、长条双垫片减张缝合、钢丝外套橡胶管减张缝合等均被证明可明显改善腹部切口愈合质量[24-27]。
